Cholestazė

Cholestazė yra stagnacija ir tulžies suvartojimo sumažėjimas 12 dvylikapirštėje žarnoje, nes jis pažeidžia jo išsiskyrimą dėl patologinio proceso bet kurioje vietoje nuo hepatocitų iki tėčio nipelio. Ilgalaikis cholestazis sukelia kepenų tulžies kepenų cirozės vystymąsi keletą mėnesių ar metų. Cirozės formavimas nėra lydimas aštrių klinikinių pokyčių. Bilietų cirozės diagnozė yra morfologinė, nustatyta, kad yra kepenų regeneruojamų mazgų ir tokie cirozės požymiai kaip kepenų encefalopatija arba skysčių susilaikymas organizme.

Funkcionaliai cholestazė reiškia tulžies pūslės srauto sumažėjimą, vandens ir organinių anijonų išsiskyrimą kepenyse (bilirubino, tulžies rūgščių).

Morfologiškai cholestazė reiškia tulžies kaupimąsi hepatocituose ir tulžies latakuose.

Klinikoje cholestazė reiškia, kad komponentų, kurie paprastai išsiskiria su tulžimi, kraujyje vėluojama. Padidina tulžies rūgščių koncentraciją kraujo serume. Klinikiniai požymiai yra niežulys (ne visada), šarminės fosfatazės (tulžies izofermento), GGTP koncentracijos serume padidėjimas.

[1], [2], [3], [4],

Cholestazės priežastys

Padažnėjusio tulžies pūslės pažeidimas gali būti pastebimas bet kokiu lygmeniu, nuo intrahepatinių kanalų iki Faterinio nipelio ampulės. Intraperitinės cholestazės priežastys yra hepatitas, toksinis vaistų poveikis ir alkoholio kepenų liga. Retesnės priežastys yra pirminė tulžies pūslelinė, nėščia cholestazė ir metastazinis vėžys.

Nepageidaujamos cholestazės priežastys apima bendrą tulžies lataką ir kasos vėžį. Rečiau yra bendras tulžies latakų Animadwersja (paprastai susijęs su ankstesnę operaciją perdavimo), latakų vėžio, pankreatitas, kasos pseudocista, ir sklerozuojantis cholangitas.

Cholestazės priežastys

[5], [6]

Kaip vystosi cholestazė?

Mechanizmai cholestazės vystymuisi yra sudėtingi, net esant mechaninei obstrukcijai. Patofiziologiniai mechanizmai parodo, kad nėra žarnyno elementų (svarbiausia - bilirubino, tulžies druskų ir lipidų) žarnyne ir sugerti atgal, todėl jų patekimas į sisteminę kraują. Kėdė dažniausiai pasikeičia dėl mažo bilirubino suvartojimo į žarnyną. Tulžies druskų nebuvimas gali sukelti malabsorbciją, sukelti steatorėją ir riebaluose tirpių vitaminų trūkumą (ypač A, K ir D); Vitamino K trūkumas gali sumažinti protrombino kiekį. Su ilgesniu cholestazės eiga kartu su vitaminu D ir kalciu malabsorbcija gali išsivystyti osteoporozė arba osteomalacija.

Dėl bilirubino perėjimo pažeidimo susidaro mišri hiperbilirubinemija. Tam tikras kiekis konjuguoto bilirubino patenka į šlapimą ir suteikia tamsią spalvą. Esant padidėjusiam kraujo cirkuliuojančiam tulžies rūgšties druskoms, tikriausiai yra susijęs niežulys. Didinti cholesterolio ir fosfolipidų veda į hiperlipidemija lygį, nors riebalų malabsorbcijos (tai prisideda prie sintezės kepenų cholesterolio padidėjimas ir kraujo plazmoje esterinimo sumažinimas); reikšmingo trigliceridų kiekio pokyčio nėra. Lipidai kraujyje kraujagysliuoja kaip ypatingas, netipiškas mažo tankio lipoproteinas, vadinamas lipoproteinu X.

Pathogenesis cholestazė

Neolectric conjugated hiperbilirubinemija

Bilirubino metabolizmo sutrikimai, dėl kurių atsiranda konjuguota hiperbilirubinemija be cholestazės, be klinikinių simptomų ir komplikacijų, išskyrus gelta. Skirtingai nei nekonjuguota hiperbilirubinemija Gilberto sindromu, bilirubinas gali pasirodyti su šlapimu. Aminotransferazių ir šarminės fosfatazės koncentracija lieka normali. Gydymas nereikalingas.

Cholestazės simptomai

Dubino-Džonsono sindromas

Ši retos autosominės recesinės ligos sukelia sutrikusią bilirubino ekskreciją su gliukoronidu. Paprastai ligai diagnozuojama kepenų biopsija; o kepenys yra žymiai pigmentuotas dėl melanino tipo medžiagos kaupimosi ląstelėje, tačiau kitaip histologinė kepenų struktūra yra normali.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotoriaus sindromas

Tai retas, kliniškai sergantis ligas kaip Dubino-Džonsono sindromas, tačiau kepenų pigmentacijos nenustatyta, nors yra ir kitų subtilių metabolinių skirtumų.

Nekonjuguota hiperbilirubinemija yra bilirubino metabolizmo pažeidimas, kurio metu padidėja sintezė ar konjugacijos sutrikimas.

Hemolizė

Eritrocitų hemolizė yra dažniausia ir kliniškai svarbi padidėjusio bilirubino sintezės priežastis. Nepaisant to, kad sveiki kepenys gali susešti bilirubino perteklių, hemolizė gali sukelti jo nekontroliuojamą padidėjimą. Tačiau net ir intensyvios hemolizės atveju serumo bilirubino kiekis retai pasiekia daugiau kaip 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Tuo pačiu metu hemolizė nuo kepenų ligos gali žymiai padidinti bilirubino kiekį; tokiais atvejais taip pat sumažėja kraujagyslių išskyros iš tulžies latakų, todėl kartais sukelia konjuguotą hiperbilirubinemiją.

Gilberto sindromas

Gilbert sindromas yra liga, matyt, besimptomė ir švelnus netiesioginis hiperbilirubinemija visą žmogaus gyvenimą; ji gali būti skiriama lėtinio hepatito ar kitų kepenų ligų. Gilberto sindromas pasireiškia 5% gyventojų. Paimta šeimos istorija, tačiau sunku nustatyti aiškų paveldėjimo vaizdą.

Pathogenesis apima sudėtingus bilirubino metabolizmo sutrikimus kepenyse. Tuo pačiu metu sumažėja gliukuroniltransferazės aktyvumas, tačiau jis nėra toks pat reikšmingas kaip Kriegler-Nayar sindromo II tipo. Daugelis pacientų taip pat šiek tiek pagreitino raudonųjų kraujo ląstelių sunaikinimą, tačiau tai nepaaiškina hiperbilirubinemijos. Histologinė kepenų struktūra yra normali.

Gilbert sindromas dažnai aptinkamas sutapimas tarp jaunų žmonių aptikti Padidėjęs bilirubino, kuris paprastai svyruoja tarp 2 ir 5 mg / dL (34-86 mikromolių / l) ir turi tendenciją augti badavimo ir streso metu.

Gilbert sindromas turėtų būti atskirti nuo hepatito tiria bilirubino frakcijas, kad įrodyti nesurišto bilirubino yra dominuojantis, normalius kepenų funkcijos tyrimų, ir nebuvimą bilirubino šlapime. Anemijos ir retikulocitozės nebuvimas leidžia pašalinti hemolizę. Specialus gydymas nereikalingas.

Kriegler-Nayar sindromas

Tai retas paveldimas sindromas, susijęs su fermento gliukuroniltransferazės trūkumu. Pacientams, sergantiems autosominės recesinės I tipo (pilna) liga, pastebima ryški hiperbilirubinemija. Jie paprastai miršta nuo bilirubino encefalopatijos 1 metų amžiaus, tačiau gali gyventi iki pilnametystės. Gydymas apima UFO ir kepenų transplantaciją. Pacientams, sergantiems autosomine dominuojančia II tipo (daline) liga (kuri turi kintamą penetrantę), hiperbilirubinemija yra mažiau išreikšta [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Jie linkę gyventi iki pilnametystės be neurologinių sutrikimų. Fenobarbitalis (1,5-2,0 mg / kg per burną 3 kartus per dieną) gali būti efektyvus, sukeliantis hepatocitų mikrosominius fermentus.

Pirminė apeigos giperbilirubinemija. Tai reta šeimos gerybinė būklė, susijusi su anksčiau ženklinto bilirubino hiperprodukcija.

Cholestazės klasifikavimas

Cholestazė yra padalinta į ekstra-ir intrahepatinę, taip pat ūminę ir lėtinę.

Neefektyvus cholestazė susidaro su mechanine obstrukcija tulžies latakų, paprastai už kepenų; tuo pačiu metu taip pat gali būti priskiriama kepenų vartelių cholangiokarcinomai, sudarančių pagrindinius intrahepatinius kanalus. Labiausiai paplitęs neužkrečiamos cholestazės priežastis yra bendro tulžies kanalo akmuo; Kitos priežastys yra kasos vėžys ir mirtinas nipelis, gerybinių kanalų strictures ir cholangiocarcinoma.

[12], [13],

Diagnostikos cholestazė

Vertinimas pagrįstas anamnezėmis, fiziniais tyrimais ir diagnostiniais tyrimais. Atrodo labai svarbi diferencinė diagnozė tarp intraakalinių ir ekstrahepazinių priežasčių.

Cholestazė sukelia gelta, šlapimo tamsėjimas, išmatos spalvos pasikeitimas ir apibūdintas odos niežėjimas. Jei cholestazė turi chronišką kursą, gali atsirasti per didelis kraujavimas (dėl malabsorbcija vitamino K) arba kaulų skausmą (dėl osteoporozės dėl malabsorbcija vitamino D ir kalcio). Pilvo skausmas ir bendri simptomai (pvz, anoreksija, vėmimas, karščiavimas) atspindi priežastį, o ne tik tarnauja kaip apraiškų cholestazė. Simptomai hepatito dėl piktnaudžiavimo alkoholiu arba gauti potencialiai pavojingas iš cholestazė narkotikų požiūriu rodo intrahepatinę cholestaze. Kepenų skausmas ar skausmas, būdingas kasos ligoms (pvz., Kasos vėžiui), sukelia neegepinį cholestazę.

[14], [15], [16], [17]

Fizinis patikrinimas

Kilus cholestazei, gali būti stebima odos tamsioji pigmentacija, lipidų išsiskyrimas (dėl niežėjimo) ar odos užteršimas (ksanthezmas ar ksantoma). Lėtinės akių ląstelių ligos simptomai (pvz., Vorinių venų, splenomegalijos, ascito) rodo, kad yra intrahepatinė cholestazė. Simptomai cholecistito rodo ekstrahepatikos cholestazę.

Laboratoriniai tyrimai

Nepriklausomai nuo etiologijos, būdingas šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimas rodo didesnį jo sintezės laipsnį nei sumažėjęs išsiskyrimas. Aminotransferazių kiekis paprastai padidėja vidutiniškai. Bilirubino kiekis skiriasi. Siekiant išsiaiškinti padidintos šarminės fosfatazės priežastį, jei kiti kraujo spaudimo tyrimai neviršija įprastų ribų, būtina nustatyti gama glutamiltranspeptidazės (GGT) lygį. Jei yra įtarimas dėl kepenų nepakankamumo, būtina apibrėžti PV (MHO paprastai naudojamas). Deja, nei šarminės fosfatazės, nei GGT, nei bilirubino kiekis neatspindi cholestazės priežasties.

Kartais kiti laboratoriniai tyrimai padeda išsiaiškinti cholestazės priežastis. Aminotransferazių kiekio padidėjimas rodo, kad yra kepenų ląstelių sutrikimų, tačiau jų padidėjimas dažnai pastebimas net ir su ekstrahepazine cholestaze, ypač esant akmeninei obstrukcijai. Aukštas amilazės kiekis serume yra nespecifinis indeksas, tačiau rodo, kad bendras tulžies latako obstrukcija. Pailgėjusio PV ar MHO korekcija po vitamino K vartojimo rodo, kad yra nehapaginis obstrukcija, tačiau tai gali būti pastebėta kepenų ląstelių sutrikimų atvejais. Antimitohondrinių antikūnų aptikimas konkrečiai nurodo kepenų pirminę tulžies kepenų cirozę.

Instrumentiniai tulžies takų tyrimai yra privalomi. Ultrasonografija, KT ir MRT atskleidžia bendrą tulžies lataką, kuris dažniausiai atsiranda po kelių valandų po mechaninių obstrukcijų simptomų atsiradimo. Šių tyrimų rezultatai gali nustatyti pagrindinę obstrukcijos priežastį; apskritai tulžies akmenys yra gerai diagnozuojami ultrasonografijoje, o kasos pažeista - su CT. Ultragarso dažniausiai yra pageidaujama dėl mažesnių sąnaudų ir jonizuojančiosios spinduliuotės trūkumo. Jei ultragarsiniu būdu nustatomas nehaginis obstrukcija, bet ne jo priežastys, parodomas labiau informatyvus tyrimas, dažniausiai endoskopinė arba magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (ERCPG, MRCPG). Diagnozinė laparoskopija arba laparotomija retai naudojama tik esant neefektyvaus obstrukcijos progresavimui, o kitų instrumentinių metodų neįmanoma nustatyti. Kepenų biopsija yra nurodoma, jei yra įtarimas dėl intrahepatikos cholestazės, jei diagnozė nenustatyta neinvaziniais diagnozavimo metodais. Kadangi ši manipuliacija yra žala tulžies medžiui, dėl kurios gali atsirasti peritonitas, biopsija turi būti prieš prasiskverbiant iš tulžies takų (ultragarsu arba CT).

Diagnostikos cholestazė

Gydymo cholestazė

Neeilinis tulžies obstrukcija reikalauja mechaninio dekompresijos. Kitais atvejais būtina gydyti pagrindinę priežastį, apraiškas ir komplikacijas (pvz., Vitaminų malabsorbciją).

Išskyros iš tulžies takų paprastai reikalauja laparotomijos, endoskopijos (pvz., Kanalų akmenų pašalinimui) arba sienų ir drenažo įrengimo su stricture ir daline obstrukcija. Kai neveikia piktybinis navikas yra užkimštas, stentas paprastai įtvirtintas transhepatiškai arba endoskopiškai, siekiant užtikrinti tinkamą drenažą.

Gydymo cholestazė

Niežulys paprastai išnyksta pašalinus iš pagrindinių priežasčių cholestaze ar registratūroje kolestiramino, esant 2-8 g per burną 2 kartus per parą. Kolestiraminas jungia žarnyno tulžies druskas. Tačiau kolestiraminas yra neveiksmingas su pilvo tulžies obstrukcija. Jei kepenų ląstelių sutrikimai yra ne išreikštas hypoprothrombinemia paprastai kompensuojami naudojant vitamino K. Preparatai, kurie kalcio ir vitamino D, su arba be bifosfonato to, tik šiek tiek sulėtinti osteoporozės progresavimą ilgio ir negrįžtamas cholestaze metu. Vitaminu A užkirsti kelią trūkumą ir simptomus sunkus steatorrhea gali būti sumažintas, keičiant mitybos riebalai (vidutinės grandinės) trigliceridų.