Pacientų tyrimas komoje

Koma - giliausias depresija sąmonės, kurioje pacientas negali užsiimti balso kontakto vykdyti komandas atidaryti savo akis ir koordinuotai reaguoti į skausmingus dirgiklius. Koma vystosi dvišalių pasklidusių pažeidimų (anatominės arba medžiagų apykaitos) žievės ir požievio smegenų žievės, galvos smegenų žievėje, arba, kai ji derinama pakitimuose šių lygių.

Bendrieji tyrimo principai

Tiriant pacientus, kurie yra komoje, rekomenduojama atlikti šiuos veiksmus.

• Svarbių (gyvybiškai svarbių) funkcijų įvertinimas - kvėpavimas ir apyvarta. Nustatykite kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo pobūdį, patologinius kvėpavimo tipus; dažnis, užpildymas ir impulsų ritmas; kraujo spaudimas.
• Sąmonės priespaudos laipsnio (komos gylis) įvertinimas.
• Trumpai išaiškinti komos vystymosi aplinkybes, prieš tai buvusius veiksnius ir sąmonės sutrikimo greitį.
• Bendras paciento tyrimas, kuriame ypatingas dėmesys turi būti skiriamas traumos požymiams (įbrėžimams, mėlynėms, patinimui ir kt.); kraujavimas iš ausų ir nosies; periorbitalinės hematomos buvimas; spalvos pasikeitimas, drėgmė, odos temperatūra; kvapas iš burnos ; kūno temperatūra; bet kokie kiti ūminės patologijos simptomai.
• Trumpas neurologinis tyrimas, kuriame ypatingas dėmesys skiriamas kamieninių refleksų ( mokinių reakcija, akies obuolių padėtis ir judesiai); raumenų tonusas, giliai refleksai, patologiniai požymiai, priverstinė motorinė veikla; meningų dirginimo simptomai.

Paciento apžiūra komoje yra būtina kartu su skubių priemonių, skirtų gyvybei pavojingiems kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimams pašalinti, įgyvendinimui.

Gyvybinių funkcijų vertinimas

Svarbiausios funkcijos pirmiausia yra kvėpavimas ir apyvarta. Įvertinkite kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo charakteristikas, širdies ritmą ir kraujospūdį. Tokio įvertinimo rezultatai yra labai svarbūs, siekiant laiku ištaisyti aptiktus pažeidimus.

Komos pacientai dažnai nustato patologinius kvėpavimo tipus. Atsižvelgiant į kvėpavimo nepakankamumo variantą, galima manyti, kad lokalizacija, o kartais ir patologinio proceso pobūdis.

• Cheyne-Stokso - iš palaipsniui didėja ir tada mažėja dažnį ir gylis kvėpavimais pakaitomis su laikotarpiams negilų kvėpavimo arba kvėpavimo serijos sustoja trumpalaikis (amplitudę ir dažnį kvėpavimo judesius bangų ir įlaipinami mažėja tol, kol į kvėpavimo judėjimo pauzės). Hyperpnoea ilgiau nei laikotarpiais apnėja. Cheyne-Stokso kvėpavimo įrodymą pogumburio pažeidimų (diencephalic) regione, arba dvišaliu disfunkcija smegenų pusrutulių. Pastebėta su medžiagų apykaitos sutrikimų, spartus intrakranijinio slėgio, somatinių ligų (pvz, sunkus širdies nepakankamumas).
• Paviršutiniškai sulėtėjęs, bet ritminis kvėpavimas būdingas tiems, kurie susidarė dėl medžiagų apykaitos sutrikimų ar toksinių vaistų poveikio.
• Kussmaul kvėpavimo - giliai ir triukšminga kvėpavimo, būdingas ritminių keletą įkvėpimų giliai triukšminga inhaliaciniai ir iškvėpimas armuotų. Būdinga už ketoatsidoticheskaya, kepenų, ureminiams COM ir kiti kartu su metabolinės acidozės (sąlygų pieno rūgšties acidozės, apsinuodijimų organinių rūgščių). Hiperventiliacija taip pat gali pasireikšti kvėpavimo angiozės ( kepenų encefalopatijos, apsinuodijimo salicilatu) ar hipoksemijos metu.
• Teisinga centrinis neurogeninio hiperventiliacija ( "kvėpavimo mašina") - širdies plakimas (daugiau kaip 30 min) ritmiškas giliai kvėpavimo, paprastai taikant sumažintą amplitudės ekskursijas nuo krūtinės; atsiranda su smegenų arba vidutinio smegenų tiltelio sutrikimu ir paprastai būna nepalankus prognostikos ženklas, nes tai rodo komos gilinimą. Neuroninis hiperventiliacijos pobūdis nustatomas tik pašalinus kitas galimas priežastis, kurios buvo paminėtos aukščiau.
• Apneysticheskoe kvėpavimo pasižymi pailgos inhaliacijos po kvapą turinčių ne inhaliacijos aukščio ( "inspiracinis spazmo") ir turi vietinio poveikio vertę, nurodant pakitimas, į tilto (t.y., pamatinės arterijos okliuzijos) smegenis.
• Klasterio kvėpavimas: greitas nereguliarus kvėpavimo periodas pakaitomis su apnėjos periodais; gali būti panašus į Cheyne-Stokes kvėpavimą, kartu su įvairiais kvėpavimo sunkumų variantais. Tai įvyksta, kai paveikiamos viršutinės medulio ilgių ar apatinės tilto dalys ir tai yra pavojingas ženklas. Viena galimybė yra "Biota" kvėpavimas: dažni net kvėpavimo judesiai, atskiriami apnėjos laikotarpiais. Tai būdinga smegenų tilto nugalėjimui.
• Ataksinis kvėpavimas, pasižymintis nepriimtine gilaus ir sluoksniuoju kvėpavimu pakaitomis, atsiranda, kai yra pažeista prailgintos medleliu (kvėpavimo centru). Tai padidina smegenų struktūrų jautrumą raminančioms ir kitoms vaistinėms medžiagoms, todėl dozės padidėjimas gali lengvai sukelti kvėpavimo sustojimą. Toks kvėpavimas paprastai yra priešlaikinis.
• Agoniniai atsipalaidavimai yra retas, trumpas ir gilus konvulsinis kvėpavimo takų judėjimas apnėjos fone; kyla agonijos metu ir paprastai prieš visišką kvėpavimo nutraukimą.

[1], [2], [3]

Kraujo spaudimas ir impulsas

Nuleidimo kraujo spaudimas gali atsirasti ne tik dėl patologinių sąlygos, dėl kurių iki komos (vidinis kraujavimas, miokardo infarkto ), bet taip pat ir dėl slopinamas į pailgųjų (apsinuodijimo alkoholiu ir barbitūratų) funkcija. Arterinė hipertenzija taip pat gali atspindėti procesą, dėl kurio atsirado koma, arba gali atsirasti dėl kamieninių struktūrų disfunkcijos. Taigi intrakranijinis spaudimas padidina sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio padidėjimą, dažniausiai pulsas sulėtėja. Arterinės hipertenzijos derinys su bradikardija (Cushingo fenomenas) rodo padidėjusią intrakranijinį spaudimą.

[4], [5],

Komos gylio įvertinimas

Labiausiai žinomas greitas kiekybinis komos gylio nustatymo metodas yra Glazgo komos skalės naudojimas. Atsižvelgiant į šį požiūrį, sąmonės priespaudos sunkumo apibrėžimas grindžiamas paciento reakcijų įvertinimu: akies atidarymu, kalbos reakcija, motorine reakcija į skausmą. Bendras "Glasgow Coma" skalės balas gali svyruoti nuo 3 iki 15 taškų. Rezultatas 8 ar mažesnis reiškia komą. Naudojant šią skalę, galima tik preliminariai įvertinti sąmonės sutrikimo gylį; po neurologinio tyrimo daroma tikslesnė išvada.

• Šviesos (I laipsnis) koma būdinga tai, kad bendro variklio neramumo arba otdorgivaniem galūnės išvaizdą reaguojant į skausmo stimulo, atsakas reflekso čiauduliu kaip stimuliacijos nosies gleivinės vilnos, įmirkyta su amoniaku metu; miniatiūrinės reakcijos toje pačioje pusėje, kai skuosto arkos smūgiai. Ragenos refleksai ir vyzdžio reakcija į šviesą yra saugomi, rijimas yra neskaldyti, kvėpavimo ir kraujotakos pakanka išlaikyti organizmo gyvenimą. Šlapinimasis yra nevalingas; galimas šlapimo susilaikymas.
• Išreikšta (II laipsnio) koma pasižymi visišku motorinės reakcijos į garsų ir vidutinio sunkumo skausmo stimuliatoriais trūkumu ir apsauginiais refleksais atsiradus stipriems skausmo stimuliams. Stebėkite patologinius kvėpavimo tipus, arterinę hipotenziją ir širdies ritmo sutrikimus. Mokiniai dažnai yra siaurūs, retai plati, jų reakcija į šviesą ir ragenos refleksus silpnėja. Nurijus trikdo, bet kai skystis patenka į kvėpavimo takus, yra kaulų judesiai, nurodantys dalinį saugumą. Gilūs refleksai yra nuslopinti. Jie atskleidžia sugriebimo ir sąnario refleksus, Babinsky simptomus.
• Giliai (III laipsnio) komai būdinga visų išnykimas, įskaitant gyvybiškai svarbius refleksinius veiksmus. Tipinis netinkamo kvėpavimo (bradypnea su mažiau nei 10 per minutę dažniu, ir tt), silpnumas, širdies veiklos (kolapsas, aritmija, cianozė, odos ir gleivinių), variklinių atsakymų nėra, raumenų hipotenzija. Akių obuoliai yra neutralioje padėtyje, mokiniai yra platus, jų reakcija į šviesą ir ragenos refleksai nėra, riebalų sutrikimas.

[6], [7], [8]

Komos vystymosi patikslinimas

Sužinokite iš giminaičių ar pacientų, besirūpinančių pacientu, informaciją apie komos vystymosi aplinkybes, sąmonės sutrikimo greitį ir ligas, kurias patyrė pacientas. Ši informacija yra svarbi nustatant komos priežastį.

• Anksčiau buvęs insultas, arterinė hipertenzija, vaskulitas ar širdies liga (gali reikšti kraujagyslinį komos pobūdį).
• Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu koma gali būti diabetinės ketoacidozės pasekmė (ketoatsidoticheskaya koma), neketogennogo hiperosmozine būklę (hiperosmosinė koma), laktato acidozė (giperlaktatsidemicheskaya koma), insulino sukelta hipoglikemiją (hipoglikeminis koma).
• Pacientui, sergančiam epilepsija, koma gali būti epilepsijos būklė ar trachėjinė trauma, atsiradusi dėl priepuolio.
• Nustatyta neseniai gauta galvos traumos priežastis rodo tokios komos priežastys: smegenų kontūzija, intracerebrinė hematoma, pasklidoji aksoninė žala.
• Indikacijos alkoholizmo, iš alkoholio istorija padidina koma, tikimybę kepenų koma, encefalopatijų Gayet-WERNICKE ir leisti įtarti galvos traumą, kaip viena iš galimų priežasčių koma.
• Koma gali būti insulino perdozavimo pasekmė, raminamieji ir hipnotizai, antidepresantai, neuroleptikai, vaistai, barbitūratai.
• Kai galimų infekcijų, kaip metaboliniai (su meningito, encefalito, sepsio, neurosarkoidoze) ir struktūrinių (už herpes encefalito, smegenų absceso vystymuisi dislokacija sindromu), sukelia koma.

[9], [10], [11], [12]

Bendras paciento tyrimas

Nagrinėjant odą ir gleivinę, taip pat krūtinės, pilvo ir galūnių tyrimus, atliekamus pagal bendras taisykles, siekiama nustatyti konkrečias tam tikrų apraiškų savybes.

• Būtina atidžiai nagrinėti, ar būtina traumos simptomus (kraujavimas, kraujosruvos, hematomos, brinkinimu audinių) buvimo pacientą. Taigi, funkcijos kaukolės pagrindo lūžio gali būti simptomas mūšis (hematomos į mastoid), vietinis skausmas, kraujavimas į junginės ir vokų audinių ( "taškų") ir liquorrhea kraujavimas iš ausies ar nosies.
• Vertinant odos būklė diferencinės diagnostikos vertę aptinkami ant jo "vorai", įbrėžimai, venų modelis, injekcijų injekcijoms; kad odos turgor, sausoje arba jo drėgmės sąlyga. Rožinės arba raudonų siūlų oda yra būdinga anglies monoksido apsinuodijimo ir cianido junginių, ūminių odos - kepenų ligų, geltonos-Pelenų odos spalvos su balkšvu atspalvis lūpų - į uremija, aštrus Blyškumas - anemija ir vidinio kraujavimo, melsva odos su skalūnų-pilka arba juoda ir mėlyna atspalvį - nuodų nuodai metgemoglobinobrazuyuschimi, rudos odos - nuodyti bromidai.
• Svarbi informacija apie skleros būklę, akių obuolių toną, kūno temperatūrą, vėmimo spalvą.
• Akių obuolių tankis nustatomas spaudžiant nagų falango plaušinę ant akių vokų. Sumažintas odos turgor ir tankis nustatytų akių obuolius, kai uremija, hlorpenii, apsinuodijimo maistu, prasta mityba, hiperglikemija, dehidratacija bet genezės. Priešingai, gavo sunkią cherpno sužeisti net jei SHARP sumažėjimas hemodinamikos parametrai akių obuolius tankis yra padidėjęs, o poslinkio galimybę atsižvelgiant į orbitą gylis yra ribotas. Injekuojamas skleras dažniausiai pasireiškia su subarachnoidine kraujavimu, epilepsija, smegenų kraujagyslių embolija, alkoholio apsinuodijimu.
• Dėl pakartotinių konvulsinių priepuolių susidaro daug balkštų randų šonuose liežuvio paviršių su šviežiais įkandimais.
• Hipertermijos stebimas meningito, encefalito, smegenų trombozė, sepsinis ančių, tirotoksikoze, mitybos ligų, plaučių uždegimas, dehidratacija, apsinuodijimo Atropine preparatai ir tricikliniai antidepresantai, intrakranijinė hematomos su simptominių pakitimų smegenų kamiene ir pagumburio. Hipotermija yra būdinga hlorpenii, uremija, mitybos išteklių išsekimo, antinksčių nepakankamumo, o taip pat apsinuodijimo barbitūratų, trankviliantų.

Neurologinio būklės įvertinimas

Neurologiniu tyrimu siekiama įvertinti bendrąsias variklio reakcijas, kamieninių refleksų atsiradimą ir apatinių smegenų dirginimo simptomų nustatymą.

[13], [14],

Motorinė sritis

Mes vertiname paciento laikyseną, raumenų tonusą ir gilius refleksus, spontanišką ir provokuotą motorinę veiklą.

Patologiniai kelia:

• Jei pacientas yra natūralioje padėtyje, kaip ir įprastu svajoniu, galime galvoti apie seklią komą, kurią patvirtina žvojimo ir čiaudėjimo išsaugojimas. Kiti refleksiniai veiksmai, pavyzdžiui, kosulys, rijimas ar žagsėjimas, išlieka net gilesniu sąmonės slopinimu.
• Śpiączkowy pacientas kartais stebimas patologinę laikysenos, geriau flexor arba raumuo. Kartais naudoti tokius pasiskolino iš tokių terminų kaip "dekortikatsionnaya" ir patofiziologija "decerebrate standumo." Kai dekortikatsionnoy rigidiškumas rankos atsižvelgta į kūną, yra sulenkta per alkūnės ir riešo sąnarių aukštielninkas šepetys; kojos neužlenktos klubo ir kelio sąnarių, pasuktos į vidų, pėdų yra padų fleksija padėtyje. Ši pozicija vystosi dėl stabdžių corticospinal įtakos praradimo ir rodo pažeidimas virš midbrain. Kai decerebrate rigidiškumas vadovas akeles (opisthotonos), dantys suspaudė rankas skleidėsi ir pasukti į vidų, kad pirštai yra sulenkti, ištiesinta koja ir medially pasukti, kojos yra pozicija padų lenkimo. Kai žiupsnelis odos ant kamieno ir galūnių atsirasti apsaugines stuburo refleksų kojų, kurios dažnai su trigubo lenkimo (klubo, kelio ir kulkšnies) formą. Decerebrate standumas rodo, viršutinės dalies galvos smegenų kamieno pažeidimo nustatytame lygyje tarp raudonosios bei vestibiuliniam branduolių su praradimo centrinių slopinamąjį poveikį motorinių neuronų, kurių periferinio vestibulinės toninius disinhibition priimdami impulsų. Dekortikatsionnaya laikysena lyginant su decerebrate rodo daugiau Rostral lokalizacijos pažeidimo ir daugiau palanki prognozė, vis dėlto patikimai spręsti apie pažeidimo lokalizaciją ant paciento padėties negali būti.
• Diagnostinė vertė gali turėti asimetrišką galūnių padėtį, neįprastą atskirų kūno dalių laikymąsi. Taigi pacientui, sergančiam hemiplėja, kuris atsirado dėl vidinės kapsulės ir smegenų bazės mazgų pažeidimo, sutrikusios galūnės tonas sutrinka raumenyje. Jei toks pacientas yra komoje, tada jo kojos paralyžiaus šone pasisuka į išorę (Bogolepovo simptomas). Nustatytas galvos nukrypimas nuo galo į priekį ir į šoną dažnai būna pastebėtas pacientams, turintiems galvos galūnių kaukolės navikų. Padėtis su apversta galva ir išlenkta atloše dažnai yra dirginimas slenksčių požymių (su subarachnoidiniu kraujavimu, meningitu). Daugeliui pacientų, sergančių uremine koma, kojų nugaros skausmas yra pilingas.

Raumenų tonusas ir savaiminis judėjimas

• Pakartotinis veido, pirštų ir (arba) kojų raumenų traukimas gali būti vienintelis epilepsijos fitneso pasirodymas. Neišsiskleidusios epilepsijos priepuoliai neturi topico-diagnostikos reikšmės, tačiau jie rodo, kad kortikos ir raumenų kelias yra išsaugotas.
• Daugiažidinių gydant miokloninius traukulius dažnai yra metabolinė smegenų pažeidimo (azotemija, apsinuodijimai narkotikais) arba vėlai ženklas Kroicfeldo-Jakobo ligos. Asteriksis taip pat rodo metabolinę encefalopatiją (su uremija, kepenų nepakankamumu).
• Išlaikomumas sudėtingas refleksas aktai, kaip antai apsauginių judesio ir kitų tikslinių veiksmų (pavyzdžiui pochosyvaniya nosies kutenimas reaguojant į šnerves) nurodo saugos piramidės sistemą atitinkamu pusėje. Automatinių judesių trūkumas vienoje kojos komatozės paciento srityje rodo šios dalies paralyžią.
• Gormetonicheskie traukuliai (priepuoliai padidinti raumenų tonusą, paprastai per paralyžiuotų galūnių ir vienas po kito su trumpais pauzių) pastebėjo ne smegenyse skilvelių kraujavimas. Tokių tonizuojančių spazmų trukmė svyruoja nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Kaip taisyklė, paroksizminė padidėjimas tonas rankos apima pritraukiamojo raumenis peties ir dilbio pronator ir kojose -privodyaschie šlaunų raumenis ir kojos tiesėjų.

Inicijuojama variklio veikla - judesiai, kurie atsiranda atsipalaiduojant dėl išorinės stimuliacijos (injekcijos, tweaks, insultai).

• Kai skausmo stimulas sukelia tikslų galūnės pašalinimą be itin ryškios lenkimo, galime galvoti apie kortikos ir raumens tako išsaugojimą į šią galūnę. Jei panašus tikslinis nukreipimas įvyksta visose galūnėse su jų skausmo stimuliacija, paciento motoriniai sutrikimai yra minimalūs. Taigi, galūnės atsitraukimas yra santykinis motorinės sistemos išsaugojimas. Priešingai, jei, reaguodamas į galūnių sudirginimą, komoje sergantis pacientas susiduria su stereotipais, tai rodo didelį dvišalių piramidinių sistemų nugalėjimą.
• Gandymo reflekso aptikimas, kai dirgina rankos delno paviršius, rodo priešingos priekinės skilties nugalėjimą.
• Konfrontacijos reiškinys, atsirandantis atsparumui pasyviam galūnės judesiui, būdingas difuzinėms smegenų priekinių dalių pažeidimams dėl medžiagų apykaitos, kraujagyslių ar atrofinio patologinio proceso.
• Normalus raumenų tonusas ir gilių refleksų saugumas rodo, kad žievės ir krūtinės ir nugaros smegenys yra nepažeisti. Raumenų tonuso ir refleksų asimetrija pastebėta supratentorialio pažeidimo lokalizavime; tai nėra būdinga metabolinei komai. Metabolinė koma būdinga simetriškai sumažinant raumenų tonusą ir gilių refleksų depresiją. Keičiamas raumenų tonusas ir refleksai dažniausiai pasireiškia epilepsijos priepuoliais ir psichiatrine patologija.

Kamieninių refleksai vaidina svarbų vaidmenį smegenų komos vertinimo ir atspindi išsaugojimo kaukolės nervų branduolių laipsnį (o giliai refleksų galūnių yra stuburo refleksai, todėl jų diagnostinė vertė pacientams koma yra ribotas). Pažeidimas smegenų kamieno refleksų su didele tikimybe rodo, kad depresija sąmonės yra susijęs su disfunkcija didėjimo aktyvuojančiu sistemos tinklinis darinys galvos smegenų kamieno. Priešingai, iš kamieninių refleksai išsaugojimas rodo stiebo konstrukcijų (koma, greičiausiai susijęs su daug dvišalių pakitimų smegenų pusrutulių) intactness. Norint įvertinti smegenų kamieno funkciją, pirmiausia išnagrinėta mokinio reakcija, ragenos refleksas ir akių obuolių judesiai.

• Įvertinkite mokinių dydį ir formą, jų tiesioginę ir draugišką reakciją į šviesą.
• Vienašališkas midriazė su jos nėra reakcijos į šviesos pacientui, kuriam komą (mokinys Hutchinson) dažnai rodo, suspaudimo motorinė nervo kaip smilkininio tentorial išvaržą rezultatas, ypač jei kartu su vyzdžio nuokrypis akies obuolio žemyn ir išorinio plėtimosi. Paprastai išsiplėtęs ir neatsakomas mokinys pastebimas pačiame midbrain nugalime arba suspaudimas.
• Dvišaliai taškas mokiniai silpnas atsakas į šviesos (įvertinti vyzdžio reakcijos šiuo atveju naudojant didinamąjį stiklą) rodo, pažeidimu naudojant Padangų kordo tiltą, nusidriekusį srityje pasroviui užjaučiančius kelius (prarastas užjaučiančius innervation mokinius ir pradeda dominuoti Parasimpatiniai, nes branduolys EDINGER-Westphal likti nepažeista).
• Dvišalis fiksuoto midriazė (mokinys nereaguojančiomis platų skersmuo 4-6 mm), pastebėtas naudojant bruto, odos pažeidimo midbrain branduolių su parasimpatinei motorinė nervo naikinimo, taip pat botulizmo ir apsinuodijimo atropiną, kokaino, grybų.
• Mokinių reakcija į šviesą gali būti pagrindas nustatant komos priežastį. Kai medžiagų apykaitos reakcijos mokinių šviesos pacientui koma dažnai išlieka ilgą laiką, net kitų neurologinių reakcijų (išskyrus hipoksijos encefalopatiją ir apsinuodijimo anticholinerginiais) nėra, o jie išnyksta anksti židinio smegenų pažeidimų. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems smegenų traumos cherpno susilpnėjusi reakcija mokinių šviesos ten beveik visada ir nenurodo prastą prognozę.
• Žandikaulio reakcijų išsaugojimas yra vidutinio smegenų vientisumo ženklas. Vienodo dydžio ir šviesos jautrūs moksleiviai nurodo toksišką / metabolinį komos pobūdį, išskyrus kai kurias išimtis. Fiksuotos midriazės metabolizmo priežastys yra hipoksinė encefalopatija ir apsinuodijimas anticholinerginiais vaistais (atropinu) arba botulino toksinu. Apsinuodijimas narkotikais ir narkotinių analgetikų ar pilokarpinu naudojimas sukelia mokinių susitraukimo (miozė) su silpna atsakas į šviesą, kuri kartais gali būti aptiktos tik naudojant didinamąjį stiklą.
• Atkreipti dėmesį į Saslēgts amžiaus (tai yra, ryšią tarp V ir VII nervų cherpnyh porų išsaugojimas) ir ragenos refleksų simetrijos. Ragenos refleksai pasižymi skirtingu modelio nei dėl vyzdžio reakcija į šviesą: esant apsinuodijimo narkotikais slegia centrinę nervų sistemą, ragenos refleksas yra sumažinama arba dingsta gana anksti, tuo koma sukelia smegenų traumos, kita vertus, ragenos refleksas šou dingimo sužalojimo sunkumą ir yra prastas prognostinė ženklas. Taigi, sauga vyzdžio atsakymų į gilaus koma nesant paciento turėjo ragenos refleksas ir akių judesius leidžia įtariamas medžiagų apykaitos sutrikimas (pvz, hipoglikemija ) arba apsinuodijimo lekarstvennymi.sredstvami (ypač, barbitūratai).
• Akies obuolių padėties ir judesių įvertinimas. Keliant paciento vokus komoje, jie lėtai nusileidžia. Iš vienos pusės, kai akių vokai uždaromi nepakankamai, galima prisiimti veido nero pralaimėjimą (branduolinis nugalėjimas šia ar supranuklearine pusė priešingoje pusėje). Jei pacientas nėra komoje, bet isteriškai tinka, tada pasyviai atidarius akis, jie yra atsparūs. Paciento mirksėjimo konsistencija komoje rodo smegenų tilto retikulinio formavimo funkcionavimą. Po akių vokų atidarymo įvertinama akių obuolių padėtis ir spontaniniai akių judesiai. Sveikiems žmonėms bėgančioje būsenoje akies obuolių ašys yra lygiagrečios, o mieguistoje būsenoje akių obuoliai nukrypsta. Pacientams, sergantiems koma, akies obuoliai gali užimti poziciją išilgai vidurinės linijos, būti išskleistos išilgai horizontalios ar vertikalios ašies, arba būti ištraukiami aukštyn / žemyn arba į šoną.
• Atsparus draugiškas pagrobimo iš akių obuolius link pažeidimo gali nurodyti pusrutulio ipsilateral ar priešingos smegenų sritį tiltą. Su priekinės skilties galvos smegenų pusrutulių sunaikinimo (priekinė horizontali žvilgsnis centro) akių obuolius "ieškoti" atsižvelgiant į pažeidimo kryptimi, "nusigręžimas" iš paralyžiuotų galūnių. Reflex judesiai akių obuolius konservuoti (ty į pakitimų priekinės skilties akių obuolius nuokrypis gali būti įveikti su aštriu ruožtu galvos Pagalba - į "lėlių akis" fenomenas išsaugoti). Tuo horizontalių Gaze pažeidimų centras smegenyse ašies padangos akys, atvirkščiai, "nusigręžimas" iš židinio ir "Look" ne paralyžiavo galūnių. Įveikti nuokrypį akių obuolius sukant galvą neįmanoma dėl to, kad vestibulo-akies reflekso (iš "Doll Eye" offline reiškinys) slopinimo. Yra tik viena išimtis iš taisyklės, teigdamas, kad supratentorinės lokalizacijos pažeidimai atsiranda akių nuokrypį link sunaikinimo židinio: kraujosruva medialinio gumburas gali būti "neteisinga" nuokrypis akys - akys "nusigręžti" iš paveiktoje gumburas ir "atrodo" ne paralyžiavo galūnių.
• Sumažėjęs akių obuolių nuokrypis kartu su jų konvergencijos pažeidimu pastebimas, kai nukentėjo galvos smegenų arba vidurinės smegenų srities prefektūros sritis. Galima derinti su mokinių reaktyvumu (Parino sindromas). Paprastai atsiranda medžiagų apykaitos koma (ypač apsinuodijant barbitūratais).
• Skaičiavimai išilgai vertikaliosios ar horizontaliosios ašies arba abiejų akių obuolių į aukštyn / žemyn arba į šoną atstumas paprastai rodo židinio smegenų pažeidimą.
• Nuokrypis vienos akies vidų obuolių atsiranda, kai paralyžius šoninio rectus raumenų akies ir nurodo pralaimėjimas Abducens (labiausiai tikėtina, kad jos branduolio srityje smegenų tilto). Abiejų akies obuolių nukrypimas į vidų išsivysto dėl dvigubo išeminio nervų naikinimo, kaip simptomas visoje intrakranijinėje hipertenzijoje. Vieno akies obuolio iš išorės nuokrypis rodo, kad akies motociklo nervo branduolio funkcijos sutrikimas yra akies vidurinės akies raumens pažeidimas.
• Iš akių obuolius vertikalia nuokrypis akies obuolio dėl paveiktoje pusėje žemyn ir į vidų ir į priešingą pusę skirtumai - į viršų ir į išorę (Hertwig-Magendie simptomas) būdingi sąsajų su vestibuliarinės sutrikimai medialinio išilginės sijos. Šis simptomas buvo stebimas užpakaliniame FOSSA navikų ar kraujotakos sutrikimų smegenų kamiene ir smegenėlėse taip pat naviko lokalizacijos smegenėlių pusrutulių su slėgio dėl midbrain stogo.
• Nuolatinis akių obuolių tonizinis nuokrypis (reliatyvios saulės reiškinys) dažniausiai būna su hidrocefalija ir trečiojo skilvelio išsiplėtimu.
• Spontaniniai akių obuolių judesiai. "Plaukiojančios" judėjimas iš horizontalia kryptimi obuolius kartais stebima šviesos koma; jie nėra labai svarbūs aktualioms diagnostikoms. Jų išvaizda rodo, kamieninių struktūrų išsaugojimą (III branduolių kaukolės nervus ir medialinio išilginį Vaizdas). Normalus nistagmas pacientams koma yra nebūdingas, nes koma sutrikdyta reikalingos jo vystymuisi sąveikos cochleovestibular barelį vieneto (formavimas nistagmas lėtai fazės) ir didelių smegenų pusrutulių (formavimas nistagmas greitai fazės) ir nėra savavališka burna akyse.
• Refleksų judesiai akių obuolius (arba okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-reflekso) tarpininkaujant kelius, kuri tęsiasi per smegenų kamiene, taip slopinimas šių reakcijų parodo kokie pažeidimas kamienines struktūras. Akių skilvelių refleksiniai judesiai sukelia "skruzdžių akių" susilpnėjimą ir rečiau - šalto susitraukimo (įvadas į išorinį šalto vandens klausos kanalą).

Meningo simptomai (ypač standus kaklo) gali būti meningito, smegenų traumos arba subarachnoidinio kraujavimo požymis. Jie neturėtų būti tikrinami, jei yra įtarimas dėl kaklo stuburo lūžių.