Intracerebrinis kraujavimas

Intracerebrinis kraujavimas yra lokalizuotas kraujavimas iš kraujagyslių smegenų parenchimoje. Dažniausia kraujavimo priežastis išlieka arterinė hipertenzija. Tipiniai hemoraginio insulto požymiai yra židininiai neurologiniai simptomai, staigus galvos skausmas, pykinimas ir sąmonės sutrikimas. Diagnozę patvirtina KT. Gydymas apima kraujospūdžio stebėjimą, simptominį gydymą ir kai kuriais atvejais chirurginį hematomų šalinimą.

Kraujavimas gali atsirasti praktiškai bet kurioje smegenų srityje – pamatiniuose ganglijose, smegenų kamiene, vidurinėse smegenyse ar smegenėlėse, taip pat ir smegenų pusrutuliuose. Klinikinėje praktikoje dažniau kraujavimas stebimas pamatiniuose ganglijose, smegenų skiltyse, smegenėlėse ar tilte.

Intracerebrinis kraujavimas dažniausiai įvyksta, kai ateroskleroziškai pakitusi mažo kalibro arterija plyšta ilgalaikio kraujospūdžio padidėjimo fone. Intracerebriniai kraujavimai sergant arterine hipertenzija gali būti pavieniai, dideli ir katastrofiški. Sunkią trumpalaikę arterinę hipertenziją ir kraujavimą gali išprovokuoti kokainas ir kiti simpatomimetiniai vaistai. Retesnės kraujavimo priežastys yra įgimtos aneurizmos, arterioveninės ar kitos kraujagyslių malformacijos, traumos, mikotinės aneurizmos, smegenų infarktai, pirminiai ar metastaziniai smegenų augliai, per didelis antikoaguliacinis gydymas, greitos padidėjusio jautrumo reakcijos, kraujo ligos, vaskulitas ir kitos sisteminės ligos.

Dažnai kraujavimas smegenų polių srityje yra amiloidinės angiopatijos, kuria daugiausia serga vyresnio amžiaus žmonės, pasekmė.

Dėl susidariusios hematomos atsiranda stratifikacija, suspaudimas ir išstūmimas iš gretimo smegenų audinio, sutrikdant jo funkciją. Didelės hematomos sukelia padidėjusį intrakranijinį spaudimą. Supratentorinės hematomos ir ją lydinčios smegenų edemos sukeltas slėgis gali sukelti transtentorinę smegenų išvaržą, sukeldamas smegenų kamieno suspaudimą ir dažnai antrinius kraujavimus vidurinėse smegenyse ir tilte. Jei kraujas prasiveržia į skilvelių sistemą (intraventrikulinė kraujavimas), gali išsivystyti ūminė hidrocefalija. Smegenėlių hematomos, padidėjusios, gali sukelti skilvelių sistemos blokadą, dėl kurios išsivysto ūminė hidrocefalija ir suspaudžiamas smegenų kamienas. Smegenų išvarža, kraujavimas į vidurines smegenis arba tiltą, intraventrikulinė kraujavimas, ūminė hidrocefalija arba smegenų kamieno suspaudimas lydi sąmonės sutrikimą, komą ir gali sukelti paciento mirtį.

[ 1 ], [ 2 ]

Intracerebrinio kraujavimo simptomai

Intracerebrinis kraujavimas paprastai prasideda ūmiai, staigiu galvos skausmu, dažnai po intensyvaus fizinio krūvio. Galimas sąmonės praradimas per kelias minutes, pykinimas, vėmimas, delyras, daliniai arba generalizuoti traukuliai. Neurologiniai simptomai atsiranda staiga ir sustiprėja. Dideli kraujavimai pusrutuliuose sukelia hemiparezę, o užpakalinėje duobėje – smegenėlių arba smegenų kamieno pažeidimo simptomus (žvilgsnio parezė arba oftalmoplegija, sunkus kvėpavimas, taškiniai vyzdžiai, koma). Dideli kraujavimai daugiau nei pusei pacientų baigiasi mirtimi per kelias dienas. Išgyvenusiems asmenims sąmonė grįžta, o neurologinis deficitas palaipsniui regresuoja, kraujui įsigeriant.

Nedidelis kraujavimas gali sukelti židininius simptomus be sąmonės praradimo, su vidutinio stiprumo galvos skausmu ir pykinimu arba be jų. Jis pasireiškia kaip išeminis insultas, o simptomų pobūdis priklauso nuo kraujavimo vietos.

Intracerebrinio kraujavimo diagnozė ir gydymas

Smegenų kraujavimo galimybę reikia įtarti esant staigiam galvos skausmui, židininiams neurologiniams simptomams ir sutrikus sąmonės būsenai, ypač pacientams, turintiems rizikos veiksnių. Intracerebrinį kraujavimą reikia skirti nuo išeminio insulto, subarachnoidinio kraujavimo ir kitų ūminių neurologinių sutrikimų priežasčių (traukulių, hipoglikemijos).

Indikatyvūs yra neatidėliotini KT ir prie lovos atliekami gliukozės kiekio serume tyrimai. Jei KT nėra kraujavimo požymių ir yra klinikinių subarachnoidinės kraujavimo požymių, pacientui atliekama juosmeninė punkcija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intracerebrinio kraujavimo gydymas

Gydymas apima simptominį gydymą ir bendrųjų medicininių rizikos veiksnių kontrolę. Antikoaguliantai ir antitrombocitiniai vaistai yra draudžiami pacientams, kurie anksčiau vartojo antikoaguliantus, ir, jei reikia, jų poveikį reikia panaikinti šviežiai šaldyta plazma, vitaminu K arba trombocitų perpylimu. Hipertenzija turėtų būti gydoma tik tuo atveju, jei vidutinis arterinis kraujospūdis yra didesnis nei 130 mmHg arba sistolinis kraujospūdis yra didesnis nei 185 mmHg. Nikardipinas iš pradžių leidžiamas į veną 5 mg/val. doze; vėliau dozė didinama 2,5 mg/val. kas 5 minutes iki maksimalios 15 mg/val. dozės, siekiant sumažinti sistolinį kraujospūdį 10–15 %. Esant smegenėlių hematomai, kurios skersmuo didesnis nei 3 cm ir kuri sukelia smegenų išnirimą, chirurginis drenažas yra intervencija gyvybiškai svarbiomis indikacijomis. Ankstyvas didelių pusrutulio hematomų drenavimas taip pat gali išgelbėti paciento gyvybę, tačiau joms būdingi dažni kraujavimo atkryčiai, dėl kurių padaugėja neurologinių sutrikimų. Indikacijos ankstyvam gilių hematomų drenavimui yra labai retos, nes chirurginis gydymas yra susijęs su dideliu mirtingumu ir neurologinėmis komplikacijomis. Kai kuriais atvejais neurologiniai sutrikimai yra minimalūs dėl to, kad intracerebrinis kraujavimas turi mažiau destruktyvų poveikį smegenų parenchimai nei infarktas.