Lytinio vystymosi sutrikimų diagnostika

Pagrindinis įgimtos seksualinės raidos patologijos diagnostinių tyrimų principas yra nustatyti visų lyties sąvoką sudarančių grandžių anatominę ir funkcinę būklę.

Lyties organų apžiūra. Gimimo metu gydytojas nustato vaiko lytį, remdamasis išorinių lytinių organų sandara („akušerinė lytis“). Esant lytinių liaukų agenezijai ir visiškai sėklidžių feminizacijai, išorinių lytinių organų sandara visada yra moteriška, todėl moteriškos civilinės lyties pasirinkimo klausimas sprendžiamas vienareikšmiškai, nepaisant genetinės ir lytinių liaukų lyties, kuri pastaruoju atveju bus vyriška. Sėklidžių feminizacijos sindromo atveju diagnozė kai kuriais atvejais gali būti nustatyta ikibrendimo amžiuje, esant sėklidėms „didelėse lytinių lūpose“ arba kirkšnies išvaržose. Ekstraabdominalinių sėklidžių palpacija leidžia nustatyti jų dydį, konsistenciją ir daryti prielaidą apie naviko pokyčius.

Esant berniukų pilvo kriptorchidizmui ir sunkioms įgimtoms antinksčių žievės disfunkcijos formoms vaikams, turintiems moterišką genetinę ir lytinių liaukų lytį, varpos struktūra gali būti normali, todėl naujagimė mergaitė dažnai klaidingai įvertinama kaip berniukas, sergantis kriptorchidizmu. Esant Klinefelterio sindromui, išorinių lytinių organų struktūra gimimo metu yra normali vyriška, todėl diagnozės negalima nustatyti remiantis įprastiniu tyrimu. Naujagimio išorinių lytinių organų interseksualinė struktūra reikalauja išsamesnio tyrimo, siekiant nustatyti patologijos formą ir parinkti lytį. Makšties (urogenitalinio sinuso) zondavimas leidžia nustatyti jos nebuvimą arba ryškų sutrumpėjimą esant sėklidžių feminizacijos sindromui ir nepilnai maskulinizacijai. Makšties zondavimas būtinas visais pirminės amenorėjos atvejais, siekiant atmesti jos aplaziją. Tiesinės žarnos piršto tyrimas leidžia nustatyti gimdos buvimą ir dydį, kuris nustatomas esant lytinių liaukų agenezei ir disgenezei, taip pat įgimtai antinksčių žievės disfunkcijai mergaitėms ir jos nebuvimą esant nepilnai maskulinizacijai ir sėklidžių feminizacijai. Ultragarsinis tyrimas leidžia išsiaiškinti gimdos ir lytinių liaukų būklę.

Somatinis tyrimas apima būdingų skeleto, raumenų sistemos ir riebalinio audinio vystymosi požymių nustatymą. Jau gimimo metu tyrimas leidžia nustatyti būdingus Šereševskio-Turnerio sindromo požymius (žemas ūgis, kaklo odos raukšlės, IV-V delnakaulio ir padikaulio kaulų sutrumpėjimas, galūnių patinimas (limfostazė) ir kt.).

Aukštas ūgis brendimo metu, kai susiformuoja eunuchoidinės skeleto proporcijos, yra vienas iš hipogonadizmo požymių. Priešingai, anksti prisotinus vaiko kūną nepakankamai dideliu lytinių hormonų kiekiu, susidaro būdinga skeleto struktūra: galūnių vamzdinių kaulų sutrumpėjimas sukuria „chondrodistrofinių“ proporcijų įspūdį. Tokia skeleto struktūra būdinga įgimtai antinksčių žievės disfunkcijai. Brendimo metu ypač svarbus antrinių lytinių požymių vystymosi pobūdis. Ankstyvas vyriškų lytinių požymių pasireiškimas su neapibrėžta išorinių lytinių organų struktūra patvirtina įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos diagnozę mergaitei. Lytinio plauko ir menstruacijų nebuvimas, laiku išsivysčius pieno liaukoms ir moteriškiems figūros bruožams, būdingas sėklidžių feminizacijos sindromui. Nepakankamas gaktos plaukų augimas esant netikram vyriškam hermafroditizmui rodo sėklidžių androgeninės funkcijos nepakankamumo laipsnį (arba audinių nejautrumą androgenams). Pieno liaukų vystymasis berniukams dažnas sergant Klinefelterio sindromu. Reikėtų nepamiršti, kad kai kurioms įgimtoms lytinio vystymosi patologijoms būdingi būdingi vidaus organų apsigimimai. Taigi, sergant sėklidžių feminizacijos sindromu, yra inkstų ir šlapimtakių vystymosi anomalijos, sergant Šereševskio-Turnerio sindromu – įgimtos širdies ir kraujagyslių, inkstų anomalijos.

Lytinių liaukų nebuvimas agenezėje arba jų nepakankamumas disgenezėje jau nuo brendimo, remiantis „grįžtamojo ryšio“ principu, sukelia pagumburio-hipofizės sistemos aktyvaciją, kuri dažnai veda prie pagumburio patologijos, panašios į „kastracijos sindromą“ (vegetacinė-kraujagyslinė distonija, medžiagų apykaitos sutrikimai, trofika), vystymosi. Todėl tokiems pacientams reikia sistemingai stebėti kraujospūdžio svyravimus, kūno svorį, distrofinių „strijuų“ atsiradimo odoje požymius. Prireikus skiriamas elektroencefalografinis tyrimas. Pagumburio-hipofizės sistemos normalizavimas yra netiesioginis lytinių hormonų trūkumo kompensacijos rodiklis.

Genetiniai tyrimai yra būtini, o naujagimių laikotarpiu tai yra vienas iš pagrindinių diagnostikos metodų. Lyties chromatino (LK) nustatymo įdiegimas praktikoje visiems naujagimiams leis nustatyti tokias ligas kaip Klinefelterio sindromas, gryna lytinių liaukų agenezė su vyriška genetine lytimi, sėklidžių feminizacijos sindromas, Šereševskio-Turnerio sindromas jau gimimo metu, taip pat leis atskirti įgimtą antinksčių žievės disfunkciją ir idiopatinę išorinių lytinių organų intrauterininę virilizaciją mergaitėms (teigiama LK) nuo pilvo kriptorchidizmo berniukams ir netikro vyriško hermafroditizmo formų (neigiama LK). Y chromatino tyrimas fluorescenciniu metodu leidžia aptikti Y chromosomos buvimą, o tai ypač svarbu sprendžiant intraperitoniškai esančių lytinių liaukų užuomazgų pašalinimo klausimą pacientams, sergantiems Šereševskio-Turnerio sindromu (mozaikine forma) ir „grynąja“ lytinių liaukų ageneze, nes jų užuomazgos pacientams, sergantiems XY kariotipu, yra ypač pavojingos onkologiniu požiūriu. Abejotinais atvejais būtina nustatyti chromosomų rinkinį (kariotipą).

Rentgeno ir ultragarsinis tyrimas. Dinaminė rankų su riešo sąnariais rentgeno nuotrauka leidžia stebėti skeleto brendimo greitį ir įvertinti pakaitinės terapijos tinkamumą, taip pat atskleidžia būdingus skeleto vystymosi sutrikimus (metakarpinių kaulų sutrumpėjimą, Madelungo deformaciją ir kt.). Kaukolės ir turkio pilvo ertmės rentgeno nuotrauka leidžia apibūdinti hipofizės būklę, nustatyti endokranija ar padidėjusio intrakranijinio slėgio simptomus, kaukolės kaulų osteoporozę. Rentgenokontrastiniai metodai (pneumopelvigrafija, sinusvaginografija, intraveninė pielografija) yra būtini lytinių organų būklei išsiaiškinti ir gretutinėms šlapimo sistemos anomalijoms atmesti. Tuo pačiu metu ultragarsinis tyrimas taip pat yra labai informatyvus.

Įtarus įgimtą antinksčių žievės disfunkciją, būtina atlikti hormoninį 17-ketosteroidų (17-KS) ir 17-hidroksikortikosteroidų (17-OKS), 17-hidroksiprogesterono (17-OP) kiekio tyrimą: padidėjęs 17-KS ir 11-OP kiekis esant normaliam arba sumažėjusiam 17-OKS kiekiui rodo šią patologiją. Antinksčių žievės funkcijos slopinimo deksametazonu ir lytinių liaukų stimuliavimo chorioniniu gonadotropinu testas leidžia nustatyti jų šaltinį (antinksčių ar lytinių liaukų), įvertinti lytinių liaukų gebėjimą reaguoti į stimuliaciją ir pateikti tam tikros informacijos navikinių procesų antinksčiuose ar lytinėse liaukose diagnozei. Pastarųjų funkcinį aktyvumą apibūdina testosterono ir estradiolio tyrimo rezultatai.

Gonadotropinų (LH ir FSH kraujyje ir/ar šlapime) tyrimas leidžia atskirti hipo- ir hipergonadotropinį hipogonadizmą nuo pirminių lytinių liaukų pažeidimų (agenezės, disgenezės). Lytinio brendimo ir pobrendimo laikotarpiu būdingas gonadotropinių hormonų, ypač FSH, kiekio padidėjimas.

Histologinis lytinių liaukų tyrimas yra paskutinis tyrimo etapas. Būtina atmesti navikinius lytinių liaukų pokyčius, kurie dažnai aptinkami esant įgimtai lytinio vystymosi patologijai. Tai ypač svarbu nustatant Y chromosomą pacientams, sergantiems „gryna“ lytinių liaukų ageneze, Šereševskio-Turnerio sindromais ir lytinių liaukų biseksualumu, taip pat esant visoms netikro vyro hermafroditizmo formoms, kai lytiniai liaukai yra intraperitoninėje vietoje. Be to, tai suteikia aiškų supratimą apie lytinių liaukų funkcinio aktyvumo prognozę.

Lytinio vystymosi sutrikimų diferencinė diagnostika

Šereševskio-Turnerio sindromo diferencinė diagnostika atliekama su fenotipiškai panašiu Noonano sindromu, aprašytu 1963 m., kuris paprastai pasireiškia be didelių chromosomų anomalijų. Noonano sindromas pasireiškia abiejų lyčių pacientams. Būdingas simptomų kompleksas vyrams anksčiau buvo vadinamas Šereševskio-Turnerio sindromu vyrams. Manoma, kad ligą sukelia autosominė genų mutacija, perduodama dominantiniu būdu. Yra stebimos šeiminės ligos formos keliose kartose, ypač perduodamos vyriškąja linija. Noonano sindromui būdingi visi somatinio vystymosi sutrikimai, stebimi Šereševskio-Turnerio sindromo atveju, tačiau daugumai pacientų lytinis vystymasis nesutrikdomas. Kartais vaisingumas gali būti išsaugotas. Kai kuriems pacientams yra 46,XX/45,X arba 46,XY/45,X kariotipas, kartais – trumposios X chromosomos rankos ištrynimas. Tai lydi įvairaus sunkumo kiaušidžių ar sėklidžių disgenezės, kriptorchidizmo ir kt. apraiškos.

Ternerio sindromą nuo „Turneroidinės“ sėklidžių disgenezės sindromo formos taip pat reikia atskirti pagal normalų vyrišką kariotipą arba 46,XY/45,X mozaicizmą (kuris retas sergant Ternerio sindromu), patenkinamą sėklidžių išsivystymą ir, kaip taisyklė, ryškesnę išorinių lytinių organų maskulinizaciją.

„Grynas“ lytinių liaukų agenezė nuo hipogonadotropinio hipogonadizmo skiriasi gonadotropinų lygiu (padidėjęs pirmojoje ir sumažėjęs antrojoje patologijos formoje), nuo eunuchoidinės sėklidžių disgenezės sindromo ir nepilnos maskulinizacijos formos – patenkinamu sėklidžių išsivystymu, o nuo nepilnos maskulinizacijos sindromo – taip pat Miulerio darinių nebuvimu pastarajame.

Pagrindinis tikrojo hermafroditizmo – rečiausios seksualinės raidos patologijos formos – diagnozavimo ir diferencinės diagnostikos metodas yra histologiniai lytinių liaukų biseksualumo įrodymai.

Nepilno maskulinizacijos sindromo diferencinė diagnostika atliekama esant sėklidžių disgenezės sindromui ir įgimtai antinksčių žievės disfunkcijai. Skirtingai nuo sėklidžių disgenezės sindromo, esant nepilnam maskulinizacijos sindromui, gimdos nėra, makštis yra sutrumpintas aklas maišelis. Skirtingai nuo įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos mergaitėms, pacientėms, sergančioms nepilnu maskulinizacijos sindromu, yra neigiamas lytinis chromatinas, jos neturi gimdos ir kiaušidžių, o brendimo metu jų kaulų amžius nėra priekyje tikrojo amžiaus, o atsilieka nuo jo, ir joms išsivysto vyriškos antrinės lytinės charakteristikos.

Diferencinė sėklidžių feminizacijos sindromo diagnostika turėtų būti atliekama esant nepilnam maskulinizacijos sindromui, sėklidžių disgenezės sindromui ir įgimtai makšties ir gimdos aplazijai (Rokitansky-Küster-Meyer sindromui). Prepuberteto metu kliniškai neįmanoma atskirti pirmųjų dviejų sindromų vieną nuo kito. Tačiau brendimo metu, skirtingai nei nepilno maskulinizacijos sindromo atveju, sėklidžių feminizacijai būdingas savaiminis pieno liaukų vystymasis. Pagrindinis diferencinis diagnostinis požymis nuo sėklidžių disgenezės sindromo yra gimdos nebuvimas. Sergant Rokitansky-Küster-Meyer sindromu, nėra makšties ir gimdos, laiku savaime išsivysto moteriškos antrinės lytinės charakteristikos, yra teigiamas lytinis chromatinas ir normalios kiaušidės.

Idiopatinę įgimtą išorinių lytinių organų virilizaciją mergaitėms būtina diferencijuoti nuo įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos: abiem atvejais genetinė, lytinių liaukų lytis ir vidiniai lytiniai organai yra moteriški, o išoriniai lytiniai organai yra lyties atžvilgiu neapibrėžti. Diferencinę diagnozę leidžia nustatyti tik hormoninė diagnostika (antinksčių androgenų perteklius, 11-OP, padidėjęs 17-KS kiekis šlapime), o vyresniame amžiuje – pagreitėjęs skeleto brendimas ir priešlaikinis heteroseksualinio (vyriško) tipo lytinis vystymasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]