Nefroptozė: inkstų prolapsas, priežastys ir gydymas

Inkstų prolapsas, dar žinomas kaip nefrotozė, yra būklė, kai inkstas pernelyg pasislenka žemyn, kai kūnas atsistoja vertikaliai, paprastai daugiau nei 5 cm arba dviejų slankstelių aukščiu. Gulint inkstas grįžta į normalų anatominį lygį. Daugumai žmonių šis poslinkis yra nekenksmingas ir besimptomis, tačiau kai kuriems pacientams jis sukelia skausmą, šlapimo takų obstrukciją ir pasikartojančias šlapimo takų infekcijas. [1]

Dažniausiai pažeidžiamos jaunos, lieknos moterys, pirmiausia pažeidžiant dešinįjį inkstą. Simptomai, jei jie pasireiškia, dažnai priklauso nuo laikysenos: skausmas sustiprėja stovint ir sumažėja gulint. Klinikinė nefrotozės reikšmė vis dar diskutuojama, tačiau sukaupti duomenys rodo, kad tinkamai atrinktiems pacientams dokumentuotas dislokavimas su funkciniu sutrikimu gali sukelti skausmą ir hidronefrozę. [2]

Šiuolaikinė diagnostika remiasi vaizdavimu dviejose padėtyse – gulint ir stovint – o tai leidžia aptikti ne tik anatominius poslinkius, bet ir funkcinius pokyčius, tokius kaip sumažėjusi inkstų perfuzija, šlapimtakio išlinkimas ar uždelstas inkstų geldelės ištuštėjimas. Tai svarbu, nes standartiniai tyrimai, atliekami tik gulint, dažnai atrodo „normalūs“. [3]

Gydymas yra individualus. Lengvais, nesudėtingais atvejais pakanka nemedikamentinių priemonių. Nuolatinio skausmo, dokumentuotos obstrukcijos stovint, pasikartojančių infekcijų ar sumažėjusios funkcijos atvejais svarstoma chirurginė inksto fiksacija (nefropeksija), pirmiausia laparoskopiniu būdu, nes yra didelė skausmo malšinimo tikimybė [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtojo pataisyto leidimo klinikinėje modifikacijoje nefrotozei suteikiamas atskiras kodas – N28.83 „Nefroptozė“. Kai kuriose nacionalinėse dešimtojo pataisyto leidimo versijose nefroptozė gali būti įtraukta į N28.8 „Kitos patikslintos inkstų ir šlapimtakio ligos“, tačiau dabartinėje klinikinėje modifikacijoje naudojamas atskiras įrašas. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje pataisytoje versijoje, nefrotozė koduojama GB90.0 „Nefroptozė“ ir yra įtraukta į skyrių „Tam tikros nurodytos inkstų ar šlapimtakių ligos“. Vienuoliktoje pataisytoje versijoje leidžiama pridėti patikslinančius kodus, jei reikia, siekiant išsamiai aprašyti pažeistą pusę ir susijusias būkles. [6]

1 lentelė. TLK kodai

Klasifikacija	Kodas	Vardas
TLK-10-CM	N28.83	Nefroptozė
TLK-10 (kai kurios versijos)	N28.8	Kitos patikslintos inkstų ir šlapimtakių ligos
TLK-11	90,0 GBP	Nefroptozė
[7]

Epidemiologija

Nefropatozė gana dažnai nustatoma atliekant radiologinius tyrimus, tačiau žymiai rečiau pasireiškia simptomais. Apžvalginių publikacijų duomenimis, iki 20 % moterų atliekant intraveninę urografiją gali pasireikšti nefroptozės požymiai, tačiau tik mažumai moterų pasireiškia kliniškai reikšmingos apraiškos. Tai pabrėžia, kaip svarbu ne tik dokumentuoti anatominį poslinkį, bet ir įvertinti jo funkcines pasekmes [8].

Daugiausia pažeidžiamas dešinysis inkstas, o tai susiję su anatominės fiksacijos ir kraujagyslės kojytės ilgio skirtumais. Simptomai paprastai prasideda nuo 20 iki 40 metų amžiaus, kai pacientai yra fiziškai aktyvūs ir gali jausti su laikysena susijusį apatinės nugaros dalies ar pilvo skausmą. [9]

Dauguma atvejų yra besimptomiai ir atsitiktinai nustatomi dėl kitos priežasties atliktų vaizdinių tyrimų metu. Tačiau kai kuriems pacientams vertikalioje padėtyje pasireiškia funkciniai sutrikimai, įskaitant sumažėjusią kraujotaką ir trumpalaikės obstrukcijos požymius. Ši aplinkybė paaiškina istorinius ginčus dėl klinikinės diagnozės reikšmės. [10]

Literatūroje yra pranešimų apie nefroptozės ir kitų būklių, įskaitant inkstų arterijos fibromuskulinę displaziją ir ortostatinę proteinuriją, sąsajas, tačiau šios sąsajos nėra universalios ir reikalauja individualaus patvirtinimo funkciniais tyrimais [11].

2 lentelė. Epidemiologiniai orientyrai

Indikatorius	Diapazonas
Asmenų, kuriems vaizdiniuose tyrimuose nustatyta nefrotozė, dalis	iki 20% moterų
Tarp nustatytų simptominių atvejų	pastebimai mažiau, vienetų iš dešimčių
Privalingoji pusė	dešinėje
Tipinis klinikinių požymių amžius	20–40 metų
[12]

Priežastys

Pagrindinė priežastis yra santykinis inkstų atraminių struktūrų – fascinių sluoksnių, tarprenalinio riebalinio audinio ir priekinių raiščių – nepakankamumas. Kai šios struktūros yra silpnos arba sumažėja jų tūris, inkstas tampa judresnis ir vertikalizacijos metu yra linkęs pasislinkti žemyn veikiant gravitacijos jėgai. Greitas svorio kritimas gali sumažinti tarprenalinį riebalinį audinį, pablogindamas organų judrumą. [13]

Nėštumas ir gimdymas gali pakeisti pilvo sienos ir fascijos atramos tonusą, o tai padidina nefrotozės išsivystymo riziką asmenims, turintiems polinkį į tai. Panašūs veiksniai yra trauma, pažeidžianti atraminius audinius, ir ilgalaikis, didelis fizinis krūvis, dėl kurio padidėja intraabdominalinis spaudimas [14].

Jungiamojo audinio silpnumo vaidmuo diskutuojamas, įskaitant paveldimų kolagenopatijų atvejus. Esant šioms būklėms, atraminės struktūros gali būti labiau ištemptos ir mažiau atsparios stresui, teoriškai padidindamos inkstų judrumą. Kiekvienu atveju būtina atlikti klinikinį įvertinimą ir atmesti kitas skausmo priežastis. [15]

Nefroptozė retai apibūdinama kaip specifinė problema inkstų transplantacijos recipientams arba po ankstesnių viršutinių šlapimo takų intervencijų, kurių metu pakeičiama organo anatominė fiksacija. Šios situacijos apima specifinius klinikinius scenarijus ir reikalauja specializuotos komandos stebėjimo [16].

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra mažas kūno svoris ir greitas svorio kritimas, dėl kurių sumažėja tarprenalinių riebalų tūris ir susilpnėja inkstų guolis. Lieknoms jaunoms moterims inkstų judrumas yra kliniškai reikšmingesnis. [17]

Pasikartojantys nėštumai, gimdymas ir būklės, kai ilgai padidėja intraabdominalinis slėgis, taip pat gali prisidėti prie organų išnirimo. Darbas, susijęs su reguliariu sunkių daiktų kilnojimu ir sportu, kuris labai apkrauna liemenį, kartais sukelia su laikysena susijusį skausmą polinkį turintiems pacientams [18].

Įgimtos fiksacijos ypatybės, kraujagyslinės kojytės ilgis arba fascinis aparatas gali sukelti polinkį į per didelį mobilumą. Kartu su išoriniais veiksniais tai padidina klinikinių apraiškų tikimybę. [19]

Galiausiai, jungiamojo audinio ligos, mažinančios audinių stiprumą, gali padidinti nefrotozės riziką, nors kiekvienu individualiu atveju reikia patvirtinti tiesioginį priežastinį ryšį [20].

3 lentelė. Nefrotozės rizikos veiksniai

Veiksnių grupė	Pavyzdžiai
Kūno tipas ir mityba	mažas kūno svoris, staigus svorio kritimas
Mechaninis	Nėštumas ir pogimdyminis laikotarpis, sunkumų kilnojimas, ilgas stovėjimas
Anatominis	santykinis fascijos fiksacijos silpnumas, kraujagyslės kojytės ilgis
Audinys	būklės, susijusios su jungiamojo audinio silpnumu
[21]

Patogenezė

Vertikalioje padėtyje inkstas pasislenka žemyn ir gali „sulenkti“ šlapmę, dėl to gali laikinai užsikimšti ir išsiplėsti inkstų geldelė. Kai kuriems pacientams tai lydi skausmas, pykinimas ir ūminio šlapimo susilaikymo epizodai, vadinami „Dietl krize“. Gulint inkstas sulenktas paviršius išsitiesina ir simptomai išnyksta. [22]

Be mechaninio komponento, poslinkis ištempia inkstų kraujagyslių pedikulę, o tai gali sumažinti kraujotaką ir išprovokuoti išemiją. Doplerinis ultragarsinis vaizdavimas stovint rodo sumažėjusią perfuziją, palyginti su gulėjimu. Šie pokyčiai paaiškina su laikysena susijusį skausmą ir galimus kraujospūdžio svyravimus jautriems pacientams. [23]

Ilgalaikiai sutrikusio šlapimo nutekėjimo epizodai padidina viršutinių šlapimo takų infekcijų ir akmenų susidarymo riziką, o pasikartojančios uždegiminės reakcijos gali sukelti randus ir nuolatinį funkcinį silpnėjimą. Todėl, jei funkcinis sutrikimas atsiranda stovint, svarbu jį dokumentuoti ir spręsti. [24]

Kiekvieno mechanizmo indėlis yra individualus: kai kuriems pacientams vyrauja skausmo komponentas be akivaizdžios obstrukcijos, o kitiems – ryškus, nuo padėties priklausomas inkstų geldelių išsiplėtimas. Funkcinio tyrimo metodai dviejose pozicijose padeda suprasti pagrindinį patogenetinį kelią konkrečiame individui. [25]

Simptomai

Tipiškas simptomas yra bukas arba skaudantis skausmas šone arba apatinėje krūtinės dalyje, kuris sustiprėja stovint, einant ir atliekant fizinį aktyvumą, o atsigulus praeina. Skausmas kartais plinta į kirkšnį ir jį lydi pykinimas. Klasikinis laikysenos priklausomybės aprašymas padeda įtarti nefrotozę. [26]

Galima makrohematurija arba mikrohematurija – sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas, lydimas skausmo, ir „grimzdančios“ masės pilve pojūtis. Jei pasireiškia infekcija, gali pasireikšti karščiavimas, skausmingas šlapinimasis ir padažnėjęs šlapinimasis. Dėl šių simptomų reikia skubiai ištirti ir atmesti kitas priežastis. [27]

Kai kuriems pacientams atsistojus pasireiškia periodiškas inkstų geldelių išsiplėtimas, o atsigulus šis sutrikimas greitai mažėja. Retais atvejais dėl ūminio šlapimtakio išlinkimo išsivysto krizės, pasireiškiančios stipriu skausmu, pykinimu ir vėmimu. Tarp epizodų pacientas gali jaustis gerai. [28]

Kai kuriais atvejais liga išlieka besimptomė ir aptinkama atsitiktinai. Klinikinė tokio radinio reikšmė yra maža, nebent stovint atliekami funkciniai tyrimai atskleidžia obstrukciją ir sumažėjusią perfuziją. Tokiais atvejais paprastai pakanka stebėjimo ir edukacinių rekomendacijų [29].

4 lentelė. Simptomų ryšys su kūno padėtimi

Ženklas	Stovintis	Gulėjimas
Skausmas šone	dažniau sustiprėja.	mažėja
Dubens išsiplėtimas	gali pasirodyti	regresuoja
Inkstų perfuzija	gali sumažėti	yra atkuriamas
Pykinimas, noras vemti	galima	miršta
[30]

Klasifikacija, formos ir etapai

Nėra griežtos universalios nefrotozės stadijų nustatymo skalės. Klinikinėje praktikoje naudojamas kriterijus yra per didelis inkstų mobilumas – daugiau nei 5 cm arba dviejų slankstelių aukščių poslinkis judant iš gulimos padėties į stovimą – ir įvertinamas funkcinio sutrikimo buvimas vertikalioje padėtyje. [31]

Patogu atskirti tris klinikines formas: besimptomę inkstų paslankumą, simptominę nesudėtingą formą su nuo laikysenos priklausomu skausmu be objektyvios obstrukcijos ir simptominę sudėtingą formą su dokumentuota ištekėjimo obstrukcija arba sumažėjusia perfuzija stovint. Šis operacinis metodas padeda planuoti tyrimą ir gydymą. [32]

Reti variantai aprašomi atskirai: medialinė ptozė su medialiniu organų poslinkiu ir kombinuotos būklės, pavyzdžiui, esant fibromuskulinei displazijai. Šios situacijos nagrinėjamos individualiai specializuotuose centruose. [33]

Esant hidronefrozei, gydytojai naudoja standartines skales jos sunkumui įvertinti, remdamiesi vaizdiniais duomenimis, tačiau šios skalės yra susijusios su išsiplėtimo laipsniu, o ne su pačios nefroptozės stadija. Tai svarbu rezultatų interpretavimui. [34]

Komplikacijos ir pasekmės

Pasikartojantys šlapimtakio išlinkimo epizodai sukelia trumpalaikę arba nuolatinę obstrukciją ir hidronefrozę. Ilgalaikis padidėjęs slėgis inkstų dubenyje ir surinkimo sistemoje kelia infekcijos, akmenų susidarymo ir inkstų funkcijos sumažėjimo riziką, ypač jei gydymas atidėliojamas. [35]

Sutrikusi inkstų perfuzija, ypač stipriai ištempus kraujagyslės kojelę vertikalioje padėtyje, gali išprovokuoti išemiją ir skausmo epizodus. Kai kuriais atvejais aptariamas renino sukeltos arterinės hipertenzijos vaidmuo, kurį reikėtų vertinti kartu su kitomis priežastimis. [36]

Viršutinių šlapimo takų infekcijos su obstrukcija yra dažnesnės ir reikalauja standartinio gydymo, ypatingą dėmesį skiriant pagrindinio mechaninio veiksnio pašalinimui. Negydoma obstrukcija padidina akmenų susidarymo ir lėtinio uždegimo riziką. [37]

Chirurginis gydymas, kaip ir bet kuri intervencija, kelia komplikacijų, įskaitant infekciją, hematomą, gretimų struktūrų pažeidimą ir nevisišką mobilumo pašalinimą, riziką. Tačiau taikant šiuolaikinius laparoskopinius metodus, rimtų komplikacijų dažnis yra mažas, o ilgalaikio skausmo malšinimo tikimybė yra didelė. [38]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos, jei jaučiate stiprų šono skausmą kartu su pykinimu ar vėmimu, karščiavimu, žymiai sumažėja šlapimo išsiskyrimas arba šlapime yra kraujo. Šie požymiai gali rodyti ūminį šlapimtakio susisukimą ar infekciją, kurią reikia skubiai ištirti. [39]

Jei su padėtimi susijęs skausmas tęsiasi kelias savaites, sustiprėja stovint ir palengvėja gulint, ypač jei neseniai numetėte svorio, kreipkitės į gydytoją. Gydytojas surinks jūsų ligos istoriją, atliks apžiūrą ir, jei reikia, paskirs tyrimus įvairiose kūno padėtyse. [40]

Jei Jums kartojasi šlapimo takų infekcijos, kartojasi makrohematurija arba ankstesni tyrimai parodė inkstų geldelių išsiplėtimą stovint, kreipkitės į urologą. Tokiais atvejais reikia išsiaiškinti funkcinius sutrikimus ir aptarti gydymo taktiką. [41]

Jei sergate jungiamojo audinio ligomis, esate nėščia arba planuojate užsiimti didele fizine veikla, aptarkite individualias prevencijos ir stebėjimo priemones su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju [42].

Diagnostika

1 veiksmas. Skundų surinkimas ir apžiūra. Gydytojas išsiaiškina skausmo pozicinę priklausomybę, bet kokį sukeliantį stresą ir bet kokius hematurijos bei infekcijos epizodus. Apžiūros metu įvertinamas paciento jautrumas, kartais galima apčiuopti pasislinkusį darinį. Šis etapas lemia diagnozės tikimybę ir tolesnių tyrimų pasirinkimą. [43]

2 veiksmas. Laboratoriniai tyrimai. Atliekamas išsamus šlapimo tyrimas, įskaitant raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir baltymų įvertinimą, taip pat pagrindinių kraujo tyrimų, skirtų inkstų funkcijai įvertinti, atlikimą. Laboratoriniai pokyčiai yra nespecifiniai ir skirti infekcijai ar kraujavimui atmesti. [44]

3 veiksmas. Ultragarsinis tyrimas dviejose padėtyse. Pagrindinis metodas yra ultragarsinis tyrimas gulint ir stovint, papildytas Doplerio kraujotakos analize. Tai leidžia vizualizuoti poslinkio dydį, dubens išsiplėtimo atsiradimą ir perfuzijos pokyčius vertikalizacijos metu, palyginti su gulint. Šis metodas dažnai yra jautresnis funkciniams pokyčiams nei radionuklidų tyrimai. [45]

4 veiksmas. Radionuklidų renografija su diuretikų poveikiu įvairiose padėtyse. Tyrimas, atliekamas gulint, sėdint arba stovint, padeda įvertinti funkcijų pasiskirstymą tarp inkstų ir šlapimo susilaikymo buvimą vertikalioje padėtyje. Šis tyrimas ypač naudingas, kai ultragarsinis vaizdas yra neaiškus. [46]

5 veiksmas. Intraveninė urografija dviejose padėtyse. Istoriškai tai buvo standartinis nefrotozės patvirtinimo metodas, rodantis daugiau nei 5 cm arba dviejų slankstelių aukščių poslinkį. Dabar jis naudojamas rečiau, tačiau išlieka informatyvus, kai tikslingai atliekamas gulint ir stovint. [47]

6 veiksmas. Kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija sudėtingais atvejais. Įprastiniai tyrimai atliekami gulint ir gali neatskleisti funkcinių pokyčių. Jie naudojami siekiant atmesti alternatyvias skausmo priežastis ir anatomines anomalijas; jei būtinas chirurginis planavimas, naudojami urografiniai protokolai. [48]

7 veiksmas. Invaziniai funkciniai tyrimai, kaip nurodyta. Retais, diagnostiškai sudėtingais atvejais naudojamas modifikuotas Whitakerio testas, įvertinantis urodinamiką skirtingose pozicijose. Šis metodas yra invazinis ir retai naudojamas specializuotuose centruose. [49]

5 lentelė. Diagnostinis algoritmas

Scenoje	Tikslas	Kas patvirtina
Ultragarsinis tyrimas gulint ir stovint, naudojant doplerio rentgenografiją.	poslinkio dydis, perfuzija, dilatacija	Anatomijos ir funkcijos vertikalizavimo metu
Radionuklidų renografija dviejose pozicijose	funkcija ir drenažas	atsitraukimo sulėtėjimas stovint
Intraveninė urografija dviejose pozicijose	poslinkio vizualizacija	kriterijus daugiau nei 5 cm arba du slankstelių aukščiai
Kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija	kitų priežasčių atmetimas	gretutinė patologija
Invaziniai tyrimai	prieštaringų bylų	kliūties patvirtinimas
[50]

Diferencinė diagnozė

Nefrolitiazė ir ūminės diegliai yra dažnos šono skausmo alternatyvos. Staigi pradžia, spindulinis skleidimas šlaplę, kristalurija ir tipiški KT radiniai patvirtina akmens diagnozę. Sergant nefrotoze, skausmas dažnai priklauso nuo laikysenos ir yra mažiau susijęs su akmens judėjimu. [51]

Kitų etiologijų hidronefrozė, įskaitant obstrukciją ureteropelviinėje jungtyje, reikalauja atmesti. Radionuklidų ir urografiniai tyrimai, palyginti su gulint ir stovint, yra naudingi norint parodyti tikslų ištekėjimo obstrukcijos pozicinį pobūdį [52].

Šlapimo takų infekcijas ir pielonefritą lydi karščiavimas, nenormalūs kraujo ir šlapimo tyrimai bei tipiški uždegimo požymiai vaizdiniuose tyrimuose. Nefrotozės atveju infekcija pasireiškia kaip komplikacija, todėl svarbu atskirti pirminę infekciją nuo infekcijos, kurią sukelia mechaninis veiksnys. [53]

Į diferencinę diagnozę taip pat įtraukiami raumenų ir kaulų skausmas, tulžies pūslės ligos ir ginekologinė patologija. Tinkama anamnezė ir tikslingi vaizdiniai tyrimai gali padėti išvengti nefrotozės perdėtos diagnozės ir sutelkti dėmesį į priežastis, kurioms reikalingas prioritetinis gydymas [54].

6 lentelė. Diferencinė diagnozė

Valstija	Kas yra už?	Kaip patvirtinti
Nefrolitiazė	dieglių skausmas, mikrohematurija	kompiuterinė tomografija be kontrasto
Šlapimtakio ir dubens jungties obstrukcija	nuolatinis išsiplėtimas	urografija, renografija
Pielonefritas	karščiavimas, leukocitozė	uždegimo požymių vizualizavimas
Mechaninis skausmas	ryšys su judėjimu, palpacija	klinikiniai tyrimai
[55]

Gydymas

Stebėjimas ir švietimas. Jei nefrotozė nustatoma atsitiktinai ir nėra susijusi su funkciniu sutrikimu, pakanka dinaminio stebėjimo, simptomų stebėjimo ir švietimo. Rekomenduojama palaikyti stabilų kūno svorį, vengti staigaus svorio kritimo ir rinktis veiklą, kuri nesukeltų skausmo. [56]

Gyvenimo būdo korekcija ir pilvo sienos stiprinimas. Esant vidutinio sunkumo simptomams, naudingi liemens ir pilvo sienos pratimai, subalansuotas fizinis aktyvumas ir atraminio diržo naudojimas spaudimui sumažinti ilgai stovint. Įrodymų bazė yra ribota, tačiau šios priemonės yra saugios ir dažnai sumažina su laikysena susijusį diskomfortą. [57]

Vaistų vartojimas skausmo sindromui gydyti. Naudojami trumpi analgetikų ir priešuždegiminių vaistų kursai, atsižvelgiant į jų saugumo profilį ir virškinimo trakto bei inkstų šalutinio poveikio prevenciją. Jei pasireiškia infekcija, antibakteriniai vaistai skiriami pagal standartines šlapimo takų infekcijų gydymo gaires. Šie vaistai palengvina simptomus, bet nestabilizuoja inkstų funkcijos. [58]

Gretutinės infekcijos gydymas ir atkryčio prevencija. Jei diagnozuojamas pielonefritas arba cistitas, skiriamas antimikrobinis gydymas, kartu įvertinant poreikį spręsti mechaninę priežastį. Profilaktika apima pakankamą skysčių vartojimą, greitą atkryčių gydymą ir šlapimo susilaikymą skatinančių veiksnių kontrolę. [59]

Indikacijos chirurginiam gydymui. Nefropeksija svarstoma tais atvejais, kai dokumentuota ištekėjimo obstrukcija arba sumažėjusi perfuzija vertikalioje padėtyje, pasikartojančios infekcijos, susijusios su šia būkle, nuolatinis stiprus su laikysena susijęs skausmas, kuris sutrikdo gyvenimo kokybę, ir sumažėjusi atitinkamo inksto funkcija, nustatyta tyrimais. Sprendimas priimamas atlikus išsamų įvertinimą ir atmetus alternatyvias skausmo priežastis. [60]

Laparoskopinė nefropeksija. Dabartinis standartas yra inkstų fiksavimas prie retroperitoninių struktūrų neabsorbuojamomis siūlėmis, naudojant fascines juosteles arba tinklelio medžiagas. Šis metodas užtikrina ilgalaikį skausmo malšinimą maždaug 70–90 % atrinktų pacientų ir greitesnį atsigavimą, palyginti su atvira operacija. [61]

Robotinė nefropeksija. Ši technologija naudojama rečiau ir daugiausia centruose, turinčiuose atitinkamos patirties. Publikacijos rodo gerą fiksacijos pakartojamumą ir chirurgo komfortą sudėtingos anatomijos atvejais; tačiau įrodymų bazė, palyginti su laparoskopija, yra ribota ir remiasi atvejų serijomis. [62]

Modifikuoti ir minimaliai invaziniai metodai. Aprašomi perkutaniniai laikino inkstų „suspensijos“ metodai su vėlesniu randų susidarymu, taip pat šiuolaikinių fiksavimo medžiagų ir klijų naudojimas. Šie metodai svarstomi individualiai ir paprastai yra specializuotos priežiūros dalis. [63]

Atvira nefropeksija. Istoriškai taikytas metodas, šiandien naudojamas, kai laparoskopija yra kontraindikuotina arba kai būtinos kombinuotos rekonstrukcijos. Palyginti su minimaliai invaziniais metodais, jam būdingas didesnis traumatiškumas ir ilgesnis atsigavimo laikotarpis. [64]

Pooperacinis stebėjimas ir rezultatai. Po nefropeksijos stebimas skausmo regresija, infekcijų nebuvimas, inkstų funkcijos dinamika ir ultragarsinis vaizdavimas, pageidautina dviejose pozicijose. Ilgalaikis stebėjimas patvirtina ilgalaikį daugumos pacientų, kuriems atliekama procedūra, gyvenimo kokybės pagerėjimą, jei jie tinkamai parinkti. [65]

7 lentelė. Gydymo galimybės ir laukiamas poveikis

požiūris	Kai tinkama	Laukiamas rezultatas
Stebėjimas	besimptomis mobilumas	saugumas, kontrolė
Gyvenimo būdas ir mankšta	lengvi simptomai	diskomforto sumažinimas
Vaistai pagal indikacijas	skausmas, infekcija	simptomų palengvinimas
Laparoskopinė nefropeksija	dokumentuota obstrukcija arba nuolatinis skausmas	ilgalaikis palengvėjimas daugumai
Robotu padedama fiksacija	sudėtingų atvejų egzaminų centruose	palyginamas su tinkamu pasirinkimu
[66]

Prevencija

Specifinės prevencijos nėra, tačiau svarbu palaikyti stabilų kūno svorį be staigaus svorio kritimo, nes tai padeda išsaugoti perirenalinio riebalinio audinio tūrį. Jei svorio metimas būtinas, tai reikia daryti palaipsniui, prižiūrint specialistui. [67]

Racionalus fizinis aktyvumas, ypatingą dėmesį skiriant pilvo sienos ir korpuso raumenų stiprinimui, gali sumažinti su laikysena susijusį diskomfortą simptomams linkusiems pacientams. Pratimai parenkami individualiai, vengiant skausmo provokavimo. [68]

Dirbant su sunkiais kroviniais reikia laikytis ergonomikos: venkite ilgo stovėjimo be pertraukų, keldami sunkius daiktus naudokite atraminį diržą ir, jei jaučiate diskomfortą, planuokite poilsį gulėdami. [69]

Greitas šlapimo takų infekcijų gydymas ir veiksnių, sutrikdančių šlapimo nutekėjimą, kontrolė padeda išvengti komplikacijų pacientams, kurių inkstai judrūs. Dažnai pasikartojančios infekcijos reikalauja urologo stebėjimo. [70]

Prognozė

Daugumai žmonių inkstų judrumas yra besimptomis ir neturi įtakos gyvenimo trukmei. Prognozė palanki, jei nėra funkcinių sutrikimų ir komplikacijų; pakanka stebėjimo ir sveiko gyvenimo būdo. [71]

Simptominių pacientų prognozė priklauso nuo laikysenos obstrukcijos sunkumo ir savalaikio gydymo parinkimo. Dokumentavus obstrukciją ir tinkamai atlikus nefropeksiją, ilgalaikio skausmo malšinimo tikimybė yra didelė, o sunkių komplikacijų rizika – maža. [72]

Ilgalaikis negydytas hidronefrozės atvejis su pasikartojančiais lūžiais padidina sumažėjusios funkcijos ir infekcinių komplikacijų riziką, todėl svarbu anksti nustatyti funkcinius sutrikimus ir juos pašalinti [73].

Reguliarus kontaktas su gydytoju ir simptomų stebėjimas leidžia laiku koreguoti stebėjimo planą arba pereiti prie chirurginio gydymo, kai atsiranda indikacijų. [74]

8 lentelė. Prognoziniai veiksniai

faktorius	Įtaka
Funkciniai sutrikimai stovint	pabloginti prognozę be gydymo
Infekcijų dažnis	padidina komplikacijų riziką
Nefropeksijos savalaikiškumas, kai nurodyta	pagerina rezultatus
Kūno svorio stabilumas	sumažina progresavimo tikimybę
[75]

DUK

Ar tai savaime pavojinga, ar ne? Daugumai žmonių inkstų prolapsas yra gerybinis anatominis darinys be jokių simptomų. Pavojus susijęs ne su „poslinkiu“, o su galima su laikysena susijusia šlapimtakio obstrukcija, infekcijomis ir hidronefroze. Jei šių požymių nėra, pakanka stebėjimo. [76]

Ar įmanoma operacija? Taip, pilvo sienos pratimai, svorio kontrolė ir ergonominiai pratimai gali padėti esant vidutinio sunkumo simptomams. Tačiau jei patvirtinamas funkcinis sutrikimas stovint arba yra nuolatinis skausmas ir pasikartojanti infekcija, svarstoma nefropeksija. [77]

Kuri operacija geresnė? Daugeliu atvejų pirmenybė teikiama laparoskopinei nefropeksijai: ji mažiau invazinė, greičiau atsigauna ir suteikia didesnę tikimybę sumažinti skausmą. Robotų asistuojama chirurgija yra galimybė patyrusiuose centruose. Metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento anatomijos ir susijusių poreikių. [78]

Kodėl KT tyrimas normalus, o kiti tyrimai – ne? Nes standartiniai KT tyrimai atliekami gulint ir nerodo su laikysena susijusių pokyčių. Diagnozę patvirtina tyrimai gulint ir stovint – ultragarsas su Doplerografija, renografija ir urografija. [79]

Ar vėmimo ir skausmo epizodai gali pasikartoti? Taip, tai įmanoma, kai stovint laikinai susilenkia šlaplė, tai vadinama Dietlio krize. Tokius epizodus reikia įvertinti ir, jei patvirtinamas pagrindinis mechanizmas, priimti sprendimą dėl gydymo. [80]

9 lentelė. Kada pakanka stebėjimo, o kada būtina operacija

Scenarijus	Taktika
Atsitiktinis radinys, nėra simptomų, nėra funkcinių sutrikimų	stebėjimas, gyvenimo būdas
Periodinis skausmas be obstrukcijos	nenarkotikų kontrolės priemonės
Dokumentuota obstrukcija stovint, pasikartojančios infekcijos, nuolatinis skausmas	nefropeksija
[81]