Lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija

Lėtinė uždegiminė demielinizuojančią polineuropatijos (CIDP) - simetriškai polineuropatijos arba poliradikuloneuropatiją pasireiškia raumenų silpnumą, sumažėjęs jautrumas ir parestezijų.

Lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija vaikystėje yra gana reta. Vienas tyrimas apibūdino 13 pacientų, kurių amžius buvo nuo 1,5 iki 16 metų, iš kurių 3 (23%) buvo vienos fazės ligos, 4 (30%) buvo vieno epizodo, 6 (46%) turėjo daug epizodų paūmėjimai. Vaikams simptomai atsiranda retai prieš infekciją, dažnumas dažnai būna laipsniškas, dažniausiai pokytis pakinta.

[1], [2], [3],

Pathogenesis

Kaip ir Guillain-Barre sindromo-, uždegimas ir demielinizacija nervų šaknies ir proksimalinės rodo, kad ligos ir patologinių pokyčių charakteristikos yra geriausiai paaiškinti imuninio procesų serijos. Šiuo atžvilgiu gali būti svarbus T ir B limfocitų, neuroninių specifinių antikūnų į antigenų, aktyvuotų makrofagų, citokinų (pavyzdžiui, TNF-a) ir komplemento komponentų. Lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos, tačiau, tiriamas imunologinė kaskados blogiau nei Guillain-Barre sindromo-. Ypač neaišku dėl kai kurių konkrečių imunologiniai mechanizmai CIDP stebima ilgiau ir mažiau tikėtina, kad įvykti spontaninė remisija, nei su Guillain Barre sindromas. Už atsakymą į šį klausimą paieškos gali sukelti atradimą to, Guillain-Barre sindromas, lėtinė uždegiminė demielinizuojančią polineuropatija - ūmus ir lėtinis variantai to paties proceso, kurie skiriasi kai kurių specifinių imuninių mechanizmų.

Eksperimentinis alergija neuritas (AVP) tarnauja kaip įrodymas imuninių mechanizmų svarbą lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatija patogenezės ir galimo santykių ūminės ir lėtinės uždegiminės demielinizuojančios poliradikuloneuropatiją. Triušiams, kurių imunizacija yra viena didelė periferinio mielino dozė, eksperimentinis alerginis neuritas pasireiškia lėtiniu progresuojančiu arba pasikartojančiu kursu. Šios būklės klinikinės, elektrofiziologinės ir patomorfologinės charakteristikos ir CVD yra panašios. Nors antimielino antikūnai buvo identifikuoti, specifinių T ląstelių atsakų nenustatyta. Įvedimas Lewis žiurkės mielino arba mielino baltymai P2 ir PO yra daugiau ūmus AVP variantas, kuris gali būti perkeltas į singeninės gyvūnų naudojant antigeną (P2 ir po) - konkrečius T ląsteles. Humoriniai mechanizmai taip pat gali turėti tam tikrą reikšmę, jei antikūnai gali įsiskverbti į hematoiekinę barjerą. Pažeidimas gematonevralnogo barjeras gali sukelti eksperimentiniu būdu įvedimas kiaušinio albumino-specifinių aktyvuotų T-limfocitų, po to intraneural injekcijos ovalbumino. Tuoj plėtoja endoneurial perivenous uždegiminė infiltracija T limfocitais ir makrofagų į plėtros padalinio šviesos ir demielinizacija, kuri gali būti labai sustiprintas Kartu vartojant antimielinovyh imunoglobulinai. Tokiu būdu, šio eksperimentinio modelio T-limfocitų kauptis periferinių nervų, keičiant gematonevralnogo pralaidumas barjerą ir, kartu su antimielinovymi antikūnai sukelti pirminę demielinizacija, ir jų poveikis priklauso nuo dozės.

Elementai imuninės atakos, vedantys į lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatija plėtros žmonėms yra žinoma ne taip gerai, kaip ir Guillain-Barre sindromas arba eksperimentiniais modeliais atveju. Sural nervų biopsijos pacientams, sergantiems CIDP aptikta infiltracijos CD3 ⁺  T limfocitų 10 iš 13 atvejais, T ląstelės buvo rasta epineurium 11 iš 13 atvejais. Be to, dažnai randama CD68 ⁺  makrofagų endovinių perivaskulinių grupių . Skirtingai Guillain-Barre sindromo-, lėtinė uždegiminė demielinizuojančią polineuropatijos į smegenų skysčio nėra pakeltas citokinų ir serumo lygį - TNF-alfa citokino.

Buvimas ir dominuojantį grupės cirkuliuojančių antikūnų, pacientams, sergantiems lėtinių uždegiminių ligų demielinizacijos polineuropatijos vaidmuo tiriamas blogiau nei Guillain-Barre sindromo-. Antikūnai kgangliozidu iš GM1, susijusios su lŽj, aptikta tik 15% ligonių, kuriems CIDP, su vienam pacientui buvo nustatyta, IgG antikūnų GM1. Be to, tik 10 proc. Sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis serologiniai S. Jejuni infekcijos požymiai. IgG- ir IgM antikūnai į kitas gangliozidus, chondroitino sulfatas, sulfatide arba mielino baltymų nustatoma mažiau kaip 10% atvejų. Keletas pacientams, sergantiems lėtai palaipsniui žinoma ir elektrofiziologiniais požymių demielinizacija buvo nustatyta, IgM-monokloniniai antikūnai, kad jungiasi prie žmogaus smegenų tubulino. Tačiau didesne sergančiųjų sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų organizme imunobloto antikūnai buvo nustatyti tik 10,5% atvejų. Tokiu būdu, priešingai, Guillain-Barre sindromo, lėtinė uždegiminė demielinizuojančią polineuropatijos nėra susijęs su bet kokiomis specialiomis infekcijų ir padidėjo titrai antikūnų mielino autoantigenams arba glyukokonyugatam. Reikia daugiau mokslinių tyrimų siekiant nustatyti veiksnius, kurie suaktyvina lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatija plėtrą ir nustatyti patogeninių reakcijų, dėl kurių ligos vystymosi seka.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Simptomai lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija

Paprastai simptomatologija auga mažiausiai 2 mėnesius, su pastoviu progresuojančiu, laipsnišku progresuojančiu arba pasikartojančiu srautu. Kai kuriems ligoniams simptomai gali išaugti iki mirtino rezultato, kiti turi ilgalaikį svyruojančią progresą su daugybe paūmėjimų ir remisijų. Silpnumas pastebimas ir proksimaliniame, ir distaliniame raumenyse. Tendono refleksai susilpnėję arba išsiveržę. Tai yra nedažni, tačiau įmanoma įtraukti galvos smegenų nervus - akomotorinius, blokinius, nutekančius nervus.

Vienas tyrimas, kuriame dalyvavo 67 pacientų, kurie susitiko su klinikinius ir elektrofiziologines kriterijus lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatija, 51% iš jų tų ar kitų nukrypimų nuo klasikinio paveikslėlyje lėtinio uždegimo demielinizuojančios polineuropatija buvo nustatyti, įskaitant 10% - grynas judėjimo sutrikimų, 12% - jutimo ataksija sindromas, 9% - keletą dažymo mononeuritas, 4% - paraplegijos sindromas, 16% - recidyvinei kursas su pasikartojančiomis, kad panašiai kaip syn Drom Guillain-Barre sindromo-. Šioje serijoje 42% pacientų skausmą - daugiau nei ankstesniais stebėjimais. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu gali išsivystyti palaipsniui vidutiniškai išreikštą vyrauja variklio polineuropatiją dalyvauja apatinių galūnių, kurios atitinka abu elektrofiziologines ir klinikinius kriterijus lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatija.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostika lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija

Be lėtinę uždegiminę demielinizuojančią polineuropatija, kaip ir Guillain-Barre sindromas, turi svarbią diagnostinę vertę EMG matavimo greitis nervų, iš galvos ir stuburo smegenų skysčio tyrimas. Biocheminius kraujo tyrimus padėti paneigti apykaitos polineuropatiją, kuris gali turėti panašius simptomus (pvz, polineuropatija diabetu, uremija, kepenų ir hipotirozė). Taip pat svarbu atmesti polineuropatijas, susijusias su ŽIV infekcija ir Laimo liga. Baltymų elektroforezė leidžia pašalinti monokloninę gammopatiją, kuri gali atsirasti dėl nežinomos kilmės mielomos arba monokloninės gammopatijos. Monokloninės gammopatijos nustatymas yra osteosklerozinės mielomos arba izoliuotosios plazmini-sedos paieškos paieška naudojant kaulų rentgenografiją. Be to, šiuo atveju taip pat būtina ištirti šlapimą monokloniniam baltymui ir kartais atlikti kaulų čiulpų tyrimus.

Kai pokyčiai yra aptikta EMG Variklio blokas potencialai yra būdinga denervacijos ir virpėjimo iš įvairaus sunkumo, priklausomai nuo trukmės ir sunkumo pažeidimų. Iš variklio ir sensorinių skaidulų viršutinių ir apatinių galūnių greitis paprastai sulėtina daugiau nei 20% (jei demielinizacijos procesas yra ne tik stuburo nervų šaknelių ir proksimalinį nervų). Galima aptikti įvairių laipsnių sunkumo blokų ir laikas dispersijos visos raumenų veikimo potencialų ar veiksmų potencialų nervinių skaidulų. Distalinės latencijos su šia liga paprastai yra pailgos. Proksimalinės segmentų nervų greitis sulėtėjo labiau, nei distalinio. Elektrofiziologines kriterijai dalinis laidumo blokas lėtinių uždegiminių ligų demielinizacijos polineuropatijos yra daugiau nei 20% sumažėjusios visos amplitudės raumenų veikimo potencialo proksimaliniame nervų stimuliacijos, palyginti su distalinis (pvz, tuo alkūnės ir riešo). Daugiapakopis motorinė neuropatija laikoma atskira liga, nesusijusi su CVD. Tačiau dalinių blokų motorinių skaidulų lėtinių uždegiminių ligų demielinizacijos polineuropatijos buvimas rodo tam tikrą sutampančių klinikinius ir elektrofiziologines duomenis su daugiažidininio motorinės neuropatijos ir lėtinių uždegiminių ligų demielinizacijos polineuropatijos.

Smegenų skysčio tyrime baltymų kiekis paprastai viršija 0,6 g / l, o citozė išlieka normalus (ne daugiau kaip 5 ląstelės). Vietinė IgG sintezė gali būti padidinta. Taip pat galima padidinti Q-albumino kiekį, kuris rodo kraujo smegenų ar kraujo-smegenų barjero pažeidimą.

Blauzdos nervo biopsija gali turėti tam tikrą diagnostinę vertę, atskleisti uždegimo ir demielinizacijos požymius, o kartais ir ryškiai išplitusią mielino apvalkalo dalį. Nervų skaidulų tyrime galima nustatyti segmentinio demielinizacijos požymius, tačiau kai kuriais atvejais vyrauja aksonų degeneracija.

Pastaraisiais metais pasirodė keletas pranešimų apie MR gebėjimą nustatyti dabartinio uždegiminio proceso požymius lėtinės uždegiminės demielinizacijos polineuropatijos metu. Su pleuros nervingumo magnetinio rezonanso duomenimis, nustatomas simetriškas signalo intensyvumo padidėjimas T2 svorio vaizdais. Žirgo uodegos šaknų stora taip pat gali būti aptiktos MRT juosmeninės-sokalinės srities srityje. Be to, sergantiems CVD, nervų ląstelių sustorėjimas yra įmanomas, kai padidėja signalo intensyvumas protonų tankio ir T2 režimuose, nustatytose elektrofiziologiškai demielinizacijos zonose. Faktas yra įdomu, kad klinikiniu pagerėjimu pažeidimai po gaudolino įvedimo nustoja kontrastuoti. Tai rodo, kad židinio nuotėkio sutrikimas gali atitikti uždegiminio pažeidimo zonas, pažeisdamas hematogeninį barjerą.

[15]

Gydymas lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija

Imunosupresinis gydymas išlieka vienu iš pagrindinių lėtinės uždegiminės demielinizacijos polineuropatijos gydymo būdų. Dar visai neseniai kortikosteroidai buvo laikomi pasirinktais vaistais. Jų veiksmingumas buvo įrodytas atsitiktinių imčių kontroliuojamiems tyrimams. Prednizono gydymas paprastai pradedamas su 60-80 mg / per dieną dozės, kurią pacientas vieną kartą ryte 8 savaites, po to lėtai sumažinti dozę iki 10 mg per mėnesį, o vėliau pereiti prie vartojo kas antrą dieną. Raumenų jėgos padidėjimas paprastai prasideda po kelių gydymo mėnesių ir trunka 6-8 mėnesius, iki šiol pasiekdamas didžiausią įmanomą vertę. Jei dozė nuleista arba kortikosteroidai panaikinami, gali atsirasti recidyvų, dėl kurių reikia grąžinti didesnę vaisto dozę ar kitą gydymą. Pagrindinė problema, su ilgą priėmimo kortikosteroidrv - kūno svorio padidėjimas, įvykis Kushingoid insultas, hipertenzija, sutrikusi gliukozės tolerancija, sujaudinimas arba dirglumas, nemiga, osteoporozė, aseptinė nekrozė klubo, katarakta. Šis šalutinis poveikis gali būti labai reikšminga klinikinė problema, ypač jei vaistas turi būti vartojamas didelėmis dozėmis. Kartais jie priversti pereiti prie kito gydymo metodo.

Su lėta uždegiminė demielinizuojama polineuropatija taip pat įrodyta, kad plazmaferezė veiksminga. Ankstinėje prospektyvioje, dvigubai aklo kontroliuojamoje studijoje plazmaferezė sukėlė reikšmingą pagerėjimą maždaug trečdalyje pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis. Neseniai atliktame dvigubai aklu tyrimu 18 anksčiau negydytų pacientų buvo atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes: vanduo iš grupių 10 savaičių buvo atliktas 10 sesijų plazmaferezės, kitoje - ši procedūra buvo imituojama. Rezultatai parodė, kad 80% pacientų plazmaferezė reikšmingai pagerino visus vertinamus parametrus. Pasibaigus plazmaferezės eigai, 66% pacientų sirgo recidyvas, kuris atsigavo po atnaujintos plazmaferezės. Nepaisant to, buvo pažymėta, kad imunosupresinis gydymas yra būtinas norint stabilizuoti poveikį. Pacientams, kurie neatsižvelgė į gydymą plazmafereze, prednizolonas buvo veiksmingas. Taigi pateikiami duomenys rodo plazmosferazės veiksmingumą lėtinės uždegiminės demielinizacijos polineuropatijos atveju. Tačiau tai brangus gydymas, dėl kurio reikalaujama daug procedūrų atskirai arba kartu su imunosupresiniais vaistais, tokiais kaip prednizolonas. Kadangi nebuvo atlikti jokie kontroliuojami tyrimai, kurie leistų optimaliam plazmafereso seansų dažniui nustatyti atskirai arba kartu su prednizolonu, buvo išbandytos įvairios schemos. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti šešių savaičių trukmės 2-3 kartus per savaitę plazmaferezės sesijas, kiti rekomenduoja 2 kartus per savaitę 3 savaites, po to - 1 sesija per savaitę dar tris savaites. Pasiekę klinikinių ir elektrofiziologinių duomenų pagerėjimą, gydymą galima nutraukti, o pacientą reikia tirti kartą per 1-2 savaites. Kartais rekomenduojama ne nutraukti gydymą, bet ir toliau vykdyti plazmafrezes, tačiau rečiau. Jei tobulinimas pasiektas, tačiau, norint jį palaikyti reikia dažnų plazmaferezės seansų, 50 mg prednizono per dieną papildymas gali sumažinti plazmafezės poreikį. Toliau plazmafezės seansų dažnis gali būti sumažintas ir pereinama prie prednizolono vartojimo kas antrą dieną. Jei plazmaferezė yra neveiksminga, apsvarstykite galimybę naudoti alternatyvius imunosupresinius vaistus.

Intraveninis imunoglobulinas chroniškoje uždegiminėje demielinizuojančioje polineuropatijoje, kaip rodo klinikiniai tyrimai, yra toks pat veiksmingas kaip ir plazmaferezė. Dvigubai aklas placebu kontroliuojamas prospektyvinis kryžminis tyrimas parodė, kad 25 pacientai 5 dienas iš eilės išgėrė imunoglobuliną (400 mg / kg) arba placebą. Naudojant imunoglobuliną, visi vertinamieji parametrai buvo žymiai geresni nei placebo. Taip pat buvo pažymėta, kad imunoglobulino poveikis pacientams, kurių ligos trukmė neviršija 1 metų, buvo didesnė. 10 pacientų, kuriems pasireiškė lėtinė uždegiminė demielinizuojama polineuropatija, reaguodama į imunoglobuliną, regos pagerėjimas išliko vidutiniškai apie 6 savaites. Tokiu atveju visiems 10 pacientų poveikis buvo išlaikytas ir stabilizuotas imunoglobulinu gydant imunoglobulinu, kuris buvo vartojamas 1 g / kg dozėje. Taigi, lėtinės uždegiminės demielinizacijos polineuropatijos imunoglobulino veiksmingumas maždaug atitinka plazmaferezės veiksmingumą. Kaip jau minėta, imunoglobulinas yra brangus šalutinis poveikis, tačiau jo šalutinis poveikis yra palyginti lengvas. Viename tyrime buvo bandoma palyginti visus tris gydymo metodus 67 pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis. Dėl to paaiškėjo, kad plazmaferesė, intraveninis imunoglobulinas ir kortikosteroidai pagerino maždaug tokį patį dažnį, tačiau buvo pastebėtas didesnis funkcinis pagerėjimas naudojant plazmaferesį. Iš 26 pacientų, kuriems nebuvo atsako į pradinio gydymo, 9 pacientams (35%) pranešė pagerėjimą alternatyvų metodą gydymo taikymo, ir 11, kuris reikalavo, kad trečiojo gydymo metodas naudoti, labai pagerėjo, 3 pacientams tik (27%). Apskritai šioje serijoje 66% pacientų teigiamai atsakė į vieną iš trijų pagrindinių lėtinės uždegiminės demielinizacijos polineuropatijos gydymo būdų. Kaip ir Guillain-Barre sindromas, reikia įvertinti įvairių trijų pagrindinių gydymo būdų veiksmingumą būsimame kontroliuojamame klinikiniame tyrime.