Mikroskopinė skreplių analizė

Mikroskopinis natūralių ir fiksuotų dažytų skreplių preparatų tyrimas leidžia išsamiai ištirti jų ląstelių sudėtį ir tam tikru mastu atspindėti patologinio proceso plaučiuose ir bronchuose pobūdį, jo aktyvumą, nustatyti įvairias skaidulines ir kristalines formacijas, kurios taip pat turi svarbią diagnostinę vertę, ir galiausiai apytiksliai įvertinti kvėpavimo takų mikrobų floros būklę (bakterioskopija).

Mikroskopijai naudojami natyvūs ir dažyti skreplių preparatai. Mikrobinei florai tirti (bakterioskopija) skreplių tepinėliai paprastai dažomi pagal Romanovsky-Giemsa, pagal Gram, o Mycobacterium tuberculosis nustatyti – pagal Ziehl-Neelsen.

Ląstelių elementai ir elastinės skaidulos

Iš ląstelinių elementų, kuriuos galima aptikti sergančių pneumonija pacientų skrepliuose, diagnostinę vertę turi epitelio ląstelės, alveolių makrofagai, leukocitai ir eritrocitai.

Epitelio ląstelės. Plokščiasis epitelis iš burnos ertmės, nosiaryklės, balso raukšlių ir antgerklio neturi diagnostinės vertės, nors daugelio plokščiųjų epitelio ląstelių aptikimas, kaip taisyklė, rodo prastą į laboratoriją pristatyto skreplių mėginio, kuriame yra didelis seilių priemaišų, kokybę.

Pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, skrepliai laikomi tinkamais tyrimui, jei atliekant mažo didinimo mikroskopiją epitelio ląstelių skaičius regėjimo lauke neviršija 10. Didesnis epitelio ląstelių skaičius rodo nepriimtiną burnos ir ryklės turinio dominavimą biologiniame mėginyje.

Alveoliniai makrofagai, kurių nedideliais kiekiais taip pat galima rasti bet kokiuose skrepliuose, yra didelės retikulohistiocitinės kilmės ląstelės su ekscentriškai išsidėsčiusiu dideliu branduoliu ir gausiais intarpais citoplazmoje. Šie intarpai gali būti sudaryti iš mažų dulkių dalelių (dulkių ląstelių), kurias absorbuoja makrofagai, leukocitai ir kt. Alveolinių makrofagų skaičius padidėja plaučių parenchimos ir kvėpavimo takų uždegiminių procesų, įskaitant pneumoniją, metu.

Stulpelinio blakstieninio epitelio ląstelės iškloja gerklų, trachėjos ir bronchų gleivinę. Jos atrodo kaip pailgos ląstelės, praplatėjusios viename gale, kur yra branduolys ir blakstienėlės. Stulpelinio blakstieninio epitelio ląstelių randama bet kokiuose skrepliuose, tačiau jų padidėjimas rodo bronchų ir trachėjos gleivinės pažeidimą (ūminį ir lėtinį bronchitą, bronchektazę, tracheitą, laringitą).

Nedidelis kiekis leukocitų (2–5 regėjimo lauke) randamas bet kuriame skreplyje. Esant plaučių audinio arba bronchų ir trachėjos gleivinės uždegimui, ypač pūlingų procesų (gangrenos, plaučių absceso, bronchektazių) atveju, jų kiekis labai padidėja.

Dažant skreplių preparatus pagal Romanovskio-Giemsos metodą, galima diferencijuoti atskirus leukocitus, kurie kartais turi svarbią diagnostinę vertę. Taigi, esant ryškiam plaučių audinio ar bronchų gleivinės uždegimui, padidėja tiek bendras neutrofilinių leukocitų skaičius, tiek jų degeneracinių formų, kai suskaidomi branduoliai ir irsta citoplazma, skaičius.

Degeneracinių leukocitų formų skaičiaus padidėjimas yra svarbiausias uždegiminio proceso aktyvumo ir sunkesnės ligos eigos požymis.

Eritrocitai. Pavienių eritrocitų galima rasti beveik bet kuriuose skrepliuose. Jų reikšmingas padidėjimas stebimas sutrikus kraujagyslių pralaidumui pacientams, sergantiems pneumonija, plaučių ar bronchų audinio irimo, plaučių kraujotakos spūsties, plaučių infarkto ir kt. atvejais. Dideliais kiekiais eritrocitų randama skrepliuose bet kokios genezės hemoptizės atvejais.

Elastinės skaidulos. Reikėtų paminėti dar vieną skreplių elementą – plastines skaidulas, kurios atsiranda skrepliuose irstant plaučių audiniui (plaučių abscesas, tuberkuliozė, irstantis plaučių vėžys ir kt.). Elastinės skaidulos skrepliuose pateikiamos plonų, dvigubo kontūro, susuktų siūlų pavidalu, kurių galuose yra dichotominis pasidalijimas. Elastinių skaidulų atsiradimas skrepliuose pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, rodo vieną iš ligos komplikacijų – plaučių audinio absceso susidarymą. Kai kuriais atvejais, susidarant plaučių abscesui, elastinės skaidulos skrepliuose gali būti aptiktos net šiek tiek anksčiau nei atitinkami radiologiniai pokyčiai.

Dažnai, sergant lobarine pneumonija, tuberkulioze, aktinomikoze ir fibrininiu bronchitu, skreplių preparatuose galima rasti plonų fibrino skaidulų.

Aktyvaus uždegiminio proceso plaučiuose požymiai yra šie:

1. skreplių pobūdis (gleivinės arba pūlingos);
2. padidėjęs neutrofilų skaičius skrepliuose, įskaitant jų degeneracines formas;
3. alveolinių makrofagų skaičiaus padidėjimas (iš pavienių kelių ląstelių grupių regėjimo lauke ir daugiau);

Elastinių skaidulų atsiradimas skrepliuose rodo plaučių audinio sunaikinimą ir plaučių absceso susidarymą.

Galutinės išvados apie plaučių audinio uždegimo ir sunaikinimo buvimą bei aktyvumo laipsnį susidaro tik tada, kai jos palyginamos su klinikiniu ligos vaizdu ir kitų laboratorinių bei instrumentinių tyrimų metodų rezultatais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikrobinė flora

Gramo būdu nudažytų skreplių tepinėlių mikroskopija ir mikrobinės floros tyrimas (bakterioskopija) kai kuriems pacientams, sergantiems pneumonija, leidžia apytiksliai nustatyti labiausiai tikėtiną plaučių infekcijos sukėlėją. Šis paprastas sukėlėjo ekspres diagnostikos metodas nėra pakankamai tikslus ir turėtų būti taikomas tik kartu su kitais (mikrobiologiniais, imunologiniais) skreplių tyrimo metodais. Dažytų skreplių tepinėlių panardinimo mikroskopija kartais yra labai naudinga skubiam parinkimui ir tinkamo antibakterinio gydymo paskyrimui. Tačiau reikia nepamiršti, kad bronchų turinys gali būti užkrėstas viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės mikroflora, ypač jei skrepliai surinkti neteisingai.

Todėl skrepliai laikomi tinkamais tolesniam tyrimui (bakterioskopijai ir mikrobiologiniam tyrimui) tik tuo atveju, jei jie atitinka šias sąlygas:

• Gramo dažymas atskleidžia didelį neutrofilų skaičių skrepliuose (daugiau nei 25 matymo lauke esant mažam mikroskopo didinimui);
• epitelio ląstelių skaičius, labiau būdingas burnos ir ryklės turiniui, neviršija 10;
• preparate vyrauja vieno morfologinio tipo mikroorganizmai.

Dažant skreplių tepinėlį pagal Gramą, kartais galima gana gerai nustatyti gramteigiamus pneumokokus, streptokokus, stafilokokus ir gramneigiamų bakterijų grupę – Klebsiella, Pfeifferio lazdelę, Escherichia coli ir kt. Šiuo atveju gramteigiamos bakterijos įgauna mėlyną spalvą, o gramneigiamos – raudoną.

Bakteriniai pneumonijos patogenai

Gramteigiamas	Gramneigiamas
Pneumokokai Streptococcus pneumoniae. Streptokokai Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Stafilokokai: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (Pfeiffer's bacillus) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionelės sukelta pneumofilija Escherichia coli

Preliminari skreplių bakterioskopija yra paprasčiausias plaučių uždegimo sukėlėjo nustatymo metodas ir turi tam tikrą reikšmę parenkant optimalų antibiotikų gydymą. Pavyzdžiui, jei Gramo dažytuose tepinėliuose aptinkami gramteigiami diplokokai (pneumokokai) arba stafilokokai, vietoj plataus spektro antibiotikų, kurie padidina atsparių antibiotikams mikroorganizmų atrankos ir plitimo riziką, gali būti skiriama tikslinė terapija, veiksminga prieš pneumokokus ar stafilokokus. Kitais atvejais gramneigiamos floros, vyraujančios tepinėliuose, nustatymas gali rodyti, kad plaučių uždegimo sukėlėjas yra gramneigiamos enterobakterijos (Klebsiella, Escherichia coli ir kt.), todėl reikia skirti tinkamą tikslinę terapiją.

Tiesa, apytikslę išvadą apie galimą plaučių infekcijos sukėlėją mikroskopijos tyrimu galima padaryti tik remiantis reikšmingu bakterijų padidėjimu skrepliuose, kai jų koncentracija yra 106–107 ^mc/ml ir daugiau (LL Višnyakova). Maža mikroorganizmų koncentracija (< 103 mc /ml) būdinga lydinčiai mikroflorai. Jei mikrobų kūnelių koncentracija svyruoja nuo 104 ^iki 106 ^mc /ml, tai neatmeta šio mikroorganizmo etiologinio vaidmens plaučių infekcijos atsiradime, bet ir neįrodo.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad „netipiniai“ tarpląsteliniai patogenai (mikoplazma, legionelės, chlamidijos, riketsijos) pagal Gramą nedažo. Tokiais atvejais įtarimas dėl „netipinės“ infekcijos gali kilti, jei skreplių tepinėliuose aptinkamas disociacija tarp didelio skaičiaus neutrofilų ir itin mažo skaičiaus mikrobinių ląstelių.

Deja, bakterioskopijos metodas apskritai pasižymi gana mažu jautrumu ir specifiškumu. Neprognozinė vertė net ir gerai vizualizuotų pneumokokų atveju vos siekia 50 %. Tai reiškia, kad puse atvejų metodas duoda klaidingai teigiamus rezultatus. Taip yra dėl kelių priežasčių, viena iš kurių yra ta, kad maždaug 1/3 pacientų prieš hospitalizavimą jau buvo vartoję antibiotikus, o tai žymiai sumažina skreplių bakterioskopijos efektyvumą. Be to, net ir teigiamų tyrimų rezultatų, rodančių gana didelę „tipinių“ bakterinių patogenų (pvz., pneumokokų) koncentraciją tepinėlyje, atveju negalima visiškai atmesti koinfekcijos su „netipiniais“ tarpląsteliniais patogenais (mikoplazma, chlamidija, legionelėmis) galimybės.

Gramo būdu nudažytų skreplių tepinėlių bakterioskopijos metodas kai kuriais atvejais padeda patikrinti pneumonijos sukėlėją, nors apskritai jo prognozinė vertė yra labai maža. „Netipiniai“ tarpląsteliniai patogenai (mikoplazma, legionelės, chlamidijos, riketsijos) bakterioskopija visiškai nepatikrinami, nes jie nėra dažomi Gramo būdu.

Verta paminėti mikroskopinės diagnostikos galimybę pacientams, sergantiems grybelinės plaučių infekcijos pneumonija. Pacientams, ilgai gydomiems plataus spektro antibiotikais, aktualiausia yra Candida albicans aptikimas mielių tipo ląstelių ir šakotos grybienos pavidalu atliekant natyvių arba dažytų skreplių preparatų mikroskopiją. Jie rodo tracheobronchų turinio mikrofloros pokyčius, atsirandančius gydant antibiotikais, todėl reikia reikšmingai koreguoti terapiją.

Kai kuriais atvejais pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, reikia atskirti esamą plaučių pažeidimą nuo tuberkuliozės. Šiuo tikslu naudojamas skreplių tepinėlio dažymas pagal Ziehl-Neelsen metodą, kuris kai kuriais atvejais leidžia nustatyti tuberkuliozės mikobakterijas, nors neigiamas tokio tyrimo rezultatas nereiškia, kad pacientas neserga tuberkulioze. Dažant skreplius pagal Ziehl-Neelsen metodą, tuberkuliozės mikobakterijos nusidažo raudonai, o visi kiti skreplių elementai – mėlynai. Tuberkuliozės mikobakterijos yra plonų, tiesių arba šiek tiek išlenktų, įvairaus ilgio lazdelių formos su atskirais sustorėjimais. Preparate jos išsidėsčiusios grupėmis arba pavieniui. Net pavienių tuberkuliozės mikobakterijų aptikimas preparate yra diagnostinės vertės.

Siekiant padidinti tuberkuliozės mikobakterijų mikroskopinio aptikimo efektyvumą, naudojama keletas papildomų metodų. Dažniausias iš jų yra vadinamasis flotacijos metodas, kai homogenizuoti skrepliai suplakami su toluenu, ksilenu arba benzinu, kurių lašai, pakilę aukštyn, sugauna mikobakterijas. Skrepliams nusėdus, viršutinis sluoksnis pipete užtepamas ant stiklinio preparato. Tada preparatas fiksuojamas ir dažomas pagal Ziehl-Neelsen metodą. Taip pat yra ir kitų tuberkuliozės bakterijų kaupimo (elektroforezės) ir mikroskopijos (liuminescencinės mikroskopijos) metodų.

Mikroskopinis skreplių tyrimas (analizė) leidžia aptikti gleives, ląstelinius elementus, skaidulines ir kristalines formacijas, grybelius, bakterijas ir parazitus.

Ląstelės

• Alveolių makrofagai yra retikulohistiocitinės kilmės ląstelės. Didelis makrofagų kiekis skrepliuose aptinkamas lėtinių procesų metu ir ūminių bronchopulmoninės sistemos procesų išnykimo stadijoje. Alveolių makrofagai, kuriuose yra hemosiderino („širdies defektų ląstelės“), aptinkami plaučių infarkto, kraujavimo ir plaučių kraujotakos spūsties metu. Makrofagai su lipidų lašeliais yra obstrukcinio proceso bronchuose ir bronchiolėse požymis.
• Ksantomatinės ląstelės (riebaliniai makrofagai) randamos plaučių abscesuose, aktinomikozėje ir echinokokozėje.
• Stulpelio formos blakstieninės epitelio ląstelės yra gerklų, trachėjos ir bronchų gleivinės ląstelės; jos randamos sergant bronchitu, tracheitu, bronchine astma ir piktybiniais plaučių navikais.
• Plokščiasis epitelis aptinkamas, kai seilės patenka į skreplius, ir neturi diagnostinės vertės.
• Leukocitų kiekis skrepliuose gali būti įvairus. Daug neutrofilų randama mukopulentiniuose ir pūlinguose skrepliuose. Skrepliuose gausu eozinofilų sergant bronchine astma, eozinofiline pneumonija, helmintoziniais plaučių pažeidimais ir plaučių infarktu. Eozinofilų skrepliuose gali atsirasti sergant tuberkulioze ir plaučių vėžiu. Limfocitų kiekis didelis sergant kokliušu ir rečiau tuberkulioze.
• Eritrocitai. Pavienių eritrocitų aptikimas skrepliuose neturi diagnostinės vertės. Jei skrepliuose yra šviežio kraujo, aptinkami nepakitę eritrocitai, tačiau jei su skrepliais išsiskiria kraujas, kuris ilgą laiką buvo kvėpavimo takuose, aptinkami išplauti eritrocitai.
• Piktybinių navikų ląstelės randamos piktybiniuose navikuose.

Pluoštai

• Elastinės skaidulos atsiranda plaučių audinio irimo metu, kartu su epitelio sluoksnio sunaikinimu ir elastinių skaidulų išsiskyrimu; jos randamos tuberkulioze, abscesu, echinokokozėje ir plaučių navikuose.
• Koralų formos pluoštai randami sergant lėtinėmis plaučių ligomis, tokiomis kaip kaverninė tuberkuliozė.
• Kalcifikuotos elastinės skaidulos yra elastinės skaidulos, įmirkytos kalcio druskomis. Jų aptikimas skrepliuose būdingas tuberkuliozės petrifikacijos irimui.

Spiralės, kristalai

• Kuršmano spiralės susidaro esant spazminei bronchų būklei ir juose esant gleivių. Kosulio metu klampios gleivės išmetamos į didesnio broncho spindį, susisukdamos į spiralę. Kuršmano spiralės atsiranda sergant bronchine astma, bronchitu, plaučių navikais, kurie spaudžia bronchus.
• Šarko-Leideno kristalai yra eozinofilų skilimo produktai. Jie paprastai atsiranda skrepliuose, kuriuose yra eozinofilų; jie būdingi bronchinei astmai, alerginėms ligoms, eozinofiliniams infiltratams plaučiuose ir plaučių džiūvimui.
• Cholesterolio kristalai atsiranda abscesuose, plaučių echinokokozėje ir plaučių navikuose.
• Hematoidino kristalai būdingi plaučių abscesui ir gangrenai.
• Aktinomicetų drūzos randamos sergant plaučių aktinomikoze.
• Echinokoko elementai atsiranda plaučių echinokokozėje.
• Dietricho kamščiai yra gelsvai pilki, nemalonaus kvapo gabalėliai. Juos sudaro šiukšlės, bakterijos, riebalų rūgštys ir riebalų lašeliai. Jie būdingi plaučių abscesui ir bronchektazei.
• Erlicho tetradą sudaro keturi elementai: kalcifikuotos detrito dalelės, kalcifikuotos elastinės skaidulos, cholesterolio kristalai ir tuberkuliozės mikobakterijos. Ji atsiranda irstant kalcifikuotam pirminiam tuberkuliozės pažeidimui.

Grybiena ir pumpuruojančios grybelinės ląstelės atsiranda bronchopulmoninės sistemos grybelinių infekcijų metu.

Pneumocystis bakterijos atsiranda sergant Pneumocystis pneumonija.

Grybų sferulės aptinkamos plaučių kokcidioidomikozėje.

Ascariasis lervos aptinkamos sergant ascariasis.

Ungurinių lervų randama sergant strongiloidoze.

Paragonimiazės metu aptinkami plaučių siurbikų kiaušinėliai.

Bronchinės astmos skrepliuose randami elementai. Sergant bronchine astma, paprastai išsiskiria nedidelis kiekis gleivingų, klampių skreplių. Makroskopiškai galima matyti Kuršmano spirales. Mikroskopiniu tyrimu paprastai aptinkami eozinofilai, cilindrinis epitelis ir Šarko-Leideno kristalai.