Neurologiniai ryklės sutrikimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Tinkamas ryklės funkcionavimas pagrįstas sudėtingiausiais, tarpusavyje suderintais nerviniais procesais, kurių menkiausias sutrikimas šiame lygmenyje sukelia virškinimo ir kvėpavimo funkcijų sutrikimą. Įsikūrusi kvėpavimo ir virškinamojo trakto „kryžkelėje“, gausiai aprūpinta krauju ir limfagyslėmis, inervuojama V, IX, X ir XI galvinių nervų bei simpatinių skaidulų, gausu gleivinių liaukų ir limfadenoidinio audinio, ryklė yra vienas jautriausių organų įvairiems patogeniniams veiksniams. Tarp daugybės ligų, kurioms jautri ryklė, nereti jos neurologiniai sutrikimai, atsirandantys tiek dėl uždegiminių ir trauminių periferinių nervų pažeidimų, tiek dėl daugybės kamieninių ir aukštesniųjų centrų, kurie užtikrina integruotą ryklės fiziologinių (refleksinių ir valingų) ir trofinių funkcijų reguliavimą, ligų.

Neurogeninių ryklės sutrikimų negalima vertinti atskirai nuo panašių stemplės ir gerklų sutrikimų, nes šios anatominės struktūros sudaro vieną funkcinę sistemą, kuri gauna nervų reguliaciją iš bendrų centrų ir nervų.

Neurogeninių ryklės disfunkcijų klasifikacija

Disfagija, afagijos sindromas:

• neurogeninė disfagija;
• skausminga disfagija;
• mechaninė disfagija (ši forma įtraukta į klasifikaciją, kad atspindėtų visų tipų rijimo sutrikimus).

Jutimo sutrikimų sindromas:

• ryklės parestezija;
• ryklės hiperestezija;
• glosofaringinė neuralgija.

Ryklės nevalingų motorinių reakcijų sindromai:

• toninis ryklės spazmas;
• kloninis ryklės spazmas;
• ryklės-gerklų mioklonusas.

Šios sąvokos žymi simptomų kompleksus, pagrįstus ryklės ir stemplės rijimo ir virškinimo funkcijų sutrikimais. Pagal F. Magendie koncepciją, rijimo veiksmas skirstomas į 3 fazes – burnos valingą, ryklės nevalingą greitą ir stemplės nevalingą lėtą. Antroje ir trečioje fazėse rijimo ir virškinimo procesai paprastai negali būti savavališkai nutraukti, tačiau bet kurioje iš aukščiau išvardytų fazių juos gali sutrikdyti įvairūs patologiniai procesai – uždegiminiai, trauminiai (įskaitant svetimkūnius ryklėje), navikiniai, neurogeniniai, įskaitant piramidinių, ekstrapiramidinių ir bulbarinių struktūrų pažeidimus. Rijimo sutrikimas (disfagija) arba visiškas jo negalėjimas (afagija) gali pasireikšti sergant dauguma burnos ertmės, ryklės ir stemplės ligų, o kai kuriais atvejais ir gerklų ligomis.

Neurogeninė (motorinė) disfagija stebima esant įvairiems smegenų procesams (vaskulitas, navikai, pūlingos, infekcinės ir parazitinės ligos). Šiuo atveju pažeidžiami tiek centriniai supranukleariniai dariniai, tiek periferinės nervų struktūros, užtikrinančios centro reguliavimo įtakos perdavimą rijimo akto vykdomiesiems organams (IX ir X galvinių nervų porų branduoliai ir jų šaknys – nervai). Sergant neurogenine disfagija, gali nukentėti ne tik motorinis rijimo akto komponentas, bet ir sensorinė jo kontrolė, kurią sutrikdo ryklės ir gerklų hipestezija arba anestezija. Tai sutrikdo ryklės ir gerklų fiksavimo funkciją ir sukelia maisto bei svetimkūnių patekimą į kvėpavimo takus. Ryklės nervų difteritinis neuritas dažniausiai pasireiškia minkštojo gomurio pareze, kuri pasireiškia rijimo sutrikimu, ypač skysto maisto, kuris rijimo metu patenka į nosiaryklę ir nosies ertmę.

Minkštojo gomurio paralyžius gali būti vienpusis arba dvipusis. Esant vienpusiam paralyžiui, funkciniai sutrikimai yra nereikšmingi, tačiau aiškiai matomi sutrikimai, ypač tariant garsą „A“, kai susitraukia tik sveika minkštojo gomurio pusė. Ramioje būsenoje liežuvėlis į sveikąją pusę nukreipiamas raumenų, išlaikiusių savo funkciją (m. azygos), traukos; šis reiškinys smarkiai sustiprėja fonacijos metu. Esant centriniams pažeidimams, vienpusis minkštojo gomurio paralyžius retai pasitaiko izoliuotai; daugeliu atvejų jį lydi pakaitinis paralyžius, ypač homoniminė gerklų hemiplegija, o retai – kitų galvinių nervų paralyžius.

Vienpusis minkštojo gomurio paralyžius dažnai pasireiškia esant centriniams pažeidimams, atsirandantiems pradinėje hemoraginio insulto stadijoje arba smegenų suminkštėjimo metu. Tačiau dažniausia minkštojo gomurio hemiplegijos priežastis yra juostinės pūslelinės pažeistas glosofaringinis nervas, kuris pagal paplitimą nusileidžia tik veido pūslelinei ir dažnai yra su ja susijęs. Sergant šia virusine liga, vienpusis minkštojo gomurio paralyžius atsiranda po herpinių bėrimų minkštajame gomuryje ir trunka maždaug 5 dienas, o po to išnyksta be pėdsakų.

Dvipusis minkštojo gomurio paralyžius pasireiškia atvira nosine kalba, skysto maisto atpylimu pro nosį, ypač kai kūnas yra vertikalioje padėtyje, ir negalėjimu čiulpti, o tai ypač kenkia kūdikių mitybai. Mezofaringoskopijos metu minkštasis gomurys atrodo vangiai kabantis link liežuvio šaknies, plūduriuojantis kvėpavimo judesių metu ir nejudantis tariant garsus „A“ ir „E“. Pakreipus galvą atgal, minkštasis gomurys pasyviai, veikiamas gravitacijos, nukrypsta link ryklės užpakalinės sienelės, o pakreipus galvą į priekį – link burnos ertmės. Sergant minkštojo gomurio paralyžiumi, nėra jokių jautrumo tipų.

Dvišalio minkštojo gomurio paralyžiaus priežastis daugeliu atvejų yra difterijos toksinas, pasižymintis dideliu neurotropizmu (difterinis polineuritas), rečiau šie paralyžiai pasireiškia sergant botulizmu, pasiutlige ir tetanija dėl kalcio apykaitos sutrikimų. Minkštojo gomurio difterinis paralyžius dažniausiai pasireiškia nepakankamai gydant šią ligą arba nediagnozuojant ryklės difterijos. Paprastai šie paralyžiai atsiranda nuo 8 dienos iki 1 mėnesio po ligos. Disfagijos sindromas smarkiai sustiprėja pažeidus nervines skaidulas, inervuojančias apatinį ryklės sutraukiamąjį raumenį. Dažnai po ryklės difterijos stebimas kombinuotas minkštojo gomurio ir akies krumplyno raumens paralyžius, kuris leidžia retrospektyviai diagnozuoti difteriją, paimtą dėl vulgaraus faringito ar tonzilito. Minkštojo gomurio difterinio paralyžiaus gydymas atliekamas antidifteriniu serumu 10–15 dienų, strychnino preparatais, B grupės vitaminais ir kt.

Centrinis minkštojo gomurio paralyžius, kurį sukelia smegenų kamieno pažeidimas, derinamas su pakaitiniu paralyžiumi (bulbariniu paralyžiumi). Šių pažeidimų priežastys gali būti sifilis, smegenų apopleksija, siringobulbija, smegenų kamieno navikai ir kt. Minkštojo gomurio paralyžius taip pat stebimas esant pseudobulbariniam paralyžiui, kurį sukelia supranuklearinių takų pažeidimas.

Minkštojo gomurio paralyžius gali ištikti isterinio priepuolio metu, kuris dažniausiai pasireiškia kartu su kitais isterinės neurozės simptomais. Paprastai, esant tokiam paralyžiui, balsas tampa nosinis, tačiau nėra nuryto skysčio refliukso į nosį. Isterinės neurozės apraiškos yra labai įvairios ir išoriškai gali imituoti įvairias ligas, tačiau dažniausiai jos imituoja neurologines ir psichines ligas. Neurologiniai simptomai yra įvairaus sunkumo ir paplitimo paralyžius, įpjovimai, skausmo jautrumo ir judesių koordinacijos sutrikimai, hiperkinezė, galūnių drebulys ir veido raumenų susitraukimai, įvairūs kalbos sutrikimai, ryklės ir stemplės spazmai. Neurologinių sutrikimų, sergančių isterine neuroze, ypatumas yra tas, kad jų nelydi kiti sutrikimai, būdingi organinės kilmės neurologiniams sutrikimams. Taigi, esant isteriniam paralyžiui ar ryklės ar gerklų spazmams, nėra refleksų pokyčių, trofinių sutrikimų, dubens organų disfunkcijų, savaiminių motorinių vestibuliarinių reakcijų (savaiminio nistagmo, taikinio nepasiekimo simptomo ir kt.). Jautrumo sutrikimai sergant isterija neatitinka anatominės inervacijos zonų, o apsiriboja „kojinių“, „pirštinių“, „kojinių“ zonomis.

Parezė ir paralyžius sergant isterija pažeidžia raumenų grupes, dalyvaujančias atliekant bet kokius valingus, tikslingus motorinius veiksmus, tokius kaip kramtymas, rijimas, čiulpimas, žvairumas ir gerklų vidinių raumenų judesiai. Taigi, isterinė glosoplegija, kuri atsiranda veikiant neigiamoms emocijoms žmonėms, sergantiems neurastenija, sutrikdo aktyvius liežuvio judesius, jo dalyvavimą kramtymo ir rijimo veiksmuose. Tokiu atveju galimi valingi lėti liežuvio judesiai, tačiau pacientas negali iškišti liežuvio iš burnos ertmės. Dėl to sumažėjęs liežuvio, ryklės ir gerklų įėjimo gleivinės jautrumas pablogina disfagiją, dažnai sukeldamas afagiją.

Funkcinės histeroidinės kilmės disfagijos diagnostika nesukelia sunkumų dėl jos remituojančio (pasikartojančio) pobūdžio ir greito išnykimo pavartojus raminamųjų ir trankviliantų. Esant tikrai organinės kilmės disfagijai, diagnozė nustatoma remiantis priežastinės (pagrindinės) ligos požymiais. Tokios ligos gali būti banalūs uždegiminiai procesai su ryškiais simptomais, specifiniai procesai, navikai, traumos, vystymosi anomalijos.

Ryklės paralyžiui būdingas rijimo sutrikimas, ypač kieto maisto. Jis neatsiranda atskirai, bet derinamas su minkštojo gomurio ir stemplės paralyžiumi, o kai kuriais atvejais – su gerklų raumenų, plečiančių balso plyšį, paralyžiumi. Tokiais atvejais maitinimui skirtas skrandžio vamzdelis visada yra greta tracheotomijos vamzdelio. Dažniausios tokio paralyžiaus priežastys yra glosofaringinių ir kitų nervų, dalyvaujančių ryklės, gerklų ir stemplės inervacijoje, difteritinis neuritas, taip pat sunkios šiltinės formos, įvairių etiologijų encefalitas, bulbarinis poliomielitas, tetanija, apsinuodijimas barbitūratais ir narkotinėmis medžiagomis. Funkciniai sutrikimai paaiškinami ryklės susitraukiančiųjų raumenų ir ją keliančių raumenų bei gerklų paralyžiumi rijimo metu, kuris nustatomas gerklų palpacija ir mezofaringoskopija (ryklės tyrimas rijimo metu gali būti atliekamas su sąlyga, kad tiriamasis asmuo prieš rijimą tarp krūminių dantų įspaudžia kamštį ar kitą daiktą, kurio dydis leidžia atlikti endoskopiją). Ši technika yra būtina dėl to, kad žmogus negali nuryti, jei jo žandikauliai nėra suspausti.

Ryklės paralyžius gali būti vienpusis, jei vienpusiškai pažeistas glosofaringinis nervas ir klajoklio nervo motorinės skaidulos. Šio tipo ryklės hemiplegija dažniausiai siejama su vienpusiu minkštojo gomurio paralyžiumi, tačiau nepažeidžia gerklų. Toks vaizdas gali būti stebimas tiek esant smegenų kraujotakos nepakankamumui, tiek po virusinės infekcijos. Sergant juostine pūsleline, vienpusis ryklės paralyžius paprastai siejamas su tuo pačiu minkštojo gomurio ir tos pačios etiologijos veido raumenų paralyžiumi. Taip pat pastebima pažeistos pusės ryklės gleivinės hipestezija. Glosofaringinio nervo paralyžius pasireiškia seilių kaupimusi piriforminiuose sinusuose.

Rentgeno tyrimas su kontrastine medžiaga atskleidžia antgerklio ir ryklės susitraukiklių judesių asinchroniškumą ryjant ir kontrastinės medžiagos kaupimąsi antgerklio duobės srityje ir ypač pažeistos pusės piriforminiame sinuse.

Bulbarinio laringofaringinio paralyžiaus atsiradimas paaiškinamas jų inervacijos aparato bendrumu, glosofaringinio nervo ir klajoklio nervo branduolių bei šių branduolių eferentinių skaidulų artumu. Šie sutrikimai bus išsamiau aprašyti skyriuje apie gerklų neurogeninius funkcinius sutrikimus.

Skausminga disfagija pasireiškia esant uždegiminiams procesams burnos ertmėje, ryklėje, stemplėje, gerklose ir šiuos organus supančiuose audiniuose, esant svetimkūniams ryklėje ir stemplėje, šių organų sužalojimams, uždegimo komplikacijoms, yrančioms infekcinėms granulomoms (išskyrus sifilį), navikams ir kt. Skausmingiausios yra tuberkuliozinės opos, mažiau skausmingi yra irstantys piktybiniai navikai, o mažiausiai skausmingi yra sifiliniai stemplės trakto sienelių pažeidimai. Skausminga disfagija, esant uždegiminiams procesams burnos ertmėje, paratonsiliarinėje erdvėje, dažnai lydima smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūros arba refleksinio trizmo. Kiek rečiau skausminga disfagija yra neurogeninio pobūdžio, pavyzdžiui, sergant trišakio, liežuvio ryklės ir viršutinių gerklų nervų neuralgija, taip pat įvairiomis isterinėmis neurozėmis, pasireiškiančiomis prosopalgija, paralyžiumi, pareze ir hiperkineze kramtymo ir rijimo-stemplės komplekse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]