Komos būsenos pacientų apžiūra

Koma yra giliausias sąmonės slopinimas, kai pacientas negali užmegzti kalbos kontakto, vykdyti komandų, atmerkti akių ir koordinuotai reaguoti į skausmingus dirgiklius. Koma išsivysto esant abipusiam difuziniam smegenų pusrutulių žievės ir požievio, smegenų kamieno pažeidimui arba esant kombinuotam šių lygių pažeidimui.

Bendrieji egzamino principai

Apžiūrint pacientus komos būsenoje, patartina laikytis šių veiksmų.

• Gyvybinių funkcijų – kvėpavimo ir kraujotakos – įvertinimas. Nustatykite kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo pobūdį, patologinių kvėpavimo tipų buvimą; pulso dažnį, tūrį ir ritmą; arterinį slėgį.
• Sąmonės depresijos laipsnio (komos gylio) įvertinimas.
• Trumpas komos išsivystymo aplinkybių, ją lydinčių veiksnių ir sąmonės praradimo greičio paaiškinimas.
• Bendras paciento tyrimas, kurio metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sužalojimo požymiams (įbrėžimams, mėlynėms, patinimui ir kt.); kraujavimas iš ausų ir nosies; periorbitalinės hematomos buvimas; odos spalvos, drėgmės, temperatūros pokyčiai; blogas burnos kvapas; kūno temperatūra; bet kokie kiti ūminės patologijos simptomai.
• Trumpas neurologinis tyrimas, ypatingą dėmesį skiriant smegenų kamieno refleksams ( vyzdžių reakcijoms, akių obuolių padėčiai ir judesiams); laikysenai, raumenų tonusui, giliesiems refleksams, patologiniams požymiams, nevalingam motoriniam aktyvumui; smegenų dangalų dirginimo simptomams.

Paciento, esančio komos būsenoje, apžiūra turi būti derinama su skubiomis priemonėmis, skirtomis pašalinti gyvybei pavojingus kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimus.

Gyvybinių funkcijų įvertinimas

Gyvybinės funkcijos pirmiausia apima kvėpavimą ir kraujotaką. Įvertinamas kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimo ypatybės, pulsas ir kraujospūdis. Tokio įvertinimo rezultatai yra nepaprastai svarbūs norint laiku ištaisyti nustatytus sutrikimus.

Patologiniai kvėpavimo tipai dažnai nustatomi pacientams, esantiems komoje. Kvėpavimo sutrikimo tipas gali būti naudojamas norint nustatyti patologinio proceso lokalizaciją ir kartais pobūdį.

• Šeino-Stokso kvėpavimas – tai palaipsniui didėjančių ir vėlesnių įkvėpimų dažnio bei gylio pokyčių serija, kaitaliojanti paviršutiniško kvėpavimo arba trumpų kvėpavimo pauzių periodus (kvėpavimo judesių amplitudė ir dažnis didėja ir mažėja banguotai, kol atsiranda kvėpavimo judesių pauzė). Hiperpnėjos periodai yra ilgesni nei apnėjos periodai. Šeino-Stokso kvėpavimas rodo pagumburio (diencephalinės) srities pažeidimą arba abipusę smegenų pusrutulių disfunkciją. Jis stebimas esant medžiagų apykaitos sutrikimams, sparčiai didėjant intrakranijiniam slėgiui, somatinėms ligoms (pavyzdžiui, esant sunkiam širdies nepakankamumui).
• Paviršutiniškas, lėtas, bet ritmiškas kvėpavimas būdingas komoms, kurios išsivysto dėl medžiagų apykaitos sutrikimų ar toksinio vaistų poveikio.
• Kusmaulo kvėpavimas yra gilus ir triukšmingas kvėpavimas, kuriam būdingi ritmiški reti kvėpavimo ciklai, gilus, triukšmingas įkvėpimas ir priverstinis iškvėpimas. Jis būdingas ketoacidozinei, hepatinei, ureminei komai ir kitoms būklėms, kurias lydi metabolinė acidozė ( pieninė acidozė, apsinuodijimas organinėmis rūgštimis). Hiperventiliacija taip pat gali pasireikšti esant kvėpavimo takų alkalozei ( hepatinei encefalopatijai, apsinuodijimui salicilatais) arba hipoksemijai.
• Tikroji centrinė neurogeninė hiperventiliacija („mašininis kvėpavimas“) yra dažnas (daugiau nei 30 per minutę), ritmiškas gilus kvėpavimas, paprastai su sumažėjusia krūtinės ląstos ekskursijos amplitude; ji atsiranda esant tilto arba vidurinių smegenų disfunkcijai ir paprastai yra nepalankus prognostinis požymis, nes rodo gilėjančią komą. Neurogeninis hiperventiliacijos pobūdis nustatomas tik atmetus kitas galimas jos priežastis, kurios buvo minėtos aukščiau.
• Apneustiniam kvėpavimui būdingas ilgas įkvėpimas, po kurio seka kvėpavimo sulaikymas įkvėpimo aukštyje („įkvėpimo spazmas“), ir jis turi vietinę reikšmę, rodančią židinį tilto srityje (pavyzdžiui, užsikimšus bazilinei arterijai).
• Klasterinis kvėpavimas: greito, netolygaus kvėpavimo periodai kaitaliojasi su apnėjos periodais; gali būti panašus į Čeino-Stokso kvėpavimą, derinamą su įvairiais kvėpavimo sunkumais. Atsiranda pažeidus viršutines pailgųjų smegenų dalis arba apatines tilto dalis ir yra grėsmingas ženklas. Vienas iš variantų yra Bioto kvėpavimas: dažni, tolygūs kvėpavimo judesiai, atskirti apnėjos periodais. Tai būdinga tilto pažeidimui.
• Ataksinis kvėpavimas, kuriam būdingas aritmiškas gilių ir paviršutiniškų įkvėpimų kaitaliojimas su pauzėmis, atsiranda pažeidus pailgąsias smegenis (kvėpavimo centrą). Šiuo atveju padidėja smegenų struktūrų jautrumas raminamiesiems ir kitiems vaistams, kurių dozės padidinimas lengvai sukelia kvėpavimo sustojimą. Toks kvėpavimas dažniausiai būna priešlaikinis.
• Agoniniai atodūsiai yra pavieniai, reti, trumpi ir gilūs konvulsiniai kvėpavimo judesiai apnėjos fone; jie atsiranda agonijos metu ir paprastai įvyksta prieš visišką kvėpavimo nutraukimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kraujospūdis ir pulsas

Kraujospūdžio sumažėjimas gali atsirasti ne tik dėl patologinių būklių, sukeliančių komą (vidinis kraujavimas, miokardo infarktas ), bet ir dėl pailgųjų smegenų funkcijos slopinimo (apsinuodijimas alkoholiu ir barbitūratais). Arterinė hipertenzija taip pat gali atspindėti procesą, dėl kurio atsirado koma, arba būti smegenų kamieno struktūrų disfunkcijos pasekmė. Taigi, padidėjęs intrakranijinis slėgis padidina sistolinį ir diastolinį kraujospūdį, o pulsas paprastai būna retas. Arterinės hipertenzijos ir bradikardijos (Kušingo fenomeno) derinys rodo padidėjusį intrakranijinį slėgį.

[ 4 ], [ 5 ]

Komos gylio įvertinimas

Geriausiai žinomas greitas kiekybinis komos gylio nustatymo metodas yra Glazgo komos skalės naudojimas. Pagal šį metodą sąmonės slopinimo sunkumas nustatomas remiantis paciento reakcijų įvertinimu: akių atmerkimu, kalbos reakcija, motorine reakcija į skausmą. Bendras Glazgo komos skalės balas gali svyruoti nuo 3 iki 15 balų. 8 balų ar mažesnis balas rodo komos buvimą. Šios skalės naudojimas leidžia tik preliminariai įvertinti sąmonės sutrikimo gylį; tikslesnė išvada daroma po neurologinio tyrimo.

• Lengvai (I laipsnio) komai būdingas bendro motorinio neramumo išsivystymas arba galūnės atitraukimas reaguojant į skausmingą dirgiklį, refleksinė reakcija čiaudėjimo forma, kai nosies gleivinė dirginama amoniaku suvilgyta vata; veido reakcijos toje pačioje pusėje, kai liečiama skruostikaulio lankas. Ragenos refleksai ir vyzdžių reakcijos į šviesą išlieka, rijimas nesutrikęs, kvėpavimas ir kraujotaka pakankami gyvybinėms organizmo funkcijoms palaikyti. Šlapinimasis nevalingas; galimas šlapimo susilaikymas.
• Sunki (II laipsnio) koma pasižymi visišku motorinės reakcijos į garsą ir vidutinio stiprumo skausmo dirgiklius nebuvimu bei apsauginių refleksų atsiradimu į stiprius skausmo dirgiklius. Stebimi patologiniai kvėpavimo tipai, arterinė hipotenzija ir širdies aritmijos. Vyzdžiai dažnai būna siauri, rečiau platūs, jų reakcija į šviesą ir ragenos refleksai susilpnėję. Rijimas sutrinka, tačiau skysčiui patekus į kvėpavimo takus, atsiranda kosulio judesiai, rodantys dalinį bulbarinių funkcijų išsaugojimą. Slopinami gilieji refleksai. Išryškėja suėmimo ir straublio refleksai, Babinskio simptomas.
• Gili (III laipsnio) koma pasižymi visų refleksinių aktų, įskaitant gyvybinius, išnykimu. Būdingi šie požymiai: kvėpavimo nepakankamumas (bradipnėja, kurios dažnis mažesnis nei 10 per minutę ir kt.), širdies veiklos silpnumas (kolapsas, aritmija, odos ir gleivinių cianozė), motorinių reakcijų nebuvimas, raumenų hipotonija. Akių obuoliai yra neutralioje padėtyje, vyzdžiai platūs, nėra reakcijos į šviesą ir ragenos refleksų, sutrinka rijimas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komos išsivystymo aplinkybių paaiškinimas

Informacija apie komos išsivystymo aplinkybes, sąmonės praradimo dažnį ir ligas, kuriomis sirgo pacientas, gaunama iš paciento giminaičių ar aplinkinių žmonių. Ši informacija yra svarbi nustatant komos priežastį.

• Insultas, arterinė hipertenzija, vaskulitas ar širdies liga anamnezėje (gali rodyti kraujagyslinį komos pobūdį).
• Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, koma gali būti diabetinės ketoacidozės (ketoacidotinės komos), hiperosmolinės neketogeninės būsenos (hiperosmolinės komos), pieno rūgšties acidozės (hiperlaktacideminės komos), insulino sukeltos hipoglikemijos (hipoglikeminės komos) pasekmė.
• Komą pacientui, sergančiam epilepsija, gali sukelti epilepsinė būsena arba trauminė smegenų trauma, patirta priepuolio metu.
• Neseniai patirta galvos trauma rodo komos priežastis, tokias kaip smegenų sumušimas, intracerebrinė hematoma ir difuzinis aksonų pažeidimas.
• Alkoholizmo istorija padidina alkoholinės komos, kepenų komos, Wernicke encefalopatijos tikimybę, taip pat leidžia įtarti galvos traumą kaip vieną iš galimų komos priežasčių.
• Koma gali būti insulino, raminamųjų ir migdomųjų vaistų, antidepresantų, neuroleptikų, narkotinių medžiagų, barbitūratų perdozavimo pasekmė.
• Infekcijose galimos tiek metabolinės ( meningitas, encefalitas, sepsis, neurosarkoidozė), tiek struktūrinės ( herpesinis encefalitas, smegenų abscesas su dislokacijos sindromo išsivystymu) komos priežastys.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bendras paciento tyrimas

Odos ir gleivinių tyrimas, taip pat krūtinės, pilvo ir galūnių tyrimas, atliekamas pagal bendrąsias taisykles, yra skirtas nustatyti tam tikroms komoms būdingas apraiškas.

• Būtina atidžiai apžiūrėti pacientą, ar nėra sužalojimo požymių (kraujavimas, mėlynės, hematomos, audinių patinimas). Taigi, kaukolės pamatinio lūžio požymiai gali būti Battle'o simptomas (hematoma mastoidinės ataugos srityje), vietinis skausmas, kraujavimas į junginę ir periorbitalinį audinį („akiniai“), kraujavimas ir smegenų skysčio rinorėja iš ausies ir nosies.
• Vertinant odos būklę, diferencinės diagnostikos svarbą turi: „vorai“, įbrėžimai, veninis raštas, injekcijų žymės; odos turgoras, sausumas arba drėgmė. Rožinė arba raudona oda būdinga apsinuodijimui anglies monoksidu ir cianidu, geltiška oda – kepenų ligai, gelsvai peleninė oda su balkšvu atspalviu ant lūpų – uremijai , stiprus blyškumas – anemijai ir vidiniam kraujavimui, cianotiška oda su skalūno pilkumo arba juodai mėlynu atspalviu – apsinuodijimui methemoglobiną formuojančiais nuodais, ruda oda – apsinuodijimui bromidu.
• Svarbi informacija apie odenos būklę, akių obuolių tonusą, kūno temperatūrą ir vėmimo spalvą.
• Akių obuolių tankis nustatomas spaudžiant vokus smiliaus nago falangos minkštimu. Odos turgoro ir akių obuolių tankio sumažėjimas stebimas esant uremijai, chlorpenijai, maisto toksikologinei infekcijai, virškinimo distrofijai, hiperglikemijai, bet kokios kilmės kūno dehidratacijai. Priešingai, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, net ir smarkiai sumažėjus hemodinaminiams parametrams, akių obuolių tankis padidėja, o jų pasislinkimo į orbitos gilumą galimybė yra ribota. Odenos injekcija dažniausiai stebima esant subarachnoidiniam kraujavimui, epilepsijai, smegenų kraujagyslių riebalinei embolijai, alkoholio intoksikacijai.
• Dėl pakartotinių konvulsinių priepuolių susidaro keli balkšvi randai ant liežuvio šoninių paviršių su šviežiais įkandimais.
• Hipertermija stebima sergant meningitu, encefalitu, smegenų sinusų septine tromboze, tirotoksikoze, apsinuodijimu maistu, pneumonija, dehidratacija, apsinuodijimu atropino tipo vaistais ir tricikliniais antidepresantais, intrakranijinėmis hematomomis su smegenų kamieno ir pagumburio pažeidimo simptomais. Hipotermija būdinga chlorpenijai, uremijai, virškinimo trakto išsekimui, antinksčių nepakankamumui, taip pat apsinuodijimui barbitūratais ir raminamaisiais vaistais.

Neurologinės būklės įvertinimas

Neurologinis tyrimas skirtas įvertinti bendrąsias motorines reakcijas, smegenų kamieno refleksus ir nustatyti smegenų dangalų dirginimo simptomus.

[ 13 ], [ 14 ]

Motorinė sfera

Įvertiname paciento laikyseną, raumenų tonusą ir giliuosius refleksus, spontanišką ir išprovokuotą motorinę veiklą.

Patologinės laikysenos:

• Jei pacientas guli natūralioje padėtyje, kaip ir įprasto miego metu, galima įsivaizduoti negilią komą, kurią patvirtina išlikęs žiovulys ir čiaudulys. Kiti refleksiniai veiksmai, tokie kaip kosulys, rijimas ar žagsėjimas, išlieka net ir esant gilesniam sąmonės slopinimui.
• Kartais komos būsenos pacientui stebimos patologinės pozos, daugiausia lenkiamieji arba tiesiamieji. Kartais vartojami iš patofiziologijos pasiskolinti terminai, tokie kaip „dekortikatas“ ir „decerebratinis rigidiškumas“. Esant dekortikatiniam rigidiškumui, rankos priglaustos prie kūno, sulenktos per alkūnes ir riešus, rankos padėtos ant nugaros; kojos ištiestos per klubus ir kelius, pasuktos į vidų, pėdos yra plantarinio lenkimo padėtyje. Ši poza išsivysto dėl slopinamųjų kortikospinalinių poveikių praradimo ir rodo pažeidimą virš vidurinių smegenų. Esant decerebratiniam rigidiškumui, galva atmesta atgal (opistotonusas), dantys sukąsti, rankos ištiestos ir pasuktos į vidų, pirštai sulenkti, kojos ištiestos ir pasuktos į vidų, pėdos yra plantarinio lenkimo padėtyje. Odos suspaudimas ant liemens ir galūnių sukelia apsauginius stuburo refleksus, kurie kojose dažnai pasireiškia trigubu lenkimu (klubo, kelio ir čiurnos sąnariuose). Decerebratinis rigidiškumas rodo viršutinės smegenų kamieno dalies pažeidimą tarp raudonojo ir vestibuliarinio branduolių, kai prarandamas centrinis slopinamasis poveikis periferiniams motoriniams neuronams ir dislokuojami nusileidžiantys vestibuliariniai toniniai impulsai. Dekortikuota laikysena, palyginti su decerebratine laikysena, rodo labiau rostralią pažeidimo lokalizaciją ir palankesnę prognozę; tačiau remiantis vien paciento laikysena, neįmanoma patikimai įvertinti pažeidimo lokalizacijos.
• Galūnių padėties asimetrija ir neįprasta atskirų kūno dalių laikysena gali turėti diagnostinę vertę. Taigi, pacientui, sergančiam hemiplegija, kuri išsivystė dėl smegenų pagrindo vidinės kapsulės ir mazgų pažeidimo, ūminiu ligos laikotarpiu pažeistų galūnių raumenų tonusas sumažėja. Jei toks pacientas yra komoje, jo pėda paralyžiaus pusėje yra pasukta į išorę (Bogolepovo simptomas). Fiksuotas galvos nukrypimas atgal ir į šoną dažnai stebimas pacientams, sergantiems užpakalinės kaukolės duobės navikais. Poza su atlošta galva ir išlenkta nugara dažnai yra smegenų dangalų dirginimo požymis (sergant subarachnoidiniu kraujavimu, meningitu). Daugeliui pacientų, sergančių uremine koma, stebimas kojų pritraukimas prie pilvo.

Raumenų tonusas ir spontaniškas motorinis aktyvumas

• Pasikartojantys veido raumenų, pirštų ir (arba) pėdų trūkčiojimai gali būti vienintelis epilepsijos priepuolio požymis. Išplitę epilepsijos priepuoliai neturi vietinės diagnostinės reikšmės, tačiau jie rodo, kad žievės ir raumens jungtis yra išsilaikiusi.
• Daugiažidininiai miokloniniai traukuliai dažnai yra metabolinio smegenų pažeidimo (azotemijos, apsinuodijimo vaistais) arba vėlyvos stadijosCreutzfeldt-Jakob ligos požymis. Asteriksis taip pat rodo metabolinę encefalopatiją (esant uremijai, kepenų nepakankamumui).
• Sudėtingų refleksinių veiksmų, tokių kaip gynybiniai judesiai ir kiti tikslingi veiksmai (pvz., nosies kasymas reaguojant į šnervės kutenimą), išsaugojimas rodo piramidinės sistemos išsaugojimą atitinkamoje pusėje. Automatinių judesių nebuvimas kai kuriose galūnėse komos ištiktam pacientui rodo tos pusės paralyžių.
• Hormetoniniai traukuliai (padidėjusio raumenų tonuso priepuoliai, dažniausiai paralyžiuotose galūnėse ir vienas po kito su trumpomis pauzėmis) stebimi kraujavimo į smegenų skilvelius metu. Tokių toninių spazmų trukmė svyruoja nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Paprastai paroksizminis tonuso padidėjimas rankoje apima peties pritraukiamuosius raumenis ir dilbio pronatorius, o kojose - šlaunies pritraukiamuosius raumenis ir blauzdos tiesiamuosius raumenis.

Inicijuota motorinė veikla – tai refleksiniai judesiai, atsirandantys reaguojant į išorinį dirgiklį (dūriai, žnyplės, glostymas).

• Kai skausmingas dirgiklis sukelia tikslinį galūnės pagrobimą be ryškaus jos lenkimo, galima galvoti apie žievinio-raumeninio kelio į šią galūnę išsaugojimą. Jei panašus tikslinis pagrobimas įvyksta visose galūnėse jų skausmingos stimuliacijos metu, paciento motoriniai sutrikimai yra minimalūs. Taigi, galūnės pagrobimas yra santykinio motorinės sistemos išsaugojimo požymis. Priešingai, jei reaguodamas į galūnių dirginimą, komoje esantis pacientas užima stereotipines pozas, tai rodo sunkų abipusį piramidinių sistemų pažeidimą.
• Sugriebimo reflekso aptikimas stimuliuojant delninį rankos paviršių rodo priešingos priekinės skilties pažeidimą.
• Kontrakontinencijos reiškinys, kai atsiranda atsparumas pasyviems galūnių judesiams, būdingas difuziniam priekinių smegenų dalių pažeidimui dėl metabolinio, kraujagyslinio ar atrofinio patologinio proceso.
• Normalus raumenų tonusas ir giliųjų refleksų išsaugojimas rodo žievės ir kortikospinalinio trakto nepažeistumą. Esant pažeidimo supratentorialinei lokalizacijai, stebima raumenų tonuso ir refleksų asimetrija; tai nebūdinga metabolinei komai. Metabolinei komai būdingas simetriškas raumenų tonuso sumažėjimas ir giliųjų refleksų slopinimas. Besikeičiantis raumenų tonusas ir refleksai dažniausiai stebimi esant epilepsijos priepuoliams ir psichikos patologijai.

Smegenų kamieno refleksai vaidina svarbų vaidmenį vertinant smegenų komą ir atspindi galvinių nervų branduolių išsilaikymo laipsnį (tuo tarpu gilieji galūnių refleksai yra stuburo refleksai, todėl jų diagnostinė vertė pacientams, esantiems komoje, yra ribota). Sutrikusi smegenų kamieno refleksų funkcija greičiausiai rodo, kad sąmonės depresija yra susijusi su smegenų kamieno tinklinio darinio kylančiosios aktyvuojančios sistemos disfunkcija. Priešingai, smegenų kamieno refleksų išsilaikymas rodo smegenų kamieno struktūrų nepažeistumą (koma greičiausiai susijusi su plačiu abipusiu smegenų pusrutulių pažeidimu). Norint įvertinti smegenų kamieno funkciją, pirmiausia tiriamos vyzdžių reakcijos, ragenos refleksas ir akių judesiai.

• Įvertinamas vyzdžių dydis ir forma, jų tiesioginės ir bendru sutarimu pagrįstos reakcijos į šviesą.
• Vienpusis vyzdžio išsiplėtimas be reakcijos į šviesą pacientui komoje (Hatchinsono vyzdys) dažniausiai rodo akies judinamojo nervo suspaudimą dėl temporotentorialinės išvaržos, ypač jei vyzdžio išsiplėtimas yra derinamas su akies obuolio nukrypimu žemyn ir į išorę. Rečiau išsiplėtęs vyzdys, nereaguojantis į šviesą, stebimas pažeidus ar suspaudus pačias vidurines smegenų dalis.
• Dvišaliai taškiniai vyzdžiai, silpnai reaguojantys į šviesą (šiuo atveju vyzdžių reakcijoms įvertinti naudojamas didinamasis stiklas), rodo pontino tegmentumo pažeidimą, kai per šią sritį eina nusileidžiantys simpatiniai takai (prarandama vyzdžių simpatinė inervacija ir pradeda dominuoti parasimpatinė inervacija, nes Edingerio-Vestfalio branduoliai lieka nepažeisti).
• Dvipusė fiksuota midriazė (plataus ploto aktyvūs vyzdžiai, kurių skersmuo 4-6 mm) stebima esant sunkiam vidurinių smegenų pažeidimui, sunaikinant akies judinamojo nervo parasimpatinius branduolius, taip pat botulizmo ir apsinuodijimo atropinu, kokainu ir grybais atveju.
• Vyzdžių reakcija į šviesą gali būti užuomina nustatant komos priežastį. Esant medžiagų apykaitos sutrikimams, komos ištikto paciento vyzdžių reakcija į šviesą dažniausiai išlieka ilgą laiką, net nesant visų kitų neurologinių reakcijų (išskyrus hipoksinę encefalopatiją ir apsinuodijimą anticholinerginiais vaistais), o esant židininiams smegenų pažeidimams, ji išnyksta anksti. Pavyzdžiui, pacientams, patyrusiems kaukolės ir smegenų traumą, beveik visada stebimas susilpnėjęs vyzdžių atsakas į šviesą, kuris nerodo blogos prognozės.
• Vyzdžių reakcijų išsaugojimas yra vidurinių smegenų vientisumo požymis. Vienodi vyzdžiai, reaguojantys į šviesą, rodo toksinę/metabolinę komą, išskyrus kai kurias išimtis. Metabolinės fiksuotos midriazės priežastys yra hipoksinė encefalopatija ir apsinuodijimas anticholinerginiais vaistais (atropinu) arba botulino toksinu. Apsinuodijimas vaistais, taip pat narkotinių analgetikų ar pilokarpino vartojimas sukelia vyzdžių susiaurėjimą (miozę) su silpna reakcija į šviesą, kurią kartais galima aptikti tik su didinamuoju stiklu.
• Atkreipiamas dėmesys į vokų uždarymą (t. y. į V ir VII galvinių nervų porų jungčių išsaugojimą) ir ragenos refleksų simetriją. Ragenos refleksams būdingas kitoks modelis nei vyzdžių reakcijoms į šviesą: apsinuodijus vaistais, slopinančiais centrinę nervų sistemą, ragenos refleksas gana anksti sumažėja arba išnyksta, o trauminės smegenų traumos sukeltos komos metu, priešingai, ragenos reflekso išnykimas rodo traumos sunkumą ir yra nepalankus prognostinis požymis. Taigi, vyzdžių reakcijų išsaugojimas pacientui, esančiam gilioje komoje, nesant ragenos refleksų ir akių judesių, leidžia įtarti medžiagų apykaitos sutrikimą (pvz., hipoglikemiją ) arba apsinuodijimą vaistais (ypač barbitūratais).
• Akių obuolių padėties ir judesių įvertinimas. Pakėlus komos būsenos paciento vokus, jie lėtai nusileidžia. Jei vokai vienoje pusėje visiškai neužsidaro, galima įtarti veido nervo pažeidimą (branduolio pažeidimas šioje pusėje arba supranuklearinis – priešingoje pusėje). Jei pacientas nėra komoje, o yra isterinio priepuolio būsenoje, pasyviai atmerkus akis jaučiamas pasipriešinimas. Mirksėjimo išlikimas komos būsenos pacientui rodo tilto tinklinės formacijos funkcionavimą. Atmerkus vokus, įvertinama akių obuolių padėtis ir savaiminiai akių judesiai. Sveikų žmonių akių obuolių ašys budrumo būsenoje yra lygiagrečios, o mieguistumo būsenoje atsiranda akių obuolių nukrypimas. Komos būsenos paciento akių obuoliai gali užimti padėtį išilgai vidurio linijos, būti išsišakoję išilgai horizontalios arba vertikalios ašies arba būti nukrypę aukštyn/žemyn arba į šoną.
• Nuolatinis akių obuolių konsensusinis nukrypimas į šoną gali rodyti ipsilateralinio pusrutulio arba kontralateralinės tilto srities pažeidimą. Kai pažeista smegenų pusrutulio priekinė skiltis (horizontalaus žvilgsnio priekinis centras), akių obuoliai „žiūri“ į pažeidimo vietą, „nusisuka“ nuo paralyžiuotų galūnių. Akių obuolių refleksiniai judesiai išlieka (t. y. akių obuolių nukrypimą, pažeidus priekinę skiltį, galima įveikti staigiai pasukant galvą – išsaugomas „lėlės akių“ reiškinys). Kai pažeistas horizontalaus žvilgsnio centras tilte, akys, priešingai, „nusisuka“ nuo pažeidimo vietos ir „žiūri“ į paralyžiuotas galūnes. Įveikti akių obuolių nukrypimo sukant galvą neįmanoma dėl vestibuliarinio-okulomotorinio reflekso slopinimo („lėlės akių“ reiškinio nėra). Yra tik viena išimtis iš taisyklės, kad supratentoriniai pažeidimai sukelia akių nukrypimą link sunaikinimo vietos: esant kraujavimui vidurinėse talamo dalyse, gali atsirasti „neteisingas“ žvilgsnio nukrypimas – akys „nusigręžia“ nuo pažeisto talamo ir „žiūri“ į paralyžiuotas galūnes.
• Akių obuolių nukrypimas žemyn kartu su jų konvergencijos sutrikimu stebimas pažeidus talamą arba vidurinių smegenų pretektalinę sritį. Gali būti derinamas su vyzdžių nereagavimu (Parinaudo sindromas). Paprastai pasireiškia metabolinės komos metu (ypač apsinuodijus barbitūratais).
• Akių obuolių divergencija išilgai vertikalios arba horizontalios ašies, arba abiejų akių obuolių nukrypimas aukštyn/žemyn arba į šoną paprastai rodo židininį smegenų pažeidimą.
• Vieno akies obuolio nukrypimas į vidų atsiranda paralyžiumi dėl šoninio tiesiojo akies raumens ir rodo atitraukiamojo nervo pažeidimą (greičiausiai jo branduolio srityje tilte). Abiejų akių obuolių nukrypimas į vidų išsivysto dėl abipusio atitraukiamųjų nervų pažeidimo kaip intrakranijinės hipertenzijos simptomas. Vieno akies obuolio nukrypimas į išorę rodo vidurinio tiesiojo akies raumens pažeidimą dėl akies judinamojo nervo branduolio funkcijos nepakankamumo.
• Vertikalus akių obuolių išsiplėtimas, kai pažeistoje pusėje akies obuolys nukrypsta žemyn ir į vidų, o priešingoje pusėje – aukštyn ir į išorę (Hertwigo-Magendie simptomas), būdingas vestibiuliarinių jungčių su medialiniu išilginiu pluoštu pažeidimui. Šis simptomas stebimas esant užpakalinės kaukolės duobės navikams arba kraujotakos sutrikimams smegenų kamieno ir smegenėlių srityje, taip pat naviko lokalizacijai smegenėlių pusrutuliuose, kai spaudžiamas vidurinių smegenų stogas.
• Nuolatinis toninis akių obuolių nukrypimas žemyn (besileidžiančios saulės reiškinys) dažniausiai pasireiškia sergant hidrocefalija, kai išsiplečia trečiasis skilvelis.
• Spontaniški akių judesiai. Lengvos komos metu kartais stebimi „plaukiojantys“ akių judesiai horizontalia kryptimi; jie neturi ypatingos reikšmės vietinei diagnostikai. Jų atsiradimas rodo smegenų kamieno struktūrų (trečiosios galvinių nervų poros branduolių ir medialinio išilginio pluošto) išsaugojimą. Normalus nistagmas nėra būdingas pacientams, esantiems komoje, nes komos metu sutrinka smegenų kamieno kochleovestibiulinio aparato (lėtosios nistagmo fazės formavimasis) ir smegenų pusrutulių (greitosios nistagmo fazės formavimasis) sąveika, būtina jam vystytis, ir nėra valingos žvilgsnio fiksacijos.
• Akių obuolių refleksiniai judesiai (okulocefalinis arba vestibulo-okulomotorinis refleksas) yra perduodami per smegenų kamieną einančiais takais, todėl šių reakcijų slopinimas rodo smegenų kamieno struktūrų pažeidimą. Akių obuolių refleksiniai judesiai sukelia „lėlės akies“ testą, rečiau – šalčio testą (šalto vandens įleidimą į išorinę klausos kanalą).

Meninginiai požymiai (ypač sprando sąstingis) gali būti meningito, smegenų pažeidimo ar subarachnoidinio kraujavimo požymis. Jų nereikėtų tirti, jei įtariamas kaklo stuburo lūžis.