Maras

Maras (pestis) – tai ūminė zoonozinė natūrali židininė infekcinė liga, pasižyminti daugiausia užkrečiamu patogenų perdavimo mechanizmu, kuriai būdingas apsinuodijimas, limfmazgių, odos ir plaučių pažeidimas. Ji priskiriama prie ypač pavojingų, įprastinių ligų.

Maro simptomai yra ūminė pneumonija arba masinė limfadenopatija su aukšta karščiavimu. Pastaroji dažnai progresuoja iki septicemijos. Maro diagnozė nustatoma remiantis epidemiologiniais duomenimis ir klinikiniu tyrimu. Diagnozė patvirtinama remiantis pasėliu. Maras gydomas fluorokvinolonu arba doksiciklinu.

Kas sukelia marą?

Marą sukelia Yersinia pestis. Yersinia (anksčiau Pasterella) pestis yra trumpa lazdelė, kuri dažnai nusidažo bipoliniu būdu (ypač Giemsa dažais) ir gali priminti smeigtuką.

Maras daugiausia pasireiškia laukiniams graužikams (pvz., žiurkėms, pelėms, voverėms, prerijų šunims) ir perduodamas iš graužikų žmonėms per užkrėstų blusų įkandimus. Perdavimas iš žmogaus žmogui vyksta įkvėpus ore esančių aerozolių, kuriuos išskiria pacientai, sergantys pneumonine maro forma (pirminiu pneumoniniu maru). Pastaroji yra labai užkrečiama liga. Endeminėse Jungtinių Valstijų vietovėse tam tikrą skaičių atvejų gali sukelti naminiai gyvūnai, ypač katės. Perdavimas iš kačių gali įvykti per įkandimus arba įkvėpus ore esančių aerozolių (jei gyvūnas serga pneumonine maro forma).

Anksčiau būta didžiulių maro epidemijų (pvz., Juodoji mirtis viduramžiais). Pastaruoju metu apie marą pranešama kaip apie sporadinius atvejus arba ribotus protrūkius. Jungtinėse Valstijose daugiau nei 90 % maro atvejų pasitaiko pietvakariuose, ypač Naujojoje Meksikoje, Arizonoje, Kalifornijoje ir Kolorade. Jersinija laikoma galimu bioterorizmo ginklu.

Kokie yra maro simptomai?

Dažniausia ligos forma yra buboninis maras, kurio inkubacinis periodas paprastai trunka 2–5 dienas, tačiau gali svyruoti nuo kelių valandų iki 12 dienų. Karščiavimas (39,5–41 °C) prasideda ūmiai ir dažnai lydimas šaltkrėčio. Pulsas gali būti dažnas ir siūlinis; dažnai išsivysto hipotenzija. Padidėję limfmazgiai (buboe) atsiranda kartu su karščiavimu arba prieš pat jį. Pirmieji patologiniame procese dalyvauja šlaunies arba kirkšnies limfmazgiai, po to – pažasties, kaklo arba keli limfmazgiai. Mazgai paprastai būna labai jautrūs ir apsupti edemos zonos. Jie gali supūliuoti antrąją ligos savaitę. Po ja esanti oda lygi ir paraudusi, vietinė temperatūra nepadidėja. Kai kuriais atvejais įkandimo vietoje gali atsirasti pirminis odos pažeidimas, kuris gali būti maža pūslelė su nedideliu vietiniu limfangitu arba šašas. Pacientas gali būti neramus, kliedintis, sumišęs, sutrikti koordinacija. Gali padidėti kepenys ir blužnis.

Pirminio pneumoninio maro inkubacinis periodas trunka 2–3 dienas, po to liga ūmėja. Pastebima aukšta temperatūra, šaltkrėtis, tachikardija ir galvos skausmas, kuris dažnai būna ūmus. Iš pradžių kosulys nežymus, bet išsivysto per 24 valandas. Skrepliai iš pradžių gleivingi, bet netrukus juose atsiranda kraujo dryžių, po to jie tampa rausvi arba ryškiai raudoni (primena aviečių sirupą) ir putoja. Yra tachipnėja ir dusulys, bet nėra pleurito. Plaučių audinio suspaudimo požymiai reti, švokštimo gali nebūti.

Sepsinis maras dažniausiai pasireiškia bubonine forma kaip ūminė, žaibiška liga. Pilvo skausmas, greičiausiai dėl mezenterinės limfadenopatijos, pasireiškia 40 % pacientų. Ryklės maras ir marinis meningitas yra retesnės ligos formos.

Nedidelis maras yra lengvesnis nei buboninis. Jis paprastai pasireiškia tik endeminėse vietovėse. Limfmazgių uždegimas, karščiavimas ir išsekimas išnyksta per savaitę. Negydomų pacientų mirtingumas yra apie 60 %. Dauguma mirčių įvyksta dėl sepsio per 3–5 dienas. Dauguma negydytų pacientų, sergančių pneumoniniu maru, miršta per 48 valandas nuo simptomų atsiradimo. Sepsinis maras gali būti mirtinas dar prieš atsirandant buboninio ar pneumoninio maro požymiams.

Kaip diagnozuojamas maras?

Maras diagnozuojamas dažymu ir pasėliu. Paprastai mėginiai imami adatos aspiracijos būdu iš burbulo (chirurginis drenažas gali paskleisti PI). Taip pat reikėtų atlikti kraujo ir skreplių pasėlius. Kiti tyrimai apima imunofluorescencinį dažymą ir serologinius tyrimus. Titras, didesnis nei 1:16 arba 4 kartus didesnis nei ūminio ir pasveikimo titrai, laikomas teigiamu. PGR tyrimas yra diagnostinis, jei įmanoma. Ankstesnė vakcinacija neatmeta maro; paskiepytiems asmenims gali išsivystyti klinikinė liga. Pacientams, kuriems pasireiškia plaučių simptomai ar požymiai, turėtų būti atlikta krūtinės ląstos rentgenograma, kuri rodo greitą pneumonijos progresavimą iki pneumonijos. Leukocitų skaičius paprastai yra 10–20 x 109, yra daug nesubrendusių neutrofilų.

Kaip gydomas maras?

Greitas maro gydymas sumažina mirtingumą iki 5 %. Sergant septicemine ar pneumonine maro forma, gydymą reikia pradėti per 24 valandas. Streptomicinas vartojamas po 7,5 mg/kg į raumenis kas 6 valandas 7–10 dienų. Daugelis gydytojų skiria didesnes pradines dozes – iki 0,5 g į raumenis kas 3 valandas 48 valandas. Alternatyva yra 100 mg doksiciklino į veną arba per burną kas 12 valandų. Gentamicinas taip pat gali būti veiksmingas. Sergant maro meningitu, chloramfenikolio reikia skirti įsotinamąją 25 mg/kg dozę į veną, po to – 12,5 mg/kg dozę į veną arba per burną kas 6 valandas.

Pacientams, sergantiems buboniniu maru, pakanka įprastinės izoliacijos. Pacientams, sergantiems pirminiu ar antriniu pneumoniniu maru, reikalinga griežta kvėpavimo takų izoliacija. Visi asmenys, kurie kontaktavo su maru sergančiu pacientu, turi būti prižiūrimi gydytojų. Jų kūno temperatūra turi būti matuojama kas 4 valandas 6 dienas. Jei tai neįmanoma, galima skirti 1 g tetraciklino kartą per dieną 6 dienas, tačiau tai gali sukelti atsparių antibiotikams padermių atsiradimą.

Maro galima išvengti kontroliuojant graužikus, naudojant vabzdžius atbaidančias priemones blusų įkandimams sumažinti ir skiepijant nuo maro. Keliautojai turėtų gauti vaistų profilaktiką – gerti po 100 mg doksiciklino kas 12 valandų per maro poveikio laikotarpį.