Lėtinė mezenterinė išemija

Lėtinė mezenterinė išemija („pilvo angina“)

Ilgą laiką lėtai progresuojanti visceralinių arterijų obstrukcija gali sukelti kolateralinės kraujotakos vystymąsi, be ryškių sutrikimų ir nepasireiškiančių aiškių simptomų. Tai patvirtina patologų duomenys.

Yra dvi veiksnių grupės, sukeliančios lėtinius visceralinės kraujotakos sutrikimus:

1. intravazalinis;
2. ekstravazalinis.

Tarp intravaskulinių priežasčių pirmauja obliteruojanti aterosklerozė ir nespecifinis aortoarteritas. Rečiau pasitaiko aortos ir jos šakų hipoplazija, nesuporuotų visceralinių kraujagyslių aneurizmos ir fibromuskulinė displazija.

Ekstravazinė priežastis – nesuporuotų visceralinių šakų suspaudimas diafragmos falciforminiu raiščiu arba jos medialine kojele, saulės rezginio neuroganglioniniu audiniu, kasos uodegos arba retroperitoninės erdvės navikais. Šiuo atveju dažniausiai suspaudžiamas celiakijos kamienas.

Iš visų aukščiau išvardytų priežasčių pagrindinė yra aterosklerozė.

Apibendrinęs daugybę tyrimų ir savo paties pastebėjimus, A. Marstonas (1989) pateikia tokį šiuolaikinį lėtinės žarnyno išemijos supratimą:

1. Pagrindinė priežastis yra visceralinių arterijų aterosklerozė.

Pažeidimų dažnis didėja su amžiumi. Daugeliu atvejų tokie pažeidimai yra lengvi, o „kritinė stenozė“ yra reta, pasireiškianti apie 6 % atvejų;

2. celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimų dažnis yra maždaug vienodas, o apatinės mezenterinės arterijos pažeidimai stebimi rečiau;
3. Žarnyno makroskopinė išvaizda nepriklauso nuo arterijų obstrukcijos buvimo;
4. Nerasta jokio ryšio tarp autopsijos metu nustatyto arterijų užsikimšimo laipsnio ir gyvenimo metu pastebėtų virškinimo trakto simptomų.

Taigi, visceralinių arterijų stenozė ir užsikimšimas esant lėtiniam pažeidimui yra dažnesnis patologinio anatominio, o ne klinikinio tyrimo rezultatas. Lėtinės žarnyno išemijos ankstyvo nustatymo sunkumus galima paaiškinti tuo, kad dėl kompensacinių mechanizmų, kurie perskirsto kraujotaką žarnyno sienelėje, žarnyno funkcijos, įskaitant absorbciją, išlieka normalios beveik iki to momento, kai pažeidimas tampa negrįžtamas. Kolateralinė kraujotaka prisideda prie to, kad net ir visiškai užsikimšus visceralinėms arterijoms, žarnyne nėra kraujagyslių nepakankamumo simptomų. Tačiau toliau mažėjant arterinei kraujotakai, atsiranda žarnyno raumeninio sluoksnio išemija ir su ja susijęs skausmas, nes kraujotaka tampa nepakankama, kad būtų užtikrinta padidėjusi peristaltika, kurią sukelia maisto vartojimas. Kraujo apytaka gleivinėje kurį laiką išlieka normali, o žarnyno absorbcijos ir šalinimo funkcija nesutrinka. Procesui toliau progresuojant, kraujotaka sumažėja žemiau lygio, reikalingo gleivinei apsaugoti nuo bakterijų pažeidimo, ir išsivysto židininis arba masinis infarktas.

Didelę praktinę reikšmę turi lėtinės mezenterinės išemijos klasifikacija, kurią atliko B. V. Petrovsky ir kt. (1985), pagal kurią išskiriami trys etapai:

• / etapas - santykinė kompensacija. Šiame etape virškinamojo trakto disfunkcija yra nereikšminga, o liga atsitiktinai nustatoma pacientų apžiūros metu dėl kitos priežasties;
• // stadija (subkompensacija) – būdingas sunkus žarnyno funkcijos sutrikimas, pilvo skausmas po valgio;
• /// stadija (dekompensacija) – pasireiškia žarnyno disfunkcija, nuolatiniu pilvo skausmu, progresuojančiu svorio kritimu.

A. Marstonas išskiria šiuos žarnyno išemijos vystymosi etapus:

• 0 - normali būklė;
• I – kompensacinis arterijų pažeidimas, kai ramybės būsenoje ir po valgio kraujotaka nesutrikdoma ir nėra jokių simptomų;
• II – arterijų pažeidimas progresuoja tiek, kad ramybės būsenoje kraujotaka išlieka normali, tačiau reaktyviosios hiperemijos nėra. Tai rodo skausmas po valgio;
• III – nepakankamas kraujo tiekimas su sumažėjusia kraujotaka ramybės būsenoje. Būklė, panaši į skausmą ramybės būsenoje, esant galūnių išemijai;
• IV – žarnyno infarktas.

Žarnyno išemijos simptomai:

Pirmieji lėtinės mezenterinės išemijos klinikiniai požymiai pasireiškia II stadijoje pagal B. V. Petrovskio klasifikaciją.

Pagrindiniai klinikiniai simptomai yra šie:

1. Pilvo skausmas. Lėtinės mezenterinės išemijos skausmas dažnai vadinamas „pilvo rupūže“, „pilvo protarpiniu šlubavimu“. Pagrindiniai jo požymiai:

• aiškiai susijęs su maisto vartojimu, atsiranda praėjus 20–40 minučių po valgio;
• neturi aiškios lokalizacijos (galima jausti epigastriume, aplink bambą, storosios žarnos projekcijoje);
• yra mėšlungio ir spazminio pobūdžio;
• pradiniu laikotarpiu palengvina nitratai ir spazmolitikai;
• žymiai padidėja, progresuojant patologiniam procesui mezenterinėse arterijose.

2. Žarnyno disfunkcija. Lėtinė žarnyno išemija sukelia jos disfunkciją, kuri pasireiškia ryškiu pilvo pūtimu ir gurgėjimu pilve po valgio, vidurių užkietėjimu; ilgai trunkant ligai, atsiranda viduriavimas.
3. Auskultuojant pilvo išemiją, nustatomi būdingi mezenterinės išemijos požymiai:

• sistolinis ūžesys taške, esančiame pusiaukelėje tarp xiphoidinės ataugos ir bambos (viršutinės mezenterinės arterijos projekcija);
• padidėjęs žarnyno peristaltinis garsas po valgio.

4. Progresuojantis pacientų svorio kritimas. Esant sunkiai mezenterinei išemijai, pastebimas kūno svorio sumažėjimas.
   Taip yra dėl pacientų atsisakymo valgyti (nes valgymas sukelia didelį pilvo skausmą) ir žarnyno absorbcijos pajėgumo pažeidimo.
5. Aortoangiografijos duomenys. Aortoangiografija leidžia patikrinti mezenterinės išemijos diagnozę (aptinkamas viršutinės arba apatinės mezenterinės arterijos susiaurėjimas ir prestenozinis išsiplėtimas, deformacija).

Auskultuojant pilvą dažnai atskleidžiami lėtinei išemijai būdingi simptomai: sistolinis ūžesys, nustatomas taške, esančiame pusiaukelėje tarp xiphoidinės ataugos ir bambos, kuris atitinka viršutinės mezenterinės arterijos vietą, ir padažnėję žarnyno triukšmai po valgio.

Aortoangiografijos požymiai šioje patologijoje gali būti visceralinių arterijų stenozė ir prestenozinė dilatacija, užsikimšimas ir deformacija.

Nėra veiksmingo konservatyvaus gydymo, galinčio sustabdyti ligos progresavimą. Todėl nuolat kyla ūminio visceralinės kraujotakos sutrikimo grėsmė. Atsižvelgdami į tai, mūsų šalies chirurgai, sprendžiantys lėtinės išemijos problemą, rekomenduoja chirurginį gydymą II (subkompensacija) ir III (dekompensacija) stadijose. Kalbant apie I stadiją (kompensacija), visceralinių šakų kraujotakos koreliaciją rekomenduojama atlikti tik tais atvejais, kai pacientai operuojami dėl pilvo aortos ar kitų jos šakų pažeidimo, nes tokiu atveju gali pablogėti hemodinaminė būklė visceralinėse šakose. Esant gerai išvystytai kolateralinei kraujotakai angiografiškai nustatytų visceralinių arterijų pažeidimo fone, operaciją patartina atidėti.

Chirurginė intervencija taikoma tik tais atvejais, kai pacientai ir toliau jaučia skausmą esant nustatytai arterinei obstrukcijai, taip pat kai atlikus išsamų klinikinį tyrimą nenustatyta jokia kita simptomų kilmė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]