Neutropenija vaikams

Neutropenija pasireiškia kaip sindromas arba diagnozuojama kaip pirminė neutrofilinių leukocitų ir (arba) jų pirmtakų liga. Neutropenijos kriterijus vaikams nuo vienerių metų ir suaugusiesiems yra absoliutaus neutrofilų (juostinių ir segmentinių) skaičiaus sumažėjimas periferiniame kraujyje iki 1,5 tūkstančio 1 μl kraujo ir mažiau, vaikams pirmaisiais gyvenimo metais – iki 1 tūkstančio 1 μl ir mažiau.

[ 1 ]

Neutropenijos priežastys vaikams

Neutropenijos priežastys skirstomos į 3 pagrindines grupes.

• Sutrikusi neutrofilų gamyba kaulų čiulpuose dėl pirmtakinių ląstelių ir (arba) mikroaplinkos defektų arba sutrikusios neutrofilų migracijos į periferinę kraujotaką – daugiausia paveldima neutropenija ir neutropenijos sindromas sergant aplazine anemija.
• Cirkuliuojančių ląstelių ir parietalinio baseino santykio pažeidimas, neutrofilų kaupimasis uždegimo židiniuose – perskirstymo mechanizmas.
• Periferinio kraujotakos ir įvairių organų pažeidimas fagocitais – imuninė neutropenija ir hemofagocitiniai sindromai, sekvestracija infekcijų metu, kitų veiksnių įtaka.

Galimi minėtų etiologinių veiksnių deriniai. Neutropenijos sindromai būdingi daugeliui kraujo ligų [ūminė leukemija, aplazinė anemija, mielodisplastinis sindromas], jungiamojo audinio ligoms, pirminėms imunodeficito būsenoms, virusinėms ir kai kurioms bakterinėms infekcijoms.

Ciklinė neutropenija. Reta (1–2 atvejai 1 000 000 gyventojų) autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga. Šeiminiai ciklinės neutropenijos variantai turi dominuojantį paveldėjimo tipą ir paprastai debiutuoja pirmaisiais gyvenimo metais. Sporadiniai atvejai pasitaiko bet kuriame amžiuje.

Ciklinė neutropenija pagrįsta granuliozės reguliavimo pažeidimu esant normaliam, netgi padidėjusiam kolonijas stimuliuojančio faktoriaus kiekiui atsigavimo po krizės laikotarpiu. Pacientams, sergantiems cikline neutropenija, aprašyta neutrofilų elastazės geno mutacija, tačiau apskritai ciklinės neutropenijos išsivystymo mechanizmas yra nevienalytis.

Lėtinė genetiškai nulemta neutropenija su sutrikusia neutrofilų išsiskyrimu iš kaulų čiulpų (mielokacheksija). Manoma, kad paveldimas autosominis recesyvinis būdas. Neutropeniją sukelia 2 defektai: sutrumpėjusi neutrofilų gyvenimo trukmė, pagreitėjusi jų apoptozė kaulų čiulpuose ir sumažėjusi chemotaksis. Be to, sumažėja granulocitų fagocitinis aktyvumas. Būdingi mielogramos pokyčiai: kaulų čiulpai yra normo- arba hiperląsteliniai, padidėjusi granulocitinė serija, normalus ląstelinių elementų santykis ir subrendusių ląstelių dominavimas. Stebima segmentuotų neutrofilų branduolių hipersegmentacija kaulų čiulpuose ir citoplazmos vakuolizacija, sumažėja granulių skaičius joje. Periferiniame kraujyje – leuko- ir neutropenija kartu su monocitoze ir eozinofilija. Pirogeninis testas neigiamas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neutropenijos simptomai vaikams

Klinikinį neutropenijos vaizdą pirmiausia lemia neutropenijos sunkumas, o ligos eiga priklauso nuo jos priežasties ir formos. Lengva neutropenija gali būti besimptomė arba pacientams gali pasireikšti dažnos ūminės virusinės ir lokalizuotos bakterinės infekcijos, kurios gerai reaguoja į standartinius gydymo metodus. Vidutinio sunkumo formoms būdingi dažni lokalizuotos pūlingos infekcijos ir ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų atkryčiai, pasikartojančios burnos ertmės infekcijos (stomatitas, gingivitas, periodontozė). Gali būti besimptomė eiga, bet su agranulocitoze. Sunkiai neutropenijai būdinga bendra sunki būklė su intoksikacija, karščiavimu, dažnomis sunkiomis bakterinėmis ir grybelinėmis infekcijomis, nekroziniais gleivinių, rečiau odos, pažeidimais, destruktyvia pneumonija, didelė sepsio rizika ir didelis mirtingumas netinkamai gydant.

Klinikiniai lėtinės genetiškai nulemtos neutropenijos simptomai – pasikartojančios lokalizuotos bakterinės infekcijos, įskaitant pneumoniją, pasikartojantį stomatitą, gingivitą – pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais. Bakterinių komplikacijų fone atsiranda neutrofilinė leukocitozė, kurią po 2–3 dienų pakeičia leukopenija.

Neutropenijos diagnozė

Neutropenijos diagnozė nustatoma remiantis ligos istorija, šeimos anamnezės įvertinimu, klinikiniu vaizdu, hemogramos rodikliais dinamikoje. Papildomi tyrimai, leidžiantys diagnozuoti neutropenijos etiologiją ir formas, apima:

• klinikinis kraujo tyrimas su trombocitų skaičiumi 2–3 kartus per savaitę 6 mėnesius;
• Kaulų čiulpų punkcijos tyrimas esant sunkiai ir vidutinio sunkumo neutropenijai; specialūs tyrimai (kultūriniai, citogenetiniai, molekuliniai ir kt.) atliekami pagal indikacijas.
• serumo imunoglobulinų kiekio nustatymas;
• Antigranulocitinių antikūnų titro tyrimas paciento kraujo serume, nustatant antigranulocitinius antikūnus prieš neutrofilų membraną ir citoplazmą, naudojant monokloninius antikūnus - kaip nurodyta (būdinga su virusu susijusioms formoms).

Bendrieji genetiškai nulemtos neutropenijos diagnostiniai kriterijai yra pasunkėjęs paveldimumas, ryškus klinikinis vaizdas nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių, nuolatinė arba ciklinė neutropenija (0,2–1,0x109 ^/ l neutrofilų) kartu su monocitoze ir puse atvejų – su eozinofilija periferiniame kraujyje. Antigranulocitų antikūnų nėra. Mielogramos pokyčius lemia ligos forma. Molekulinės biologijos metodais galima nustatyti genetinį defektą.

Ciklinės neutropenijos diagnozė patvirtinama atliekant kraujo tyrimus 2–3 kartus per savaitę 6 savaites; mielogramos atlikti nereikia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Neutropenijos gydymas vaikams

Pacientui, kurio absoliutus neutrofilų skaičius yra <500/μl ir karščiuoja, nepriklausomai nuo įtariamos neutropenijos priežasties, reikia nedelsiant pradėti empirinį antibakterinį gydymą, veiksmingą prieš patogenus, kurie dažniausiai sukelia infekcijas šiems pacientams (įskaitant susijusius su chemoterapija – Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Tolesnė taktika priklauso nuo neutropenijos pobūdžio ir eigos.

Pagrindinis ciklinės neutropenijos gydymo metodas yra granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius (filgrastimas arba lenograstimas), leidžiamas po oda 3–5 mcg/kg per parą. Vaistas skiriamas 2–3 dienas prieš krizę ir tęsiamas tol, kol kraujo rodikliai normalizuojasi. Kita taktika – nuolatinis gydymas granulocitų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi kasdien arba kas antrą dieną po 2–3 mcg/kg po oda. To pakanka, kad neutrofilų skaičius būtų palaikomas didesnis nei 0,5/mcl, o tai užtikrina patenkinamą pacientų gyvenimo kokybę. Infekcijos atveju taikomas antibakterinis ir vietinis gydymas. Leukemijos rizika nepadidėja.

Aktyvus lėtinės genetiškai nulemtos neutropenijos gydymas atliekamas bakterinės infekcijos paūmėjimo laikotarpiu, naudojant plataus spektro antibiotikus. Sunkiais atvejais skiriamas granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius ir perpilami donoro granulocitai.