Nosies lūžis

Nosies lūžis yra nosies trauma, kurios metu pažeidžiamas nosies kaulo piramidės vientisumas su kaulų fragmentų pasislinkimu arba be jo. Nosies kaulo lūžiai arba kremzlės pažeidimas gali sukelti patinimą, skausmą, nenormalų nosies judrumą, krepitaciją, kraujavimą iš nosies ir mėlynes periorbitalinėje srityje. Diagnozė paprastai nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu. Gydymas apima nosies ertmės keitimą, stabilizavimą vidine tamponada arba įtvaru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Įvairių autorių duomenimis, 43–53 % LOR traumų yra nosies ir prienosinių ančių traumos, dažniausiai pastebimos 15–40 metų vyrams.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys nosies lūžis

Nosies lūžis gali atsirasti dėl įvairių traumų:

• buitinis (nusikalstamas, krentantis iš savo ūgio, krentantis dėl epilepsijos priepuolio ar apsvaigęs);
• sportas (daugiausia užsiimant boksu, įvairiais kovos menais ir kt.):
• transportas (dėl eismo įvykio);
• pramoninis (daugiausia dėl saugos taisyklių nesilaikymo);
• kariniai sužalojimai.

[ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Iš veido skeleto kaulų nosikauliai yra jautriausi lūžiams dėl savo centrinės padėties ir išsikišimo virš veido paviršiaus. Priklausomai nuo sužalojimo mechanizmo, galimi viršutinio žandikaulio, akiduobių, kribriforminės plokštelės lūžiai ir nosies-ašarų latako pažeidimas.

Stiprus smūgis į išorinę nosį sukelia nosies kaulų, viršutinio žandikaulio kaktos ataugų, nosies šoninių kremzlių ir daugeliu atvejų nosies pertvaros lūžius, tiek kremzlinėje, tiek kaulinėje dalyse. Dažniausias išorinės nosies šoninio poslinkio tipas yra lydimas siūlės tarp nosies kaulų ir viršutinio žandikaulio kaktos ataugų atsiskyrimo arba nosies kaulų lūžio. Net jei nosies piramidės poslinkio nėra, beveik visada stebimas tam tikras kaulų fragmentų poslinkis vienas kito atžvilgiu. Visais atvejais taip pat yra tam tikras nosies minkštųjų audinių patinimas, mėlynės ir įbrėžimai. Lūžus nosies pertvarai, gleivinėje pastebimos mėlynės, gali būti pastarosios plyšimas. Išilgai nosies pertvaros lūžio linijos susidaro mikrohematomos, kurios gali sukelti plačią nosies pertvaros hematomą su absceso susidarymu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai nosies lūžis

Dėl traumos pacientai visada skundžiasi skausmu nosies srityje, kuris sustiprėja čiuopant nosį; daugeliu atvejų aptinkamas kaulų fragmentų krepitas. Esant kombinuotam nosies kaulų ir etmoidinio labirinto lūžiui, periorbitalinėje srityje susidaro poodinė emfizema, kurią patvirtina oro krepitas čiuopant. Dėl nosies gleivinės plyšimo traumos metu visada atsiranda kraujavimas iš nosies, kuris paprastai sustoja savaime. Tačiau esant dideliam pažeidimui, jis gali būti gausus, ilgalaikis ir pasikartojantis.

Trauminė nosies deformacija gali pasireikšti nosies tiltelio pasislinkimu į dešinę arba į kairę (dažniausiai į dešinę), nosies nuolydžio įdubimu į dešinę arba į kairę (dažniausiai į kairę), nosies tiltelio kaulinės ir (arba) kremzlinės dalies įdubimu, susidarant balno formos nosiai („atviros knygos“ lūžiui). Esant itin stipriam tiesioginiam smūgiui, galimas visiškas nosies tiltelio sudegimas, vadinamoji „mopso“ nosis.

Esant kribriforminės plokštelės lūžiui su kietojo smegenų dangalo plyšimu, atsiranda nosies skysčio išsiskyrimas, pasireiškiantis pakreipus galvą į priekį. Kartu pasireiškiantis kraujavimas iš nosies gali apsunkinti smegenų skysčio nutekėjimo diagnozę. Pirmąją dieną būdingas „dvigubos dėmės“ simptomas, pasireiškiantis išorinio šviesaus žiedo atsiradimu aplink kraujo dėmę. Nustojus kraujavimui iš nosies, išskyros iš nosies su nosies skysčio išsiskyrimu tampa lengvos.

Dažnai veido traumos sukelia kraujavimą į priekinę akies kamerą (hifemą), akies obuolio išnirimą (enoftalmą), akies judinamųjų raumenų suspaudimą ( diplopiją ), lydimą regėjimo sumažėjimo iki visiško praradimo (amaurozės).

Formos

Priklausomai nuo trauminio faktoriaus veikimo stiprumo ir savybių, jo krypties ir įsiskverbimo gylio, nosies pažeidimai gali būti atviri (su odos pažeidimu) arba uždari (be odos pažeidimo).

Išorinių nosies deformacijų klasifikacija:

• rinoskoliozė - nosies poslinkis į šoną;
• rinokifozė - nosies deformacija su kupros susidarymu;
• rinolordozė - nosies tiltelio (balno formos nosies) įdubimas;
• platyrininas - plati ir gana trumpa nosis;
• brachirinija – pernelyg plati nosis.
• leptorinija – pernelyg siaura (plona) nosis.

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijos gali būti kosmetinės deformacijos ir funkcinis nosies ertmės užsikimšimas. Pertvaros hematoma gali sukelti aseptinę kremzlės nekrozę ir vėlesnę deformaciją. Kribriforminės plokštelės lūžiai gali sukelti meningitą ir smegenų abscesą.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika nosies lūžis

Renkant anamnezę, išsiaiškinama, prieš kiek laiko buvo gauta trauma, kas ją padarė ir kokiu daiktu (ranka, koja, lazda ir kt.), traumos pobūdis (sportinė, buitinė, transporto ir kt.), kraujavimo iš nosies sunkumas ir trukmė, sąmonės netekimo, pykinimo ir vėmimo buvimas. Be to, išsiaiškinama gretutinės ligos ir ar praeityje buvo nosies traumų.

[ 20 ]

Fizinė apžiūra

Nosies kaulų palpacija atskleidžia skausmą, kaulų fragmentų krepitaciją, orą ir išorinės nosies paslankumą kaulo pjūvyje. Nustatomas nosies minkštųjų audinių patinimo laipsnis ir nosies piramidės deformacijos tipas. Priekinės rinoskopijos metu nustatomas nosies gleivinės patinimo laipsnis, gleivinės plyšimo vieta priekinėse nosies dalyse ir kraujavimo iš nosies šaltinis, taip pat galimas nosies pertvaros iškrypimas.

[ 21 ]

Laboratoriniai tyrimai

Atliekami bendrieji klinikiniai tyrimai, įskaitant bendrą kraujo tyrimą, šlapimo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą, EKG ir kitus metodus. Šie tyrimai rodo kraujo netekimo laipsnį, kitų organų ir sistemų pokyčius, kurie gali koreguoti paciento gydymo taktiką.

Gliukozės aptikimas nosies išskyrose jų tyrimo metu rodo smegenų skysčio buvimą, būdingą kribriforminės plokštelės lūžiui su kietojo smegenų dangalo plyšimu. Tokiu atveju pacientas turi būti gydomas neurochirurgijos skyriuje.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentiniai tyrimai

Spinduliniai tyrimo metodai, tokie kaip rentgenografija ir ypač KT, yra labai informatyvūs esant nosies traumoms. Nosies kaulų ar kaukolės rentgenografija šoninėje projekcijoje visada atskleidžia nosies kaulo lūžio buvimą: matomos lūžio linijos, kaulų fragmentų poslinkis vienas kito atžvilgiu sagitalinėje plokštumoje. KT vainikinėje ir ašinėje projekcijose tiksliau parodo lūžio linijas, kaulų fragmentų poslinkį skirtingose plokštumose, taip pat atskleidžia nosies pertvaros lūžio vietą pagal poslinkio kryptį. Be to, atskleidžiami kombinuoti prienosinių ančių, akiduobių, kaukolės kaulų, hematosinuso ir kt. sienelių pažeidimai.

Kai kuriais atvejais ultragarsinė echografija padeda išsiaiškinti traumos mastą.

Endoskopinis nosies ertmės tyrimas leidžia apžiūrėti nosies ertmės užpakalines dalis ir nosies pertvarą. Šiuo atveju stebimos mikrohematomos linijos, atitinkančios nosies pertvaros lūžio linijas, taip pat gleivinės plyšimai su kremzlės ar kaulo atidengimu.

Kaukolės veido dalies trauma dažnai lydima kraujavimo vokuose ir aplink akiduobę („akinio simptomas“), tačiau šis simptomas taip pat gali būti kaukolės pamato lūžio, kaverninio sinuso pažeidimo požymis. Tokiu atveju diagnozei patikslinti būtina atlikti stuburo punkciją. Kaukolės pamato lūžiui būdingas kraujo buvimas smegenų skystyje (subarachnoidinė kraujavimas). Kaukolės pamato lūžis įtariamas, kai pacientas yra be sąmonės, apsvaigęs, traukuliai ir pan. Tam reikia, kad gydytojas fiksuotų paciento galvą kūno atžvilgiu (yra specialūs korsetai) ir perneštų pacientą ant kietų neštuvų. Net rentgeno tyrimo negalima atlikti iš karto, nes reikia pasukti galvą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Bet kokia nosies trauma reikalauja neurochirurgo konsultacijos, kad būtų atmesta arba patvirtinta smegenų trauma. Tai ypač svarbu, jei pacientas yra sunkios būklės, kai prarandama sąmonė ir yra kitų neurologinių simptomų.

Esant kombinuotam orbitos ir skruostikaulio pažeidimui, būtina konsultuotis su oftalmologu ir žandikaulių chirurgu.

Jei nosies ertmė pažeista pargriuvus epilepsijos priepuolio metu arba praradus sąmonę, rekomenduojama kreiptis į neurologą.

Esant kartu pasireiškiančiai širdies ir kraujagyslių sistemos, plaučių arterijos ir kitų sistemų patologijai, būtina konsultuotis su terapeutu, kardiologu ir kt.

[ 28 ], [ 29 ]

Atranka

Asmenų, patyrusių trauminius nosies sužalojimus, identifikavimas atliekamas atsižvelgiant į skausmo skundus, nosies srities deformacijas, anamnezės duomenis (nosies trauma) ir tyrimo duomenis (nosies minkštųjų audinių patinimas, išorinės nosies deformacija, skausmas, kaulų fragmentų krepitacija palpuojant).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialinė diagnostika

Būtina atskirti ūminius ir konsoliduotus nosies kaulų lūžius, kurių metu deformuojama nosies piramidė, tačiau nėra minkštųjų audinių ir nosies ertmės gleivinės patinimo, skausmo ir kaulų fragmentų krepitacijos palpuojant.

[ 33 ], [ 34 ]

Gydymas nosies lūžis

Skubioji pagalba apima simptominį gydymą šalčiu ir skausmo malšinimu. Repozicija skiriama tik esant lūžiams, kuriems matoma nosies deformacija arba užsikimšusi nosies takai. Repozicijos priemonių nutraukimo pagrindas yra nosies formos atkūrimas arba kvėpavimo pagerėjimas. Todėl kai kuriais atvejais repozicija atidedama 3–5 dienoms, kad sumažėtų patinimas. Suaugusiesiems nosies lūžiai paprastai mažinami taikant vietinę nejautrą; vaikams taikoma bendroji nejautra. Į nosies landą įkišamas bukas liftas, kuris dedamas po įdubusiu nosies kaulu, keliant jį į priekį ir į šoną, tuo pačiu spaudžiant kitą nosies pusę, suteikiant nosies tilteliui padėtį išilgai vidurio linijos. Nosį galima stabilizuoti į nosies takus įdedant tamponus (antibiotikais sudrėkintas marlės juosteles), dedant juos aukštai nosies prieangyje arba naudojant išorinį įtvarą. Vidinė tamponada trunka 4–7 dienas, išorinis įtvaras – iki 7–14 dienų.

Jei kremzlė pažeista, perstatymas dažnai nereikalingas. Jei deformacija išlieka ir patinimui nuslūgus, perstatymas ir įtvaras atliekami taikant vietinę nejautrą. Nosies pertvaros hematoma turi būti nedelsiant drenuojama, kad būtų išvengta infekcijos ir kremzlės nekrozės. Lūžusią nosies pertvarą sunku pritvirtinti teisingoje padėtyje, todėl dažnai ją tenka operuoti vėliau.

Nosies lūžio gydymo tikslai yra atkurti išorinės nosies formą ir vidinės nosies funkciją.

[ 35 ]

Indikacijos hospitalizacijai

1. Nosies kaulų lūžis su ryškia išorine deformacija.
2. Nosies kaulų lūžis, kartu su paranalinių sinusų, akiduobės ir smegenų pažeidimais.
3. Nosies kaulų lūžis, lydimas stipraus ar pasikartojančio trauminio kraujavimo iš nosies.

[ 36 ]

Nemedikamentinis nosies lūžio gydymas

Per pirmąsias 5–6 valandas po traumos ant pažeistos vietos uždedamas ledas; kraujavimo iš nosies atveju gali būti naudojama priekinė kilpa arba užpakalinė nosies tamponada.

[ 37 ]

Nosies lūžio gydymas vaistais

Privalomas antitetaninio serumo įvedimas pagal schemą. Skiriami analgetikai (metamizolo natrio druska, tramadolis, ketorolakas ir kt.), raminamieji vaistai (oksazepamas, fenobarbitalis ir kt.). Žaizdų infekcijai kovoti ir antrinėms komplikacijoms išvengti taikoma bendroji ir vietinė antibakterinė terapija, hemostazinė terapija ir simptominiai vaistai.

[ 38 ]

Chirurginis sulaužytos nosies gydymas

Gydymo taktika priklauso nuo traumos pobūdžio ir gylio, bendrųjų ir neurologinių simptomų sunkumo. Esant minkštųjų audinių sumušimams ir žaizdoms, įbrėžimams nepažeidžiant veido skeleto kaulų struktūrų, atliekamas pirminis chirurginis gydymas ir stabdomas kraujavimas. Tokiu atveju reikia siekti maksimalaus audinių išsaugojimo ir pašalinti tik negyvybingus. Dėl gausios veido kraujotakos žaizdos gerai gyja. Pirminis siūlas ant nosies (dažniausiai kosmetinis) uždedamas per 24 valandas po traumos.

Esant nosies kaulų lūžiui su kaulų fragmentų poslinkiu be nosies pertvaros pažeidimo ir išorinių kosmetinių defektų, pagrindinis gydymo metodas yra nosies kaulų perkėlimas (repozicionavimas), po kurio seka vidinė ir rečiau išorinė kaulų fragmentų fiksacija. Optimaliausiu metodu laikoma perkėlimas pirmąją dieną, tačiau jis gali būti atliekamas ir per tris savaites po traumos. Jei, remiantis anamneze ir objektyviu tyrimu, diagnozuojamas sunkus smegenų sukrėtimas (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, silpnumas, neurologiniai simptomai), nosies kaulų perkėlimas atidedamas vėlesniam laikui (po 5–6 dienų).

Nosies kaulų fragmentai mažinami pacientui sėdint arba gulint, taikant vietinę nejautrą (gleivinės tepimas 10 % lidokaino tirpalu, 2 % tetrakaino tirpalu ir kt.) arba infiltracinę nejautrą, į lūžio vietą suleidžiant 2–3 ml 1 % prokaino tirpalo (2 % lidokaino tirpalo).

Išorinės nosies šoninio poslinkio perkėlimas atliekamas vadinamuoju pirštų perkėlimo metodu, t. y. spaudžiant dešinės rankos nykštį, kai išlinkimas yra į kairę, ir atitinkamai kairės rankos nykštį, kai išlinkimas yra į dešinę. Pirštų spaudimo jėga gali būti didelė. Fragmentų perkėlimo į normalią padėtį momentu paprastai girdimas būdingas traškėjimas.

Esant įdubusiems nosies kaulų lūžiams, perpozicijai atlikti naudojami Yu. N. Volkovo nosies keltuvai. Po tinkamos anestezijos dešinysis arba kairysis nosies keltuvas įkišamas į nosies ertmę iki iš anksto išmatuoto gylio, o normali nosies nugarėlės anatominė padėtis atkuriama tempiant pirmyn ir aukštyn.

Kai diagnozuojamas vienalaikis kaulų fragmentų poslinkis atgal ir į šoną, piršto-instrumento repozicija atliekama tempiant į priekį atitinkamu keltuvu ir tuo pačiu metu nykščiu sumažinant šoninį poslinkį. Nesant keltuvų, nosies kaulų repozicija atliekama tiesiais pincetais arba spaustukais, kurių galai apvyniojami marle arba užmaunamas guminis vamzdelis.

Perstačius nosies kaulus, kartais būtina kaulų fragmentus fiksuoti nosies tamponada. Šios procedūros indikacija yra kaulų fragmentų judrumas, nustatomas palpuojant. Esant daugybiniams nosies kaulų lūžiams, reikalinga stipresnė ir ilgesnė fiksacija, kurią galima atlikti turundos tamponada, suvilgyta ištirpintame parafine (lydymosi temperatūra 50–54 °C) prieš pat įvedant į nosį. Po anestezijos taikymo tamponuojamos viršutinė ir vidurinė nosies ertmės dalys; parafinas greitai sukietėja ir gerai fiksuoja nosies kaulus, o per apatines nosies dalis galima palaikyti kvėpavimą pro nosį. Parafino tamponas išimamas po 7 dienų, tačiau nosyje jis gali likti iki 12 dienų, o tai svarbu tinkamam fragmentų suaugimui.

Dažniausiai nosies kaulo lūžis yra derinamas su nosies pertvaros lūžiu. Esami ūminių nosies kaulo lūžių gydymo metodai, neatsižvelgiant į nosies pertvaros lūžį, lemia didelį potrauminės nosies deformacijos atvejų skaičių (14–50 %) ir sutrikusį kvėpavimą per nosį, dėl ko pacientai vėl kreipiasi medicininės pagalbos pavėluotai.

Ši aplinkybė paaiškina nepakankamą uždaros nosies kaulų repozicijos, naudojamos pacientams, sergantiems kombinuotu nosies kaulų ir nosies pertvaros lūžiu, efektyvumą ir rodo poreikį sukurti tinkamą algoritmą pacientams, sergantiems ūminiu nosies kaulų lūžiu.

Esant nosies traumai, lydimai išorinės nosies deformacijos ir nosies pertvaros lūžio su išlinkimu, kurie sutrikdo kvėpavimą per nosį, rekomenduojama taikyti vieno etapo intranazalinių struktūrų korekcijos ir išorinės nosies kosmetinio defekto pašalinimo taktiką – ūminę rinoseptoplastiką. Operacijos paprastai atliekamos taikant endotrachėjinę nejautrą. Pirmajame etape atliekamos endonazalinės operacijos, skirtos atkurti kvėpavimą per nosį (įvairūs septoplastikos tipai). Antrajame etape pašalinami išorinės nosies kosmetiniai defektai. Prieiga operacijai prie išorinės nosies gali būti atvira ir uždara: defektams pašalinti plačiai naudojama įvairių medžiagų (autokremzlės, konservuotos kremzlės, polimerinių medžiagų, silikono ir kt.) implantacija. Nosies traumoms, lydimoms nuolatinių defektų ir deformacijų, reikalinga chirurginė (kosmetinė, plastinė, estetinė) korekcija, kuri šiuo metu atliekama daugelyje otolaringologijos klinikų.

[ 39 ], [ 40 ]

Tolesnis valdymas

Pacientai, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija, ligoninėje turi praleisti 7–10 dienų. Jei nuėmus tamponus ir (arba) uždėjus fiksuojamuosius (gipso) tvarsčius per 24 valandas nepradeda kraujuoti iš nosies ir chirurginio gydymo rezultatas yra patenkinamas, pacientas gali būti išleistas iš ligoninės.

[ 41 ], [ 42 ]

Informacija pacientui

Pacientas mėnesį po traumos turėtų laikytis švelnaus režimo. Draudžiama užsiimti fizine veikla, lankytis pirtyje ar saunoje. Nepageidautina nešioti akinius tris savaites po traumos. Kai kuriais atvejais patartina 7–10 dienų po traumos vartoti kraujagysles sutraukiančius nosies lašus. Rekomenduojama Sinupret vartoti pagal schemą vieną mėnesį po traumos, siekiant sustabdyti trauminius nosies gleivinės pokyčius.

[ 43 ]

Prognozė

Nosies lūžis turi palankią prognozę. Esant sunkiai kombinuotai traumai, prognozė priklauso nuo smegenų pažeidimo laipsnio. Apytikslis nosies lūžio neįgalumo laikotarpis yra 14–28 dienos nuo sužalojimo momento.

[ 44 ], [ 45 ]