Lėtinis venų nepakankamumas ir nėštumas

Lėtinis venų nepakankamumas arba lėtinės venų ligos apima varikoze išsivysčiusias venas, potrombozines ligas, įgimtas ir traumines venų kraujagyslių anomalijas.

TLK-10

• I83 Apatinių galūnių varikozės venos
  • I83.0 Apatinių galūnių varikozinės venos su opa
  • I83.1 Apatinių galūnių varikozinės venos su uždegimu
  • I83.2 Apatinių galūnių varikozinės venos su opa ir uždegimu
  • I83.9 Apatinių galūnių varikozinės venos be opos ir uždegimo
• I86.3 Vulvos venų varikozė
• I87 Kiti venų sutrikimai
  • I87.0 Potromboflebitinis sindromas
  • I87.1 Venų suspaudimas
  • I87.2 Veninis nepakankamumas (lėtinis) (periferinis)
  • I87.8 Kitos patikslintos venų ligos
  • I87.9 Venų sutrikimai, nepatikslinti
• O22 Venų komplikacijos nėštumo metu
  • O22.0 Apatinių galūnių varikozės venos nėštumo metu.

[ 1 ]

Epidemiologija

Lėtinio veninio nepakankamumo dažnis yra 7–51,4 %, moterų – 62,3 %, o vyrų – 21,8 %. Vidutinio sunkumo ir sunkus lėtinis veninis nepakankamumas pasireiškia 10,4 % atvejų (12,1 % moterų ir 6,3 % vyrų), trofinės opos išsivysto 0,48 % gyventojų. Įvairių autorių duomenimis, lėtinis veninis nepakankamumas nėštumo metu paveikia 7–35 % moterų, o 80 % jų lėtinis veninis nepakankamumas pirmą kartą išsivysto nėštumo metu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys lėtinis venų nepakankamumas nėštumo metu

Pagrindiniai lėtinio veninio nepakankamumo išsivystymo ne nėštumo metu etiologiniai veiksniai yra šie:

• kraujagyslių sienelių, įskaitant jungiamąjį audinį ir lygiuosius raumenis, silpnumas;
• veninio endotelio disfunkcija ir pažeidimas;
• veninių vožtuvų pažeidimas;
• mikrocirkuliacijos sutrikimas.

Jei šie veiksniai yra, jie pablogėja nėštumo metu.

Nėščiosios gimdos suspaustos apatinės tuščiosios venos ir klubinės venos sukelia venų obstrukciją, padidina veninį spaudimą ir veninio tūrio padidėjimą, kartu su kraujo staze. Veninė stazė prisideda prie endotelio ląstelių pažeidimo ir trukdo kepenims pašalinti aktyvuotus krešėjimo faktorius arba jiems sąveikauti su inhibitoriais (dėl mažos jų susimaišymo tikimybės). Fiziologinio nėštumo metu kraujagyslių sienelės paprastai lieka nepažeistos, tačiau minėti sutrikimai yra veninės hipertenzijos vystymosi pagrindas tiek giliojoje, tiek paviršinėje sistemoje. Padidėjęs slėgis veninėje sistemoje sukelia hidrostatinio ir koloidinio osmosinio slėgio disbalansą ir dėl to edemą. Sutrikusi kapiliarų ir venulių endotelio ląstelių funkcija [galbūt dėl veninės stazės, leukocitų aktyvacijos, azoto oksido (NO) gamybos pokyčių nėštumo metu] sukelia jų pažeidimą. Tai sukelia užburtą patologinių pokyčių mikrocirkuliacijos lygmenyje ratą ir padidina leukocitų sukibimą su kraujagyslių sienelėmis, jų išsiskyrimą į tarpląstelinę erdvę, fibrino nusėdimą intra- ir perivaskulinėje erdvėje bei biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą.

Leukocitų adhezija yra pagrindinis trofinių pažeidimų etiologinis veiksnys pacientams, sergantiems lėtine venine hipertenzija, ką patvirtino daugybė klinikinių tyrimų su pacientais ne nėštumo metu. Tačiau tokio mechanizmo negalima atmesti nėštumo metu. Leukocitų adhezija ir migracija sukelia dalinį kapiliarų spindžio užsikimšimą ir sumažina jų pralaidumą. Šis mechanizmas taip pat gali prisidėti prie kapiliarų hipoperfuzijos, lydinčios lėtinį venų nepakankamumą, atsiradimo. Leukocitų kaupimasis ir aktyvavimas ekstravaskulinėje erdvėje yra susijęs su toksiškų deguonies metabolitų ir proteolitinių fermentų išsiskyrimu iš citoplazminių granulių ir gali sukelti lėtinį uždegimą, dėl kurio gali išsivystyti trofiniai sutrikimai ir venų trombai.

Venų disfunkcijos užsitęsimas kelias savaites po gimdymo rodo ne tik nėščiosios gimdos daromą venų spaudimą, bet ir kitų veiksnių įtaką. Nėštumo metu venų išsiplėtimas padidėja, o kai kurioms pacientėms šie pokyčiai išlieka 1 mėnesį ir net metus po gimdymo. Taigi, nėštumas neigiamai veikia veninės sistemos funkciją.

Nėštumas ir pogimdyminis laikotarpis sudaro prielaidas lėtinio veninio nepakankamumo komplikacijoms išsivystyti. Trombozė yra viena iš rimčiausių lėtinio veninio nepakankamumo komplikacijų. Venų trombai yra intravaskulinės sankaupos, daugiausia sudarytos iš fibrino ir eritrocitų su skirtingu trombocitų ir leukocitų kiekiu. Trombo susidarymas atspindi trombogeninių ir apsauginių mechanizmų disbalansą. Nėštumo metu visų krešėjimo faktorių koncentracija kraujyje padidėja, išskyrus XI ir XIII (jų kiekis paprastai sumažėja). Apsauginiai mechanizmai apima aktyvuotų krešėjimo faktorių prisijungimą prie kraujyje cirkuliuojančių inhibitorių.

Trombino inicijuojamas fibrino susidarymas nėštumo metu padidėja ir sukelia hiperkoaguliaciją. Normalaus nėštumo metu kraujagyslių sienelės paprastai išlieka nepažeistos. Tačiau nėštumo ir gimdymo ar cezario pjūvio metu gali atsirasti vietinis varikozinių venų endotelio pažeidimas, kuris sukels trombų susidarymo procesą. Padidėjusi raudonųjų kraujo kūnelių agregacija sergant lėtiniu venų nepakankamumu, pažeistų venų endotelio disfunkcija ir kiti veiksniai padeda suprasti, kodėl lėtinis venų nepakankamumas reikšmingai padidina trombozinių komplikacijų riziką nėštumo metu.

Rizikos veiksniai

Yra daug lėtinio veninio nepakankamumo išsivystymo rizikos veiksnių tiek nėštumo metu, tiek ir už jo ribų. Tradiciškai tai yra gyvenimas išsivysčiusiose šalyse (dėl fizinio neveiklumo), moteriškoji lytis, lėtinio veninio nepakankamumo buvimas giminaičiuose, vidurių užkietėjimas, nutukimas ir pakartotiniai nėštumai.

Santykinė rizika susirgti varikoze nėštumo metu 30–34 metų ir vyresnėms nei 35 metų moterims yra atitinkamai 1,6 ir 4,1, palyginti su moterimis iki 29 metų. Santykinė lėtinio veninio nepakankamumo išsivystymo rizika moterims, gimdžiusioms vieną kartą, ir moterims, gimdžiusioms du ar daugiau kartų, yra 1,2 ir 3,8, palyginti su rizika pirminio nėštumo metu. Varikozinių venų buvimas šeimoje padidina lėtinio veninio nepakankamumo riziką iki 1,6. Tuo pačiu metu nenustatyta jokio ryšio tarp lėtinio veninio nepakankamumo ir paciento kūno svorio.

Simptomai lėtinis venų nepakankamumas nėštumo metu

Siekiant objektyviai įvertinti skirtingų grupių pacientų veninės sistemos būklę, naudojama tarptautinė CEAP klasifikacija (klinikiniai požymiai, etiologinė klasifikacija, anatominis pasiskirstymas, patofiziologinė disfunkcija), kurią 1994 m. pasiūlė Partsh G. 6-ajame kasmetiniame Amerikos venų forumo kongrese.

Tarptautinė klasifikacija CEAP

C	Klinikinių apraiškų įvertinimas (0–6 balų skalė) pridedant A (besimptomė eiga) ir C (simptominė eiga)
E	Etiologinė klasifikacija (įgimta, pirminė, antrinė)
A	Anatominis pasiskirstymas (paviršinės venos, giliosios arba perforuojančios)
P	Patofiziologinis pagrindas (refliuksas arba obstrukcija, atskirai arba kartu)

Klinikinė klasifikacija (C0–6)

Klinikinė klasifikacija pagrįsta objektyviais lėtinio veninio nepakankamumo klinikiniais požymiais (C0–6), pridedant: A – besimptomė liga arba C – simptominė liga. Simptomai yra šie: dilgčiojantis, skaudantis skausmas, sunkumas apatinėse galūnėse, trofiniai odos sutrikimai, konvulsinis kojų raumenų trūkčiojimas ir kiti venų disfunkcijai būdingi simptomai. Klinikinė klasifikacija atliekama didėjančia ligos sunkumo tvarka. Galūnės, turinčios aukštesnį balą, turi žymiai sunkesnes lėtinės venų ligos apraiškas ir gali turėti kai kuriuos arba visus žemesnės kategorijos simptomus. Terapija ir kai kurios būklės (pvz., nėštumas) gali pakeisti klinikinius simptomus, todėl galūnės būklė turi būti iš naujo įvertinta.

Klinikinė lėtinio veninio nepakankamumo klasifikacija

• 0 klasė – išorinio tyrimo ar palpacijos metu venų ligos požymių nenustatyta.
• 1 klasė – telangiektazijos arba tinklinės venos
• 2 klasė – varikozinės venos
• 3 klasė – edema
• 4 klasė – odos apraiškos, būdingos venų ligoms (hiperpigmentacija, veninė egzema, lipodermatosklerozė)
• 5 klasė – odos pažeidimai, kaip aprašyta aukščiau, su užgijusia trofine opa
• 6 klasė – odos pažeidimai, kaip aprašyta aukščiau, su aktyvia trofine opa

Lėtinio veninio nepakankamumo etiologinė klasifikacija (Ec, Ep, Es)

Etiologinė klasifikacija apibūdina 3 venų disfunkcijos kategorijas: įgimtą, pirminę ir antrinę. Įgimtos anomalijos gali būti nustatytos iš karto po gimimo arba vėliau. Pirminiai sutrikimai nelaikomi įgimtais ir neturi aiškiai nustatytos priežasties. Antriniai sutrikimai yra tie, kurie atsiranda dėl žinomos patogeninės priežasties, pavyzdžiui, trombozės. Pastarosios dvi kategorijos viena kitą paneigia.

• Įgimtas (Ec).
• Pirminis (Ep):
  • su nežinoma priežastimi.
• Antrinis (Es):
  • su žinoma priežastimi:
    • po trombozės;
    • potrauminis;
    • kita.

Lėtinio veninio nepakankamumo anatominė klasifikacija (AS, AD, EP)

Ši klasifikacija pagrįsta ligos anatomine vieta [paviršinėse (AS), giliosiose (AD) arba perforuojančiose (EP) venose]. Liga gali apimti vieną, dvi arba visas tris veninės sistemos dalis.

Išsamesniam paviršinių, giliųjų ir perforuojančių venų pažeidimo vietos aprašymui naudojama anatominių segmentų klasifikacija.

Lėtinio veninio nepakankamumo anatominė klasifikacija

• 1 - Paviršinės venos (AS) / Telangiektazijos / Tinklinės venos / Didysis sapheninis latakas
• 2 - Virš kelio
• 3 – Žemiau kelio
• 4 - Mažoji pasaito vena
• 5 - Kiti / Giliosios venos (A)
• 6 – apatinė tuščioji vena / klubinė
• 7. Bendroji dalis
• 8 – Vidinis
• 9 – Išorinis
• 10 – dubens / šlaunikaulio
• 11 – Bendroji dalis
• 12 - Giliai
• 13 - Paviršutiniškas
• 14 - Pakinklio
• 15 - Priekinis blauzdikaulis, užpakalinis blauzdikaulis
• 16 - Raumenų šakos (visos suporuotos) / Perforuojančios venos (EP)
• 17 - Šlaunikauliai
• 18 - Blauzdos

Lėtinio veninio nepakankamumo patofiziologinė klasifikacija (Pr, Po, Pr,o)

Klinikiniai venų disfunkcijos požymiai gali būti refliuksas (Pr), obstrukcija (Po) arba abu šie veiksniai (Pr,o). Kadangi venų disfunkcijos sunkumas priklauso nuo refliukso ir (arba) obstrukcijos vietos ir masto, šie parametrai nustatomi naudojant dupleksinį angioskenavimą. Siekiant supaprastinti ir standartizuoti matavimus, naudojamos gerai žinomos venų užsikimšimo vietos: apatinė tuščioji vena, klubakaulis, šlaunikaulis, pakinklis ir blauzdikaulis.

Kiekybinis veninės disfunkcijos įvertinimas

Remiantis CEAP skalę sukūrusių ekspertų nuomone, atliekamas kiekybinis venų disfunkcijos įvertinimas, siekiant palyginti mokslinį gydymo rezultatų palyginimą ir vertinimą. Nors simptomų gradacija yra subjektyvi, patys simptomai yra objektyvūs.

Fizinio pajėgumo vertinimas

• 0 - Asimptominė eiga
• 1 – Simptominis kursas, gali apsieiti be palaikomųjų priemonių
• 2 – Negaliu apsieiti be palaikomosios priežiūros
• 3 – Fizinis aktyvumas yra sunkus net ir taikant palaikomąsias priemones

[ 6 ]

Diagnostika lėtinis venų nepakankamumas nėštumo metu

Tarp subjektyvių ir objektyvių simptomų vyrauja šie:

• sunkumas ir erzinantis skausmas kojose;
• patinimas;
• sausa oda;
• Simptomai, dažnai pasireiškiantys prieš tromboembolines komplikacijas:
  • odos eritema virš venos;
  • skausmas palei venas;
• apatinių galūnių ir tarpvietės varikozinių venų buvimas.

Nėštumui progresuojant, šių požymių dažnis didėja, mažėja tik 5–7 dieną pogimdyminiu laikotarpiu. Nėštumui progresuojant, pažeistų venų sričių skaičius didėja, o gimdymo metu jis pasiekia maksimumą.

Nėščiosioms, sergančioms lėtiniu venų nepakankamumu, venų tromboembolinių komplikacijų dažnis nėštumo metu yra 10 %, pogimdyminiu laikotarpiu – 6 %.

Be standartinio akušerinio tyrimo, visoms pacientėms atliekamas apatinių galūnių varikozinių, giliųjų ir pagrindinių poodinių venų tyrimas ir palpacija, o po to, naudojant CEAP skalę, įvertinama apatinių galūnių veninės sistemos būklė.

Specialūs tyrimo metodai

Ultragarsinė doplerografija

Nėščiųjų, sergančių lėtiniu venų nepakankamumu, venų tyrimas atliekamas naudojant jutiklius, kurių dažnis yra 8 MHz (užpakalinė blauzdikaulio vena, didžioji ir mažoji sapheno venos) ir 4 MHz (šlaunikaulio ir pakinklio venos).

Doplerio tyrimas atliekamas siekiant nustatyti:

• giliųjų venų sistemos praeinamumas;
• vožtuvo vientisumas;
• refliukso sričių lokalizacija perforuojančiose venose ir anastomozėse;
• kraujo krešulių buvimo ir vietos nustatymas.

Kompresijos testai naudojami ne tik giliųjų venų praeinamumui, bet ir giliųjų, poodinių bei perforuojančių venų vožtuvų gyvybingumui įvertinti. Paprastai proksimalinės suspaudimo ir distalinės dekompresijos metu kraujotaka kojų venose sustoja.

Apatinių galūnių venų ultragarsinis vizualizavimo metodas

Ultragarsas atliekamas prietaisu su 5–10 MHz linijiniais jutikliais. Ultragarsiniu dupleksiniu angioskenavimu nustatoma:

• pagrindinių veninių kamienų liumenų skersmuo;
• refliukso buvimas ar nebuvimas;
• venų praeinamumas;
• veninio kraujo tekėjimo pobūdis.

Hemostazės diagrama

Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu, rekomenduojama atlikti hemostaziją kas mėnesį ir du kartus pogimdyminiu laikotarpiu. Kraujas iš venos imamas į standartinį mėgintuvėlį su 0,5 ml natrio citrato tuščiu skrandžiu 16–18, 28–30 ir 36–38 nėštumo savaitėmis, taip pat 2–3 ir 5–7 pogimdyminio laikotarpio dienomis. Hemostazės tyrimas apima:

• trombocitų agregacija;
• aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas;
• koagulograma;
• protrombino indeksas;
• tirpūs fibrino monomerų ir (arba) D-dimerų kompleksai;
• fibrinogenas.

Be standartinio hemostazologinio tyrimo, nėščioms moterims, kenčiančioms nuo lėtinio veninio nepakankamumo, nustatomi veiksniai, lemiantys kraujo krešėjimo savybių sumažėjimą: baltymas C, antitrombinas III, plazminogenas ir batraksobino laikas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su šiomis ligomis:

• ūminė giliųjų venų trombozė;
• nėščiųjų moterų vandenligė;
• limfedema;
• lėtinis arterinis nepakankamumas;
• kraujotakos nepakankamumas (išeminė širdies liga, širdies ydos, miokarditas, kardiomiopatija, lėtinė plaučių širdies liga);
• inkstų patologija (ūminis ir lėtinis glomerulonefritas, diabetinė glomerulosklerozė, sisteminė raudonoji vilkligė, nėščiųjų nefropatija);
• kepenų patologija (cirozė, vėžys);
• osteoartikulinė patologija (deformuojanti osteoartrozė, reaktyvusis poliartritas);
• idiopatinė ortostatinė edema.

Ūminė giliųjų venų trombozė. Šios ligos edema atsiranda staiga, dažnai esant visiškai sveikam žmogui. Pacientai pastebi, kad per kelias valandas galūnės tūris žymiai padidėjo, palyginti su priešingos pusės.

Pirmosiomis dienomis edema progresuoja, ją lydi plyštantys skausmai galūnėje, padidėjęs veninis išsiplėtimas šlaunyse ir kirkšnyje pažeistoje pusėje. Po kelių savaičių edema tampa nuolatinė ir, nors linkusi regresuoti (dėl trombozinių masių rekanalizacijos ir dalinio giliųjų venų praeinamumo atstatymo), beveik niekada visiškai neišnyksta. Venų trombozė dažniausiai pažeidžia vieną galūnę. Dažnai edema pažeidžia ir blauzdą, ir šlaunį – vadinamoji klubo ir šlaunies venų trombozė.

Paviršinių venų pokyčiai (antrinė varikozė) išsivysto tik po kelerių metų nuo ūminės trombozės, kartu su kitais lėtinio veninio nepakankamumo simptomais.

Papildomas ūminės venų trombozės kriterijus yra paviršinių audinių trofinių sutrikimų (hiperpigmentacijos, lipodermatosklerozės, trofinės opos) nebuvimas, kurie dažnai būna sergant lėtiniu venų nepakankamumu.

Nėštumo sukelta edema (nėščių moterų vandenligė) dažniausiai pasireiškia antrojo nėštumo trimestro pabaigoje – trečiojo pradžioje. Ji nekinta per dieną, dažnai derinama su padidėjusiu kraujospūdžiu ir baltymų buvimu šlapime (vystantis gestozei). Lėtinis veninis nepakankamumas pasižymi edemos atsiradimu ankstyvosiose nėštumo stadijose, varikozinių venų buvimu ir gestozės požymių nebuvimu.

Limfedema (limfostazė, dramblialigė). Limfos drenažo sutrikimai gali būti įgimti (pirminė limfedema). Pirmieji ligos požymiai pastebimi vaikystėje, paauglystėje arba jauname amžiuje (iki 35 metų). Iš pradžių paprastai pastebimas trumpalaikis edemos pobūdis, kuris atsiranda antroje dienos pusėje ant pėdos ir blauzdos. Kai kuriais atvejais ligos simptomai išnyksta kelioms savaitėms ar net mėnesiams. Vėliau, vėlesniuose etapuose, edema tampa nuolatinė ir gali apimti visą galūnę. Būdinga pagalvėlės formos pėdos edema. Varikozinės venos sergant pirmine limfedema yra retos.

Antrinė limfedema dažniausiai yra pasikartojančios raudonligės pasekmė. Šiuo atveju edema paprastai išsivysto tik po antro ar trečio ūminio epizodo ir vėliau išlieka visam laikui. Raudonligė dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu. Šiuo atžvilgiu, esant antrinei limfedemai po infekcinės kilmės, galima nustatyti veninės sistemos patologijos požymius: varikozę, odos ir poodinio audinio trofinius sutrikimus.

Osteoartikulinė patologija. Edemą, atsiradusią dėl uždegiminių ar degeneracinių-distrofinių pokyčių apatinių galūnių sąnariuose, gana lengva atskirti. Ji beveik visada yra lokali, atsiranda pažeisto sąnario srityje ūminiu ligos laikotarpiu ir yra derinama su stipriu skausmo sindromu ir ribotu judesiu pažeistame sąnaryje. Aplinkinių audinių deformacija (pseudoedema) tampa nuolatinė, ilgai trunkanti ir dažnai paūmėja. Pacientams, sergantiems sąnarine edemos priežastimi, būdinga plokščiapėdystė ir pėdos valgus deformacija. Paprastai ši patologija nustatoma prieš nėštumą, o tai palengvina diferencinę diagnostiką.

Vidaus organų ligos. Sunki vidaus organų patologija gali sukelti edemos atsiradimą abiejų (visada!) galūnių distalinėse dalyse. Pagrindinės patologijos klinikinių požymių (dusulio, oligurijos ir kt.) sunkumas beveik niekada nepalieka abejonių dėl edemos sindromo pobūdžio.

Lėtinis arterinis nepakankamumas yra reta patologija nėštumo metu. Apatinių galūnių arterinio kraujo tiekimo sutrikimai gali būti lydimi edemos tik kritinės išemijos atveju, t. y. galutinėje ligos stadijoje. Edema išsivysto subfasciškai, pažeisdama tik blauzdos raumenų masę. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į odos blyškumą ir šaltumą, pažeistos galūnės plaukų sumažėjimą, pagrindinių arterijų (blauzdikaulio, pakinklio, šlaunikaulio) pulsacijos nebuvimą arba staigų susilpnėjimą.

Lipedema. Šis terminas reiškia simetrišką poodinio riebalinio audinio tūrio padidėjimą tik blauzdoje. Dėl to atsiranda gana būdingi šios galūnės dalies kontūrai, išlaikant nepakitusią šlaunies ir pėdos apimtį bei formą. Tuo pačiu metu šios būklės negalima vadinti edema, nors pacientai būtent taip formuluoja savo pagrindinį skundą. Šiems pacientams blauzdos palpacija dažnai sukelia skausmingus pojūčius.

Šios būklės etiologija nežinoma, greičiausiai tai paveldimas poodinio audinio defektas, nes lipedema diagnozuojama tik moterims. Panašus vaizdas gali būti stebimas ir jų giminaičių moterims žemutinė arba aukštaitinė linija.

Ultragarsinė doplerografija ir dupleksinis angioskenavimas leidžia dideliu tikslumu nustatyti veninės sistemos būklę ir aptikti ūminį trombozinį pažeidimą arba lėtinę venų patologiją. Be to, angioskenavimas gali padėti spręsti apie edemos priežastį pagal poodinio audinio pokyčių pobūdį. Limfedemai būdingas intersticinio skysčio pripildytų kanalų vizualizavimas. Esant lėtiniam veniniam nepakankamumui, poodinio riebalinio audinio skanografinį vaizdą galima palyginti su „sniego audra“. Šie duomenys papildo anksčiau gautą informaciją ir padeda nustatyti, kurios sistemos patologija (veninė ar limfinė) vaidina pagrindinį vaidmenį edemos sindromo genezėje.

Gydymas lėtinis venų nepakankamumas nėštumo metu

Lėtinio veninio nepakankamumo gydymo tikslas – užkirsti kelią ligos progresavimui, sumažinti klinikinių simptomų sunkumą ir užkirsti kelią tromboembolinių komplikacijų vystymuisi.

Indikacijos hospitalizacijai

Tromboembolinių komplikacijų (tromboflebito, varikotromboflebito, giliųjų venų trombozės, plaučių embolijos) atsiradimas.

Nemedikamentinis lėtinio veninio nepakankamumo gydymas

Moderniausias nespecifinės lėtinio veninio nepakankamumo prevencijos ir gydymo nėštumo metu metodas yra specialių I–II suspaudimo klasės kompresinių kojinių, įskaitant ligoninines, naudojimas. Atlikti I–II suspaudimo klasės gydomųjų kojinių veiksmingumo nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu tyrimai parodė, kad jų naudojimas nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu pagreitina veninę kraujotaką apatinėse galūnėse ir pagerina subjektyvius pacienčių pojūčius. Remiantis ultragarso duomenimis, pacientėms, kurios naudojo gaminius, pagamintus iš I–II suspaudimo klasės gydomųjų kojinių, pogimdyminiu laikotarpiu buvo ryškesnis veninių kamienų skersmens sumažėjimas.

Pacientės privalo dėvėti kompresines kojines kasdien viso nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu, mažiausiai 4–6 mėnesius.

Kompresinių priemonių naudojimas nesukelia patikimų hemostaziogramos pokyčių, todėl jas galima naudoti gimdymo metu (tiek per natūralų gimdymo kanalą, tiek cezario pjūvio metu). Medicininių kompresinių kojinių antitromboembolinis poveikis daugiausia susijęs su veninio kraujo tekėjimo pagreitėjimu, kraujo stazės sumažėjimu. Kompresinės terapijos naudojimas apsaugo nuo kraujagyslių pažeidimo (dėl jų per didelio tempimo), pašalindamas vieną iš tromboembolinių komplikacijų priežasčių.

Antitromboembolinių kojinių naudojimas akušerijoje nėščioms moterims, kenčiančioms nuo lėtinio veninio nepakankamumo, 2,7 karto sumažina tromboembolinių komplikacijų riziką. Kai kurių tyrėjų teigimu, kompresinės kojinės pagerina gimdos ir placentos kraujotaką.

Lėtinio veninio nepakankamumo gydymas vaistais

Vienas svarbiausių lėtinio veninio nepakankamumo gydymo metodų yra vietinių tepalų vartojimas. Paprastas naudojimas ir sisteminio poveikio nebuvimas daro jį nepakeičiamu, ypač ankstyvosiose nėštumo stadijose. Dažniausiai naudojami heparino turintys tepalai ir geliai, kurie skiriasi veiksmingumu ir natrio heparino kiekiu (nuo 100 iki 1000 TV). Geliai yra šiek tiek veiksmingesni nei tepalai.

Vietinių preparatų vartojimas sumažina tokių veninio nepakankamumo simptomų, kaip patinimas, nuovargis, sunkumas ir mėšlungis blauzdos raumenyse, sunkumą. Terapijos metu šalutinio poveikio paprastai nėra. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kompresinė terapija dažnai derinama su heparino gelio formomis ir nerekomenduojama derinti su tepalo formomis (dėl riebalinio komponento tepale, kuris prailgina absorbcijos procesą ir padidina odos infekcijos išsivystymo riziką).

Vietinės heparino formos turi gana veiksmingą simptominį poveikį lėtinio veninio nepakankamumo atveju, tačiau neturi reikšmingo prevencinio poveikio venų tromboembolinėms komplikacijoms. Taigi, vietinio vaisto vartojimas gydant lėtinį veninį nepakankamumą gali būti tik pagrindinės terapijos papildymas.

Pasirinkti vaistai vaistų terapijoje yra flebotonikai (dipiridamolis ir kt.). Vaistų terapija skiriama esant ryškiems klinikiniams simptomams: skausmui apatinėse galūnėse, edemai ir kt. (lėtinio veninio nepakankamumo klinikinė klasė C3 ir aukštesnė).

Veiksmingiausias yra diosminas + hesperidinas, kurį sudaro augaliniai mikronizuoti bioflavonoidai: 450 mg diosmino (90 %) ir 50 mg hesperidino (10 %). Remiantis eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais, diosminas + hesperidinas neturi toksinių, embriotoksinių ir mutageninių savybių, yra gerai toleruojamas moterų ir turi ryškų venotoninį poveikį. Veikiant norepinefrinui, varikozinių venų išsiplėtimas artėja prie normalaus. Vaistas taip pat turi ryškų teigiamą poveikį limfos drenažui. Tai žymiai padidina limfos nutekėjimą iš pažeistos galūnės dėl padidėjusios limfagyslių peristaltikos ir padidėjusio onkotinio slėgio. Ne mažiau svarbus vaisto poveikis yra leukocitų migracijos, adhezijos ir aktyvacijos prevencija – tai svarbi grandis trofinių sutrikimų patogenezėje esant lėtiniam veniniam nepakankamumui.

Vaistą rekomenduojama vartoti po 1 tabletę 2 kartus per dieną, pradedant nuo antrojo nėštumo trimestro, gydymo kursas yra 1 mėnuo, prireikus jį galima ilginti. Mikronizuotų flavonoidų vartojimas nėštumo metu padeda pagreitinti veninę kraujotaką apatinėse galūnėse, pagerinti subjektyvius pacientų pojūčius. Tarp gydytų moterų tromboembolinių komplikacijų dažnis žymiai sumažėja (savo duomenys). Vaisto vartojimas nėščioms moterims žymiai sumažina tromboembolinių komplikacijų riziką tiek nėštumo metu, tiek pogimdyminiu laikotarpiu, pagerina apatinių galūnių būklę ir sumažina subjektyvius bei objektyvius simptomus.

Geriausias poveikis pasiekiamas taikant priemonių kompleksą, įskaitant kompresinę terapiją, vietinius preparatus ir flebotropinius vaistus.

Chirurginis lėtinio veninio nepakankamumo gydymas

Gydymas nėštumo metu daugiausia apsiriboja terapinėmis priemonėmis, nes chirurginė korekcija yra susijusi su didele pooperacinių komplikacijų rizika. Chirurginis gydymas atliekamas tik tromboembolinių komplikacijų atveju (tromboflebitas proksimaliai viršutiniam šlaunies trečdaliui, giliųjų venų trombozė).

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Sunkiais atvejais (CVI C3 ir aukštesnis) arba atsiradus komplikacijų, rekomenduojama konsultuotis su kraujagyslių chirurgu arba flebologu. Pasikonsultavus su flebologu arba kraujagyslių chirurgu, kai kuriais atvejais galimas konservatyvus gydymas be hospitalizacijos.

Tolesnis paciento gydymas

Pasibaigus nėštumui, dažniausiai pastebimas pagerėjimas (tiek esant galūnių pažeidimams, tiek tarpvietės varikozei), tačiau pogimdyminiu laikotarpiu rekomenduojama toliau vartoti vietinius ir kompresinius preparatus 4–6 mėnesius (didžiausios tromboembolinių komplikacijų išsivystymo rizikos laikotarpis). Ateityje, jei CVI simptomai išlieka, būtina konsultuotis su kraujagyslių chirurgu arba flebologu, kad būtų parinkta gydymo strategija.

Prevencija

Varikozinės venos yra palanki terpė trombozei vystytis, nes kraujagyslių sienelių pokyčiai ir kraujotakos sulėtėjimas yra svarbiausios trombų susidarymo priežastys. Atitinkamai pasikeitus kraujo ląstelių adhezinėms-agregacinėms savybėms ir hemostazės plazminiam ryšiui (kurį palengvina veninė stazė ir turbulentinė kraujotaka), jose susidaro trombai. Todėl šių veiksnių pašalinimas padeda išvengti tromboembolinių komplikacijų. Svarbu pabrėžti, kad jos yra potencialiai išvengiama motinos sergamumo ir mirtingumo priežastis.

Yra žinoma, kad jaunų sveikų moterų tromboembolinių komplikacijų rizika yra 1–3 iš 10 000 moterų. Nėštumas šią riziką padidina 5 kartus. Laimei, absoliuti kliniškai reikšmingos tromboembolinės komplikacijos rizika nėštumo metu ar po gimdymo yra santykinai maža. Tačiau, nepaisant mažų absoliučių skaičių, plaučių embolija yra pagrindinė motinų mirtingumo po gimdymo priežastis, jos dažnis yra 1 iš 1000 gimimų, mirtina baigtis – 1 iš 100 000 gimimų. Didžiausia šios komplikacijos išsivystymo rizika yra pogimdyminiu laikotarpiu. Daugelis tyrėjų pastebi, kad giliųjų venų trombozės dažnis pogimdyminiu laikotarpiu smarkiai (20 kartų) padidėja, palyginti su atitinkama nenėščių moterų amžiaus grupe. Rūkymas, ankstesni tromboembolinių komplikacijų epizodai ir paveldimos trombofilijos formos padidina šios komplikacijos išsivystymo riziką nėščioms moterims.

Pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu, tromboembolinių komplikacijų dažnis padidėja iki 10%.

Moderniausi ir veiksmingiausi tromboembolinių komplikacijų prevencijos metodai moterims, kenčiančioms nuo lėtinio veninio nepakankamumo, yra mažos molekulinės masės heparinų (dalteparino natrio, enoksaparino natrio, nadroparino kalcio ir kt.) papildai. Vaisto dozė ir kurso trukmė kiekvienoje konkrečioje situacijoje parenkami individualiai.

Mažos molekulinės masės heparinų vartojimas greitai normalizuoja hemostaziogramos rodiklius. Mažos molekulinės masės heparinai yra labai veiksmingi tromboembolinių komplikacijų prevencijai. Jų vartojimas paprastai nėra susijęs su šalutiniu poveikiu ir nedidina kraujavimo rizikos.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognozė

Gyvenimo prognozė yra palanki.