Antidiurezinis hormonas kraujyje

Antidiuretinis hormonas yra peptidas, sudarytas iš 9 aminorūgščių liekanų. Jis sintetinamas kaip prohormonas pagumburio neuronuose, kurių kūnai yra supraoptiniame ir paraventrikuliniame branduoliuose. Antidiuretinio hormono genas taip pat koduoja neurofiziną II – baltymą-nešiklį, kuris perneša antidiuretinį hormoną neuronų aksonais, kurie baigiasi užpakalinėje hipofizės skiltyje, kur kaupiasi antidiuretinis hormonas. Antidiuretinis hormonas turi paros sekrecijos ritmą (jo padidėjimas stebimas naktį). Gulint hormono sekrecija mažėja, o perėjus į vertikalią padėtį, jo koncentracija didėja. Vertinant tyrimų rezultatus, reikia atsižvelgti į visus išvardytus veiksnius.

Plazmos antidiuretinio hormono koncentracijos pamatinės vertės

Plazmos osmoliariškumas, mOsm/l	ADH, pg/ml
270–280	<1,5
280–285	<2,5
285–290	1–5
290–295	2–7
295–300	4–12

Antidiuretinio hormono išsiskyrimą iš kaupiamųjų pūslelių pirmiausia reguliuoja plazmos osmoliariškumas. Vidutinis plazmos osmoliariškumo lygis paprastai yra 282 mOsm/l, o nukrypimai į abi puses gali siekti iki 1,8 %. Jei plazmos osmoliariškumas viršija kritinį lygį (slenkstį) – 287 mOsm/l, antidiuretinio hormono išsiskyrimas smarkiai pagreitėja, o tai susiję su osmoreceptorių, esančių pagumburio supraoptinių ir paraventrikulinių neuronų ląstelių membranose ir miego arterijų miego arterijos sinuso ląstelėse, aktyvacija. Šie receptoriai geba aptikti kraujo plazmos osmoliariškumo pokyčius, kurie yra maždaug 3–5 % didesni už vidutinę vertę, ypač esant staigiems pokyčiams (daugiau nei 2 % per valandą). Staigus plazmos osmoliariškumo padidėjimas vos 2 % padidina antidiuretinio hormono sekreciją 4 kartus, o osmoliariškumo sumažėjimas 2 % visiškai nutraukia antidiuretinio hormono sekreciją.

Hemodinaminiai veiksniai taip pat daro ryškų reguliacinį poveikį antidiuretinio hormono sekrecijai. Vidutinio arterinio slėgio ir (arba) „efektyvaus“ plazmos tūrio sumažėjimą mažiau nei 10 % gali aptikti baroreceptoriai, esantys kairiojo prieširdžio ląstelėse ir, mažesniu mastu, miego arterijos sinuse. Per multisinapsinį aferentinį kelią impulsai iš „ištemptų“ baroreceptorių perduoda informaciją neuronams, esantiems pagumburio supraoptiniuose ir paraventrikuliniuose branduoliuose, kurie stimuliuoja antidiuretinio hormono išsiskyrimą.

Pagrindinis antidiuretinio hormono biologinis poveikis yra padidinti laisvo vandens rezorbciją iš šlapimo distalinių inkstų kanalėlių spindyje į kanalėlių ląsteles. Antidiuretinis hormonas jungiasi prie specifinių V2 _receptorių šių ląstelių išorinėje membranoje, sukeldamas adenilato ciklazės, kuri sudaro cAMP, aktyvaciją. cAMP aktyvuoja baltymų kinazę A. Baltymų kinazė A fosforilina baltymus, kurie stimuliuoja akvaporino-2, vieno iš baltymų, sukuriančių kanalus vandeniui, geno ekspresiją. Akvaporinas-2 migruoja į vidinį kanalėlių ląstelės membranos paviršių, kur įterpiamas į membraną, sudarydamas poras arba kanalus, per kuriuos vanduo iš distalinių kanalėlių spindžio laisvai difunduoja į kanalėlių ląstelę. Tada vanduo iš ląstelės per plazminės membranos kanalus patenka į intersticinę erdvę, iš kur patenka į kraujagyslių sluoksnį.

Diabetas insipidus (antidiuretinio hormono trūkumas)

Tikrajam necukriniam diabetui būdinga poliurija ir polidipsija dėl antidiuretinio hormono trūkumo. Nuolatinį necukrinį diabetą sukelia supraoptinių ir periventrikulinių branduolių irimas arba supraoptinio trakto perpjovimas virš vidurinės eminencijos.

Ligos priežastis gali būti bet kokios genezės neurohipofizės pažeidimas. Dažniausiai tai navikai – regos nervo kraniofaringomos ir gliomos. Pacientams, sergantiems histiocitoze, necukrinis diabetas išsivysto 25–50 % atvejų. Retai necukrinį diabetą sukelia encefalitas, sarkoidozė, tuberkuliozė,aktinomikozė, bruceliozė, maliarija, sifilis, gripas, tonzilitas, visų tipų vidurių šiltinė, septinės būklės, reumatas, leukemija. Necukrinis diabetas gali išsivystyti po trauminės smegenų traumos, ypač jei ją lydi kaukolės pamato lūžis.

Po chirurginių intervencijų hipofizėje ar pagumburyje išsivystantis diabetas (necukrinis diabetas) gali būti laikinas arba nuolatinis. Po atsitiktinio sužalojimo atsiradusios ligos eiga yra nenuspėjama; savaiminis pasveikimas gali pasireikšti praėjus keleriems metams po sužalojimo.

Pastaraisiais metais buvo įrodyta, kad diabetas insipidus gali turėti autoimuninę kilmę (antikūnų prieš ADH išskiriančias ląsteles buvimas). Retais atvejais jis gali būti paveldimas. Diabetas insipidus gali būti reto Wolframo sindromo komponentas, kai jis derinamas su cukriniu diabetu, regos nervo atrofija ir sensorineuraliniu klausos praradimu.

Klinikiniai poliurijos požymiai pasireiškia, kai pagumburio neuronų sekrecinis pajėgumas sumažėja 85 %. Antidiuretinio hormono trūkumas gali būti visiškas arba dalinis, o tai lemia polidipsijos ir poliurijos laipsnį.

Ne visada būtina ištirti antidiuretinio hormono koncentraciją kraujo plazmoje diagnozuojant diabetą insipidus. Keletas laboratorinių parametrų gana tiksliai rodo nepakankamą antidiuretinio hormono sekreciją pacientui. Paros šlapimo tūris siekia 4–10 litrų ar daugiau, jo tankis svyruoja nuo 1,001 iki 1,005, osmoliariškumas – nuo 50 iki 200 mosm/l. Sunkios dehidratacijos metu šlapimo tankis padidėja iki 1,010, o osmoliariškumas – iki 300 mosm/l. Vaikams pradinis ligos požymis gali būti nikturija. Kitais atžvilgiais inkstų funkcija nesutrikusi. Dažnai nustatomas plazmos hiperosmoliariškumas (virš 300 mosm/l), hipernatremija (daugiau nei 155 mmol/l) ir hipokalemija. Atliekant vandens apribojimo testą pacientams, sergantiems sunkiu antidiuretinio hormono trūkumu, stebimas padidėjęs kraujo plazmos osmoliariškumas, tačiau šlapimo osmoliariškumas paprastai išlieka mažesnis nei kraujo plazmos osmoliariškumas.

Vartojant vazopresiną, šlapimo osmoliariškumas greitai padidėja. Esant vidutinio sunkumo ADH trūkumui ir poliurijai, šlapimo osmoliariškumas tyrimo metu gali būti šiek tiek didesnis nei plazmos osmoliariškumas, todėl atsakas į vazopresiną susilpnėja.

Nuolat maža antidiuretinio hormono koncentracija kraujo plazmoje (mažiau nei 0,5 pg/l) rodo sunkų neurogeninį necukrinį diabetą, subnormalus lygis (0,5–1 pg/l) kartu su plazmos hiperosmoliariškumu – dalinį neurogeninį necukrinį diabetą. Antidiuretinio hormono koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas yra pagrindinis kriterijus, leidžiantis diferencijuoti dalinį necukrinį diabetą nuo pirminės polidipsijos.

Pirminė naktinė enurezė (antidiuretinio hormono trūkumas)

Naktinė enurezė nustatoma kas dešimtam vaikui nuo 5 iki 7 metų, o kas dvidešimtam – nuo 10 metų. Enurezę gali sukelti daugelis veiksnių: stresas, urogenitalinės infekcijos, nefrologiniai sutrikimai ir kt. Gana dažnai naktinė enurezė yra tik kitos ligos pasekmė, tačiau kai kuriais atvejais ją sukelia pirminė naktinė enurezė. Ši diagnozė nustatoma vyresniems nei 5 metų vaikams, kurie, nesant organinių sutrikimų ir normaliai šlapinantis dieną, naktį šlapinasi į lovą daugiau nei 3 kartus per savaitę. Tokių pacientų organizmo fiziologinis bruožas yra maža antidiuretinio hormono koncentracija kraujyje. Yra paveldimas polinkis į pirminės naktinės enurezės vystymąsi. Mergaitės serga šiek tiek rečiau nei berniukai.

Pacientai, sergantys pirmine naktine enureze, naktį pagamina 2–3 kartus daugiau šlapimo nei sveiki vaikai. Šiame procese pagrindinį vaidmenį atlieka antidiuretinis hormonas. Jo kiekis organizme nuolat svyruoja. Sveiko vaiko antidiuretinio hormono koncentracija kraujyje naktį yra didesnė nei dieną, o sergant pirmine naktine enureze šis ir taip gana žemas lygis naktį dar labiau sumažėja, todėl susidaro didelis kiekis praskiesto šlapimo. Paprastai iki ketvirtos valandos ryto, daug anksčiau nei sveikų vaikų, pacientų šlapimo pūslė prisipildo iki ribos. Miegas šiuo metu yra labai gilus, todėl vaikai šlapinasi į lovą.

Pacientams, sergantiems pirmine naktine enureze, būdinga nikturija, mažas šlapimo savitasis tankis naktinėse porcijose, atliekant Zimnitsky testą. Šlapimo osmoliariškumas naktinėse porcijose yra mažesnis nei dienos porcijose. Antidiuretinio hormono koncentracija kraujo plazmoje, tiriant dieną, gana dažnai yra normos ribose, o jei nustatomas jos sumažėjimas, tai nereikšmingas. Sumažėjusi antidiuretinio hormono koncentracija kraujo plazmoje dažniau nustatoma vakaro ir nakties valandomis. Sintetinių antidiuretinio hormono analogų skyrimas pacientams, sergantiems pirmine naktine enureze, pasveiksta 70–80 % pacientų.

Nefrogeninis necukrinis diabetas (nejautrus antidiuretiniam hormonui)

Liga pagrįsta inkstų kanalėlių epitelio jautrumo antidiuretiniam hormonui stoka. Kai antidiuretinis hormonas sąveikauja su inkstų kanalėlių receptoriais, cAMP nesusidaro, todėl baltymų kinazė A neaktyvuojama ir antidiuretinio hormono poveikis ląstelės viduje nepasireiškia. Dažniausiai serga vyrai. Liga paveldima kaip su X chromosoma susijęs požymis. Laboratorinių parametrų ir funkcinių tyrimų pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie nustatomi sergant necukriniu diabetu. Nefrogeniniam necukriniam diabetui būdinga normali arba padidėjusi antidiuretinio hormono koncentracija kraujo plazmoje. Atliekant tyrimą su vazopresinu, po jo vartojimo cAMP kiekis šlapime nepadidėja.

Sergant nefrogeniniu diabetu insipidus, antidiuretinių hormonų vartojimas yra neveiksmingas. Tiazidiniai diuretikai kartu su ilgalaikiu valgomosios druskos kiekio maiste apribojimu gali duoti gerą klinikinį rezultatą. Būtina koreguoti hipokalemiją ir hiperkalcemiją kontroliuojant kalio ir kalcio koncentraciją kraujo serume.

Netinkamos vazoporesino sekrecijos sindromas (Parchono sindromas)

Dažniausias antidiuretinio hormono sekrecijos sutrikimo variantas. Jam būdinga oligurija (nuolatinė arba periodinė), troškulio nebuvimas, bendroji edema, svorio padidėjimas ir didelė antidiuretinio hormono koncentracija kraujo plazmoje, nepakankama osmoliariškumo lygiui.

Šis sindromas gali išsivystyti esant CNS patologijai, ypač meningitui, encefalitui, smegenų augliams ir abscesams, subarachnoidinėms hemoragijoms, trauminei smegenų traumai, taip pat gali būti sukeltas pneumonijos, tuberkuliozės, ūminio inkstų nepakankamumo, psichozės ir kai kurių vaistų (vinkristino, karbamazepino ir kt.). Kai kuriais atvejais, esant hipotireozei, galima nepakankama antidiuretinio hormono sekrecija. Sutrikusi antidiuretinio hormono sekrecija atsiranda dėl tiesioginio pagumburio pažeidimo. Kartais nepakankamos antidiuretinio hormono sekrecijos priežasties nustatyti neįmanoma. Kraujo plazmoje nustatomas natrio koncentracijos sumažėjimas (mažesnis nei 120 mmol/l); jei ji nukrenta žemiau 110 mmol/l, atsiranda neurologinių simptomų – stuporas, galimi traukuliai. Plazmos osmoliariškumas yra mažas (mažesnis nei 270 mOsm/l), gali išsivystyti hipoosmoliarinė koma. Tiriant kasdienį šlapimą, pastebimas padidėjęs natrio išsiskyrimas iš organizmo. Nustatomas padidėjęs antidiuretinio hormono kiekis kraujo plazmoje, palyginti su jo osmoliariškumu, sumažėjusi aldosterono koncentracija ir sumažėjęs atsakas į antidiuretinio hormono sekrecijos slopinimo testą vandens prisotinimu.

Esant įvairiems navikams, galima negimdinė antidiuretinio hormono sekrecija. Dažniausiai negimdinė antidiuretinio hormono sekrecija pasireiškia sergant bronchogeniniu plaučių vėžiu, piktybiniais kasos, užkrūčio liaukos ir dvylikapirštės žarnos navikais. Laboratorinių parametrų pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie atsiranda esant netinkamos vazoporezino sekrecijos sindromui.

Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos funkcinė būsena

Renino-angiotenzino-aldosterono sistema lemia tarpląstelinio skysčio tūrio ir osmoliariškumo pastovumą. Tą patį vaidmenį ji atlieka nustatydama kraujagyslių skersmenį ir audinių perfuzijos lygį. Ši kaskada [fermentas (reninas) - peptidinis hormonas ( angiotenzinas II ) - steroidinis hormonas (aldosteronas)] atlieka savo svarbią funkciją dėl specifinio gebėjimo aptikti ir grąžinti į normalią būseną net menkiausią natrio ir vandens kiekio organizme padidėjimą ar sumažėjimą.

Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos veikimą galima apibendrinti jos reakcija į natrio ir vandens kiekio sumažėjimą organizme (pavyzdžiui, kraujavimo atveju, dėl kurio sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris).

Dėl kraujavimo sumažėja kraujospūdis inkstų glomerulų glomerulų aferentinėse arteriolėse. Šių arteriolių sienelėje esančios jukstaglomerulinės ląstelės aptinka arteriolės sienelės įtempimo susilpnėjimą, todėl į glomerulų kapiliarinį kraują išsiskiria reninas.

Į kraują išsiskiriantis reninas veikia angiotenzinogeną – plazmos baltymą, priklausantį α2-globulino grupei _. Angiotenzinogeną sintetina ir išskiria kepenys. Inkstuose reninas iš jo skaido dekapeptidą (angiotenziną I). Angiotenzinas I (AI) yra AKF substratas, kuris iš jo skaido 2 aminorūgštis ir sudaro oktapeptidą – angiotenziną II (AII). Angiotenzinas II turi keletą poveikių, skirtų koreguoti sumažėjusį tarpląstelinio skysčio tūrį. Vienas iš šių poveikių yra aldosterono sintezės ir sekrecijos padidėjimas antinksčiuose. Kitas poveikis yra kraujagyslių susiaurėjimas. Angiotenzinas II gali būti paverstas angiotenzinu III – heptapeptidu, kuris stimuliuoja aldosterono sekreciją antinksčiuose ir, kaip ir angiotenzinas II, slopina renino sekreciją.

Aldosteronas sukelia natrio ir vandens reabsorbciją inkstų distaliniuose kanalėliuose (taip pat distalinėje gaubtinės žarnos dalyje, prakaito ir seilių liaukose). Šiuo veiksmu siekiama atkurti sumažėjusį tarpląstelinio skysčio tūrį. Aldosteronas veikia per receptorius, esančius ne tik inkstuose, bet ir širdyje bei kraujagyslėse.

Angiotenzinas II tiesiogiai padidina natrio ir vandens reabsorbciją inkstų kanalėliuose, taip pat pasižymi tiesioginiu vazokonstrikciniu aktyvumu, tokiu būdu sumažindamas kraujagyslių tūrį ir pritaikydamas jį prie sumažėjusio kraujo plazmos tūrio. Dėl to palaikomas norimas kraujospūdis ir audinių perfuzija. Angiotenzinas II taip pat aktyvina adrenerginę (simpatinę) nervų sistemą, kuri greitai išskiria norepinefriną. Norepinefrinas taip pat sukelia vazokonstrikciją ir apsaugo nuo audinių hipoperfuzijos. Galiausiai, angiotenzinas II stimuliuoja troškulio jausmą.

Pagrindinė renino-angiotenzino-aldosterono sistemos funkcija yra palaikyti cirkuliuojančio kraujo tūrio pastovumą. Tuo pačiu metu ši sistema atlieka pagrindinį vaidmenį inkstų arterinės hipertenzijos patogenezėje, todėl tokiems pacientams renino-angiotenzino-aldosterono sistemos rodiklių tyrimas yra nepaprastai svarbus nustatant diagnozę ir atliekant teisingą gydymą. Reninas, angiotenzinas ir aldosteronas žmogaus organizme yra funkciškai glaudžiai susiję, todėl rekomenduojama vienu metu nustatyti visus tris rodiklius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]