Melanoma

Melanoma yra piktybinis odos navikas, išsivystantis iš melanocitų – ląstelių, kurios ankstyvuoju embrioniniu laikotarpiu migruoja iš neuroektodermos į odą, akis, kvėpavimo takus ir žarnyną.

Melanocitai geba sudaryti savotiškus ląstelių „lizdus“, turinčius skirtingą diferenciacijos laipsnį. Išoriškai melanocitų sankaupos atrodo kaip apgamai (apgamai). Melanomą pirmą kartą aprašė René Laennec 1806 m.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Visose amžiaus grupėse sergamumo rodiklis šiuo metu yra apie 14 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Tuo pačiu metu, remiantis Nacionalinio vėžio instituto skaičiavimais, ligos išsivystymo tikimybė JAV baltaodžiams yra 1:100. Juodaodžiams šis navikas yra itin retas, todėl jo rizika šiai kategorijai nėra nustatyta.

Melanoma vaikams yra itin reta: jos paplitimas jiems sudaro apie 1% šio naviko atvejų visose amžiaus grupėse. Jos išsivystymo dažnis didėja su amžiumi. Tačiau vaikams išskiriami du šio naviko paplitimo pikai: 5–7 ir 11–15 metų.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys melanomos

Melanomos vystymuisi išskiriami du pagrindiniai predisponuojantys veiksniai – trauma ir insoliacija. Abu šie poveikiai sukelia piktybinį odos elementų degeneraciją. Tai diktuoja poreikį planingai šalinti apgamus iš vietų, kur jie patiria didžiausią traumą nuo drabužių ir avalynės, taip pat reikia atsisakyti per didelio deginimosi saulėje ir soliariumų.

Kiti piktybinių odos navikų vystymosi predisponuojantys veiksniai yra baltoji rasė (kuo šviesesnė oda, tuo didesnė rizika), šio naviko šeimos istorija, didelis skaičius apgamų ant odos ir suaugusiesiems iki 45 metų amžiaus. Trumpos, bet intensyvios insoliacijos dozės melanomai yra pavojingesnės nei nuolatinė insoliacija.

Kaip prevencinė priemonė, veiksmingiausia sumažinti laiką, praleidžiamą tiesioginiuose saulės spinduliuose, ir dėvėti kepures bei drabužius, kurie kuo labiau dengtų odą; apsaugos nuo saulės priemonės yra mažiau veiksmingos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomai melanomos

70 % atvejų melanoma išsivysto iš apgamų, 30 % – ant „švarių“ odos vietų. Navikas gali būti bet kurioje kūno vietoje. Dažniausiai (50 % atvejų) jis pasireiškia ant galūnių odos, kiek rečiau (35 %) – ant liemens, o rečiausiai (25 %) – ant galvos ir kaklo.

Kaip atrodo melanoma?

• Paviršinis plitimas – išsivysto iš esamo apgamo, per kelerius metus auga lėtai. Tai dažniausia piktybinio naviko forma.
• Mazgelinis mazgas yra laisvas odos mazgas. Dažnai išopėja, sparčiai auga. Pagal dažnį užima antrąją vietą po paviršinio išplitimo.
• Piktybinis lentigo (Hutchinsono melanozinė strazdana) – panašus į paviršutiniškai plintantį naviką, būdingas vyresnio amžiaus žmonėms. Paprastai lokalizuotas veide.
• Periferinis lentigo – pažeidžia delnus, pėdų padus ir gali būti lokalizuotas nago guolyje. Dažniausiai pasitaiko ne baltaodžiams. Prognozė paprastai nepalanki, nes navikas gali likti nediagnozuotas, kol nepasiekia reikšmingo dydžio.

Yra trys ankstyvieji ir keturi vėlyvieji melanomos požymiai.

Ankstyvieji požymiai:

• dideli augimo tempai;
• vienos iš odos sričių išplitimas su jos deformacija:
• išopėjimas ir savaiminis kraujavimas.

Vėlyvieji požymiai:

• palydovų (intraderminių naviko darinių) atsiradimas aplink pirminį naviką:
• regioninių limfmazgių padidėjimas (esant metastazėms);
• naviko intoksikacija;
• Tolimų metastazių vizualizavimas naudojant instrumentinius metodus.

Angliškai kalbančiose šalyse akronimas ABCD naudojamas neoplazmos požymiams prisiminti:

• A (Asimetrija) – formos ir pigmento pasiskirstymo asimetrija. Raidė „A“ taip pat reiškia, kad reikia įvertinti naviko išvaizdą.
• B (Sienos) – vėžio kraštai dažnai būna netaisyklingos žvaigždės formos ir kraujuoja (Kraujuoja).
• C (Pokytis) – jei pasikeičia kokios nors savybės, apgamas turi būti ištirtas dėl piktybiškumo.
• D (skersmuo) – daugumos melanomų skersmuo yra didesnis nei 6 mm, nors galimi ir mažesni navikai.

Melanomai būdingos limfogeninės metastazės, pažeidžiančios daugiausia regioninius limfmazgius, ir hematogeninės metastazės, pažeidžiančios plaučius, smegenis ir kitus organus. Metastazių rizika didėja didėjant naviko storiui ir jo įsiskverbimo į dermą ir poodinį audinį gyliui.

Etapai

Vertinant pirminį naviką, svarbus vėžio invazijos į odą ir poodinius audinius gylis. Klinikinėje praktikoje naudojama Clarko klasifikacija (Clark. 1969), kuri numato penkis invazijos laipsnius.

• Clarko I laipsnio invazija (melanoma in situ) – vėžys yra epitelyje, neprasiskverbdamas pro pamatinę membraną.
• Clarko II laipsnio invazija – navikas prasiskverbia pro pamatinę membraną ir plinta į dermos papiliarinį sluoksnį.
• Clarko III laipsnio invazija – vėžys plinta į dermos papiliarinį sluoksnį, naviko ląstelės kaupiasi papiliarinio ir retikulinio sluoksnių sandūroje, neįsiskverbdamos į pastarąjį.
• Clarko IV laipsnio invazija – navikas plinta į retikulinį dermos sluoksnį.
• Clarko V laipsnio invazija – vėžys plinta į poodinius riebalus ir kitas struktūras.

Breslow (1970) pasiūlė įvertinti melanomos įsiskverbimo į odą ir pagrindinius audinius gylį pagal pašalinto naviko storį. Abu principai (Clark ir Breslow) yra sujungti Amerikos jungtinio vėžio klasifikavimo komiteto (AJCCS) pasiūlytoje klasifikacijoje (rekomenduojama teikti pirmenybę Breslow kriterijams).

• Ia stadija – storis yra 0,75 mm ir (arba) invazijos laipsnis pagal Clark II (pT1), nėra regioninių (N0) ir tolimųjų (M0) metastazių.
• Ib stadija – storis 0,76–1,50 mm ir (arba) invazijos laipsnis pagal Clark III (pT2): N0, M0.
• IIa stadija – storis 1,51–4,00 mm ir (arba) invazijos laipsnis pagal Clark IV (pT3). N0. M0.
• IIb stadija – storis didesnis nei 4,00 mm ir (arba) invazijos laipsnis pagal Clark V (pT4); N0, MO.
• III stadija – metastazės regioniniuose limfmazgiuose arba metastazės tranzito metu (palydovai); bet kuris pT, N1 arba N2, MO.
• IV stadija – tolimos metastazės: bet kokia pT, bet kokia N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formos

Ant odos yra keturių tipų pigmentinės dariniai.

• Nepavojingi melanomai: tikrieji pigmentiniai apgamai, intraderminiai apgamai, papilomos, karpos, plaukuoti apgamai.
• Melanokarcinoma: ribinis apgamas, mėlynas apgamas, milžiniškas pigmentinis apgamas.
• Piktybiškumo riboje: jaunatvinis (mišrus apgamas, Špico apgamas) – nemetstazuoja, bet turi polinkį kartotis.
• Piktybinis navikas – melanoma.

[ 17 ]

Diagnostika melanomos

Diagnostinis požymis yra kategoriškas aspiracijos ir pjūvinės biopsijos (dalinio šio naviko ar įtartino apgamo pašalinimo) draudimas. Tokia intervencija skatina intensyvų naviko augimą ir metagazavimą. Melanomos atveju leidžiamas tik visiškas pašalinimas sveikuose audiniuose ir vėlesnis histologinis tyrimas. Termografija yra priešoperacinis metodas odos darinio piktybiškumui įvertinti. Esant kraujuojančiam, išopėjusiam navikui, galima padaryti jo paviršiaus atspaudą ir vėlesnį citologinį tyrimą.

Galimų limfogeninių ir hematogeninių metastazių diagnozė nustatoma pagal standartinį onkologinio paciento tyrimo planą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Privalomi diagnostiniai tyrimai

• Išsamus fizinis tyrimas su vietinės būklės įvertinimu
• Klinikinis kraujo tyrimas
• Klinikinė šlapimo analizė
• Kraujo biochemija (elektrolitai, bendras baltymas, kepenų funkcijos tyrimai, kreatininas, šlapalas, laktatdehidrogenazė, šarminė fosfatazė, fosforo ir kalcio metabolizmas)
• Koagulograma
• Termografija
• Pažeistos srities ultragarsas Pilvo organų ir retroperitoninės erdvės ultragarsas
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka penkiomis projekcijomis (stuburo, dviem šoninėmis, dviem įstrižinėmis)
• EKG
• Paskutinis etapas – histologinis diagnozės patvirtinimas. Galima padaryti atspaudus iš paruošto audinio citologiniam tyrimui.

[ 22 ]

Papildomi diagnostiniai tyrimai

• Esant opiniam kraujavimo navikui - citologinis naviko paviršiaus atspaudo tyrimas
• Jei įtariamos metastazės plaučiuose – krūtinės ląstos KT.
• Jei įtariamos metastazės pilvo ertmėje – ultragarsas, pilvo ertmės KT
• Jei įtariamos metastazės smegenyse – smegenų echoskopija ir kompiuterinė tomografija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferencialinė diagnostika

Melanomos ir ne piktybinių elementų diferencinė diagnostika vaiko odoje dažnai yra sudėtinga. Diagnostiniai kriterijai gali būti spartus šio tipo vėžiui būdingas augimo tempas, lenkiantis vaiko augimą, netaisyklinga arba nelygi naviko kraštų forma, dažnas kraujavimas ir apgamo spalvos pasikeitimas, kai jis išsigimsta į piktybinį naviką. Diagnozę taip pat apsunkina šio naviko spalvos kintamumas. Be tipiškos rudos spalvos, jo paviršius gali turėti mėlynos, pilkos, rožinės, raudonos arba baltos spalvos atspalvius.

Gydymas melanomos

Pagrindinis gydymo metodas yra radikalus chirurginis melanomos pašalinimas – iškirpimas iki fascijos sveikuose audiniuose, paliekant didelį nepakitusios odos rezervą naviko periferijoje. Sveikų audinių rezervas periferijoje parenkamas atsižvelgiant į naviko storį: intraepitelinis navikas – 5 mm; kai naviko storis iki 1 cm – 10 mm; daugiau nei 1 cm – 20 mm. Diagnozuojant metastazių pažeistus regioninius limfmazgius, limfmazgių disekcija atliekama kartu su pirminio naviko pašalinimu.

Konservatyvus gydymas

Melanoma laikoma vienu iš atspariausių chemoterapijai ir spindulinei terapijai navikų. Tačiau paliatyviais tikslais šio naviko metastazėms taikomas konservatyvus gydymas. Pastaraisiais metais, vartojant interferono preparatus III–IV naviko stadijose, gauti daug žadantys rezultatai.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktika, susijusi su formacijomis

Bet koks įtartinas melanomos odos darinys, taip pat apgamai, esant bent vienam iš aukščiau paminėtų piktybiškumo požymių, turi būti pašalinti skalpeliu sveikuose audiniuose iki fascijos ir vėliau atliekamas histologinis tyrimas. Kriolazeriniai chirurgijos metodai taikomi nepakitusiems apgamams – kosmetiniais tikslais arba kai jie lokalizuojasi galimo pažeidimo ir (arba) padidėjusios saulės šviesos atvirose odos vietose.

Prognozė

Melanomos prognozė progresyviai blogėja priklausomai nuo invazijos laipsnio ir naviko stadijos. Invazijos gylis įtakoja 10 metų išgyvenamumą taip: I stadija – išgyvenamumas artėja prie 100 %, II stadija – 93 %, III stadija – 90 %, IV stadija – 67 %, V stadija – 26 %. 10 metų išgyvenamumo priklausomybė nuo proceso stadijos yra tokia: I stadijoje išgyvena iki 90 % pacientų, II stadijoje – iki 70 %, III stadijoje, įvairiais skaičiavimais, nuo 20 iki 40 %, IV stadijoje prognozė mirtina. Pagal lokalizaciją yra grupės su palankia prognoze (galvos ir kaklo), nepalankia (liemens) ir neaiškia (galūnių). Galima manyti, kad distalinės lokalizacijos yra susijusios su geresne prognoze, palyginti su proksimaline ir centrine. Melanoma ant odos ploto, paprastai dengiamo drabužiais, rodo mažiau palankią prognozę.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]