Smegenų koma

Smegenų koma yra ypač svarbi neurochirurgo praktikoje. Ji išsivysto patyrus kaukolės ir smegenų traumą (KST), taip pat sergant smegenų audinio ir jo membranų uždegimu, t. y. sergant meningitu ir meningoencefalitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smegenų koma trauminio smegenų sužalojimo metu

Smegenų funkcijos sutrikimas, atsirandantis dėl trauminio smegenų sužalojimo, gali būti sukeltas:

1. kaukolės pažeidimas ir antrinis smegenų suspaudimas kaulų fragmentais. Sunkiausias yra kaukolės pamato lūžis, lydimas kraujavimo ir smegenų skysčio iš nosies, gerklės ir ausų;
2. smegenų kontūzija, t. y. smegenų audinio kontūzinis pažeidimas smūgio vietoje ir kontratakos srityje. Smūgio (smegenų sukrėtimo) metu smegenys kaukolės ertmėje pasislenka smūgio kryptimi. Be smegenų pusrutulių, pažeidžiamas ir smegenų kamienas, ir dažnai būtent smegenų kamieno simptomai tampa pagrindiniais klinikiniame smegenų komos vaizde.

Minėtais atvejais galimas epi-, subduralinis, subarachnoidinis, intraventrikulinis, parenchiminis kraujavimas. Dažniau pasitaiko subarachnoidinis kraujavimas ir subduralinės hematomos, kurios prisideda prie smegenų išnirimo ir jų suspaudimo, smegenų komos išsivystymo.

Kraujotakos sutrikimai, hiperkoaguliacija, hipoksija, pieno rūgšties acidozė ir smegenų dangalų dirginimas krauju bei detritu yra pagrindinės sąmonės sutrikimo priežastys ir smegenų komos klinikinių simptomų ypatybės.

Morfologiškai aptinkami smegenų audinio kraujavimai ir nekrozė, daugiausia tiesioginio sužalojimo vietoje. Didėjant smegenų edemai-patinimui, šie reiškiniai gali tapti difuziniai iki visiško aseptinio arba septinio (atviro sužalojimo atveju) lydymosi.

Dažnai kraniocerebrinė koma išsivysto palaipsniui (po kelių valandų skaidraus laiko intervalo), kuri yra susijusi su intrakranijinės hematomos augimu. Šiuo atveju visišką sąmonės praradimą lydi mieguistumas, stuporas ir apatija. Svarbiausi padidėjusio intrakranijinio slėgio klinikiniai požymiai yra galvos skausmas ir vėmimo simptomas, kuris yra bendrojo smegenų sindromo dalis.

Bendrieji smegenų reiškiniai smegenų komoje visada lydimi meninginių ir židininių simptomų. Sergant TBI, pažeidžiami galviniai nervai, išsivysto įvairaus laipsnio parezė ir paralyžius. Kvėpavimo ir pulso ritmo sutrikimai gali būti smegenų kamieno pažeidimo požymis. Smegenų išnirimą lydi anizokorija, hipertermija, bradikardija.

TBI diagnozė nustatoma remiantis anamneze, kaukolės M-echografija (echoskopija, kurios echoskopinis signalas nukrypsta nuo ašies daugiau nei 2 mm), kompiuterine tomografija arba branduolinio magnetinio rezonanso tomografija. Diagnostinė stuburo punkcija turi būti atliekama labai atsargiai. EEG ir angiografija papildo pagrindinius tyrimo metodus.

Smegenų komos gydymo principai sergant TBI:

• gyvybinėms funkcijoms užtikrinti, pradedant nuo transportavimo momento, pacientas paguldomas ant šono arba nugaros, galva būtinai pasukama į šoną (siekiant išvengti vėmimo ar kraujo ir smegenų skysčio aspiracijos lūžus kaukolės pamatui);
• deguonies terapija palaikant savaiminę ventiliaciją arba mechaninės ventiliacijos metu;
• cirkuliuojančio kraujo tūrio ir mikrocirkuliacijos atkūrimas kraujagyslėse naudojant plazmos pakaitalus (albuminą, reopoligliuciną);
• neurovegetacinė blokada;
• plataus spektro antibiotikai (kai kuriais atvejais deksazonas - kaip priemonė edemai ir patinimui išvengti);
• Neurochirurginė intervencija atliekama skubiai patvirtinus hematomą, įdubusius ar smulkiai lūžusius kaukolės kaulus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Smegenų koma dėl uždegimo

Pirminis smegenų uždegimas vaikams gali būti meningitas ( minkštųjų membranų uždegimas), encefalitas (parenchimos uždegimas), meningoencefalitas ir meningoencefalomielitas.

Uždegiminio pobūdžio smegenų komos priežastys labai įvairios. Jų sukėlėjai gali būti bakterijos, virusai, grybeliai, riketsija. Iš bakterijų grupės vaikams dažniausiai stebimi meningokokiniai, pneumokokiniai, stafilokokiniai ir streptokokiniai, taip pat tuberkuliozinis meningitas arba meningoencefalitas, Haemophilus influenzae sukeltas meningitas. Pastaruoju metu tarp virusinių meningitų dominuoja enterovirusinė ir kiaulytės etiologija.

Meningito sukėlėjai į smegenų audinius prasiskverbia daugiausia hematogeniniu būdu, tačiau taip pat galima limfogeninė ir perineurinė skverbtis. Paprastai uždegiminis procesas vystosi greitai, meningito klinikinės apraiškos dažnai tampa maksimalios 3–4 dieną (išskyrus tuberkuliozę).

Pagrindiniai patogenetiniai veiksniai, lemiantys smegenų komos simptomus, yra smegenų edema-patinimas, hipoksija, toksinis-hipoksinis ląstelių pažeidimas. Uždegimo vietoje stebimi distrofiniai ir nekroziniai pokyčiai. Bendri smegenų ir smegenų dangalų simptomai atsiranda karščiavimo reakcijos, išorinių specifinės infekcinės ligos apraiškų fone. Sergant encefalitu (meningoencefalitu), taip pat yra ryškus sąmonės sutrikimas ir židininių simptomų atsiradimas. Dažniausiai pažeidžiami galviniai nervai.

Diagnozuojant smegenų komą kartu su smegenų pažeidimu, naudojamas visas standartinių tyrimų spektras, įskaitant privalomą stuburo punkciją su mikroskopija, biocheminį tyrimą ir smegenų skysčio pasėlį.

Šios etiologijos smegenų koma gydoma taip:

• tikslinė antibakterinė ir antivirusinė terapija, kurios pasirinkimą lemia ligos diagnozė. Paprastai naudojami vaistai leidžiami į raumenis ir į veną. Antibiotikų dozė nustatoma pagal jų gebėjimą prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą patologinėmis sąlygomis. Šiuo atžvilgiu, pavyzdžiui, penicilinai skiriami didelėmis dozėmis;
• kova su smegenų edema (diuretikais, plazmos pakaitalais, GCS) ir jos hipoksija (deguonies terapija, dirbtinė plaučių ventiliacija);
• detoksikacija (skysčių infuzija 20–50 ml/kg tūrio per parą);
• simptominė terapija (prieštraukuliniai vaistai esant traukuliams, neurovegetacinė blokada sujaudinimo atveju, karščiavimą mažinanti terapija ir kt.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]