Opistorchiazė vaikams: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Opisthorchiazė yra lėtinė helmintozė, kurioje daugiausia pažeidžiama tulžies sistema ir kasa. Vaikams – vietiniams labai endeminių židinių gyventojams – invazija paprastai vyksta subkliniškai ir pasireiškia suaugus arba senatvėje. Endeminėje zonoje, atvykusiems iš opisthorchiazės neendeminių vietovių, išsivysto ūminė ligos stadija, kurios sunkumas yra įvairus, o vėliau ji pereina į lėtinę.

TLK-10 kodas

B66.0 Opisthorchiazė.

[ 1 ]

Opisthorchiazės epidemiologija

Opisthorchiazė yra natūrali židinio invazija, plačiai paplitusi tarp žuvimi mintančių gyvūnų, tačiau endeminiuose židiniuose pagrindinis infekcijos šaltinis yra žmonės. Infekcija įvyksta valgant žalias, šaldytas, lengvai sūdytas, džiovintas karpinių šeimos žuvis – ėriukus, strazdus, šapalus, kuojas, karšius, karpius ir kt. Opisthorchiazės paplitimas tarp Šiaurės vietinių gyventojų siekia 80–100 % ir yra susijęs su tradiciniu termiškai neapdorotų, labai užkrėstų žuvų vartojimu. Opisthorchiazės paplitimas tarp vaikų Vakarų Sibiro šiaurėje iki 8 metų amžiaus siekia 80–100 %. Kamos baseine opisthorchiazė nustatoma vietinių gyventojų vaikams nuo 1–3 metų amžiaus, iki 14–15 metų amžiaus sergamumas siekia 30–40 %. Vietinių Rusijos gyventojų sergamumas yra šiek tiek mažesnis.

Opisthorchiazės patogenezė

Užkrėstos žuvies virškinimo metu skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje metacerkarijos išsiskiria iš kiauto ir per 3–5 valandas per bendrą tulžies lataką patenka į intrahepatinius tulžies latakus. Asmenims, turintiems kombinuotą bendrojo tulžies ir Virsungo latakų išėjimą, metacerkarijos taip pat įsiskverbia į kasą. Parazito migracijos ir brendimo metu išskiriami metabolitai turi tiesioginį toksinį poveikį latakų epiteliui, aktyvina endogeninių uždegiminių faktorių išsiskyrimą iš limfoidinių ir makrofagų elementų, epitelio ląstelių ir turi jautrinančią poveikį. Klinikiniai invazijos požymiai priklauso nuo infekcijos masyvumo, vaiko amžiaus ir imuniteto lygio. Proliferacinis-eksudacinis procesas virškinamojo trakto, kvėpavimo takų, šlapimo sistemos gleivinėse ir antikūnų gamyba lemia plačiai paplitusią alerginę reakciją. Ląstelių proliferacija mikrokraujagyslių sienelėse, vidaus organų stromoje sukelia distrofinių procesų vystymąsi kepenyse, miokarde. Didelį vaidmenį virškinimo organų sutrikimams vaidina peptidinių hormonų – gastrino, pankreozimino, cholecistokinino – gamybos disbalansas. Šiaurės čiabuvių – chantų, mansių, komių, permiakų – vaikams ankstyvoji ligos stadija yra subklinikinė, susijusi su transplacentine imunizacija parazitų antigenais, apsauginių antikūnų gavimu su motinos pienu.

Lėtinės opisthorchiazės stadijos patogenezę invazijos židiniuose daugiausia lemia pasikartojančios daugybinės infekcijos su nuolatiniu ląstelių proliferacija latakų sienelėse, organų stroma su cholangito, pericholangito, kanalikulito su fibrozės elementais išsivystymu ir viršutinės virškinamojo trakto liaukų aparato sutrikimu. Peptidinių hormonų gamybos disreguliacija sukelia tulžies sistemos, skrandžio, dvylikapirštės žarnos diskinezinius ir distoninius sutrikimus su skausmo sindromu, cholestaze ir išmatų sutrikimais. Alerginiai reiškiniai lėtinėje ligos stadijoje yra nereikšmingi. Vyrauja imunodepresijos reiškiniai, kurie prisideda prie sudėtingos bakterinių, virusinių infekcijų eigos ir bakterijų nešiojimo vystymosi.

[ 2 ]

Opisthorchiazės simptomai

Vaikams, gyvenantiems labai endeminiuose invazijos židiniuose, opisthorchiazė paprastai būna pirminė lėtinė eiga. Klinikiniai simptomai pasireiškia vidutinio ir net senatvės amžiuje, juos išprovokuoja gretutinės ligos, intoksikacijos. Vidutinio endemiškumo židiniuose ūminė ligos stadija fiksuojama 1-3 metų vaikams, pasireiškianti subfebriline temperatūra, skausmu dešiniajame hipochondriume, epigastriume, kartais eksudaciniais ar polimorfiniais odos bėrimais, viršutinių kvėpavimo takų kataru, žarnyno sutrikimais. Nustatomi limfmazgiai, kepenų padidėjimas, kraujo eozinofilija iki 12-15%, hipoalbuminemija.

Pirminius pasireiškimus lydi ESR padidėjimas iki 20–25 mm/val., alfa2-globulinų kiekio padidėjimas, polinkis į anemiją ir vystymosi sulėtėjimas. 4–7 metų amžiaus alerginiai simptomai yra ryškesni, eozinofilija siekia 20–25 %, leukocitozės fone iki 10–12x109 ^/ l. Vidutinio ir vyresnio amžiaus vaikams, praėjus 2–3 savaitėms po masinės invazijos, atsiranda karščiavimas, odos bėrimas, plaučių sindromas „skraidančių“ infiltratų arba pneumonijos pavidalu, ryškūs distrofiniai miokardo pokyčiai, o ypač sunkiais atvejais – alerginis hepatitas su gelta ir hepatosplenomegalija. Eozinofilija siekia 30–40 %, ESR – 25–40 mm/val., padaugėja alfa2 _ir gama globulinų serume, padidėja transaminazių aktyvumas, labiau – šarminė fosfatazė, serumo bilirubino koncentracija padidėja iki 25–35 μmol/l dėl konjuguotos frakcijos. Ūminiai simptomai gali vystytis palaipsniui, pasiekdami maksimalų lygį per 1-2 savaites.

Vaikų opisthorchiazės lėtinė stadija endeminiame židinyje pasireiškia daugiausia sunkia cholepatija, rečiau gastroenteropatiniu sindromu, maždaug 1/3 vaikų vyrauja asteninis sindromas. Mažiems vaikams sulėtėja fizinis vystymasis, sumažėjusi mityba, nestabilios išmatos, apetito praradimas, vidutinio sunkumo kepenų padidėjimas, retai jų jautrumas palpuojant, eozinofilija iki 5–12 %, polinkis į anemiją. Dėl pasikartojančių infekcijų klinikiniai simptomai pasiekia maksimumą iki 10–12 metų. Vyrauja sunkumo jausmas, skausmas dešiniajame hipochondriume, pykinimas, nestabilios išmatos, apetito stoka, kurią lemia tulžies pūslės hipertenzinės diskinezijos perėjimas į hipotoninę. Eozinofilija iki 5–12 % dažnai išlieka, išryškėja polinkis į anemiją, hipoalbuminemija. Iki 14–15 metų amžiaus invazijos klinikiniai požymiai dažnai kompensuojami, laboratoriniai rodikliai normalizuojasi, retai pasitaiko tulžies sistemos diskineziniai sutrikimai, kurie, matyt, susiję su imuniteto parazitų antigenams išsivystymu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Opisthorchiazės klasifikacija

Vaikams, sergantiems ūmine opisthorchiaze, išskiriamos besimptomės, latentinės ir klinikinės ligos formos su cholangitiniais, hepatocholangitiniais, vidurių šiltinės ir bronchopulmoniniais variantais, o tarp lėtinės opisthorchiazės – latentinės ir kliniškai išreikštos formos su cholepatijos (angiocholito, angiocholecistito, hepatoangiocholecistito) ir gastroduodenopatijos (lėtinio gastroduodenito) reiškiniais. Kepenų cirozės atsiradimas vaikams, sergantiems opisthorchiazės invazija, pagrįstai siejamas su ankstesne virusine infekcija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Opisthorchiazės diagnozė

Ūminė opisthorchiazė diagnozuojama remiantis epidemiologine anamneze (žalios karpinių šeimos žuvies vartojimas), būdingu klinikiniu vaizdu (ūminės karščiavimo ligos arba didelės subfebrilės būklės atsiradimas su odos bėrimais, mialgija, artralgija, katariniais reiškiniais, pneumonija, gelta, hepatosplenomegalija su intoksikacija, eozinofiline leukocitoze) ir teigiamomis serologinėmis reakcijomis (RNGA, ELISA) atliekant opisthorchiazės diagnostiką. Opisthorchiazės kiaušinėliai išmatose ir tulžyje aptinkami ne anksčiau kaip po 1,5 mėnesio po užsikrėtimo.

Lėtinėje stadijoje opisthorchiazės diagnozė taip pat nustatoma remiantis epidemiologine anamneze, cholepatijos ar gastroenteropatijos klinikiniu vaizdu su paūmėjimais ir remisijomis, lydima astenijos, vaikams – su eozinofilija kraujyje iki 5–12 %. Diagnozė patvirtinama aptikus parazitų kiaušinėlius išmatose ir dvylikapirštės žarnos turinyje (tik pastaruoju atveju invazijos intensyvumas yra mažas). Ultragarso tyrimas atskleidžia tulžies diskineziją, daugiausia hipertenzinio tipo mažiems vaikams ir hipotoninį tipą vyresniems vaikams.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Opisthorchiazės gydymas

Ūminės opisthorchiazės gydymas, kai karščiavimas aukštas ir organų pažeidimai, pradedamas detoksikacijos terapija, antihistamininių vaistų, kalcio druskų, sunkiais atvejais gliukokortikoidų skyrimu per burną arba parenteraliai vidutinėmis dozėmis 5–7 dienas, greitai nutraukiant vaistų vartojimą, ir širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančiais vaistais. Karščiavimui pasibaigus, EKG pradėjus rodyti teigiamą dinamiką (geriau, jei ji normalizavosi), o židininiai pokyčiai plaučiuose išnykus per 24 valandas, gydymas atliekamas prazikvanteliu (azinoksu, biltricidu) 60–75 mg/kg dozėmis, padalytomis į 3 dozes, tarp jų darant ne trumpesnes kaip 4 valandų pertraukas. Vaistas skiriamas po valgio, geriausia laikytis 5 dietos, privaloma riboti stambiųjų skaidulų ir riebalų vartojimą. Vidurius laisvinantys vaistai neskiriami. Gydymas atliekamas vartojant antihistamininius vaistus, kalcio druskas ir askorbo rūgštį.

Gydymo veiksmingumas stebimas po 3 ir 6 mėnesių, atliekant 3 kartus išmatų tyrimą Kato metodu ir dvylikapirštės žarnos turinį. Jei po 6 mėnesių aptinkama parazitų kiaušinėlių, galima skirti pakartotinį gydymo Azinox kursą. Ambulatorinis vaikų stebėjimas ir, jei reikia, patogenezinis gydymas skiriamas 3 metus po paskutinio gydymo kurso.

Opisthorchiazės prevencija

Pagrindinis opisthorchiazės prevencijos metodas vaikams išlieka karpių vartojimas tik termiškai apdorotoje formoje. Invazijos židiniuose būtinas tėvų, ypač vyresnių šeimos narių, higieninis švietimas (nepriimtina maitinti mažus vaikus žalia žuvimi arba naudoti ją kaip čiulptuką). Bendrosios prevencinės priemonės apima nuotekų patekimo į upių baseinus prevenciją, moliuskų, tarpinių opisthorchiazės šeimininkų, naikinimą ir žuvų užkrėtimo stebėseną gamyboje ir mažmeninės prekybos tinkle.

[ 15 ]

[ 16 ]