Kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

TLK-10 kodas

S83.5. Kelio sąnario kryžminio raiščio (užpakalinio/priekinio) patempimas ir plyšimas.

Kas sukelia kryžminių raiščių plyšimus kelio sąnaryje?

Priekinis ir užpakalinis kryžminiai raiščiai neleidžia blauzdikauliui pasislinkti į priekį ir atgal. Veikiant blauzdikaulį stipria jėga, smūgiu, nukreiptu iš užpakalio ir į priekį, plyšta priekinis kryžminis raištis, o veikiant jėgai priešinga kryptimi – užpakalinis kryžminis raištis. Priekinis kryžminis raištis kenčia daug kartų dažniau nei užpakalinis, nes jį gali pažeisti ne tik aprašytas mechanizmas, bet ir per didelis blauzdikaulio sukimasis į vidų.

Kryžminio raiščio plyšimo simptomai kelio sąnaryje

Nukentėjusysis skundžiasi kelio sąnario skausmu ir nestabilumu, kurie atsirado po traumos.

Kelio sąnario kryžminio raiščio plyšimo diagnozė

Anamnezė

Anamnezė rodo atitinkamą sužalojimą.

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Sąnarys padidėjęs dėl hemartrozės ir reaktyvaus (trauminio) sinovito. Dėl skausmo kelio sąnario judesiai riboti. Kuo daugiau laisvo skysčio spaudžia sinovijos membranos nervų galus, tuo intensyvesnis skausmo sindromas.

Patikimi kryžminių raiščių plyšimo požymiai yra „priekinio ir užpakalinio stalčiaus“ simptomai, kurie būdingi atitinkamai to paties pavadinimo raiščių plyšimui.

Simptomai tikrinami taip. Pacientas guli ant kušetės ant nugaros, sužeista galūnė sulenkta ties kelio sąnariu, kol pėdos plantarinis paviršius atsiduria kušetės plokštumoje. Gydytojas sėdi veidu į nukentėjusįjį taip, kad paciento pėda remtųsi į jo šlaunį. Abiem rankomis suėmęs viršutinį nukentėjusiojo blauzdos trečdalį, tyrėjas bando jį pakaitomis judinti pirmyn ir atgal.

Jei blauzda pernelyg pasislinkusi į priekį, tai vadinama teigiamu „priekinio stalčiaus“ simptomu; jei ji pasislinkusi atgal – „užpakaliniu stalčiumi“. Blauzdos judrumą reikėtų patikrinti abiem kojomis, nes baleto šokėjai ir gimnastai kartais turi paslankų raiščių aparatą, kuris imituoja raiščio plyšimą.

„Priekinio stalčiaus“ simptomą galima patikrinti ir kitaip – naudojant G. P. Kotelnikovo (1985) pasiūlytą metodą. Pacientas guli ant kušetės. Sveika galūnė sulenkta ties kelio sąnariu smailiu kampu. Skaudamoji koja uždedama ant jos pakinklio duobės sritimi.

Paciento prašoma atpalaiduoti raumenis ir švelniai paspausti distalinę kojos dalį. Kai raištis plyšta, proksimalinė kojos dalis lengvai pasislenka į priekį. Šis paprastas metodas taip pat gali būti naudojamas radiografijos metu kaip dokumentinis kojos poslinkio į priekį įrodymas. Aprašyta technika yra paprasta. Tai labai svarbu atliekant įprastinius didelių gyventojų grupių tyrimus.

Lėtiniais atvejais kryžminio raiščio plyšimo klinikinį vaizdą sudaro kelio sąnario nestabilumo požymiai (blauzdikaulio išnirimas einant, negalėjimas pritūpti ant vienos kojos), teigiami „stalčiaus“ simptomai, greitas galūnės nuovargis, statinis skausmas klubo, juosmens ir sveikos galūnės srityse. Objektyvus požymis yra pažeistos kojos raumenų atrofija.

Tvirtas kelio sąnario tvarstis arba kelio įtvaras laikinai palengvina vaikščiojimą, suteikia pacientui pasitikėjimo savimi ir sumažina šlubavimą. Tačiau ilgalaikis šių įtaisų naudojimas sukelia raumenų atrofiją, o tai sumažina chirurginio gydymo rezultatą.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Rentgeno tyrimas gali atskleisti tarpkrumplinio ataugos plyšimą.

[ 1 ], [ 2 ]

Kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimo gydymas

Konservatyvus kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimo gydymas

Konservatyvus kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimų gydymas taikomas tik esant nepilniems plyšimams arba tais atvejais, kai dėl kokių nors priežasčių operacijos atlikti negalima.

Sąnarys praduriamas, hemartrozė pašalinama, į ertmę įšvirkščiama 0,5–1 % prokaino tirpalo, kurio kiekis yra 25–30 ml. Tada nuo kirkšnies raukšlės iki pirštų galiukų 6–8 savaites uždedamas apskritas gipso tvarslis. Nuo 3 iki 5 dienos skiriama UHF terapija. Nurodyta statinė gimnastika. Nuo 10 iki 14 dienos leidžiama vaikščioti ramentais. Nuėmus gipso tvarstį, skiriama prokaino ir kalcio chlorido elektroforezė kelio sąnariui, ozokeritas, ritminė šlaunies raumenų galvanizacija, šiltos vonios ir mankštos terapija.

Kelio sąnario raiščių traumų diagnostikos ir konservatyvaus gydymo ypatumai.

• Simptomų, rodančių šoninių arba kryžminių raiščių nepakankamumą, negalima nustatyti iš karto po traumos dėl skausmo. Tyrimas atliekamas pašalinus hemartrozę ir suleidus sąnariui anesteziją.
• Būtina atlikti rentgeno tyrimą, kad būtų nustatyti avulsijos lūžiai ir atmesti šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių pažeidimus.
• Jei, atslūgus patinimui, gipso įtvaras atsilaisvino, jį reikia perstatyti (pakeisti).

Kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimo chirurginis gydymas

Kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimų chirurginis gydymas apima plyšusių raiščių susiuvimą, tačiau tai daroma retai dėl techninių operacijos atlikimo sunkumų ir mažo efektyvumo. Lėtiniais atvejais naudojami įvairūs plastikos tipai. Imobilizacijos tipas ir trukmė yra tokia pati kaip ir konservatyvaus gydymo atveju. Visą kojos svorį galima laikyti ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po plastinės operacijos.

Kelio sąnario kryžminių raiščių traumų chirurginis gydymas. II Grekovas (1913 m.) pirmasis atliko priekinio kryžminio raiščio plastinę operaciją, naudodamas savo sukurtą techniką. Ji susidėjo iš šių veiksmų. Laisvas transplantatas iš plačiosios šlaunies fascijos, paimtas iš pažeistos galūnės, perkeliamas per kanalą, išgręžtą išoriniame šlaunikaulio krumplyje, ir prisiuvamas prie plyšusio raiščio. Šį chirurgijos principą vėliau panaudojo M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell ir kiti, kurie į chirurginės intervencijos techniką įvedė iš esmės naujų elementų.

Plačiausiai naudojamas metodas yra Gay Groves-Smith metodas.

Kelio sąnarys atveriamas ir apžiūrimas. Pašalinamas plyšęs meniskas. Pjūvis išilgai šlaunies išorinio paviršiaus yra 20 cm ilgio. Iš plačiosios šlaunies fascijos išpjaunama 25 cm ilgio ir 3 cm pločio juostelė, susiuvama į vamzdelį ir nukerpama viršuje, paliekant maitinamąją kojelę apačioje. Išoriniame šlaunikaulio krumplyje ir vidiniame blauzdikaulio krumplyje išgręžiami kanalai, per kuriuos įkišamas suformuotas transplantatas. Transplantato galas priveržiamas ir prisiūtas prie specialiai paruošto vidinio šlaunikaulio krumplio kaulinio pagrindo, taip vienu metu sukuriant priekinį kryžminį raištį ir vidinį šoninį raištį. Galūnė fiksuojama gipso įtvaru, kelio sąnarys sulenktas 20° kampu 4 savaitėms. Tada imobilizacija nuimama ir pradedamas reabilitacinis gydymas be galūnės svorio laikymo, kuris leidžiamas tik praėjus 3 mėnesiams po operacijos.

Pastaraisiais metais raiščiams atkurti naudojami ne tik autografai, bet ir konservuotos fascijos, iš žmonių ir gyvūnų paimtos sausgyslės, taip pat sintetinės medžiagos: lavsanas, nailonas ir kt.

Klinikoje sukurti nauji ir patobulinti chirurginiai metodai, skirti kryžminiams raiščiams atkurti esant įvairaus laipsnio kelio sąnario nestabilumui, kuriuos galima suskirstyti į tris grupes:

• atviras – kai operacijos metu atidaromas kelio sąnarys;
  • uždarytas - per mažus pjūvius instrumentas prasiskverbia į sąnario ertmę, bet artrotomija neatliekama;
  • ekstraartikuliarinis - instrumentas nepatenka į sąnario ertmę.

Atviri operacijų metodai

Kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio su vidiniu menisku plastinė operacija.

Literatūroje yra žinomi meniskų operacijų metodai. Tačiau jie nėra plačiai taikomi.

1983 m. G. P. Kotelnikovas sukūrė naują priekinio kryžminio raiščio menisko plastinės chirurgijos metodą, kuris buvo pripažintas išradimu. Kelio sąnarys atveriamas Payre'o vidiniu paragirnelės pjūviu. Jis peržiūrimas. Jei aptinkamas menisko pažeidimas užpakalinio rago srityje arba išilginis plyšimas, jis subtotaliskai mobilizuojamas į priekinio rago prisitvirtinimo vietą. Nupjautas galas susiuvamas chrominiais katguto siūlais.

Plona 3-4 mm skersmens yla-kreipikliu šlaunikaulyje suformuojamas kanalas, kurio kryptis yra nuo priekinio kryžminio raiščio prisitvirtinimo taško prie šlaunikaulio iki šoninio krumplio. Čia minkštuosiuose audiniuose padaromas 3 cm ilgio pjūvis. Kita yla, kurios skersmuo lygus menisko dydžiui, išplečiama iki 4-5 cm gylio per kanalą ties šoniniu epikondiliu, siūlai kreipiamąja yla ištraukiami per kanalą ties šoniniu epikondiliu. Jų pagalba į kanalą įkišamas užpakalinis menisko ragas, užtikrinamas optimalus įtempimas ir siūlai pritvirtinami prie šlaunikaulio minkštųjų audinių ir antkaulio. Galūnė sulenkiama 100-110° kampu.

Pastaruoju metu prie menisko buvo prisiūtas hipertrofuotas riebalinis audinys, siekiant pagerinti mitybą, atsižvelgiant į tai, kad jis gerai aprūpinamas krauju. Ilgalaikiai pacientų stebėjimai leido A. F. Krasnovui nubrėžti analogiją tarp kelio sąnario riebalinio audinio ir pilvo ertmės taukinės. Būtent ši riebalinio audinio savybė dabar naudojama atliekant tokias operacijas. Tolesnė operacijos eiga yra tokia. Paciento koja atsargiai ištiesiama ties kelio sąnariu 5–0° kampu. Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio ketgutu. Nuo pirštų galiukų iki viršutinio šlaunies trečdalio uždedamas apskritas gipsinis tvarstis.

Priekinio kryžminio raiščio autoplastikos su pussausgyslio raumens sausgysle metodas. Šis metodas sėkmingai taikomas klinikinėje praktikoje. Tokia operacija gali būti atliekama, kai neįmanoma naudoti menisko autoplastikai.

Pjūvis daromas blauzdikaulio „žąsies pėdos“ prisitvirtinimo vietoje (3–4 cm ilgio) arba padidinamas Payra pjūvis. Antrasis pjūvis daromas apatiniame šlaunies vidinio paviršiaus trečdalyje, 4 cm ilgio. Čia izoliuojama pusapvalio raumens sausgyslė ir paimama ant laikiklio.

Specialiu sausgyslės ištraukikliu sausgyslė mobilizuojama poodiniu būdu iki „žąsies pėdos“ prisitvirtinimo vietos. Pusiau sausgyslės raumens pilvas susiuvamas prie greta esančio gracilinio raumens pilvo. Sausyjinė pusiau sausgyslės raumens dalis nupjaunama, o sausgyslė ištraukiama per pjūvį blauzdikaulyje. Nuo blauzdikaulio gumburėlio į vidų padaromas 1,5–2 cm žingsnis, o blauzdikaulyje ir šlaunikaulyje suformuojamas kanalas. Kelio sąnario kampas yra 60°. Trečias 3–4 cm ilgio minkštųjų audinių pjūvis padaromas ylos išėjimo vietoje ant šlaunies. Naudojant chromo siūlus, kurie anksčiau buvo panaudoti sausgyslės galui susiūti, ji ištraukiama per pjūvį ant šlaunies per kaulų epifizėse susidariusius kanalus. Sąnarys praplečiamas iki 15–20° kampo. Sausgyslė tempiama ir šioje padėtyje fiksuojama šlaunies antkaulio ir minkštųjų audinių. Pjūviai susiuvami ketgutu. 5 savaites nuo pirštų galiukų iki viršutinio šlaunies trečdalio uždedamas apskritas gipso tvarstis.

Uždari chirurgijos metodai

Visa chirurgijos raidos istorija yra gydytojų noras pasiūlyti efektyviausius chirurginio gydymo metodus, sukeliančius minimalią traumą. Chirurginė intervencija į kelio sąnario patologiją taip pat turėtų atsižvelgti į kosmetinį efektą.

Vadinamuosius uždarus raiščių aparato atkūrimo metodus naudojo kai kurie šalies ir užsienio chirurgai. Tačiau vėliau daugelis šių metodų atsisakė, argumentuodami kelio sąnario traumų diagnostikos neišsamia diagnostika ir sunkumais stebint tikslias topografines kryptis formuojant kanalus. Pastaraisiais metais literatūroje vėl pasirodė pavieniai darbai apie uždaros raiščių plastinės chirurgijos taikymą. Tačiau pats terminas „uždara plastinė chirurgija“ ne visai atitinka realybę, nes operacijos metu daromi maži pjūviai yloms įstatyti. Per kanalus kauluose yra ryšiai tarp sąnario ertmės ir išorinės aplinkos. Todėl „uždara“ chirurginė intervencija turėtų būti suprantama kaip intervencija, atliekama be artrotomijos.

Šiuo metu sukaupta tam tikra patirtis, pasiūlyti nauji uždarų raiščių plastinės chirurgijos metodai, sukurtos tokių chirurginių intervencijų indikacijos. Paprastai uždarų raiščių plastinę operaciją atliekame pacientams, kuriems yra subkompensuotos ir dekompensuotos kelio sąnario potrauminio nestabilumo formos.

Priekinio kryžminio raiščio plastikos operacija. Prieš operaciją paruošiamas transplantatas: išsaugota sausgyslė arba (jei jo nėra) kraujagyslinis lavsano protezas. Prie transplantato galo lavsano arba chromuotais katguto siūlais tvirtinamas specialus trišakis fiksatorius. Jis pagamintas iš tantalo arba nerūdijančio plieno. Operacija atliekama taip. Paciento koja sulenkiama 120° kampu, jie atsitraukia nuo blauzdikaulio gumburėlio į vidų 1,5–2 cm ir suformuoja kanalą šlaunikaulio tarpkrumplinės duobės kryptimi, aklai jį užbaigdami epifizėje.

Pats yla išimamas, o transplantatas per likusį blauzdikaulio ir šlaunikaulio kanaluose vamzdelį specialiu kreipikliu, trišakiu įvedimu, įkišamas. Vamzdelis išimamas iš sąnario ir transplantatas ištraukiamas. Trišakio dantys atveriami ir pritvirtinami prie kanalo sienelių kempinės kaulo. Paciento koja ištiesiama 15–20° kampu, transplantatas pritvirtinamas prie blauzdikaulio antkaulio chrominiais katguto arba lavsano siūlais. Žaizda susiuvama. Atliekama kontrolinė rentgeno nuotrauka. Nuo pirštų galiukų iki viršutinio šlaunies trečdalio 5–6 savaitėms uždedamas žiedinis gipso tvarstis.

Priekinio kryžminio raiščio plastika su autosausgysle. Be aprašyto metodo, priekiniam kryžminiam raiščiui atkurti naudojama raiščio plastika su pussausgyslio raumens autosausgysle, išsaugant jo prisitvirtinimo vietą blauzdikaulio „žąsies pėdos“ srityje. Chirurginė technika tokia pati kaip ir kryžminio raiščio atveju pagal G. P. Kotelnikovą. Atviruoju priekinio kryžminio raiščio plastikos metodu. Artrotomija, žinoma, neatliekama. Imobilizacijos laikotarpis – 5 savaitės.

Ekstraartikuliariniai chirurginiai metodai

Uždarų kelio sąnario raiščių atkūrimo metodų variantas yra ekstrasąnarinė plastinė chirurgija. Atliekant ją, chirurginis instrumentas visiškai neprasiskverbia į sąnario ertmę. Tokių operacijų indikacijos yra šios.

• Ankstesnės chirurginės intervencijos į kelio sąnarį, kai kartojamos artrotomijos, yra labai nepageidaujamos, nes jos pagreitina artrozės vystymąsi.
• Sąnario nestabilumas II-III stadijos deformuojančios gonartrozės fone. Tokiais atvejais artrotomija pablogina destruktyvų-distrofinį procesą.
• Kelio sąnario raiščių plyšimai nepažeidžiant kitų sąnarinių struktūrų. Diagnozei patikslinti pirmiausia atliekamas išsamus sąnario tyrimas naudojant artroskopiją.

Priekinio kryžminio ir šoninio raiščio plastinė chirurgija. Iš mažų pjūvių (2–4 cm) žemiau vidurinio ir šoninio epikondilių bei virš blauzdikaulio gumburėlio formuojami kauliniai kanalai. Per juos, subfasciškai, ant maitinamosios kojytės, ištraukiamas iš plačiosios šlaunies fascijos pagamintas autotransplantas. Įtempus transplantatą, kai blauzdikaulis sulenktas 90° kampu, jis fiksuojamas prie antkaulio įėjimo ir išėjimo angų. 5 savaitėms uždedamas žiedinis gipso tvarstis, kelis sulenktas 140° kampu.

Priekinio kryžminio raiščio dinaminės plastinės chirurgijos metodas. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo atveju gerą efektą duoda operacija, kurios tikslas – sukurti aktyviai veikiantį ekstraartikuliarinį raištį, užtikrinantį dinaminį sąnario sutapimą. Operacija skiriama pacientams, sergantiems subkompensuotomis ir dekompensuotomis kelio sąnario nestabilumo formomis.

Per du 1 cm pjūvius blauzdikaulyje, 1 cm virš jo gumburėlio, padaromas skersinis 4-5 mm skersmens kanalas. Per jį perveriamas transplantatas (plačios šlaunies fascijos juostelė arba išsaugota sausgyslė), kuris įėjimo ir išėjimo vietose tvirtinamas chrominiu katgutu.

Šlaunyje padaromi dar du 4 cm pjūviai pussausgyslės sausgyslės projekcijoje iš vidaus ir dvigalvio raumens sausgyslės – iš išorės. Transplantato galai per abiejose pusėse suformuotus tunelius perkišami po oda ekstrakapsuliškai į pjūvius. Paciento koja sulenkiama ties kelio sąnariu 90° kampu, transplantatas ištraukiamas ir chrominiu katgutu pritvirtinamas prie pussausgyslės ir dvigalvio raumens. Žaizdos susiuvamos. Nuo pirštų galiukų iki viršutinio šlaunies trečdalio uždedamas žiedinis gipsinis tvarstis (paciento koja sulenkiama ties kelio sąnariu 140° kampu).

Šis dinaminės plastinės chirurgijos metodas leidžia panaudoti blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgą, siekiant aktyviai išlaikyti proksimalinę jos dalį nuo pasislinkimo į priekį einant. Blauzdos lenkimo fazėje, kai lenkiamieji raumenys yra įsitempiami, U formos transplantatas yra ištempiamas, nes viena iš jo dalių yra tvirtai, intrakauliškai fiksuota (fascio- arba tenodezė), o kiti du galai yra sujungti su lenkiamaisiais raumenimis iš išorės ir vidaus. Šie fiksacijos taškai tinkamai pasislenka pagal raumenų darbą. Blauzdos priekinis išnirimas (priekinis nestabilumas) dažniausiai įvyksta sąnario lenkimo fazėje, tačiau aktyviai veikiantis raištis jį laiko, o kiekviename judesio etape raištis įtempia optimalų tempimą ir užtikrina dinaminį sąnarinių paviršių sutapimą. Naujai susiformavęs raištis veikia fiziologiškai, nepažeisdamas sąnario judesių biomechanikos.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis

Taikant konservatyvų gydymą, darbingumas atkuriamas po 2,5–3 mėnesių. Po chirurginio gydymo darbą galima atnaujinti po 3,5–4 mėnesių.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]