Lyties vystymosi sutrikimas - informacijos apžvalga

Lytis yra sudėtinga sąvoka, susidedanti iš kelių tarpusavyje susijusių reprodukcinės sistemos grandžių: lytinės ląstelės genetinės struktūros (genetinė lytis), lytinių liaukų morfostruktūros (lytinių liaukų lytis), lytinių hormonų pusiausvyros (hormoninė lytis), lytinių organų struktūros ir antrinių lytinių požymių (somatinė lytis), psichosocialinio ir psichoseksualinio apsisprendimo (psichikos lytis), tam tikro vaidmens šeimoje ir visuomenėje (socialinė lytis). Galiausiai lytis yra biologiškai ir socialiai nulemtas subjekto vaidmuo šeimoje ir visuomenėje.

Žmogaus lyties formavimasis ontogenezės metu vyksta keliais etapais.

• I etapas. Būsimo organizmo lytis nustatoma apvaisinimo metu ir priklauso nuo lytinių chromosomų derinio zigotoje: XX rinkinys atitinka moteriškąją lytį, XY – vyriškąją. HY genų aktyvatoriaus aktyvumas, lemiantis pirminės lytinės liaukos vystymąsi vyriška kryptimi, yra susijęs su Y chromosoma. Jie sukelia HY antigeno ir jo receptorių baltymų sintezę, kurių genai yra lokalizuoti kitose chromosomose. Kita Y chromosomos genų sistema užtikrina prielipo, sėklinių pūslelių, sėklinio latako, prostatos, išorinių lytinių organų vystymąsi vyriška kryptimi, taip pat Miulerio darinių involiuciją.
• Pirminės lytinės liaukos gemalo ląstelėse (tiek XY, tiek XX chromosomų rinkiniuose) yra HY antigeno receptoriai, o somatinėse ląstelėse jų yra tik XY rinkinyje; somatinių HY antigeno receptorių struktūroje yra specialus beta-mikroglobulino tipas, o gemalo ląstelių HY antigeno receptoriai (tiek XY, tiek XX) nėra susiję su šiuo specifiniu baltymu. Tai tikriausiai paaiškina pirminės lytinės liaukos bipotencialumą.
• II etapas. Tarp 7 ir 10 intrauterininės vystymosi savaičių lytinių liaukų formavimasis vyksta pagal lytinių chromosomų rinkinį.
• III etapas. Tarp 10 ir 12 embriogenezės savaičių susidaro vidiniai lytiniai organai. Funkciškai pilnai išsivysčiusios sėklidės šiuo laikotarpiu išskiria specialų peptidinį hormoną, kuris sukelia Miulerio darinių rezorbciją. Nesant sėklidžių arba esant jų patologijai, kai sutrikusi anti-Miulerio hormono gamyba, vidiniai moters lytiniai organai (gimda, kiaušintakiai, makštis) vystosi net ir embrionui, turinčiam genetinę vyrišką lytį (46.XY).
• IV etapas. Tarp 12 ir 20 embriogenezės savaičių formuojasi išoriniai lytiniai organai. Šiame etape lemiamą vaidmenį vyriškame vystymesi atlieka androgenai (nepriklausomai nuo jų šaltinio) – sėklidžių, antinksčių, gaunami iš motinos kūno (esant androgenus gaminantiems navikams motinos organizme arba vartojant androgeninius vaistus). Nesant androgenų ir sutrikus receptorių jautrumui jiems, išoriniai lytiniai organai formuojasi pagal moterišką („neutralų“) tipą, net esant 46,XY kariotipui ir normaliai embrioninių sėklidžių funkcijai. Taip pat galimas tarpinių variantų (nepilnos maskulinizacijos) vystymasis.
• V etapas. Sėklidžių nusileidimas į kapšelį. Įvyksta tarp 20 ir 30 embriogenezės savaičių. Mechanizmas, sukeliantis arba sutrikdantis sėklidžių progresavimą, nėra iki galo aiškus. Tačiau neabejotina, kad šiame procese dalyvauja ir testosteronas, ir gonadotropinai.
• Šeštasis seksualinės diferenciacijos etapas įvyksta jau brendimo metu, kai galutinai susiformuoja jungtys pagumburio-hipofizės-lytinių liaukų sistemoje, suaktyvėja lytinių liaukų hormoninė ir generatyvinė funkcija, įtvirtinama socialinė ir seksualinė savimonė, lemianti subjekto vaidmenį šeimoje ir visuomenėje.

Lytinio vystymosi sutrikimų priežastys ir patogenezė. Pagal etiologiją ir patogenezę įgimtos lytinio vystymosi sutrikimų formos gali būti skirstomos į gonadines, ekstragonadines ir ekstrafetalines; tarp pirmųjų dviejų didelę dalį sudaro genetinė patologija. Pagrindiniai įgimtos lytinio vystymosi patologijos formų etiologijos genetiniai veiksniai yra lytinių chromosomų nebuvimas, jų perteklius arba morfologiniai defektai, kurie gali atsirasti dėl mejozinio chromosomų dalijimosi (oogenezės ir spermatogenezės) sutrikimų tėvų organizme arba dėl apvaisinto kiaušinėlio (zigotos) dalijimosi defekto pirmuosiuose skilimo etapuose. Pastaruoju atveju atsiranda „mozaikinių“ chromosomų patologijos variantų. Kai kuriems pacientams genetiniai defektai pasireiškia autosominių genų mutacijų forma ir neatpažįstami chromosomų šviesos mikroskopija. Lytinių liaukų formose sutrinka lytinių liaukų morfogenezė, kurią lydi ir sėklidžių antimiulerio aktyvumo patologija, ir lytinių liaukų hormoninė (androgeninė arba estrogeninė) funkcija.

Lytinio vystymosi sutrikimų priežastys ir patogenezė

Pagrindinių įgimtos seksualinės raidos patologijos formų klinikiniai požymiai

Išskiriant klinikinę formą kaip konkretų nozologinį vienetą, visada reikia atsižvelgti į tai, kad tarp patologijos tipų, kurie yra glaudžiai susiję su embriogenezės stadijomis, gali būti tarpinių tipų, kurie kai kuriais požymiais turi kaimyninių formų savybes.

Pagrindiniai įgimtos patologijos klinikiniai požymiai.

1. Lytinių liaukų formavimosi patologija: visiškas arba vienpusis nebuvimas, jų diferenciacijos sutrikimas, abiejų lyčių lytinių liaukų struktūrų buvimas viename asmenyje, degeneraciniai lytinių liaukų pokyčiai, nenusileidusios sėklidės.
2. Vidinių lytinių organų formavimosi patologija: vienalaikis Miulerio ir Volfo latakų darinių buvimas, vidinių lytinių organų nebuvimas, lytinių liaukų lyties ir vidinių lytinių organų struktūros neatitikimas.
3. Išorinių lytinių organų formavimosi patologija: jų struktūros neatitikimas genetinei ir lytinių liaukų lyčiai, lyties neapibrėžta struktūra arba išorinių lytinių organų neišsivystymas.
4. Antrinių lytinių požymių vystymosi sutrikimas: antrinių lytinių požymių, neatitinkančių genetinės, lytinių liaukų ar civilinės lyties, išsivystymas; antrinių lytinių požymių nebuvimas, nepakankamas išsivystymas ar priešlaikinis brandumas; menarchės nebuvimas ar vėlavimas.

Lytinio vystymosi sutrikimų simptomai

Įvairių įgimtų lytinio vystymosi patologijų diagnostika

Pagrindinis įgimtos seksualinės raidos patologijos diagnostinių tyrimų principas yra nustatyti visų lyties sąvoką sudarančių grandžių anatominę ir funkcinę būklę.

Lyties organų apžiūra. Gimimo metu gydytojas nustato vaiko lytį, remdamasis išorinių lytinių organų sandara („akušerinė lytis“). Esant lytinių liaukų agenezijai ir visiškai sėklidžių feminizacijai, išorinių lytinių organų sandara visada yra moteriška, todėl moteriškos civilinės lyties pasirinkimo klausimas sprendžiamas vienareikšmiškai, nepaisant genetinės ir lytinių liaukų lyties, kuri pastaruoju atveju bus vyriška. Sėklidžių feminizacijos sindromo atveju diagnozė kai kuriais atvejais gali būti nustatyta ikibrendimo amžiuje, esant sėklidėms „didelėse lytinių lūpose“ arba kirkšnies išvaržose. Ekstraabdominalinių sėklidžių palpacija leidžia nustatyti jų dydį, konsistenciją ir daryti prielaidą apie naviko pokyčius.

Esant berniukų pilvo kriptorchidizmui ir sunkioms įgimtoms antinksčių žievės disfunkcijos formoms vaikams, turintiems moterišką genetinę ir lytinių liaukų lytį, varpos struktūra gali būti normali, todėl dažnai klaidingai naujagimė mergaitė vertinama kaip berniukas, sergantis kriptorchidizmu. Sergant Klinefelterio sindromu, išorinių lytinių organų struktūra gimimo metu yra normali vyriška, todėl diagnozės nustatyti negalima remiantis įprastiniu tyrimu.

Lytinio vystymosi sutrikimų diagnozė

Įgimtos seksualinės raidos patologijos gydymas susideda iš kelių aspektų. Pagrindinis uždavinys yra nustatyti paciento civilinę lytį, atitinkančią jo biologinius ir funkcinius duomenis, atsižvelgiant į lytinio gyvenimo galimybės prognozę.

Esant neišsivysčiusiems lytiniams organams, atitinkantiems tam tikrą lytį, lytinių liaukų nebuvimui ar chirurginiam pašalinimui, taip pat augimo sutrikimams, būtina atlikti hormoninę vystymosi korekciją, formuojant fenotipą, artėjantį prie normos, ir užtikrinant normalų lytinių hormonų lygį.

Chirurginis lyties keitimas apima išorinių lytinių organų formavimą, priklausomai nuo pasirinktos lyties (feminizuojanti arba maskulinizuojanti rekonstrukcija), taip pat sprendimą dėl lytinių liaukų likimo (jų pašalinimas, pašalinimas iš pilvo ertmės arba sėklidžių nuleidimas į kapšelį). Renkantis vyrišką lytį pacientams, sergantiems sėklidžių disgeneze, mūsų požiūriu, rudimentinės gimdos pašalinimas nėra būtinas, nes jos buvimas ateityje nesukelia jokių komplikacijų. Kai kuriems pacientams, sergantiems nepilna maskulinizacijos sindromu ir sėklidžių feminizacija, reikia sukurti dirbtinę makštį.

Lytinio vystymosi sutrikimų gydymas