Nepakankamos vazopresino gamybos sindromas

Per didelė vazopresino gamyba gali būti pakankama, t. y. atsirasti dėl užpakalinės hipofizės fiziologinės reakcijos į atitinkamus dirgiklius (kraujo netekimą, diuretikų vartojimą, hipovolemiją, hipotenziją ir kt.), ir nepakankama.

Pakankama vazopresino hipersekrecija neturi savarankiškos klinikinės reikšmės ir yra skirta palaikyti vandens ir druskos homeostazę jos sutrikimų atveju.

Priežastys nepakankamos vazopresino gamybos sindromas.

Nepakankama vazopresino hipersekrecija, nepriklausanti nuo fiziologinių reguliavimo veiksnių, kaip pagrindinė nepriklausomo klinikinio sindromo, turinčio keletą specifinių požymių, priežastis buvo aprašyta W. B. Schwartzo ir F. Bartterio 1967 m. Tačiau jau 1933 m. Parkhonas aprašė retą klinikinį sindromą, kurio simptomai priešingi diabeto insipidus simptomams („antidiabetinis insipidus“, „hiperhidropeksinis sindromas“), ir susiejo jį su pirminiu antidiuretinio hormono (ADH) pertekliumi. Parkhono aprašyme ligai būdinga oligurija, troškulio nebuvimas ir edemos atsiradimas. Palyginus Parkhono sindromo ir netinkamos vazopresino gamybos sindromo (SIVP) klinikinius simptomus, atskleidžiamas dažnas (bet ne absoliutus) dviejų simptomų sutapimas: šlapimo susilaikymas ir troškulio nebuvimas.

Netinkamos vazopresino gamybos sindromas gali būti sukeltas neurohipofizės patologijos arba būti ektopinis. Pačios hipofizės vazopresorinio hiperaktyvumo priežastis nėra iki galo aiški. Jis stebimas sergant plaučių ligomis, įskaitant tuberkuliozę, įvairiais CNS pažeidimais, traumomis, ypač galvos traumomis, ūmine intermituojančia porfirija, psichozėmis. Netinkamos vazopresino gamybos sindromą sukelia daugybė vaistinių ir toksinių medžiagų: vinkristinas, dichlorvosas, chlorpropamidas, nikotinas, tegretolis ir kt.

Netinkamos vazopresino gamybos sindromas gali apsunkinti miksedemos, lėtinio antinksčių nepakankamumo, panhipopituitarizmo eigą. Negimdinė netinkama vazopresino gamyba siejama su onkologinėmis ligomis, daugiausia su smulkialąstelinėmis bronchogeninėmis karcinomomis, o daug rečiau – su tuberkulioze. Praktiškai galima sąlyginai atskirti idiopatinę netinkamą vazopresino gamybą, kilusią iš hipofizės, kuri, akivaizdu, lemia patologinį Parhono sindromo pagrindą. Ligai gali prieštarauti gripas, neuroinfekcijos, nėštumas, gimdymas, abortas, perkaitimas saulėje, įvairios psichotrauminės situacijos ir kt.

Dėl vazopresino hiperprodukcijos susilaiko vanduo, sumažėja plazmos osmoliariškumas, per inkstus netenkama natrio ir atsiranda hiponatremija. Tačiau mažas natrio kiekis plazmoje ir hipervolemija nesukelia kompensacinio, pakankamo vazopresino sumažėjimo. Hipervolemija slopina aldosterono gamybą, todėl padidėja natrio netekimas. Gali būti, kad natriurezę taip pat sustiprina prieširdžių natriuretinio faktoriaus aktyvacija hipervolemijos sąlygomis. Taigi, netinkamos vazopresino gamybos sindromo patofiziologinis pagrindas yra: natrio netekimas su šlapimu; hiponatremija, slopinanti troškulio centrą; hipervolemija, sukelianti vandens intoksikaciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Morfologiniai pokyčiai pagumburyje ir neurohipofizėje tirti labai mažai. Tirtais atvejais pokyčiai aptinkami retai, daugiausia subląstelinių struktūrų lygmenyje, rodantys padidėjusį neuronų funkcinį aktyvumą supraoptiniuose ir paraventrikuliniuose branduoliuose. Hipofizės užpakalinės skilties hipofizėse stebimi hormonų nusėdimo požymiai, tokie kaip ląstelių hipertrofija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai nepakankamos vazopresino gamybos sindromas.

Pagrindiniai pacientų nusiskundimai – nepakankamas šlapinimasis (oligurija) ir svorio padidėjimas. Dėl natrio netekimo periferinė edema gali būti neryški, o teigiama vandens balanso būsena sukelia hipervolemiją ir vandens intoksikacijos sindromus: galvos skausmą, galvos svaigimą, anoreksiją, pykinimą, vėmimą, miego sutrikimus. Vandens intoksikacijos simptomai atsiranda po to, kai natrio kiekis plazmoje sumažėja žemiau 120 mmol/l. Esant sunkiai hiponatremijai (100–110 mmol/l), išryškėja CNS pažeidimo simptomai – dezorientacija, traukuliai, aritmija ir koma.

Esant nuolatinei oligurijai arba paroksizminei, periodinei oligurijai, gali pasireikšti idiopatinė nepakankama vazopresino gamyba (Parchon sindromas). Skysčių susilaikymo periodus (šlapimo tūris 100–300 ml/parą), trunkančius 5–10 dienų, pakeičia savaiminė diurezė, kartais iki 10 l/parą. Oligurijos metu kartais pasireiškia viduriavimas, šiek tiek sumažinantis skysčių kaupimąsi organizme. Poliurijos metu – stiprus bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, šaltkrėtis, traukuliai, hipotenzija, aritmija, t. y. dehidratacijos simptomai.

Diagnostika nepakankamos vazopresino gamybos sindromas.

Diagnozė nėra sudėtinga, jei yra konkreti priežastis – nepakankama vazopresino gamyba ir yra pagrįsta anamneze, klinikiniais simptomais ir laboratoriniais tyrimais – hiponatremija, natriurija, hipervolemija, hipoaldosteronemija.

Pirminė diferenciacija grindžiama kepenų, inkstų, širdies patologijų, antinksčių nepakankamumo, hipotirozės pašalinimu. Diferencinės diagnostikos sudėtingumas yra tas, kad tokie pagrindiniai požymiai kaip hiponatremija ir mažas aldosterono kiekis gali būti nepasireiškę dėl nekontroliuojamo diuretikų vartojimo pacientams, sukeliant antrinį aldosteronizmą, išlyginant natrio netekimą ir pašalinant hipovolemiją. Tas pats mechanizmas lemia troškulio atsiradimą.

Hipotireozei (kuri pati savaime gali sukelti nepakankamą vazopresino gamybą) būdingas sumažėjęs T3, T4 kiekis plazmoje ir padidėjęs TSH kiekis, o jei jų negalima greitai nustatyti, diferencinėje diagnozėje lemiamas veiksnys gali būti skydliaukės vaistų terapijos poveikio nebuvimas .

Didžiausi diferencinės diagnostikos sunkumai kyla dėl idiopatinio edemos sindromo – ligos, turinčios daug kliniškai panašių simptomų, tačiau kitokio patofiziologinio pobūdžio. Idiopatinis edemos sindromas daugiausia pasireiškia 20–50 metų moterims. Jo patogenezė susijusi su daugybe neurogeninių, hemodinaminių ir hormoninių sutrikimų, dėl kurių sutrikdoma vandens ir druskų homeostazė. Šiam sindromui būdingas periferinės ir visur esančios edemos išsivystymas, lengvais atvejais stebima tik nedidelė vietinė edema, dažnai veido.

Gana dažnai stebima tik priešmenstruacinė ciklinė edema. Daugeliui pacienčių būdingas ortostatinis pobūdis, aiškus ryšys su emociniu stresu („emocinė“, „psichinė edema“). Visoms pacientėms stebimas vienoks ar kitoks emocinių ir asmeninių sutrikimų laipsnis, kai kuriais atvejais pastebimos hipochondrinės ir asteninės apraiškos, šizoidiniai ir psichasteniniai požymiai. Būdingi tokie isteriški simptomai kaip „gumulas gerklėje“, trumpalaikis balso ir regėjimo praradimas. Yra nemažai vegetacinių pokyčių: sutrikusi termoreguliacija, pulso ir kraujospūdžio labilumas, galūnių tirpimas, migrena, alpimas, kartais padidėjęs apetitas ir polinkis į nutukimą. Troškulys yra dažnas idiopatinės edemos simptomas. Moterims dažnai nustatomi anovuliaciniai menstruacinio ciklo sutrikimai.

Vazopresino kiekis padidėja visiems pacientams, sergantiems netinkamos vazopresino gamybos sindromu, įskaitant Parhono sindromą, bet ne visada esant idiopatinei edemai. Aldosterono kiekis sumažėja esant netinkamos vazopresino gamybos sindromui ir padidėja didžiajai daugumai pacientų, sergančių idiopatine edema. Štai kodėl tokia edema dažnai laikoma antrinio, dažnai ortostatinio, aldosteronizmo ir vazopresinizmo variantu. Hiponatremija ir hipervolemija, būdingos netinkamai vazopresino gamybai, niekada nepastebimos esant idiopatinei edemai.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gydymas nepakankamos vazopresino gamybos sindromas.

Nepakankama vazopresino gamyba koreguojama gydant pagrindinę ligą. Pagal analogiją su tuo, kad vandens netekimo kompensavimas yra pirmoji grandis gydant necukrinį diabetą, nepakankamos vazopresino gamybos sindromo atveju, nepriklausomai nuo jo etiologijos, gydymas pradedamas sumažinant skysčių suvartojimą iki 800–1000 ml per parą. Ribotas gėrimo režimas pašalina hipervolemiją, sumažina natriurezę ir padidina natrio koncentraciją kraujyje. Nepakankamos vazopresino gamybos atveju, skirtingai nei idiopatinės edemos sindromo atveju, druskos vartojimo riboti nereikėtų.

Idiopatinę nepakankamos vazopresino gamybos formą sunku gydyti, nes šiuo metu nėra specifinių vaistų, blokuojančių vazopresino sintezę hipofizėje. Yra pavienių stebėjimų apie teigiamą parlodelio poveikį tiek nepakankamos vazopresino gamybos, tiek idiopatinio edemos sindromo atveju. Šio vaisto diuretinio poveikio mechanizmas, manoma, susijęs su padidėjusiu dopamino aktyvumu, kuris padidina inkstų hemodinamiką ir (arba) sumažina prolaktino stiprinantį poveikį ADH. Užsienio literatūroje aprašomas vaistas demeklociklinas, kuris blokuoja vazopresino poveikį inkstams ir sukelia nefrogeninį diabetą.

Prevencija

Sindromo polietiologija apsunkina jo prevenciją, tačiau mažas skysčių vartojimas yra dažnas veiksnys, slopinantis klinikinių simptomų atsiradimą.

[ 15 ], [ 16 ]

Prognozė

Paprastai palankus, bet priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio ir netinkamos vazopresino gamybos sindromo priežasties. Sunkios idiopatinės netinkamos vazopresino gamybos formos gali būti mirtinos dėl stipraus apsinuodijimo vandeniu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]