Kas nutinka kaulams po menopauzės ir kaip juos apsaugoti

Po menopauzės kaulų retėjimas pagreitėja, nes mažėjantis estrogenų kiekis nukreipia normalų kaulų remodeliavimą link destrukcijos: senas kaulas pašalinamas greičiau, nei gali susidaryti naujas. Dėl to palaipsniui mažėja mineralinis tankis, blogėja kaulų struktūra ir padidėja mažos energijos lūžių, pirmiausia slankstelių, klubo ir dilbio, rizika. [1]

Laikotarpis aplink paskutines menstruacijas yra ypač svarbus. SWAN išilginis tyrimas parodė, kad kaulų mineralų netekimo juosmens slanksteliuose ir šlaunikaulio kaklelyje pagreitėjimas prasideda maždaug metus prieš paskutines menstruacijas, yra ryškiausias iki maždaug dvejų metų po jų, o vėliau lėtėja, bet nesustoja. Per dešimt tirtų metų, maždaug menopauzės laikotarpiu, vidutinis kaulų mineralų netekimas stubure buvo maždaug 10,6 %, o šlaunikaulio kaklelyje – 9,1 %, o didžioji dalis šio netekimo įvyko pereinamuoju laikotarpiu. Šie skaičiai reprezentuoja tirtą populiaciją ir neprognozuoja individualaus kaulų retėjimo greičio bet kuriai moteriai. [2]

Problema ta, kad kaulų retėjimas paprastai yra neaptinkamas. Osteoporozė gali nesukelti skausmo metų metus ir dažnai pirmą kartą aptinkama po lūžio, įvykusio dėl kritimo iš stovimos padėties, arba po stuburo slankstelių kompresinio lūžio diagnozės. Todėl po menopauzės svarbiau įvertinti rizikos veiksnius ir nedelsiant atlikti dvigubos energijos rentgeno spindulių absorpciometrijos (DXA) tyrimus, o ne laukti, kol atsiras simptomų. [3]

Kas tiksliai pasikeičia kaulo viduje?

Kaulas nėra fiksuota mineralinė struktūra. Visą gyvenimą jis nuolat pertvarkomas: osteoklastai pašalina seno ar pažeisto audinio vietas, po to osteoblastai jų vietoje formuoja naują kaulą. Kol šie procesai yra subalansuoti, skeleto struktūra išlieka.

Sumažėjus kiaušidžių funkcijai, ši pusiausvyra pasikeičia. Estrogenai dalyvauja reguliuojant kaulų metabolizmą, o ilgalaikis estrogenų trūkumas po menopauzės yra lydimas padidėjusios kaulų rezorbcijos. Jei sunaikinto audinio tūris sistemingai viršija naujai susiformavusio audinio tūrį, palaipsniui mažėja kaulų masė ir stiprumas. [4]

Štai kodėl terminas „kalcio netekimas po menopauzės“ pernelyg supaprastina procesą. Problema yra ne tik kalcio kiekis maiste. Keičiasi pats kaulų apykaitos greitis, o kartu su juo – ir kaulų mineralinis tankis bei erdvinė organizacija.

Šis skirtumas turi praktinių pasekmių. Jei moteris jau turi didelę lūžių riziką arba osteoporozę, vien tik pieno produktų vartojimo ar kalcio kiekio padidinimas nesugrąžins sutrikusio kaulų remodeliavimo iki normalaus lygio ir nepakeičia specifinio gydymo. [5]

Kai kaulai nyksta greičiausiai

Intensyviausi pokyčiai prasideda dar prieš oficialiai moteriai pradedant pomenopauzę.

SWAN tyrimo metu kaulų mineralinio tankio mažėjimas stubure ir šlaunikaulio kaklelyje prasidėjo maždaug metus prieš paskutines menstruacijas. Didžiausias mažėjimo tempas buvo nuo metų prieš menstruacijas iki maždaug dvejų metų po jų. Vėliau tempas sulėtėjo, tačiau kaulų retėjimas tęsėsi. [6]

Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija šį procesą apibūdina kiek plačiau, teigdama, kad spartesnis kaulų retėjimas būdingas pirmuosius 4–8 metus po menopauzės. Šios formuluotės nebūtinai prieštarauja viena kitai: SWAN leido tiksliau susieti didžiausią dažnį su paskutinėmis menstruacijomis, o klinikinėje literatūroje aprašomas ilgesnis padidėjusio kaulų pažeidžiamumo laikotarpis. [7]

Kita SWAN analizė tyrė ne tik kaulų mineralų tankį, bet ir trabekulinio kaulo balą – netiesioginį stuburo akytojo audinio mikroarchitektūros matą. Jo mažėjimas taip pat prasidėjo maždaug pusantrų metų prieš paskutines menstruacijas ir tęsėsi po jų. Tai rodo, kodėl diskusijų apie kaulų sveikatą negalima susiaurinti vien iki mineralų kiekio viename DXA matavime. [8]

Kas nutinka vidinei kaulo architektūrai?

Kaulo stiprumą lemia ne tik jo mineralinis tankis. Taip pat svarbu kaulo trabekulų išsidėstymas, žievės sluoksnio storis, kaulo geometrija ir sukaupti mikropažeidimai.

Klubo srities SWAN tyrimai parodė, kad menopauzės metu keitėsi ne tik mineralinis tankis, bet ir proksimalinio šlaunikaulio geometriniai parametrai. Sparčiausi pokyčiai vėlgi įvyko maždaug per paskutines menstruacijas. [9]

Tai padeda paaiškinti akivaizdų paradoksą: dvi moterys, turinčios panašias kaulų mineralų tankio vertes, gali turėti skirtingą lūžių riziką. DXA išlieka pagrindiniu klinikiniu kaulų mineralų tankio vertinimo metodu, tačiau jis nematuoja visų skeleto stiprumo komponentų.

Kai kuriais atvejais trabekulinio kaulo indeksas gali dar labiau patikslinti rizikos vertinimą. Tarptautinė klinikinės densitometrijos draugija mano, kad jis susijęs su slankstelių, klubo ir pagrindinių osteoporozinių lūžių rizika moterims po menopauzės ir leidžia jį naudoti kartu su FRAX ir kaulų mineralų tankiu. Tačiau vien TBS neturėtų būti gydymo sprendimų priėmimo veiksnys. [10]

Osteopenija ir osteoporozė nėra tas pats dalykas.

Osteopenija reiškia mineralinio tankio sumažėjimą, kuris dar nepasiekė osteoporozės densitometrinės ribos.

Moterims po menopauzės DXA paprastai naudoja T-balą, kuris lygina žmogaus KMT su jaunų suaugusiųjų referencine verte.

T-testas	Densitometrinė interpretacija
-1,0 ir aukščiau	Normalus mineralinis tankis
Žemiau -1,0, bet aukščiau -2,5	Mažas kaulų mineralų tankis, dažnai vadinamas osteopenija
-2,5 ir mažiau	Atitinka densitometrinį osteoporozės kriterijų

Tarptautinė klinikinės densitometrijos draugija pripažįsta osteoporozės diagnozę moterims po menopauzės, kurių T balas juosmens slankstelių, viso klubo sąnario arba šlaunikaulio kaklo srityje yra -2,5 arba mažesnis.[11]

Vis dėlto T balas nėra išsamus būsimų lūžių prognozavimo rodiklis. Tarptautinė menopauzės draugija savo 2025 m. gairėse konkrečiai pabrėžia, kad mažas kaulų mineralinis tankis yra tik vienas iš rizikos veiksnių, o sprendimai dėl prevencinio gydymo turėtų būti priimami atsižvelgiant į visą klinikinį profilį. [12]

Kodėl lūžis įmanomas net ir esant osteopenijai

Tai vienas iš svarbiausių niuansų, kuris dažnai prarandamas populiarioje medžiagoje apie menopauzę.

-2,5 riba buvo sukurta standartizuotai kaulų mineralų tankio klasifikacijai. Tai nėra biologinė riba, virš kurios kaulai yra „saugūs“, o žemiau kurios jie staiga tampa trapūs.

Amžius, ankstesni lūžiai, kritimų rizika, klubo lūžių atvejai šeimoje, gliukokortikoidų vartojimas, tam tikros sveikatos būklės ir kiti veiksniai keičia lūžių tikimybę nepriklausomai nuo T balo. Todėl šiuolaikinė medicina vertina lūžių riziką, o ne tik DXA rezultatą. [13]

Trabekulinio kaulo indeksas taip pat rodo, kad kaulo struktūros charakteristikos gali suteikti prognostinės informacijos nepriklausomai nuo įprastinio mineralinio tankio.[14]

Todėl frazė:

„Man diagnozuota tik osteopenija, todėl lūžio rizika negresia.“

Neteisinga.

Vienai moteriai, sergančiai osteopenija, bendra rizika bus tikrai maža ir jai nereikės vaistų. Kitai dėl amžiaus, ankstesnio lūžio ir kitų veiksnių rizikos derinys bus pakankamai didelė, kad būtų galima apsvarstyti vaistų terapiją.

Kodėl osteoporozė neskauda

Laipsniškas kaulų tankio mažėjimas paprastai nejaučiamas. Nėra jokio mechanizmo, būdingo mineralinės masės mažėjimui, kuris būtinai sukeltų lėtinį kaulų skausmą.

Tarptautinis osteoporozės fondas ir Nacionalinis artrito ir raumenų, skeleto ir odos ligų institutas osteoporozę vadina „tyliąja“ liga: simptomai dažnai pasireiškia tik po lūžio. [15]

Slankstelių lūžius ypač lengva nepastebėti. Jie ne visada lydimi didelės traumos ir kartais įvyksta atliekant įprastą fizinę veiklą, susijusią su svoriu. Pasekmės gali būti sumažėjęs ūgis arba kifozės – ryškaus viršutinės nugaros dalies suapvalėjimo – išsivystymas. Kai kurie slankstelių lūžiai užgyja be stipraus, ūmaus skausmo. [16]

Todėl skausmo nebuvimas po menopauzės nieko nesako apie kaulų mineralų tankį.

Kokie lūžiai yra ypač susiję su osteoporoze?

Klasikinės osteoporozės vietos yra stuburas, proksimalinis šlaunikaulio galas ir dilbis. FRAX skaičiuoklė pirminius osteoporozinius lūžius klasifikuoja kaip klinikinius stuburo, šlaunikaulio, dilbio ir žastikaulio lūžius. [17]

Kliniškai reikšmingiausias yra klubo lūžis, nes jis gali smarkiai sumažinti pagyvenusio žmogaus judrumą ir savarankiškumą.

Slankstelių lūžiai yra svarbūs ir dėl kitos priežasties: kai kurie iš jų lieka neatpažinti. Todėl NOGG rekomenduoja apsvarstyti stuburo vaizdinį tyrimą pacientams, kuriems pasireiškia ūminis nugaros skausmas, susijęs su osteoporozės rizikos veiksniais, ūgio sumažėjimas bent 4 cm, kifozė, ilgalaikis gliukokortikoidų gydymas arba T balas yra -2,5 ar mažesnis [18].

Kas ypač greitai praranda kaulus po menopauzės?

Menopauzė padidina kaulų retėjimo tikimybę, tačiau individuali rizika labai skiriasi.

Tarp kliniškai reikšmingų veiksnių NOGG ir USPSTF įvardija mažą kūno svorį, ankstesnį trapumo lūžį, tėvų klubo lūžius, rūkymą, didelį alkoholio vartojimą, ilgalaikį sisteminių gliukokortikoidų vartojimą ir tam tikras lėtines ligas [19].

NOGG papildomai atsižvelgia į reumatoidinį artritą, diabetą, malabsorbciją, bariatrinę chirurgiją, lėtines kepenų, inkstų, plaučių ir nervų sistemos ligas, hipertiroidizmą, hiperparatiroidizmą, priešlaikinę menopauzę ir gydymą aromatazės inhibitoriais. [20]

Rizikos veiksnio buvimas nebūtinai reiškia, kad moteriai išsivystys osteoporozė. Tačiau tai sumažina lūžių rizikos įvertinimo ir DXA atlikimo slenkstį.

Ankstyva menopauzė yra ypač svarbi kaulams.

Kuo anksčiau nutrūksta normali kiaušidžių funkcija, tuo ilgiau skeletas išlieka sumažėjusios estrogeninės stimuliacijos sąlygomis.

Europos endokrinologijos draugija ankstyvą menopauzę apibrėžia kaip laikotarpį nuo 40 iki 45 metų, o priešlaikinį kiaušidžių nepakankamumą – kaip kiaušidžių funkcijos nutrūkimą iki 40 metų amžiaus. Gairėse konkrečiai numatytas kaulų sveikatos įvertinimas priešlaikinio kiaušidžių nepakankamumo atveju. [21]

Šiai grupei strategija skiriasi nuo įprastos natūralios menopauzės apie 50 metų amžiaus. Europos endokrinologų draugija rekomenduoja pakaitinę hormonų terapiją priešlaikiniam kiaušidžių nepakankamumui gydyti, neatsižvelgiant į karščio pylimus ir kitus simptomus, ir paprastai tęsia ją iki numatomo natūralios menopauzės amžiaus, nebent yra kontraindikacijų. Tokios terapijos tikslai yra sumažinti ilgalaikes ankstyvo estrogenų trūkumo pasekmes, įskaitant kaulų pažeidimą. [22]

Todėl moteris, kuri 35–40 metų amžiaus prarado kiaušidžių funkciją, ir moteris, kuriai normaliame amžiuje prasidėjo natūrali menopauzė, nėra tos pačios klinikinės situacijos.

Ar kiekviena moteris turėtų atlikti kaulų tankio tyrimą iškart po menopauzės?

Nėra vieningos tarptautinės taisyklės, kaip atlikti DXA tyrimą visiems iškart po paskutinių menstruacijų. Daugumoje sistemų naudojamas amžiaus ir rizikos vertinimas.

Atnaujintose 2025 m. sausio mėn. gairėse JAV PSTF rekomenduoja patikrinti visas 65 metų ir vyresnes moteris. Moterims po menopauzės iki 65 metų amžiaus pirmiausia įvertinami rizikos veiksniai ir naudojama klinikinė rizikos vertinimo priemonė; padidėjusios rizikos grupėms atliekama DXA. [23]

Tarptautinė menopauzės draugija savo 2025 m. gairėse siūlo kiek aktyvesnį požiūrį: įvertinti perimenopauzės ir ankstyvosios menopauzės moteris, kurioms diagnozuotas FRAX, be DXA ar kito vietinio tyrimo ir atlikti DXA, jei nustatoma rizika; visos moterys turėtų atlikti DXA iki 65 metų amžiaus, jei tyrimas nebuvo atliktas anksčiau [24].

Britų nacionalinė ortopedijos grupė (NOGG) rekomenduoja ne visoms moterims po menopauzės automatiškai pirmiausia atlikti DXA, o pradėti nuo FRAX, jei yra klinikinis rizikos veiksnys. Esant vidutinei rizikai, DXA padeda išsiaiškinti lūžio tikimybę, o esant didelei ar labai didelei rizikai, ji taip pat naudojama kaip gydymo ir stebėjimo atspirties taškas. [25]

Todėl sistemų skirtumas pirmiausia egzistuoja atrankos organizavime, o ne ligos supratime: visais atvejais 65 metų ir vyresnė moteris arba jaunesnė moteris, turinti reikšmingų rizikos veiksnių, nusipelno kaulų sveikatos įvertinimo.

Kam gali prireikti densitometrijos iki 65 metų amžiaus?

Ankstyva DXA yra ypač naudinga, jei yra veiksnių, kurie gali žymiai padidinti lūžių riziką.

Pavyzdžiui:

• mažos energijos lūžis;
• mažas kūno svoris;
• ankstyva arba priešlaikinė menopauzė;
• tėvų klubo lūžis;
• rūkymas;
• reikšmingas alkoholio vartojimas;
• ilgalaikis sisteminių gliukokortikoidų vartojimas;
• reumatoidinis artritas;
• kai kurios endokrininės ligos;
• gydymas aromatazės inhibitoriais;
• kitos antrinės osteoporozės priežastys. [26]

Todėl geriau klausimą formuluoti ne taip:

„Man 55 metai – ar galiu atlikti densitometrijos tyrimą?“

A:

„Kokia mano bendra lūžių rizika ir ar DXA rezultatas pakeis mano tolesnius veiksmus?“

Ką rodo DXA?

Dviejų energijos rentgeno spindulių absorptiometrija matuoja kaulų mineralų tankį. Pagrindinės diagnostinės sritys yra juosmens slanksteliai ir klubo sritis. [27]

Tyrimas yra greitas, neinvazinis ir susijęs su labai maža radiacijos apkrova. [28]

Pagrindinis jo privalumas yra standartizuotas kiekybinis tankio įvertinimas ir galimybė naudoti rezultatą kartu su kitais rizikos veiksniais.

Tačiau DXA nėra tiesioginis kaulų lūžių nustatymo tyrimas. Jis matuoja vieną labai svarbų stiprumo komponentą, bet ne visas kaulų charakteristikas ar kritimo tikimybę.

Todėl normalus arba vidutiniškai sumažėjęs T balas netrukdo atsižvelgti į klinikinį kontekstą. [29]

Kas yra FRAX ir kodėl jo reikia?

FRAX yra įrankis, skirtas apskaičiuoti 10 metų klubo lūžio ir didelių osteoporozinių lūžių tikimybę pagal amžių ir įvairius klinikinius rizikos veiksnius; jei yra duomenų, galima pridėti šlaunikaulio kaklo mineralinį tankį [30].

Pagrindinė idėja yra ta, kad tas pats T balas reiškia skirtingą klinikinę riziką skirtingiems žmonėms.

Pavyzdžiui, 52 metų moteris, kurios T balas yra -2,0, neturi lūžių ir papildomų rizikos veiksnių, ir 78 metų moteris, turinti tokį patį balą, anksčiau yra patyrusi lūžį ir turinti klubo lūžių šeimoje, yra labai skirtingose situacijose.

Vis dėlto FRAX nėra idealus prognozavimo metodas. NOGG pabrėžia klinikinio vertinimo poreikį, jei egzistuoja aplinkybės, kurių įrankis tinkamai neatsižvelgia, pavyzdžiui, kritimai, didelės gliukokortikoidų dozės, 2 tipo diabetas arba reikšmingi stuburo ir klubų tankio skirtumai [31].

Ar galima sustabdyti su amžiumi susijusį kaulų retėjimą?

Visiškai sustabdyti biologinio skeleto senėjimo neįmanoma, tačiau galima reikšmingai pakeisti osteoporozės ir lūžių riziką.

Tarptautinė menopauzės draugija rekomenduoja visoms moterims po menopauzės laikytis kaulams draugiško gyvenimo būdo: reguliariai mankštintis su jėgos ir ištvermės lavinimo pratimais, užkirsti kelią kritimams ir subalansuotai mitybai, kurioje būtų pakankamai kalcio ir vitamino D [32].

Išilginiai SWAN duomenys taip pat rodo, kad didesnis fizinis aktyvumas perėjimo metu buvo susijęs su lėtesniu šlaunikaulio kaklo mineralinio tankio mažėjimu ir didesniu vėlesniu kaulų mineraliniu tankiu stuburo ir klubo srityse. Tai yra stebėjimo duomenys, todėl jie neįrodo, kad vien judėjimas paaiškina skirtumą, tačiau jie atitinka bendrą fizinio aktyvumo įrodymų bazę. [33]

2025 m. atliktoje 17 atsitiktinių imčių pasipriešinimo lavinimo tyrimų, atliktų su moterimis po menopauzės, metaanalizėje nustatytas juosmens slankstelių, šlaunikaulio kaklo ir viso klubo kaulų mineralinio tankio pagerėjimas. Tačiau stuburo ir šlaunikaulio kaklo rezultatai buvo labai nevienalyčiai, todėl negalima nustatyti vienos „idealios kaulų programos“. [34]

Kokie pratimai naudingi kaulams?

Kaulai prisitaiko prie mechaninio krūvio. Todėl veikla, kurios metu skeletas apkraunamas kūno svoriu arba raumenų pasipriešinimu, yra ypač vertinga.

Praktiškai tai reiškia šių elementų derinį:

• vaikščiojimas ir kita toleruojama kūno svorį palaikanti veikla;
• pasipriešinimo treniruotės;
• pusiausvyros ir koordinacijos pratimai, ypač vyresniame amžiuje.

Tarptautinė menopauzės draugija rekomenduoja vidutinio ir vyresnio amžiaus moterims reguliariai mankštintis raumenų ir kaulų sveikatai palaikyti ir bent du kartus per savaitę papildomai treniruoti jėgą bei atlikti aerobinius pratimus.[35]

Jei jau yra sunki osteoporozė ar stuburo kompresiniai lūžiai, treniruočių programa turi atsižvelgti į konkrečių judesių ir kritimų riziką. Čia tikslas perkeliamas nuo prevencijos prie individualizuotos reabilitacijos ir tolesnių lūžių prevencijos.

Kalcis: kuo daugiau, tuo geriau?

Ne. Kalcis yra būtinas normaliai kaulų mineralizacijai, tačiau dozės padidinimas virš reikiamo kiekio nepadaro jo osteoporozės išgydymu.

2025 m. Tarptautinė menopauzės draugija rekomendavo visoms moterims po menopauzės gauti rekomenduojamą kalcio ir vitamino D kiekį, pirmiausia kaip sveiko gyvenimo būdo dalį. Moterims, sergančioms osteoporoze po menopauzės, draugija rekomenduoja maždaug 1200 mg kalcio ir 800 tarptautinių vienetų vitamino D per dieną, tačiau nerekomenduoja visoms sveikoms moterims, neturinčioms osteoporozės ar vitamino D trūkumo, reguliariai vartoti kalcio ir vitamino D papildus vien tik lūžių prevencijai. [36]

Tai atitinka naujesnę įrodymų bazę. 2025 m. atliktoje 11 atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo osteoporoze sergančios moterys po menopauzės, metaanalizėje nustatyti tik riboti kaulų mineralinio tankio pokyčiai vartojant kalcį ir vitaminą D, o bendro klinikinių lūžių dažnio sumažėjimo jungtinėje analizėje nenustatyta [37].

Todėl tikslingiau pirmiausia įvertinti mitybą ir trūkumo riziką, o ne automatiškai skirti maksimalias papildų dozes kiekvienai moteriai po paskutinių menstruacijų.

Vitaminas D yra svarbus, tačiau jis nėra savarankiškas osteoporozės gydymas.

Vitaminas D yra būtinas normaliai kalcio apykaitai ir kaulų sveikatai. Ypač svarbu kompensuoti jo trūkumą.

Tačiau vitamino D papildai nepakeičia osteoporozės gydymo moterims, kurioms yra didelė lūžių rizika.

Endokrinologų draugija kalcį ir vitaminą D pirmiausia laiko papildomais vaistais prie specifinių pomenopauzinės osteoporozės gydymo būdų, o ne lygiaverčiais bisfosfonatams, denosumabui ar anaboliniams steroidams.[38]

Štai viena iš priežasčių, kodėl nereikėtų painioti šių dviejų sąvokų:

Normalaus kaulų metabolizmo palaikymas

IR

Ligos, kai yra didelė lūžių rizika, gydymas.

Ar menopauzės hormonų terapija padeda kaulams?

Taip. Sisteminė menopauzės hormonų terapija apsaugo nuo kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką. Tačiau jos vartojimas priklauso nuo amžiaus, laiko nuo menopauzės, simptomų ir bendro rizikos profilio.

Naujosiose 2025 m. Europos endokrinologijos draugijos gairėse rekomenduojama informuoti moteris, pradedančias hormonų terapiją per dešimt metų nuo natūralios menopauzės arba iki 60 metų amžiaus dėl menopauzės simptomų, kad terapija apsaugo nuo kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką. Kai kurioms besimptomėms moterims iki 60 metų hormonų terapija taip pat gali būti svarstoma kaulų apsaugai. [39]

Tarptautinė menopauzės draugija savo naujose gairėse žengia dar vieną žingsnį, pavadindama MHT pirmos eilės terapija menopauzės sukelto kaulų retėjimo prevencijai, ypač kai gydymas pradedamas per dešimt metų nuo menopauzės arba iki 60 metų amžiaus ir naudos bei rizikos santykis yra palankus.[40]

JK NOGG, po 2024 m. atnaujinimo, taip pat laiko hormonų terapiją pirmos eilės galimybe jaunesnėms moterims po menopauzės – iki 60 metų amžiaus – kurioms yra didelė lūžių rizika ir maža piktybinių ir tromboembolinių komplikacijų rizika [41].

Tai nereiškia, kad kiekviena moteris po menopauzės turėtų pradėti hormonų terapiją dėl savo kaulų. Sprendimas lieka individualus.

Hormonų terapija ir nustatytos osteoporozės gydymas nėra tas pats.

Šis skirtumas yra ypač svarbus.

Europos endokrinologijos draugija pažymi, kad sisteminė hormonų terapija veiksmingai apsaugo nuo kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką, tačiau ji nelaikoma pirmos eilės gydymu jau išsivysčiusiai pomenopauzinei osteoporozei, ypač kai moteriai yra didelė arba labai didelė lūžių rizika. Šioms pacientėms yra labiau specializuotų kaulų vaistų. [42]

Todėl 52 metų moteris, patirianti karščio pylimus ir pradėjusį kaulų retėjimą, turi vieną terapinę logiką, o 75 metų moteris, patyrusi daugybinius slankstelių lūžius, – visiškai kitokią.

Tai paaiškina akivaizdų neatitikimą tarp rekomendacijų apie hormonų naudą kaulams ir rekomendacijų vartoti bisfosfonatus ar anabolinius vaistus esant nustatytai osteoporozei.

Kaip gydoma pomenopauzinė osteoporozė?

Gydymas parenkamas ne tik pagal T balą, bet ir pagal bendrą lūžių tikimybę bei rizikos kategoriją.

NOGG rekomenduoja vaistų terapiją didelės ir labai didelės rizikos žmonėms ir ypač pabrėžia būtinybę ją pradėti netrukus po lūžio dėl trapumo, nes pasikartojančio lūžio rizika yra didžiausia artimiausiu laikotarpiu. [43]

Daugeliui didelės rizikos moterų antiresorbciniai vaistai – pirmiausia bisfosfonatai, tokie kaip alendronatas, risedronatas arba intraveninis zoledronatas – yra standartinės pradinės gydymo galimybės. Endokrininė draugija taip pat mano, kad bisfosfonatai yra pagrindinė pradinė farmakologinė terapija didelės rizikos moterims po menopauzės. [44]

Denosumabas yra veiksminga alternatyva tam tikrose situacijose. Jis iš esmės skiriasi nuo bisfosfonatų: gydymo negalima tiesiog savavališkai nutraukti ar gerokai atidėti kitos dozės. Nutraukus gydymą, kaulų apykaitos slopinimas greitai išnyksta, mineralinis tankis gali smarkiai sumažėti, padidėja lūžių rizika, todėl vėlesnis antiresorbcinis gydymas turi būti suplanuotas iš anksto. [45]

Moterims, kurioms yra labai didelė rizika, pavyzdžiui, patyrusioms daugybinius slankstelių lūžius, gali būti skiriami kaulų anaboliniai vaistai, tokie kaip teriparatidas, abaloparatidas arba romosozumabas, o vėliau, siekiant išlaikyti pasiektą poveikį, galima pereiti prie antiresorbcinio vaisto [46].

Kodėl osteoporozės gydymas nėra tik tablečių kursas

Šiuolaikinėse rekomendacijose osteoporozė vis dažniau laikoma lėtine liga, kurios gydymo seką būtina planuoti iš anksto.

Tarptautinė menopauzės draugija aiškiai pabrėžia, kad osteoporozė yra visą gyvenimą trunkanti būklė, o gydymo trukmė, vaistų keitimas ir galimi laikotarpiai be gydymo priklauso nuo konkretaus vaisto ir rizikos lygio. [47]

Vartojant bisfosfonatus, po kelerių metų gydymo kai kurioms mažos ar vidutinės rizikos moterims gali būti įmanoma kontroliuojamai nutraukti gydymą.

Denosumabas neturi šio principo: jo nutraukimas reikalauja tolesnio gydymo.

Priešingai, po anabolinių vaistų vartojimo beveik visada reikalinga antiresorbcinė stadija, kitaip palaipsniui prarandamas dėl to padidėjęs kaulinis audinys [48].

Todėl savarankiškai keisti ar nutraukti vaistų nuo osteoporozės vartojimą yra ypač nepageidautina.

Ar įmanoma atkurti prarastą kaulą?

Iš dalies – taip, bet rezultatas priklauso nuo pradinės būklės ir gydymo metodo.

Antiresorbciniai vaistai pirmiausia mažina kaulų retėjimą ir gali padidinti kaulų mineralų tankį. Anaboliniai vaistai tiesiogiai stimuliuoja naujo kaulinio audinio formavimąsi ir daugiausia naudojami pacientams, kuriems yra labai didelė lūžių rizika. [49]

Tačiau terapijos tikslas nebūtinai yra grąžinti T balą iki jaunos moters skaičių.

Pagrindinis klinikinis rezultatas yra būsimų lūžių tikimybės sumažėjimas.

Štai kodėl vaistas, kuris vidutiniškai keičia DXA vertes, gali turėti didelę medicininę vertę, jei įrodyta, kad jis sumažina lūžių dažnį.

Ar kaulų tankį galima atkurti vien mankšta?

Mankšta yra naudinga, tačiau esant nustatytai didelės rizikos osteoporozei, ji dažniausiai yra gydymo dalis, o ne vaistų terapijos pakaitalas.

Metaanalizės patvirtina, kad mankšta gali vidutiniškai pagerinti arba palaikyti stuburo ir klubų mineralinį tankį moterims po menopauzės.[50]

Tačiau tokio pokyčio mastas paprastai yra daug mažesnis nei skirtumas tarp moters, sergančios sunkia osteoporoze, ir normalios kaulų tankio.

Žmonėms, kuriems yra didelė lūžių rizika, mankšta yra ypač vertinga, nes ji stiprina raumenis ir padeda sumažinti kritimų riziką. Nacionalinis osteoporozės institutas rekomenduoja įvertinti kritimų riziką sergantiems osteoporoze ir pasiūlyti tinkamus jėgos ir pusiausvyros pratimus. [51]

Kodėl ūgio praradimas po menopauzės negali būti siejamas vien su amžiumi

Kelių milimetrų ūgio pokytis per dešimtmečius pats savaime neįrodo lūžio buvimo. Tačiau reikšmingas ūgio sumažėjimas gali būti slankstelių kompresinių lūžių pasekmė.

NOGG 4 cm ar didesnį ūgio sumažėjimą laiko viena iš indikacijų, į kurias reikia atsižvelgti atliekant stuburo vaizdinį tyrimą, siekiant ieškoti paslėpto lūžio asmeniui, kuriam gresia osteoporozė.[52]

Progresuojanti kifozė – ryškus krūtinės ląstos stuburo išlinkimas arba suapvalėjimas – taip pat gali lydėti daugybinius slankstelių lūžius. [53]

Todėl pastebimas ūgio sumažėjimas po menopauzės nėra priežastis panikuoti, o gera priežastis aptarti kaulų tyrimą.

Kai nereikėtų atidėlioti medicininės apžiūros

Osteoporozė paprastai nėra kritinė būklė, tačiau kai kuriais atvejais reikia skubiai įvertinti.

Lūžis po nedidelės traumos, pavyzdžiui, kritimo iš stovimos padėties, turėtų paskatinti kaulų trapumo rizikos vertinimą, ypač po 50 metų amžiaus. NOGG rekomenduoja nedelsiant pradėti antrinių lūžių prevenciją, nes kito lūžio rizika ypač didelė iškart po pirmojo lūžio. [54]

Naujai prasidėjęs stiprus nugaros skausmas moteriai, turinčiai osteoporozės rizikos veiksnių, gali paskatinti stuburo slankstelių kompresinio lūžio tyrimą.[55]

Po kritimo, kai buvo stiprus skausmas klubo srityje ir negalėjimas stovėti ar remtis į koją, reikalingas skubus traumos įvertinimas dėl galimo klubo lūžio.

Reikšmingas ūgio sumažėjimas, kifozės išsivystymas, ilgalaikis sisteminių gliukokortikoidų vartojimas arba ankstyva menopauzė yra priežastys, dėl kurių nesitikima standartinio su amžiumi susijusio patikrinimo.

Praktinis algoritmas po menopauzės

Jei menopauzė įvyksta normaliame amžiuje ir nėra reikšmingų rizikos veiksnių, nereikia nedelsiant pradėti vartoti vaistų ar nuolat matuoti kaulų tankio. Racionalus pirmas žingsnis yra palaikyti jėgą ir svorį palaikančią fizinę veiklą, valgyti subalansuotą mitybą, nerūkyti ir riboti per didelį alkoholio vartojimą. [56]

Tuomet naudinga įvertinti asmeninius rizikos veiksnius: ar buvo lūžių po nedidelės traumos, ar tėvams buvo lūžęs klubas, ar mažas kūno svoris, ar ilgai vartojami gliukokortikoidai, yra reumatologinių ar endokrininių ligų arba priešlaikinė menopauzė. Jei šie požymiai yra, prasminga atlikti oficialų lūžių rizikos vertinimą ir apsvarstyti DXA [57] galimybę.

Tarptautinėse ir Amerikos rekomendacijose sutariama, kad iki 65 metų amžiaus moterims reikia atlikti mineralinio tankio tyrimą, jei jis anksčiau nebuvo atliktas dėl indikacijų [58].

Jei DXA rodo sumažėjusį tankį, kitas klausimas yra ne tiesiog „osteopenija ar osteoporozė“, o absoliuti lūžių rizika. Tai lemia lūžių istorija, amžius, FRAX ir kiti klinikiniai veiksniai. [59]

Jei rizika didelė, gydytojas aptars konkretų gydymą. Jei rizika maža, dėmesys paprastai skiriamas gyvenimo būdo pokyčiams ir vėlesniam pakartotiniam įvertinimui tinkamu laiku.

Kas dažnai suprantama neteisingai

„Kaulai pradeda irti tik po oficialios menopauzės.“ Išilginiai tyrimai rodo, kad pagreitėjęs kaulų mineralinio tankio mažėjimas gali prasidėti maždaug metus prieš paskutines menstruacijas. [60]

„Jei jūsų kaulai neskauda, nesergate osteoporoze.“ Osteoporozė paprastai pasireiškia be simptomų, kol įvyksta lūžis.[61]

„Osteopenija beveik kaip osteoporozė ir jai gydyti tikrai reikia tablečių.“ Ne. Sprendimas priklauso nuo bendros lūžio tikimybės, o ne tik nuo to, ar T balas yra nuo -1 iki -2,5. [62]

„T balas, didesnis nei -2,5, garantuoja saugumą.“ Ne. Kaulų mineralų tankis yra tik vienas iš rizikos komponentų; atsižvelgiama į amžių, lūžius ir kitus veiksnius. [63]

„Po menopauzės kiekvienai reikia vartoti kalcį ir vitaminą D.“ Tarptautinė menopauzės draugija nerekomenduoja įprastinio kombinuoto maisto papildų vartojimo visoms moterims, nesergančioms osteoporoze ar vitamino D trūkumu, vien tik lūžių prevencijos tikslais.[64]

„Hormonų terapija neturi įtakos kaulams.“ Ji veikia: ji apsaugo nuo kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką tinkamoms moterims. Tačiau jos vaidmuo užkertant kelią kaulų retėjimui santykinai jaunoms moterims skiriasi nuo nustatytos didelės rizikos osteoporozės gydymo. [65]

„Jei lūžis jau įvyko, pirmiausia būtina keletą metų stebėti tankį.“ Priešingai, po tipinio osteoporozinio lūžio savalaikis įvertinimas ir gydymas yra ypač svarbūs dėl padidėjusios pasikartojančio lūžio rizikos. [66]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Mary Ann Lumsden yra ginekologė, Glazgo universiteto medicinos edukologijos ir ginekologijos garbės profesorė ir pagrindinė Europos endokrinologijos draugijos klinikinės praktikos gairių dėl menopauzės 2025 m. autorė. Jos kvalifikacija ir pagrindinis vaidmuo rengiant dokumentą aiškiai nurodyti gairių publikacijoje. [67]

Jos vadovaujamos tarptautinės grupės parengtose gairėse rekomenduojama paaiškinti moterims, kad menopauzės hormonų terapija apsaugo nuo kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką. Tuo pačiu metu dokumente aiškiai atskiriama: hormonų terapija gali būti naudojama kaulams apsaugoti kai kurioms palyginti jaunoms moterims, tačiau esant nustatytai pomenopauzinei osteoporozei, pagrindiniu gydymo būdu išlieka specializuoti kaulų vaistai. [68]

Nick Panay, BSc, MBBS, FRCOG, MFSRH – konsultantas ginekologas, Imperatoriškojo koledžo sveikatos priežiūros NHS fondas, Londono Imperatoriškojo koledžo praktikos profesorius, buvęs Tarptautinės menopauzės draugijos prezidentas. Jo profesinę biografiją patvirtino Tarptautinė menopauzės draugija. [69]

2025 m. IMS gairėse, kurių pirmoji autorė buvo Panay ir kurias parengė didelė tarptautinė darbo grupė, pabrėžiama, kad pomenopauzinės osteoporozės galima išvengti. Gairėse integruotas lūžių rizikos vertinimas, fizinis aktyvumas, tinkama mityba, savalaikis hormonų terapijos taikymas tinkamoms moterims ir kaulams skirtų vaistų vartojimas didelės rizikos moterims [70].

Tobias de Villiers, MBChB, MMed(O&G), FCOG(SA), FRCOG yra akušeris-ginekologas, Tarptautinio osteoporozės fondo mokslinio patariamojo komiteto narys, Pietų Afrikos nacionalinio osteoporozės fondo pirmininkas ir buvęs Tarptautinės menopauzės draugijos prezidentas. Jo ekspertizės sritys apima menopauzę, hormonų terapiją ir estrogenų poveikį kaulams. [71]

Apžvelgdami kaulų sveikatą ir menopauzę, de Villiers ir kt. aprašo pagrindinį šiuolaikinį valdymo principą: įvertinti ne tik kaulų tankį, bet ir bendrą lūžių tikimybę, suskirstyti moteris į mažos, didelės ir labai didelės rizikos grupes ir atitinkamai parinkti intervencijas. [72]

Dažnai užduodami klausimai

Kada po menopauzės kaulai pradeda greičiau silpnėti?

Pagreitis gali prasidėti dar prieš paskutines menstruacijas. SWAN atveju sparčiausias tankio sumažėjimas buvo pastebėtas maždaug nuo vienerių metų iki paskutinių menstruacijų iki dvejų metų po jų, po to greitis sumažėjo. [73]

Kiek metų po menopauzės gali pasireikšti osteoporozė?

Nėra vieno laikotarpio. Viskas priklauso nuo pradinės didžiausios kaulų masės, amžiaus menopauzės metu, vėlesnio kaulų retėjimo greičio ir papildomų rizikos veiksnių. Kai kurios moterys išlaiko santykinai gerą kaulų tankį dešimtmečius, o kitos pastebi reikšmingą sumažėjimą daug anksčiau.

Ar galite jausti kalcio netekimą kauluose?

Ne. Kaulų mineralinio tankio sumažėjimas paprastai nesukelia specifinių pojūčių. Skausmas dažniausiai atsiranda po lūžio arba jo pasekmių. [74]

Ar turėčiau atlikti DXA iškart po paskutinių menstruacijų?

Paprastai ne visi. Moterys iki 65 metų dažniau tikrinasi, jei joms yra padidėjusi rizika; atranka rekomenduojama vyresnėms nei 65 metų moterims, neatsižvelgiant į simptomus. [75]

Jei man 55 metai ir esu sveikas, ar man reikia atlikti densitometrijos tyrimą?

Nebūtinai iš karto. Pirmiausia prasminga įvertinti individualius rizikos veiksnius. Jei jų yra, DXA gali būti indikuotina prieš standartinį amžiaus pagrindu atliekamą patikrinimą. [76]

Kas blogiau – osteopenija ar osteoporozė?

Osteoporozė reiškia mažesnį kaulų mineralų tankį (KMT), išmatuotą densitometriniais kriterijais. Tačiau tikroji lūžių rizika priklauso ne tik nuo šios kategorijos, todėl moteriai, sergančiai osteopenija ir turinčiai keletą rizikos veiksnių, kartais reikia agresyvesnio gydymo nei moteriai, kurios T balas panašus be šių veiksnių [77].

Ar osteoporozė gali išsivystyti esant normaliam kalcio kiekiui kraujyje?

Taip. Normalus kalcio kiekis kraujyje nerodo skeleto mineralinio tankio ir neatmeta osteoporozės. Organizmas griežtai reguliuoja kalcio kiekį kraujyje, todėl osteoporozės diagnozė nėra pagrįsta normaliu kalcio kiekiu serume.

Ar kalcis padės atkurti kaulų tankį?

Jei trūksta kalcio, būtina jį koreguoti. Tačiau vien kalcio papildai nėra visapusiškas didelės osteoporozinių lūžių rizikos gydymas. [78]

Ar turėčiau vartoti vitaminą D ištisus metus po menopauzės?

Nėra universalaus reikalavimo visiems vartoti papildus. Tam tikrą vaidmenį atlieka mityba, saulės poveikis, trūkumo rizika ir klinikinė situacija. IMS nerekomenduoja automatiškai skirti kalcio ir vitamino D visoms sveikoms moterims po menopauzės vien lūžių prevencijai. [79]

Ar jėgos treniruotės padeda kaulams?

Taip. Atsitiktinės atrankos tyrimai ir metaanalizės rodo teigiamą jėgos lavinimo poveikį kaulų mineralų tankiui kai kuriose stuburo ir klubo srityse.[80]

Ar vaikščiojimas gali pakeisti jėgos treniruotes?

Ėjimas yra naudingas ir apkrauna skeletą, tačiau šiuolaikinės rekomendacijos taip pat apima pasipriešinimo pratimus ir pusiausvyros lavinimą [81].

Ar hormonų terapija apsaugo nuo osteoporozės?

Taip, sisteminė estrogenų terapija apsaugo nuo menopauzės sukelto kaulų retėjimo ir sumažina lūžių riziką tinkamoms moterims. Tačiau sprendimas pradėti ją priklauso nuo amžiaus, laiko nuo menopauzės, simptomų ir kontraindikacijų. [82]

Ar turėčiau pradėti vartoti hormonus vien dėl kaulų?

Ši galimybė kartais gali būti svarstoma jaunesnėms nei 60 metų moterims, kurioms yra palankus rizikos profilis, tačiau tai nėra universali taisyklė. Nustačius didelės rizikos osteoporozę, dažniau vartojami specializuoti vaistai. [83]

Ar įmanoma visiškai išgydyti osteoporozę?

Dabartinėse gairėse tai laikoma lėtine liga, kuriai reikalinga ilgalaikė strategija. Gydymas gali žymiai pagerinti kaulų sveikatą ir sumažinti lūžių riziką, tačiau koncepcija „vienas gydymo kursas ir pamiršimas apie jį visam laikui“ netaikoma. [84]

Kodėl negalime tiesiog nutraukti denosumabo vartojimo?

Kadangi nutraukus vaisto vartojimą, jo poveikis kaulų remodeliacijai greitai išnyksta, galimas pagreitėjęs mineralinio tankio mažėjimas ir padidėjusi lūžių rizika. Prieš nutraukiant vaisto vartojimą, reikia suplanuoti tolesnį antiresorbcinį gydymą. [85]

Ar turėčiau kartoti DXA kiekvienais metais?

Ne visiems. Tarptautinė klinikinės densitometrijos draugija rekomenduoja individualizuoti intervalą pagal amžių, lūžių riziką, gydymą ir tai, ar rezultatas turės įtakos būsimam gydymui. [86]

Pagrindinis

Po menopauzės kaulinis audinys tampa labiau pažeidžiamas: sumažėjusi estrogenų stimuliacija pagreitina remodeliaciją ir sukuria disbalansą, kai kaulų irimas viršija kaulų regeneraciją. Intensyviausias kaulų retėjimo laikotarpis prasideda maždaug per paskutines menstruacijas ir vėliau palaipsniui lėtėja, tačiau su amžiumi susijęs kaulų retėjimas tęsiasi. [87]

Pagrindinis pavojus yra tas, kad šio proceso praktiškai neįmanoma pajusti. Todėl strategija turėtų būti kuriama ne remiantis skausmo lūkesčiais, o vertinant lūžių riziką: amžių, ankstesnius lūžius, rizikos veiksnius, FRAX ir, jei reikia, DXA. Nuo 65 metų amžiaus visoms moterims rekomenduojama atlikti kaulų mineralinio tankio tyrimą; anksčiau – toms, kurioms yra padidėjusi rizika. [88]

Fizinis aktyvumas, jėgos treniruotės, kritimų prevencija ir subalansuota mityba padeda palaikyti kaulų sveikatą. Hormonų terapija gali užkirsti kelią kaulų retėjimui menopauzės metu tinkamoms moterims, tačiau toms, kurioms yra didelė osteoporozinių lūžių rizika, dažnai reikalingas specializuotas gydymas. [89]