Naujagimio cholestazė

Cholestazė yra bilirubino išsiskyrimo sutrikimas, dėl kurio padidėja tiesioginio bilirubino kiekis ir atsiranda gelta. Yra daug žinomų cholestazės priežasčių, kurios nustatomos laboratoriniais tyrimais, kepenų ir tulžies takų vaizdiniais tyrimais, o kartais ir kepenų biopsija bei chirurgija. Cholestazės gydymas priklauso nuo priežasties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Naujagimių cholestazės priežastys

Cholestazė gali atsirasti dėl ekstrahepatinių arba intrahepatinių sutrikimų arba dėl abiejų derinio. Dažniausia ekstrahepatinė priežastis yra tulžies latakų atrezija. Yra žinoma daug intrahepatinių sutrikimų, kuriuos vienija bendras terminas „naujagimių hepatito sindromas“.

Tulžies latakų atrezija yra tulžies latakų užsikimšimas dėl progresuojančios ekstrahepatinių tulžies latakų sklerozės. Daugeliu atvejų tulžies latakų atrezija išsivysto praėjus kelioms savaitėms po gimimo, tikriausiai po ekstrahepatinių (o kartais ir intrahepatinių) tulžies latakų uždegimo ir randėjimo. Ši būklė reta neišnešiotiems kūdikiams arba vaikams iškart po gimimo. Uždegiminės reakcijos priežastis nežinoma, tačiau manoma, kad susijusios infekcinės priežastys.

Naujagimių hepatito sindromas (gigantinių ląstelių hepatitas) yra uždegiminis procesas naujagimio kepenyse. Yra žinoma daug metabolinių, infekcinių ir genetinių priežasčių; kai kurie atvejai yra idiopatiniai. Medžiaginės ligos yra alfa1-antitripsino trūkumas, cistinė fibrozė, naujagimių hemochromatozė, kvėpavimo grandinės defektai ir riebalų rūgščių oksidacijos defektai. Infekcinės priežastys yra įgimtas sifilis, ECHO virusai ir kai kurie herpeso virusai (herpes simplex virusas, citomegalovirusas); hepatito virusai yra retesni. Retesni genetiniai defektai yra Allagille sindromas ir progresuojanti šeiminė intrahepatinė cholestazė.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Naujagimių cholestazės patofiziologija

Sergant cholestaze, pagrindinė priežastis yra nepakankamas bilirubino išsiskyrimas, dėl kurio padidėja konjuguoto bilirubino kiekis kraujyje ir sumažėja tulžies rūgščių kiekis virškinimo trakte. Dėl mažo tulžies rūgščių kiekio virškinimo trakte išsivysto riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) malabsorbcijos sindromas, dėl kurio atsiranda hipovitaminozė, nepakankama mityba ir augimo sulėtėjimas.

Naujagimių cholestazės simptomai

Cholestazės simptomai nustatomi per pirmąsias dvi gyvenimo savaites. Vaikams pasireiškia gelta, dažnai patamsėja šlapimas (konjuguotas bilirubinas), išmatos yra acholiškos, atsiranda hepatomegalija. Jei cholestazė tęsiasi, atsiranda nuolatinis niežulys, taip pat riebaluose tirpių vitaminų trūkumo simptomai; augimo kreivė gali mažėti. Jei priežastinė liga sukelia kepenų fibrozę ir cirozę, gali išsivystyti portalinė hipertenzija, po kurios gali atsirasti ascitas ir kraujavimas iš virškinimo trakto iš stemplės varikozinių venų.

Naujagimių cholestazės diagnozė

Visiems kūdikiams, kuriems po 2 savaičių pasireiškia gelta, reikėtų atlikti cholestazės tyrimus, matuojant bendrojo ir tiesioginio bilirubino, kepenų fermentų ir kitų kepenų funkcijos tyrimų, įskaitant albuminą, protrombiną (PT) ir paralyžiuotą trombozę (PTT), kiekį. Cholestazė diagnozuojama padidėjus bendrojo ir tiesioginio bilirubino kiekiui; patvirtinus cholestazės diagnozę, reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad būtų nustatyta jos priežastis. Šis tyrimas apima infekcinių ligų sukėlėjų (pvz., toksoplazmozės, raudonukės, citomegaloviruso, herpeso viruso, ŠTI, hepatito B ir C virusų) ir medžiagų apykaitos sutrikimų, įskaitant šlapimo organinių rūgščių, serumo aminorūgščių, alfa1 antitripsino, prakaito tyrimus cistinei fibrozei nustatyti, šlapimą mažinančių medžiagų ir galaktozemijos tyrimus. Taip pat reikėtų atlikti kepenų skenavimą; kontrastinės medžiagos išskyrimas į žarnyną neatmeta tulžies latakų atrezijos, tačiau nepakankama išskyra gali būti stebima tiek tulžies latakų atrezijos, tiek sunkaus naujagimių hepatito atveju. Pilvo ultragarsinis tyrimas gali būti naudingas vertinant kepenų dydį ir vizualizuojant tulžies pūslę bei bendrą tulžies lataką, tačiau šie duomenys nėra specifiniai.

Jei diagnozė nenustatyta, kepenų biopsija paprastai atliekama gana anksti. Pacientams, sergantiems tulžies latakų atrezija, paprastai būna padidėjusios portalinės triados, tulžies latakų proliferacija ir padidėjusi fibrozė. Naujagimių hepatitui būdinga nenormali skiltelinė struktūra su daugiabranduolėmis gigantinėmis ląstelėmis. Kartais diagnozė lieka neaiški, tada reikalinga chirurginė intervencija su operacine cholangiografija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Naujagimių cholestazės gydymas

Pradinis naujagimių cholestazės gydymas yra konservatyvus ir susideda iš tinkamos mitybos vitaminais A, D, E ir K. Mišiniais maitinamiems kūdikiams reikėtų naudoti mišinius, kuriuose yra daug vidutinės grandinės trigliceridų, nes jie geriau absorbuojami esant tulžies rūgščių trūkumui. Reikėtų užtikrinti pakankamą kalorijų kiekį; kūdikiams gali prireikti daugiau nei 130 kcal/(kg x parą). Kūdikiams, kuriems išlieka nedidelis tulžies sekreto kiekis, ursodeoksiholio rūgšties 10–15 mg/kg dozė vieną ar du kartus per parą gali sumažinti niežulį.

Specifinio naujagimių hepatito gydymo nėra. Vaikams, kuriems įtariama tulžies latakų atrezija, reikalingas chirurginis įvertinimas su intraoperacine cholangiografija. Jei diagnozė patvirtinama, atliekama Kasai portoenterostomija. Idealiu atveju tai reikėtų atlikti per pirmąsias dvi gyvenimo savaites. Vėliau prognozė yra žymiai blogesnė. Po operacijos daugelis pacientų turi rimtų lėtinių problemų, įskaitant nuolatinę cholestazę, pasikartojantį kylantįjį cholangitą ir vystymosi sutrikimą. Net ir taikant optimalų gydymą, daugeliui vaikų išsivysto cirozė ir jiems reikalinga kepenų transplantacija.

Kokia yra naujagimių cholestazės prognozė?

Tulžies latakų atrezija yra progresuojanti ir, negydoma, per kelis mėnesius sukelia kepenų nepakankamumą, cirozę su portine hipertenzija ir mirtį kūdikiui iki vienerių metų amžiaus. Naujagimių cholestazė, susijusi su naujagimių hepatito sindromu (ypač idiopatiniu), paprastai išnyksta lėtai, tačiau gali pasireikšti kepenų audinių pažeidimas ir mirtis.