Vaikų koma: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Koma (graikiškai kota – gilus miegas) yra sindromas, kuriam būdingas sąmonės sutrikimas, protinės veiklos nebuvimas, sutrikusios motorinės, sensorinės ir somatovegetacinės kūno funkcijos. Skirtingai nuo suaugusiųjų, vaikams koma pasireiškia dažniau dėl anatominių ir fiziologinių ypatybių. Ji lydi sunkias įvairių somatinių, infekcinių, chirurginių, neurologinių ir psichinių ligų formas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komos priežastys vaikams

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys komos būsenų vystymąsi, yra hipovolemija, hipoksija, hipoglikemija, VEO ir AOS sutrikimai, toksinis ir trauminis smegenų pažeidimas. Iš viso šie poveikiai sukelia smegenų edemą-patinimą, uždarydami užburtą komos būsenų patogenezės ratą.

Hipovolemija

Vaidina pagrindinį vaidmenį daugelio tipų komose vaikams ir yra negrįžtamų smegenų pokyčių priežastis. CNS metabolizmą lemia kraujotaka. Kritinis smegenų perfuzijos lygis yra 40 mm Hg (esant žemesniam lygiui, kraujotaka smegenų viduje smarkiai sutrinka, kol visiškai sustoja).

Hipoksija

Smegenų audinys yra labai jautrus deguonies trūkumui, nes sunaudoja 20 kartų daugiau nei griaučių raumenys ir 5 kartus daugiau nei miokardas. Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos nepakankamumas dažniausiai sukelia smegenų deguonies badą. Cukraus kiekio kraujyje sumažėjimas taip pat labai veikia jų funkcinę būklę. Kai jo kiekis kraujyje yra mažesnis nei 2,2 mmol/l (naujagimiams mažesnis nei 1,7 mmol/l), galimas sąmonės praradimas ir traukuliai. Vandens ir elektrolitų disbalansas taip pat sutrikdo smegenų funkciją. Sąmonės sutrikimas ir komos išsivystymas galimi tiek greitai sumažėjus kraujo plazmos osmoliariškumui (nuo 290 iki 250 mosm/l ir mažiau), tiek jam padidėjus (> 340 mosm/l). Hiponatremija (< 100 mmol/l), hipokalemija (< 2 mmol), hipokalemija (> 1,3 mmol/l), taip pat kalio (> 8-10 mmol) ir magnio (> 7-8 mmol/l) koncentracijos padidėjimas kraujo plazmoje lydimas sąmonės netekimo dėl sutrikusios širdies funkcijos, hipokalceminių traukulių arba vadinamosios magnio narkozės išsivystymo.

Smegenų traumos

Smegenų trauma, susijusi su tiesioginiu mechaniniu pažeidimu dėl smūgio (smegenų sukrėtimo ar sumušimo) arba suspaudimo (pvz., skysčio ar hematomos), sukelia tiek morfologinius, tiek funkcinius centrinės nervų sistemos sutrikimus. Traumą visada lydi difuzinė arba vietinė smegenų edema, kuri pablogina smegenų skysčio ir kraujotakos būklę, prisideda prie smegenų hipoksijos ir jų pažeidimo paūmėjimo.

Toksinė encefalopatija daugelį metų buvo tyrimų objektas sergant įvairiomis ligomis. Labiausiai tikėtina, kad patogenetinė reikšmė slypi ne vienoje toksinėje medžiagoje, o priežasčių komplekse. Tuo pačiu metu, apsinuodijus neurotropiniais nuodais ar vaistais, jų sukeliamasis vaidmuo neabejotinas.

Labiausiai tikėtina komos priežastis kūdikiams yra pirminiai arba antriniai CNS pažeidimai dėl infekcinio proceso (meningitas, encefalitas, generalizuota infekcinė toksikozė). Ikimokykliniame amžiuje paprastai tai apsinuodijimas, o vyresniems nei 6 metų vaikams – galvos trauma. Nepriklausomai nuo amžiaus, sąmonės depresija gali būti dėl medžiagų apykaitos sutrikimų (įskaitant hipoksiją).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Koma vaikams, sergantiems infekcinėmis ligomis

Sąmonės sutrikimas, traukuliai ir hemodinamikos sutrikimai yra tipiškos infekcinės toksikozės apraiškos.

Dėl to atsirandantis toksinis-hipoksinis smegenų pažeidimas atsiranda dėl bendro kraujotakos sutrikimų, VEO ir AOS disbalanso, DIC sindromo, organų nepakankamumo, PON ir kitų ligos apraiškų poveikio. Toksinis sindromas, sergant ūminėmis vaikų infekcijomis, gali pasireikšti neurotoksikoze (encefaline reakcija), šoku (infekciniu-toksiniu arba hipovoleminiu), toksikoze su egzikoze (dehidratacija).

Vaistų pasirinkimas ir vartojimo seka priklauso nuo specifinės patologinio sindromo formos. Pagrindinis infekcinės toksikozės metu išsivysčiusios komos gydymo režimas susideda iš kelių etapų: prieštraukulinis gydymas (esant traukuliams); gyvybinių funkcijų palaikymas (apnėja, kraujotakos sustojimas); antišoko terapija (esant šokui); detoksikacija; VEO ir AOS korekcija; hemostazės stabilizavimas; smegenų edemos ir hipoksijos kontrolė; etiotropinis ir simptominis gydymas; rehidratacija (esant egzikozėms).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pagal kilmę yra:

• somatogeninė koma, kurią sukelia vidaus organų patologija arba intoksikacija (metabolinė arba infekcinė-toksinė encefalopatija);
• smegenų (smegenų) arba neurologinė koma, atsiradusi dėl pirminio centrinės nervų sistemos pažeidimo.

Taip pat išskiriamos pirminės komos (su tiesioginiu smegenų audinio ir jo membranų pažeidimu) ir antrinės komos (susijusios su vidaus organų disfunkcija, endokrininėmis ligomis, bendromis somatinėmis ligomis, apsinuodijimu ir kt.). Be to, vartojami šie kliniškai reikšmingi pavadinimai: supratentorinė, subtentorinė ir metabolinė koma. Kadangi komą gali lydėti padidėjęs intrakranijinis slėgis, edema ir smegenų struktūrų išnirimas, išskiriamos „stabilios“ (su medžiagų apykaitos sutrikimais, tokiais kaip kepenų nepakankamumas) ir „nestabilios“ komos (su trauminiu smegenų sužalojimu, meningitu ir encefalitu).

[ 13 ]

Komos simptomai vaikams

Svarbiausias klinikinis komos simptomas vaikui yra sąmonės praradimas.

Kuo jaunesnis vaikas, tuo lengviau jam išsivystyti komos būsenas su santykinai vienodu poveikiu. Tuo pačiu metu mažų vaikų smegenų audinio kompensacinės galimybės ir plastinis rezervas yra žymiai didesni nei vyresnių vaikų ir suaugusiųjų, todėl komos prognozė yra palankesnė, o prarastų CNS funkcijų atkūrimo laipsnis yra išsamesnis.

V. A. Mikhelson ir kt. (1988) siūlo atskirti somnolenciją, delyrą, stuporą, tikrąją komą ir terminalinę komą.

Mieguistumas, stuporas – pacientas miega, jį lengva pažadinti, jis gali teisingai atsakyti į klausimus, bet po to iš karto užmiega. Ši būklė būdinga apsinuodijus barbitūratais, neuroleptikais. Maži vaikai greitai praranda savo amžiui būdingus įgūdžius.

Deliriumas – pacientas susijaudinęs, gali judėti, bet praranda sąmonę, orientaciją erdvėje ir laike, gausu regos ir klausos haliucinacijų. Nepakankamas. Deliriumas dažniausiai lydi sunkių ūminių infekcijų piką, stebimas apsinuodijus atropinu, kai kuriais augalais (musmirėmis).

Stuporas – sąmonės nėra, pacientas dezorientuotas, imobilizuotas, galima katatonija – sustingimas keistose pozose (vaškinis tonas). Dažnai stebimas esant stipriai hidratacijai.

Soporas – sąmonės nėra, tačiau galima neadekvati, vienskiemenė kalba murmėjimo forma, reaguojant į garsų šūksnį. Būdinga retrogradinė amnezija, motorinė reakcija į stiprius, įskaitant skausmingus, dirgiklius, be tinkamos koordinacijos, dažniau pasireiškianti galūnių apsauginiais judesiais, grimasomis. Išsaugoti vyzdžių refleksai. Sustiprėję sausgyslių refleksai. Pastebimi piramidiniai požymiai ir drebulys. Nekontroliuojamas šlapinimasis ir tuštinimasis.

Iš esmės visi minėti sutrikusios sąmonės variantai yra prekomos atmainos.

Komą lydi kalbos kontakto stoka, visiškas sąmonės praradimas – amnezija (užmaršumas), taip pat raumenų atonija ir arefleksija terminalinėje komoje.

Komos klasifikacija pagrįsta smegenų pažeidimo lygiu (rostralinė-kaudalinė progresija):

1. diencefalinė koma (dekortikacijos padėtis);
2. vidurinių smegenų koma (decerebratinė padėtis). „Lėlės akių“ testas teigiamas;
3. Viršutinė liemens dalis (apatinė tilto dalis). „Lėlės akių“ testas neigiamas, suglebusi tetraplegija arba sausgyslių refleksų ir raumenų tonuso disociacija išilgai kūno ašies, įkvėpimo pauzės (Biot tipas). Hipertermija;
4. Apatinio kamieno koma. Bulbariniai sutrikimai: savaiminio kvėpavimo nebuvimas, kraujospūdžio kritimas, perėjimas nuo tachikardijos prie bradikardijos ir širdies sustojimas. Hipotermija. Vyzdžiai išsiplėtę, nėra fotoreakcijos. Raumenų atonija.

Pabudimas iš komos

Atsigavimo iš komos laikotarpis gali skirtis laike: nuo beveik momentinio ir visiško sąmonės bei nervinių funkcijų atstatymo iki kelių mėnesių ar metų proceso, kuris taip pat gali baigtis visišku centrinės nervų sistemos funkcijų atstatymu arba bet kuriuo metu sustoti išlaikant nuolatinį neurologinį defektą. Atkreipkime dėmesį į nuostabų vaikų gebėjimą kompensuoti smegenų pažeidimus, todėl prognozę komos būsenos įkarštyje būtina atlikti itin atsargiai.

Atsigavimas iš gilios ir ilgalaikės komos dažnai vyksta palaipsniui; atsigavimo greitis priklauso nuo smegenų pažeidimo laipsnio. Visiškas atsigavimas iš komos ne visada pasiekiamas, o CNS funkcijai atkurti dažnai prireikia mėnesių ir metų aktyvios reabilitacinės terapijos. Skiriami šie atsigavimo iš komos etapai:

• vegetacinė būsena (savaiminis kvėpavimas, kraujotaka ir virškinimas užtikrinami nepriklausomai bent minimaliu gyvybei pakankamu lygiu);
• Apalinis sindromas (lot. pallium – apsiaustas). Yra sutrikusi miego ir budrumo kaita. Pacientas atsimerkia, vyzdžių fotoreakcija yra gyva, bet žvilgsnis nėra fiksuotas. Padidėjęs raumenų tonusas. Yra keletas tetraparezės ar plegijos apraiškų. Nustatomi patologiniai refleksai – piramidiniai požymiai. Nėra savarankiškų judesių. Demencija (silpnumas). Sfinkterių funkcija nekontroliuojama;
• Akinetinis mutizmas – motorinis aktyvumas šiek tiek padidėja, pacientas fiksuoja žvilgsnį, seka objektus, supranta paprastą kalbą ir komandas. Pastebimas emocinis nuobodulys ir kaukės formos veidas, tačiau pacientas gali verkti („ašaroja“). Savarankiškos kalbos nėra. Pacientas yra netvarkingas;
• žodinio kontakto atkūrimas. Kalba prasta, vienskiemenė. Pacientas dezorientuotas, pamišęs, emociškai nesaugus (dažniausiai stebimas ašarojimas ar agresija, pyktis, rečiau – euforija). Jis greitai išsenka, pavargsta. Dėl sotumo jausmo praradimo dažnai stebima bulimija, polidipsija. Galimas dalinis tvarkingumo įgūdžių atkūrimas;
• verbalinių funkcijų, atminties, kalbos ir intelekto atkūrimas. Prognozinę reikšmę turi pozos, kurios tampa ryškios praėjus 2–3 savaitėms po komos išsivystymo: dekortikacija – sulenktos viršutinės ir ištiestos apatinės galūnės (boksininko poza). Spaudžiant krūtinkaulį, pritraukiami pečiai, sulenkiami dilbiai ir plaštakos, sulenkiami pirštai, o galūnės ištiesiamos;
• decerebracija – ištiesintos rankos ir kojos, raumenų hipertonusas, klasikinėje versijoje – iki opistotonuso. Šios pozos parodo smegenų pažeidimo lygį, kurį ateityje bus sunku įveikti.

Tik gilios komos stadijos, kai slopinami kvėpavimo ir vazomotoriniai centrai, turi savarankišką patologinę reikšmę. Be visiško sąmonės praradimo ir arefleksijos išsivystymo, komos sunkumui pablogėjus, atsiranda būdingų kvėpavimo pokyčių. Dekortikacijos (I koma) metu stebimas patologinis Čeino-Stokso kvėpavimo tipas, decerebracijos (II koma) metu – Kusmaulio kvėpavimo tipas ir reti, paviršutiniški įkvėpimai paskutinėje stadijoje. Lygiagrečiai keičiasi hemodinaminiai parametrai: palaipsniui mažėja arterinis slėgis ir širdies susitraukimų dažnis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komos diagnozė vaikams

Vaikų komos būsenai patikrinti naudojami trys pagrindiniai atskaitos taškai: sutrikusios sąmonės gylis, refleksų būsena ir meninginio simptomų komplekso buvimas. Objektyviai vertinant paciento sąmonę, svarbu: reakcija į gydytojo balsą, kalbos supratimas (jos semantinė reikšmė ir emocinis koloritas), gebėjimas (teisingai arba neteisingai) atsakyti į užduotus klausimus, orientuotis erdvėje ir laike, taip pat reakcija į tyrimą (tinkama ir nepakankama). Jei pacientas nereaguoja į minėtus metodus, naudojami skausmo stimuliatoriai (paviršinių audinių suspaudimas pirštais skausmo taškuose – sternocleidomastoidinio arba trapecinio raumens projekcijoje, injekcijos arba lengvi odos dūriai specialia švaria adata).

Ženklai	Būdingas	Įvertinimas, taškai
Atmerkiant akis	Savavališkas	4
	Šūksnio metu	3
	Dėl skausmo	2
	Nebuvęs	1
Motorinės reakcijos	Komandos vykdomos	6
	Atstūmimas	5
	Išėmimas	4
	Lenkimas	3
	Pratęsimas	2
	Nebuvęs	1
Kalbos funkcija	Teisingai	5
	Sumišęs	4
	Šūksniai	2
	Nebuvęs	1
Vyzdžių fotoreakcija	Normalus	5
	Sulėtintas judesys	4
	Nelygus	3
	Anisocoria	2
	Nebuvęs	1
Galvos nervų atsakas	Išsaugota	5
	Nėra refleksų:	4
	Blaiarinis	3
	Ragenos	2
	„lėlės akys“ iš trachėjos	1
Mėšlungis	Ne	5
	Vietinis	4
	Bendrieji pereinamieji procesai	3
	Bendras tęstinis	2
	Visiškas atsipalaidavimas	1
Spontaniškas kvėpavimas	Normalus	5
	Periodinis	4
	Hiperventiliacija	3
	Hipoventiliacija	2
	Apnėja	1

G. Teasdale ir B. Jennet 1974 m. pasiūlė skalę komos gyliui nustatyti. Ji buvo pavadinta Glazgo skale ir yra plačiai naudojama praktiniame gaivinimo gydytojų darbe. Ši skalė įvertina centrinės nervų sistemos funkcijas 7 pozicijose.

Komos sunkumui įvertinti naudojama Glazgo skalė ir jos modifikuota versija ligoninėms – Glazgo-Pitsburgo skalė.

Glazgo skalė naudojama balso ir skausmo reakcijos pobūdžiui įvertinti – pagal tokius požymius kaip akių atmerkimas, verbalinė ir motorinė reakcija. Didžiausias balas yra 15 balų. Jei balas yra mažesnis nei 9 balai, būklė laikoma itin sunkia. Mažiausias galimas balas yra 3 balai. Glazgo-Pitsburgo skalė papildomai įvertina galvinių nervų reakcijas, traukulių buvimą ir kvėpavimo pobūdį. Didžiausias balas šioje skalėje yra 35 balai. Smegenų mirties atveju – 7 balai. Jei pacientas prijungtas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos (t. y. neįmanoma įvertinti tokių parametrų kaip „savaiminis kvėpavimas“ ir „kalbos reakcijos“), skalės balas sumažinamas atitinkamai iki 25 ir 5 balų.

Komos sunkumui pablogėjus, pirmiausia slopinami konjunktyvinės ir ragenos refleksai. Ragenos refleksų susilpnėjimas laikomas nepalankiu prognostiniu ženklu. Diagnostiškai reikšmingos informacijos vertinant komos sunkumą suteikia okulocefalinio reflekso patikrinimas. Jei be sąmonės pacientas sukant galvą į dešinę ir į kairę nerodo abiejų akių judesių kartu, o žvilgsnis atrodo fiksuojamas ties vidurine linija (lėlės akies efektas), tai rodo smegenų pusrutulių patologiją (I koma) ir smegenų kamieno pažeidimo nebuvimą.

Norint įvertinti vaikų, esančių komoje, būklę, būtina patikrinti Brudzinskio ir Babinskio simptomus. Vienpusio Babinskio reflekso atsiradimas vaikui komoje rodo židininį smegenų pažeidimą priešingoje tiriamajai galūnei pusėje. Abipusis refleksas su vėlesniu išblukimu rodo komos gilėjimą, neatsižvelgiant į vietinį smegenų audinio pažeidimą. Esant stuburo pažeidimams, refleksas nenustatomas. Teigiami Brudzinskio simptomai, nustatyti vaikui komoje, rodo membranų dirginimą (meningitą, meningoencefalitą, subarachnoidinę kraujavimą). Be to, būtina įvertinti vyzdžių skersmens pokyčius, akių obuolių ir dugno judesius, ypač atkreipiant dėmesį į galimą asimetriją (žiedinių smegenų audinio pažeidimų rezultatas!). Metabolinių komų metu vyzdžių reakcija į šviesą išlieka.

Būtinos diagnostinės procedūros (įskaitant ir ikiligoninėje stadijoje) apima EKG įvertinimą, hemoglobino koncentracijos nustatymą, glikemijos lygį, ketonurijos nustatymą, psichotropinių vaistų buvimo šlapime ir etanolio seilėse tyrimą (naudojant vizualinę bandymo juostelę), taip pat KT ir MRT.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skubi pagalba vaikams, sergantiems komos metu

Esant II–III stadijos komai, komplikuotai kraujotakos nepakankamumu, po 100 % O2 _{hiperoksigenacijos} atliekama trachėjos intubacija su preliminariu premedikavimu atropinu. Nereikėtų pamiršti apie galimą kaklo stuburo pažeidimą, todėl būtina jo imobilizacija. Į skrandį įkišamas vamzdelis turiniui išsiurbti ir jam dekompresuoti. Tada infuzuojama reopoligliucino arba kristaloidų tokiu greičiu, kad vyresniems vaikams būtų palaikomas didesnis nei 80 mm Hg sistolinis kraujospūdis, o trauminės smegenų traumos atveju – smegenų perfuzija 10 mm Hg virš apatinės amžiaus normos ribos. Jei kvėpavimo takai nėra apsaugoti, transportavimo metu pacientas paguldomas ant šono (pusiau apsiverstas). Būtina stebėti kūno temperatūrą ir diurezę (gali plyšti šlapimo pūslė!).

Įtarus hipoglikemiją, skiriamas 20–40 % gliukozės tirpalas. Siekiant išvengti Wernicke encefalopatijos, prieš gliukozės tirpalų infuziją reikia skirti tiamino. Komos ištiktų paauglių smegenų neuronams apsaugoti galima naudoti šiuolaikinius antioksidantus: Semax, Mexidol arba Metiletilpiridinolį (Emoksipiną).

Tokiems pacientams taip pat skiriami antihipoksantai, tokie kaip aktoveginas. Toliau skiriami antioksidantai (askorbo rūgštis) ir, be to, preenerginiai protektoriai (reamberinas ir citoflavinas). Ligoninėje, norint suaktyvinti priėmimą, patartina gydymą papildyti centriniais cholinomimetikais. Pavyzdžiui, cholino alfosceratu (gliatilinu). Nerekomenduojama vartoti kvėpavimo takų analeptikos ir psichostimuliatorių.

Pacientai, esantys komoje, skubiai hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuje. Labai svarbu nustatyti konsultacijos ir chirurginio gydymo neurochirurginėje ligoninėje poreikį (supratentorinė koma trauminio smegenų sužalojimo atveju, intracerebrinės ir subdurinės hematomos, subarachnoidinė hemoragija).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]