Kumė vaikams: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Koma (graikų katė - gilus miegas) - sindromas, apibūdinamas sąmonės pažeidimu, psichinės veiklos trūkumu, motorinės, jautrios ir somatovegetatyvios kūno funkcijos pažeidimu. Skirtingai nuo suaugusiųjų, vaikų koma dažniau pasireiškia dėl anatominių ir fiziologinių savybių. Tai lydina sunkias įvairių somatinių, infekcinių, chirurginių, neurologinių ir psichinių ligų formas.

[1], [2], [3], [4]

Komos priežastys vaikams

Komos atsiradimas, hipovolemija, hipoksija, hipoglikemija, TRO ir CBS sutrikimai, toksinė ir trauminė galvos smegenų pažeidimai yra ypač svarbūs. Apibendrinant, šie veiksniai sukelia edemą - smegenų patinimas, kuris uždaro užburtą komos patogenezės ratą.

Gipovolemija

Jis vaidina pagrindinį vaidmenį daugelyje vaiko komumų variantų ir yra negrįžtamų smegenų pokyčių priežastis. Centrinės nervų sistemos metabolizmą lemia kraujo tekėjimas. Svarbus smegenų perfuzijos lygis yra 40 mm Hg. Art. (žemesnio lygio smegenų kraujotaka stipriai sutrinka iki visiško nutraukimo).

Hipoksija

Smegenų audinys yra labai jautrus deguonies trūkumui, nes jis suvartoja 20 kartų daugiau nei skeleto raumenys ir 5 kartus daugiau nei miokardas. Galvos smegenų badavimui deguonis paprastai sukelia širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumą. Sumažėjęs cukraus kiekis kraujyje taip pat smarkiai veikia jo funkcinę būklę. Esant kraujo koncentracijai žemiau 2,2 mmol / l (naujagimiams iki 1,7 mmol / l), gali pasireikšti sąmonės netekimas, traukuliai. Vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas taip pat pablogina smegenų darbą. Sutrikusi sąmonė ir koma gali atsirasti kaip greitai sumažėja plazmos osmoliariškumas (nuo 290 iki 250 mOsm / l arba mažiau), ir kai ji yra padidėjusi (> 340 mosm / l). Hiponatremija (<100 mmol / l), hipokalemija (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), taip pat padidinti kalio koncentraciją (> 10,8 mmol) ir magnio (> 8,7 mmol / l ) kraujo plazmoje yra sąmonės netekimas dėl širdies sutrikimo, hipokalcemijos traukulių ar vadinamosios magnezijos anestezijos vystymosi.

Smegenų sužalojimas

Smegenų traumos, susijusios su jo nedelsiant mechaninių pažeidimų dėl poveikio (smegenų sukrėtimo ar sumušimas) arba suspaudimo (pvz, skysčio arba hematoma) rezultatų kaip morfologinės ir funkcinės CNS sutrikimus. Traumą visada lydi difuzinė ar vietinė smegenų edema, pablogėja skysčių ir kraujo apykaita, prisidedama prie smegenų hipoksijos ir jos žalos pablogėjimo.

Toksinė encefalopatija daugelį metų buvo tiriama daugeliui įvairių ligų. Labiausiai tikėtina patogenezinė vertė nėra viena iš toksiškos medžiagos, bet priežasčių kompleksas. Tuo pačiu metu, jei apsinuodijami neurotropiniais nuodais ar narkotikais, jų pradinis vaidmuo nekyla abejonių.

Labiausiai tikėtina, kad kūdikių koma yra pagrindinė ar antrinė centrinės nervų sistemos pažeista dėl infekcinio proceso (meningitas, encefalitas, apibendrinta infekcinė toksikozė). Ikimokyklinio amžiaus, kaip taisyklė, apsinuodijimas, o vaikams, vyresniems nei 6 metų - galvos trauma. Nepaisant amžiaus, dėl medžiagų apykaitos sutrikimų (įskaitant hipoksiją) gali pasireikšti sąmonės depresija.

[5], [6], [7],

Komos vaikams su infekcinėmis ligomis

Sąmonės pažeidimas, traukuliai, hemodinamikos sutrikimai yra tipiškos infekcinės toksiškos apraiškos.

Gautas toksiškos-kraujagyslių, hipoksinių smegenų sužalojimas dėl to, kad bendras poveikis kraujotakos sutrikimai, disbalanso Veo ir CBS, DIK, organų nepakankamumas, Modifikacijos, ir kitų ligos pasireiškimais. Toksiškos sindromas ūmios infekcijos vaikams gali būti neurotoksiškumo (reakcija-smegenų), šokas (infekcinės arba toksiškos hipovoleminis) toksikozei su exsicosis (dehidratacija) forma.

Narkotikų vartojimo pasirinkimas ir seka priklauso nuo specifinės patologinio sindromo formos. Pagrindinė komos terapijos schema, sukūrusi infekcinę toksiškumą, susideda iš kelių etapų: prieštraukulinis gydymas (esant konvulsijoms); gyvybinių funkcijų palaikymas (apnėja, kraujotakos areštas); šoko terapija (esant šokui); detoksikacija; VEO ir CBS korekcija; hemostazės stabilizavimas; kova su edema ir smegenų hipoksija; etiotropinis ir simptominis gydymas; rehidracija (su exsicosis).

[8], [9], [10], [11], [12],

Pagal kilmę jie išskiria:

• somatogeninė koma dėl vidaus organų patologijos ar intoksikacijos (medžiagų apykaitos arba infekcinės ir toksinės encefalopatijos);
• smegenų (smegenų) ar neurologinės komos, atsiradusios dėl pirminio CNS žalos.

Taip pat izoliuoti pirminės koma (su tiesioginius pakitimų smegenų ir jos Meninges medžiagos) ir antrinei (siejamas su nepakankamumo funkcijų, vidaus organų ligų, endokrininės sistemos, somatinių ligų, apsinuodijimo, ir tt). Be to, vartojami tokie kliniškai reikšmingi pavadinimai: supratentorial, subtendorial ir metabolinė koma. Nes koma galbūt padidėjęs kaukolės vidaus slėgis, edema, galvos smegenų dislokacijos struktūros atskirti "stabili" (su medžiagų apykaitos sutrikimų, tokių kaip kepenų nepakankamumo), ir "unstable" koma (į galvos smegenų traumos, meningito ir encefalitas).

[13]

Komos simptomai vaikams

Nustatantis vaiko komos klinikinį požymį yra sąmonės netekimas.

Kuo mažesnis vaiko amžius, tuo lengviau sukurs komatines valstybes su palyginti stipriomis pusėmis. Tuo pačiu metu kompensacinės galimybės ir smegenų audinio plastinis rezervas ankstyvojo amžiaus vaikams yra žymiai didesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiems, todėl koma yra palankesnė komoje, o baigtųjų CNS funkcijų atstatymo laipsnis yra išsamesnis.

V. A. Mikhelson ir kt. (1988) siūlo atskirti abejones, deliriumą, soporą, iš tikrųjų kam ir galutinę komą.

Kopuliavimas, apsvaiginimas - pacientas miega, jį galima lengvai pažadinti, jis gali teisingai atsakyti į klausimus, bet tada nedelsdamas užmiega. Ši būklė būdinga apsinuodijimui barbituratais, neuroleptikais. Maži vaikai greitai praranda senatvės įgūdžius.

Deliriumas - pacientas yra susijaudinęs, gali judėti, tačiau sąmonė prarandama praradus orientaciją erdvėje ir laiku, yra daugybė regimųjų ir garsinių haliucinacijų. Nepakankamas. Deliriumas paprastai būna susijęs su sunkių formų ūminių infekcijų aukštimis, pastebėtas atozino apsinuodijimu, kai kuriais augalais (skrandžio agarais).

Stuporas - nėra sąmonės, pacientas yra dezorientuotas, imobilizuotas, galimi katatonijos reiškiniai - užsikimšęs neįprastomis pozomis (vašku tonu). Dažnai pastebimas ryškus hidratacija.

Soporas - sąmonė nėra, bet galimas netinkamas, vienpusis žodis minkštinimo forma, reaguojant į garsų verksmą. Būdinga retrogradinė amnezija, motorinė reakcija į stiprią, įskaitant skausmą, dirgiklius, be deramo koordinavimo, dažnai protektyvaus judesių galūnių, grimzų. Senyvo amžiaus refleksai yra išsaugomi. Tendono refleksai padidėja. Yra piramidiniai ženklai, drebulys. Šlapinimasis ir skilimas nėra kontroliuojami.

Tiesą sakant, visi pirmiau minėti sutrikimų sąmonės variantai yra prekomos rūšys.

Komoje lydi kontakto su kalbu trūkumas, visiškas sąmonės praradimas - amnezija (sąmonės netekimas), raumenų atonija ir isfleksija galutinėje komoje.

Komos klasifikacija grindžiama smegenų pažeidimo lygiu (rostral-kaulo progresavimu):

1. diencefalinė koma (dezinfekcijos stovas);
2. vidurinė smegenų koma (apatinė šlaunika). Lėlių akių testas yra teigiamas;
3. viršutinė stiebas (apatinė tilto dalis). Lėlytės akies testas yra neigiamas, švelnus tetraplegija arba sausgyslių refleksų ir raumenų tonuso išilgai kūno ašies, kvėpavimo pauzės ("Biota" tipo) disociacija. Hipertermija;
4. žemutinės kamieninės komos. Bulbaro sutrikimai: spontaniško kvėpavimo nebuvimas, kraujospūdžio sumažėjimas, perėjimas nuo tachikardijos iki bradikardijos ir širdies sustojimas. Hipotermija. Mokiniai yra plataus, be fotoreakcijos. Raumeningas atonis.

Išeina iš komos

Išvesties laikotarpis koma gali skirtis laikas: iš tiesioginių ir beveik visiškai atsistato sąmonės ir nervų funkcijas į daugelį mėnesių ar metų procesą, kuris taip pat gali baigtis kaip visišką atkūrimo CNS funkcijų ir sustabdyti bet kuriuo metu išlaikant stabilų neurologinį defektą. Mes atkreipiame dėmesį į nuostabų vaikų sugebėjimą kompensuoti smegenų pažeidimą, todėl komatos būklės aukščio prognozė turėtų būti labai atsargi.

Išeitis iš gilios ir ilgalaikės komatinės būklės dažnai vyksta palaipsniui; Išvažiavimo norma priklauso nuo smegenų pažeidimo laipsnio. Ne visada stebimas visiškas atsistatymas nuo komos, ir tai dažnai trunka mėnesius ir metus aktyvios reabilitacijos terapijos, siekiant atstatyti centrinės nervų sistemos funkciją. Yra tokie išėjimo iš komos etapai:

• vegetatyvinė būklė (savaiminis kvėpavimas, kraujo apytaka, virškinimas mažiausiam gyvenimo lygiui suteikiamas atskirai);
• Apalacinis sindromas (lat.: Pallium - apsiaustas). Yra sutrikęs miego ir budrumo pokytis. Pacientas atveria akis, mokinių fotoreakcija yra gyva, tačiau regėjimas neužtikrina. Raumenų tonusas padidėja. Yra keletas tetraparesio ar pletizmo pasireiškimų. Apibrėžti patologiniai refleksai - piramidiniai požymiai. Nėra nepriklausomų judėjimų. Demencija (demencija). Sfinkterių funkcija nekontroliuojama;
• akinetic mutism - variklio aktyvumas šiek tiek padidėja, pacientas nustato akis, seka objektus, supranta paprastą kalbą, komandas. Pastebimas emocinis nuovargis, maskuotas veidas, tačiau pacientas gali verkti (ta prasme: "pilamas ašaras"). Nėra savarankiškos kalbos. Pacientas yra nepatogus;
• žodinio kontakto atkūrimas. Kalba nedidelė, vienpusė. Pacientas yra dezorientuojamas, silpnas, emociškai atsipalaiduojantis (dažniau teka ar agresija, piktybiškumas, rečiau - euforija). Jis greitai išnaudojamas, pavargęs. Dažnai pastebėta bulimija, polidipsija dėl prarasto sotumo jausmo. Galbūt dalinis atkūrimo atkūrimas;
• žodinių funkcijų atkūrimas, atmintis, kalba, žvalgyba. Prognozinė vertė turi požymių, kurie tampa skirtingi 2-3 savaites po komos vystymosi: deformacija - apatinės ir apatinės apatinės galūnės (bokserio pora). Paspaudus ant krūtinkaulio, pečių reikia sumažinti, dilbius sulenkti, riešus ir pirštų lenkimą, galūnių prailginimą;
• Depresija - neatsirado rankos ir kojos, hipertoniniai raumenys, klasikine versija - opisthotonus. Šie požymiai rodo smegenų pažeidimo lygį, kurio įveikimas vėliau bus labai sunkus.

Tik giliai komos laipsniai su kvėpavimo ir vazomotorinio centro prispaudimu turi savarankišką patologinę reikšmę. Be visiško sąmonės praradimo ir isfleksijos vystymosi, kadangi komos stiprumas blogėja, būdingi kvėpavimo pokyčiai. Kai Decortication (koma I) pastebėta patologinė tipo Cheyne-Stokes kvėpavimą, tuo decerebration (koma II) įvyksta tipo Kussmaul kvėpavimą ir retų paviršines kvėpuoti galutiniame etape. Tuo pačiu metu pasikeičia hemodinamikos parametrai: kraujospūdis ir širdies ritmas praeina progredientiškai.

[14], [15], [16]

Vaikų koma diagnozė

Vaikams trims pagrindiniams atskaitos taškams patikrinti yra komoso būklė: sąmonės sutrikimo gylis, refleksų būklė ir meningeinio simptomų komplekso buvimas. Kai tikslas vertinimas paciento sąmonės yra svarbi reakcija į gydytojo balso, kalbos supratimas (jos semantinė prasmė ir emocinis dažymas), gebėjimas reaguoti (teisingas arba neteisingas) į klausimą, naršyti erdvėje ir laike, o taip pat iš žiūrėjimo (tinkamas ir netinkamas reakcija ) Atsižvelgiant į paciento reakciją į aukščiau metodų nėra, naudojamos skausmingus dirgiklius (suspaudimo pirštai paviršiaus audinių spaudimo taškus - į projekcija ar trapecijos formos sternocleidomastoideus, plaučių ar įpurškimo injekcijų odos švarus specialia adata).

Simptomai	Charakteristikos	Rezultatas, taškai
Atidarymas akims	Savavališkas	4
	Šaukti	3
	Prie skausmo	2
	Trūksta	1
Variklio reakcijos	Komandos yra įvykdytos	6-asis
	Atsipalaidavimas	5
	Trauktis	4
	Lenkimas	3
	Pratęsimas	2
	Trūksta	1
Kalbos funkcija	Teisingai	5
	Supainiotas	4
	Šūksniai	2
	Trūksta	1
Mokinių fotoreakcija	Normalus	5
	Sulėtėjo	4
	Nelygus	3
	Anisochorijos	2
	Trūksta	1
Galvos galūnių nervų atsakas	Išsaugotas	5
	Nėra jokių refleksų:	4
	Ciliarija	3
	Ragenos	2
	"Lėlių akys" iš trachėjos	1
Traukuliai	Ne	5
	Vietinis	4
	Bendras laikinas	3
	Bendra nuolatinė	2
	Visas atsipalaidavimas	1
Savavališkas kvėpavimas	Normalus	5
	Periodiškas	4
	Gyperventiliacija	3
	Gyopotentiation	2
	Apnėja	1

G. Teasdale, V. Jennet 1974 m. Pasiūlė mastą komo gyliui nustatyti. Jis vadinamas Glazgo skalę ir plačiai naudojamas praktinio gydymo reanimacijos gydytojo darbe. Tokiu mastu centrinės nervų sistemos funkcijos vertinamos 7 pozicijose.

Norėdami įvertinti komos sunkumą, naudokite Glazgo skalę ir jos modifikuotą ligoninės versiją - Glazgo-Pitsburgo skalę.

Glazgo mastai vertina atsako į balso ir skausmo pobūdį - tokiais požymiais kaip akių atidarymas, žodinis ir motorinis atsakas. Didžiausias taškas yra 15 taškų. Vertinant žemiau 9 taškų, sąlyga atpažįsta itin sunkią. Mažiausias galimas rezultatas yra 3 taškai. Glazgo-Pitsburgo masto metu papildomai įvertinama pilvo nervų reakcija, traukulių buvimas ir kvėpavimo charakteristika. Didžiausias šios skalės balas yra -35 balų. Mirus smegenims - 7 taškai. Jei pacientas yra ventiliatorius (ty neįmanoma apskaičiuoti tokių parametrų kaip "spontaniškas kvėpavimas" ir "kalbos reakcijos"), skalės balai sumažinami atitinkamai iki 25 balų ir 5 balų.

Su padidėjusiu komos sunkumu, pirmieji slopinami konjunktyviniai ir ragenos refleksai. Ragenos refleksų išnykimas yra susijęs su nepalankiais prognostikos požymiais. Diagnostiškai reikšminga informacija, įvertinant komos sunkumą, pateikiama apžiūrint oculocephalic refleksą. Jei ligonis be sąmonės, kai sukant galvą į dešinę ir į kairę ne švęsti draugiška judėjimą abiejose akyse ir akis, nes jis buvo nustatytas kūno vidurio linijai (lėlių akių efekto), tai rodo, kad smegenų pusrutulių (koma I) ir į pažeidimų kamieno nėra patologija.

Norėdami įvertinti vaikų būklę komoje, būtinai patikrinkite Brudzinskio ir Babinsky simptomus. Baibinskio vienpusio reflekso išvaizda vaiko komoje rodo smegenų židinį sužalojimą pusėje priešais bandymo galą. Dvipusis refleksas, po kurio išnykimas, rodo komos sunkumo gilėjimą, neatsižvelgiant į vietinę žalą smegenų medžiagai. Su nugarkaulio pažeidimais refleksas nėra nustatytas. Teigiami brudzinskio simptomai, pasireiškę vaiko komoje, parodo membranų sudirginimą (meningitas, meningoencefalitas, subarachnoidinė kraujavimas). Be to, būtina įvertinti mokinių skersmens pokyčius, akių obuolių ir dugno judesius, ypač atkreipiant dėmesį į galimą asimetriją (smegenų medžiagos židinio nuotėkio rezultatą!). Su metaboline koma išsaugoma mokinių reakcija į šviesą.

Reikiamos diagnostikos procedūros (įskaitant ikigyklos stadijas) apima EKG įvertinimą, hemoglobino koncentracijos nustatymą, glikemijos lygį, ketonurijos nustatymą. Psichotropinių vaistų tyrimas šlapime ir etanolyje seilėse (naudojant vizualią bandymo juostelę), taip pat CT ir MRT.

[17], [18], [19], [20]

Neatidėliotina vaikų komos priežiūra

Kai koma II-III laipsnio apsunkina kraujotakos nepakankamumo, po to, kai 100% O ₂ hyperoxygenation trachėjos intubacija atliekamas su iš anksto Premedikacijos su atropiną. Nepamirškite apie galimą kaklo stuburo sužalojimą, dėl kurio būtina jį užblokuoti. Zondas injekuojamas į skrandį, kad išgautų turinį ir išspausdintų turinį. Tada reopoligliukino arba kristaloidų infuzija atliekama tokiu greičiu, kuris palaiko sistolinį kraujospūdį daugiau kaip 80 mm Hg. Vyresniems vaikams ir pilvo ertmių trauma, siekiant išlaikyti smegenų perfuziją 10 mm Hg. Virš žemesnės amžiaus normos ribos. Jei kvėpavimo sistema nėra apsaugota, pacientas transportuojamas pusėje (pusė posūkio). Būtina kontroliuoti kūno temperatūros ir diurezės lygį (šlapimo plyšimo galimybė!).

Jei įtariama dėl hipoglikemijos, skiriama 20-40% gliukozės tirpalo. Siekiant užkirsti kelią Wernicke encefalopatijai prieš gliukozės tirpalų infuziją, būtina injekuoti tiamino. Norint apsaugoti paauglių smegenų neuronus komoje, galite naudoti šiuolaikinius antioksidantai: Semax, meksidolį arba metiletilpiridinolį (emoksipiną).

Tokiems pacientams taip pat skiriami antihypoxants, tokie kaip Actovegin. Toliau įveskite antioksidantai (askorbo rūgštis), be to. Apsauginės priemonės prieš energiją (reamberinas ir citoflavinas). Reabilitacijos įjungimo ligoninėje patariama papildyti gydymą centriniais cholinomimetikais. Pavyzdžiui, cholino alfosceratas (gliatilinas). Nerekomenduojama naudoti kvėpavimo analeptikų ir psichostimuliatorių.

Komantos pacientai intensyviosios terapijos skyriuje yra skubiai hospitalizuojami. Tai yra labai svarbu nustatyti konsultacijų ir operacijos Neurochirurgijos ligoninėje poreikį (supratentorinės lokalizacijos koma su smegenų traumos, intracerebrinė ir subdural hematoma, subarachnoidinė hemoragija).

[21], [22], [23]