Nemiga (nemiga)

Nemiga yra „pasikartojantys miego pradžios, trukmės, konsolidacijos ar kokybės sutrikimai, atsirandantys nepaisant tinkamo laiko ir sąlygų miegui, ir kuriems būdingi įvairių rūšių dienos veiklos sutrikimai“.

Šiame apibrėžime būtina pabrėžti pagrindines savybes, būtent:

• nuolatinis miego sutrikimų pobūdis (jie pasireiškia kelias naktis);
• įvairių tipų miego sutrikimų išsivystymo galimybė;
• pakankamai laiko užtikrinti žmogaus miegą (pavyzdžiui, miego trūkumas intensyviai dirbantiems pramoninės visuomenės nariams negali būti laikomas nemiga);
• dienos funkcionavimo sutrikimų atsiradimas, pasireiškiantis sumažėjusiu dėmesiu, nuotaika, mieguistumu dieną, vegetaciniais simptomais ir kt.

Nemigos epidemiologija

Nemiga yra dažniausias miego sutrikimas, jo dažnis bendrojoje populiacijoje yra 12–22 %. Miego ir budrumo ciklo sutrikimų dažnis apskritai ir nemigos ypač dažnis tarp neurologinių pacientų yra labai didelis, nors jie dažnai nunyksta į antrą planą masinių neurologinių sutrikimų fone.

Nemigos dažnis sergant kai kuriomis neurologinėmis ligomis. Taip pat skaitykite: Miegas ir kitos ligos

Ligos	Miego sutrikimų dažnis, %
	Subjektyvus	Tikslas
Insultas (ūminis laikotarpis)	45–75	100
Parkinsonizmas	60–90	Iki 90
Epilepsija	15–30	Iki 90
Galvos skausmai	30–60	Iki 90
Demencija	15–25	100
Neuromuskulinės ligos	Iki 50	?

Be abejonės, nemiga dažniau išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms, o tai lemia tiek fiziologiniai su amžiumi susiję miego ir budrumo ciklo pokyčiai, tiek didelis somatinių ir neurologinių ligų, galinčių sukelti miego sutrikimus (arterinė hipertenzija, lėtinis skausmas ir kt.), paplitimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nemigos priežastys

Nemigos priežastys įvairios: stresas, neurozės; psichikos sutrikimai; somatinės ir endokrininės-medžiagų apykaitos ligos; psichotropinių vaistų, alkoholio vartojimas; toksiniai veiksniai; organiniai smegenų pažeidimai; miego metu atsirandantys sindromai (miego apnėjos sindromas, judėjimo sutrikimai miego metu); skausmo sindromai; nepalankios išorinės sąlygos (triukšmas ir kt.); pamaininis darbas; laiko juostų pokyčiai; miego higienos sutrikimai ir kt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nemigos simptomai

Klinikinė nemigos fenomenologija apima presomninius, intrasomninius ir postsomninius sutrikimus.

• Presomniniai sutrikimai – sunkumai užmigti. Dažniausias nusiskundimas – sunkumai užmigti; ilgai trunkant, gali išsivystyti patologiniai ėjimo miegoti ritualai, taip pat „lovos nerimas“ ir baimė „neužmigti“. Noras miegoti išnyksta vos tik pacientai atsiduria lovoje: atsiranda slegiančių minčių ir prisiminimų, padidėja motorinis aktyvumas stengiantis rasti patogią padėtį. Mieguistumo pradžią pertraukia menkiausias garsas, atsiranda fiziologinis mioklonusas. Jei sveikas žmogus užmiega per kelias minutes (3–10 minučių), tai pacientams tai kartais trunka 2 valandas ar ilgiau. Polisomnografiniai tyrimai rodo reikšmingą užmigimo laiko pailgėjimą, dažnus perėjimus iš 1 ir 2 pirmojo miego ciklo etapų į budrumą.
• Intrasomniniai sutrikimai apima dažnus naktinius pabudimus, po kurių pacientas ilgai negali užmigti, ir paviršutiniško miego pojūčius. Pabudimus sukelia tiek išoriniai (pirmiausia triukšmas), tiek vidiniai veiksniai (bauginantys sapnai, baimės ir košmarai, skausmas ir vegetaciniai pokyčiai, pasireiškiantys kvėpavimo nepakankamumu, tachikardija, padidėjusiu motoriniu aktyvumu, noru šlapintis ir kt.). Visi šie veiksniai gali pažadinti sveikus žmones, tačiau pacientams pabudimo slenkstis smarkiai sumažėja, o užmigimo procesas yra sunkus. Pabudimo slenksčio sumažėjimą daugiausia lemia nepakankamas miego gylis. Šių pojūčių polisomnografiniai koreliatai yra padidėjęs paviršutiniško miego (I ir II FMS stadijos) vaizdavimas, dažni pabudimai, ilgi budrumo periodai miego metu, gilaus miego (δ-miego) sumažėjimas ir padidėjęs motorinis aktyvumas.
• Posomniniai sutrikimai (atsirandantys iškart po pabudimo) – ankstyvas pabudimas ryte, sumažėjęs darbingumas, „sulaužyto“ jausmas, nepasitenkinimas miegu.

Nemigos formos

Kasdieniame gyvenime dažniausia miego sutrikimų priežastis yra adaptyvioji nemiga – miego sutrikimas, atsirandantis dėl ūmaus streso, konflikto ar aplinkos pokyčių. Dėl šių veiksnių padidėja bendras nervų sistemos aktyvumas, todėl sunku užmigti užmiegant vakare ar pabudus naktį. Sergant šia miego sutrikimo forma, priežastį galima nustatyti labai užtikrintai. Adaptyviosios nemigos trukmė neviršija 3 mėnesių.

Jei miego sutrikimai tęsiasi ilgesnį laiką, prie jų prisijungia psichologiniai sutrikimai (dažniausiai susiformuoja „miego baimė“). Tokiu atveju nervų sistemos aktyvacija sustiprėja vakaro valandomis, kai pacientas bando „prisiversti“ save greičiau užmigti, todėl miego sutrikimai pablogėja, o nerimas kitą vakarą padidėja. Ši miego sutrikimų forma vadinama psichofiziologine nemiga.

Ypatinga nemigos forma yra pseudoinsomnija (anksčiau vadinta iškreiptu miego suvokimu arba miego agnosija), kai pacientas teigia, kad visai nemiega, tačiau objektyvus tyrimas patvirtina, kad jis miegojo pakankamai ilgai (6 valandas ar ilgiau). Pseudoinsomnija atsiranda dėl savo miego suvokimo sutrikimo, pirmiausia susijusio su laiko pojūčio ypatumais naktį (nakties budrumo periodai gerai prisimenami, o miego periodai, priešingai, yra amneziniai), ir fiksacijos ties savo sveikatos problemomis, susijusiomis su miego sutrikimais.

Nemiga taip pat gali išsivystyti dėl nepakankamos miego higienos, t. y. žmogaus gyvenimo būdo ypatybių, dėl kurių padidėja nervų sistemos aktyvumas (kavos gėrimas, rūkymas, fizinis ir psichinis stresas vakare), arba sąlygų, kurios trukdo užmigti (ejimas miegoti skirtingu paros metu, ryškios šviesos naudojimas miegamajame, nepatogi miego aplinka). Panaši į šią miego sutrikimo formą yra ir vaikystės elgesio nemiga, kurią sukelia neteisingų su miegu susijusių asociacijų formavimasis vaikams (pavyzdžiui, poreikis užmigti tik supamas), o bandydamas jas pašalinti ar ištaisyti, vaikas aktyviai priešinasi, todėl sutrumpėja miego laikas.

Iš vadinamųjų antrinių (su kitomis ligomis susijusių) miego sutrikimų nemiga dažniausiai stebima esant psichikos sutrikimams (senuoju būdu – neurotinio rato ligose). 70 % pacientų, sergančių neurozėmis, turi miego pradžios ir palaikymo sutrikimų. Miego sutrikimai dažnai yra pagrindinis simptomus formuojantis veiksnys, dėl kurio, paciento nuomone, išsivysto daugybė vegetacinių nusiskundimų (galvos skausmas, nuovargis, regėjimo pablogėjimas ir kt.), o socialinė veikla yra ribota (pavyzdžiui, jie mano, kad negali dirbti, nes negauna pakankamai miego). Ypač didelį vaidmenį nemigos vystymuisi vaidina nerimas ir depresija. Taigi, esant įvairiems depresijos sutrikimams, naktinio miego sutrikimų dažnis siekia 100 % atvejų. Depresijos polisomnografiniais koreliatais laikomi REM miego latentinio periodo sutrumpėjimas (<40 min. – griežtas, <65 min. – „demokratinis“ kriterijus), δ miego trukmės sumažėjimas pirmajame miego cikle ir α-δ miegas. Padidėjęs nerimas dažniausiai pasireiškia presomniniais sutrikimais, o ligai progresuojant – intrasomniniais ir postsomniniais nusiskundimais. Polisomnografinės didelio nerimo apraiškos yra nespecifinės ir jas lemia ilgas užmigimas, paviršinių stadijų padidėjimas, motorinis aktyvumas, budrumo laikas, miego trukmės sumažėjimas ir gilios lėto miego stadijos.

Skundai dėl miego sutrikimų taip pat gana dažni tarp pacientų, sergančių somatinėmis ligomis, tokiomis kaip hipertenzija, diabetas ir kt.

Ypatinga nemigos forma yra miego sutrikimai, susiję su organizmo biologinių ritmų sutrikimu. Šiuo atveju „vidinis laikrodis“, signalizuojantis apie miego pradžią, ruošiasi miego pradžiai arba per vėlai (pavyzdžiui, 3–4 val. ryto), arba per anksti. Atitinkamai, arba sutrinka užmigimas, kai žmogus nesėkmingai bando užmigti socialiai priimtinu laiku, arba rytinis pabudimas įvyksta per anksti pagal standartinį laiką (bet „teisingu“ laiku pagal vidinį laikrodį). Dažnas miego sutrikimų, susijusių su biologinių ritmų sutrikimu, atvejis yra „jet lag sindromas“ – nemiga, kuri išsivysto greitai pereinant kelias laiko juostas viena ar kita kryptimi.

[ 10 ]

Nemigos eiga

Pagal eigą skiriama ūminė (<3 savaitės) ir lėtinė (>3 savaitės) nemiga. Nemiga, trunkanti trumpiau nei 1 savaitę, vadinama trumpalaike. Nemigos lėtiškumą skatina užsitęsęs stresas, depresija, nerimas, hipochondrinis požiūris, aleksitimija (sunkumai atskirti ir apibūdinti savo emocijas ir pojūčius), neracionalus migdomųjų vaistų vartojimas.

Nemigos pasekmės

Nemiga turi socialinių ir medicininių pasekmių. Pirmosios sulaukia didelio visuomenės atgarsio, visų pirma, dėl dienos mieguistumo problemos. Tai ypač liečia transporto priemonių vairavimo problemą. Įrodyta, kad, kalbant apie poveikį koncentracijai ir reakcijos greičiui, 24 valandų miego trūkumas prilygsta 0,1 % alkoholio koncentracijai kraujyje (apsvaigimo būsena patvirtinama esant 0,08 % etanolio koncentracijai). Šiuo metu aktyviai tiriamos nemigos medicininės pasekmės. Įrodyta, kad nemiga siejama su psichosomatinėmis ligomis – arterine hipertenzija, lėtiniu gastritu, atopiniu dermatitu, bronchine astma ir kt. Miego trūkumo poveikis ypač ryškus vaikų populiacijoje: visų pirma, tai pasireiškia gebėjimo mokytis ir elgesio grupėje pablogėjimu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Nemigos diagnozė

Pagrindiniai nemigos diagnostikos principai yra šie: individualaus žmogaus chronobiologinio stereotipo (pelėda/vieversys, trumpas/ilgas miegas), kuris greičiausiai yra genetiškai nulemtas, įvertinimas; kultūrinių ypatybių (siesta Ispanijoje), profesinės veiklos (naktinis ir pamaininis darbas) įvertinimas; klinikinio vaizdo, psichologinių tyrimų duomenų, polisomnografijos rezultatų tyrimas; gretutinių ligų (somatinių, neurologinių, psichinių), toksinio ir vaistų poveikio įvertinimas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nemigos gydymas

Nemedikamentiniai nemigos gydymo būdai apima miego higieną, psichoterapiją, fototerapiją (ryškios baltos šviesos terapiją), encefalofoniją („smegenų muziką“), akupunktūrą, biogrįžtamąjį ryšį ir kineziterapiją.

Svarbi ir neatsiejama bet kokios formos nemigos gydymo dalis yra miego higienos palaikymas, o tai reiškia, kad reikia laikytis šių rekomendacijų.

• Eik miegoti ir kelkis tuo pačiu metu.
• Venkite miegoti dienos metu, ypač po pietų.
• Negerkite arbatos ar kavos naktį.
• Sumažinkite stresines situacijas ir psichinę įtampą, ypač vakare.
• Organizuokite fizinį aktyvumą vakare, bet ne vėliau kaip 2 valandas prieš miegą.
• Reguliariai prieš miegą atlikite vandens procedūras. Galite nusiprausti po vėsiu dušu (nedidelis kūno atvėsimas yra vienas iš užmigimo fiziologijos elementų). Kai kuriais atvejais pakanka šilto (komfortinės temperatūros) dušo, kol pajusite nedidelį raumenų atsipalaidavimą. Nerekomenduojama naudoti kontrastinių vandens procedūrų, pernelyg karštų ar šaltų vonių.

Vaistų gydymas nuo nemigos

Idealiu atveju būtina gydyti ligą, sukėlusią nemigą, kuri daugeliu atvejų yra viena iš konkrečios patologijos apraiškų. Tačiau daugeliu atvejų sunku nustatyti etiologinį veiksnį arba konkretaus paciento nemigos priežastys yra gausios ir jų neįmanoma pašalinti. Tokiais atvejais reikia apsiriboti simptominės terapijos, t. y. migdomųjų, skyrimu. Istoriškai kaip migdomieji vaistai buvo vartojami daug vaistų iš skirtingų grupių – bromidai, opiumas, barbitūratai, neuroleptikai (daugiausia fenotiazino dariniai), antihistamininiai vaistai ir kt. Reikšmingas žingsnis gydant nemigą buvo benzodiazepinų – chlordiazepoksido (1960 m.), diazepamo (1963 m.), oksazepamo (1965 m.) – įvedimas į klinikinę praktiką; tuo pačiu metu šios grupės vaistai turi daug neigiamų poveikių (priklausomybė, priklausomybė, poreikis nuolat didinti paros dozę, abstinencijos sindromas, miego apnėjos sindromo pablogėjimas, atminties, dėmesio, reakcijos laiko sumažėjimas ir kt.). Šiuo atžvilgiu buvo sukurtos naujos migdomosios tabletės. Plačiai vartojami „trijų Z“ grupės vaistai – zopiklonas, zolpidemas, zaleplonas (įvairių GABA-erginio receptorių posinapsinio komplekso receptorių potipių agonistai). Nemigos gydymui didelę reikšmę turi melatoninas (melaksenas) ir melatonino receptorių agonistai.

Pagrindiniai nemigos gydymo vaistais principai yra šie.

• Pirmenybė teikiama trumpai veikiančių vaistų, tokių kaip zaleplonas, zolpidemas, zopiklonas, vartojimui (išvardinti pagal pusinės eliminacijos periodo didėjimo tvarką).
• Siekiant išvengti pripratimo ir priklausomybės susidarymo, migdomųjų vaistų vartojimo trukmė neturėtų viršyti 3 savaičių (optimaliai 10–14 dienų). Per šį laiką gydytojas turėtų nustatyti nemigos priežastis.
• Vyresnio amžiaus pacientams turėtų būti skiriama pusė migdomųjų vaistų paros dozės (palyginti su vidutinio amžiaus pacientais); svarbu atsižvelgti į galimą jų sąveiką su kitais vaistais.
• Jei yra bent menkiausias įtarimas, kad nemigos priežastis yra miego apnėjos sindromas, ir jo polisomnografinis patvirtinimas neįmanomas, galima vartoti doksilaminą ir melatoniną.
• Jei, esant subjektyviam nepasitenkinimui miegu, objektyviai užfiksuota miego trukmė viršija 6 valandas, migdomųjų tablečių skyrimas yra nepagrįstas (nurodyta psichoterapija).
• Pacientams, kurie ilgą laiką vartojo migdomuosius vaistus, reikia imtis „vaistų atostogų“, kurios leidžia jiems sumažinti vaisto dozę arba jį pakeisti (tai pirmiausia liečia benzodiazepinus ir barbitūratus).
• Patartina vartoti migdomuosius vaistus pagal poreikį (ypač vaistus iš „trijų Z“ grupės).

Skiriant migdomuosius vaistus neurologiniams pacientams, reikia atsižvelgti į šiuos aspektus.

• Dažniausiai vyresnio amžiaus pacientai.
• Ribotos galimybės naudoti įvairių GABA-erginių receptorių postsinapsinio komplekso receptorių potipių agonistus (ligoms, kurias sukelia raumenų patologija ir neuromuskulinis perdavimas).
• Didesnis miego apnėjos sindromo dažnis (2–5 kartus didesnis nei bendrojoje populiacijoje).
• Didesnė migdomųjų vaistų šalutinio poveikio rizika (ypač benzodiazepinų ir barbitūratų, kurie dažnai sukelia tokias komplikacijas kaip ataksija, atminties sutrikimai, vaistų sukeltas parkinsonizmas, distoniniai sindromai, demencija ir kt.).

Jei nemiga yra susijusi su depresija, antidepresantai yra optimalūs miego sutrikimams gydyti. Ypač įdomūs yra antidepresantai, turintys migdomąjį poveikį be raminamojo poveikio, ypač 1 ir 2 tipo smegenų melatonino receptorių agonistai (agomelatinas).