Ortostatinė (posturalinė) hipotenzija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ortostatinė (posturalinė) hipotenzija yra staigus kraujospūdžio sumažėjimas (dažniausiai daugiau kaip 20/10 mm Hg), kai pacientas vertikaliai pasileidžia. Keletas sekundžių ar ilgiau gali atsirasti silpnumas, sąmonės netekimas ir sumišimas, galvos svaigimas ir regėjimo sutrikimas. Kai kuriems pacientams atskleidžiamos serologinės sinoptinės būklės. Fizinės pratybos arba gausus valgymas gali sukelti tokias sąlygas. Daugelis kitų pasireiškimų yra susiję su pagrindine priežastimi. Ortostatinė hipotenzija yra nenormalus kraujospūdžio reguliavimas, kurį sukelia įvairios priežastys, o ne viena liga.

Ortostatinė hipotenzija pasireiškia 20% pagyvenusių žmonių. Dažniau jis gali pasireikšti žmonėms, sergantiems kartu sergančiomis ligomis, daugiausia hipertenzija, ir pacientams, kuriems jau seniai buvo likęs miegas. Daugybė kritimo atsiranda dėl nepripažintos ortostatinės hipotenzijos. Hipotenzijos pasireiškimai pasunkėja iškart po valgio ir stimuliuoja blauzdos nervą (pavyzdžiui, po šlapinimosi, defekacijos).

Ortostatinė ortostatinė tachikardija sindromas (Spot), arba vadinamoji spontaniškas ortostatinė tachikardija, arba lėtinis arba idiopatinė ortostatinė reakcija, yra sindromas pažymėti tendencija ortostatinės reakcijos mažens. Vaikščiojimo lydi tachikardija ir įvairių kitų simptomų (pavyzdžiui, nuovargis, galvos svaigimas, negalėjimas atlikti fizinį aktyvumą, sumišimas), kraujo spaudimas sumažėja labai nedidelės vertės ar nesikeičia. Sindromo priežastis yra nežinoma.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ortostatinės hipotenzijos priežastys

Homoepostazės palaikymo mechanizmai negali susitvarkyti su kraujospūdžio atstatymu, kai yra autonominių refleksų aferentinis, centrinis arba efektyvus ryšys. Tai gali atsirasti vartojant tam tikrus vaistus, tuo atveju, jei miokardo sutrikimas ar kraujagyslių pasipriešinimas yra slopinamas su hipovolemija ir dorshormoninėmis ligomis.

Dažniausia pagyvenusių žmonių priežastis yra baroreceptorių jautrumo ir arterinio lobito sumažėjimas. Sumažinus baroreceptorių jautrumą, vertikalios padėties vertes sumažėja širdies reakcijų sunkumas. Tačiau paradoksalu, tačiau hipertenzija gali būti viena iš priežasčių, kodėl reikia mažinti baroreceptorių jautrumą, padidinant ortostatinės hipotenzijos tendenciją. Taip pat pasireiškia hipotenzija po valgio. Tai gali sukelti didelių insulino kiekių sintezė naudojant angliavandenių turinčius maisto produktus, taip pat kraujo nutekėjimą į virškinimo traktą. Šią būklę apsunkina alkoholio vartojimas.

Ortostatinės hipotenzijos priežastys 

Neurologiniai (įskaitant autonominę disfunkciją)
 

Centrinis	Multifokinė sisteminė atrofija (anksčiau vadinamas Shi-Dregerio sindromu). Parkinsono liga. Streikai (įvairūs)
Nugaros smegenys	Aboras nugaros skausmas. Skersinis mielitas. Navikai
Periferinė	Amiloidozė. Diabetinė, alkoholinė ar maisto neuropatija. Šeimos autonominė disfunkcija (Riley-Dai sindromas). Guillain-Barre sindromas. Paraneoplastiniai sindromai. Sunkus autonominis sutrikimas (anksčiau vadinamas idiopatine ortostatine hipotenzija). Chirurginė simpatometrija

Kardiologinė

Gipovolemija	Antinksčių nepakankamumas. Deguidracija. Kraujo nuostoliai
Vasomotorinio signalo pažeidimas	Ilgalaikis pernakvojimas. Gikopoaliejemija
Širdies išėjimo sutrikimas	Aortos stenozė. Susitraukiantis perikarditas. Širdies nepakankamumas. IM Tachy- ir bradyaritmijos
Kita	Hiperaldosteronizmas *. Periferinis venų nepakankamumas. Feohromocitoma *

Vaistiniai preparatai

vazodilatatoriai	Kalcio kanalų blokatoriai. Nitratai
Poveikis simpatiniam reguliavimui	A-blokatoriai (prazozinas). Antihipertenziniai vaistai (klonidinas, metildopa, reserpinas, kartais P blokatoriai). Antipsichozė (daugiausia fenotiazinai). Monoaminooksidazės inhibitoriai (iMAO). Tricikliniai arba tetracikliniai antidepresantai
Kita	Alkoholis. Barbituratı. Levodopa (pacientams, sergantiems Parkinsono liga, yra retas). Loop diuretikai (pvz., Furosemidas). Kinidinas. Vinkristinas (dėl neurotoksiškumo)

* Tai gali sukelti arterinę hipotenziją horizontalioje padėtyje. Simptomai yra ryškesni gydymo pradžioje.

[8], [9], [10], [11]

Ortostatinės hipotenzijos patofiziologija

Paprastai gravitacinis stresas dėl greito pakilimo lemia tam tikro kraujo kiekio judėjimą (0,5-1 l) į apatinių galūnių ir bagažo veną. Vėlesnis trumpalaikis veninio kraujo spaudimo sumažėjimas sumažina širdies išmatą ir, atitinkamai, kraujospūdį. Pirmosios apraiškos gali būti smegenų kraujo tiekimo sumažėjimo požymiai. Tuo pačiu metu kraujospūdžio sumažėjimas ne visada sukelia smegenų periprofizaciją.

Aorto arterijos arkos arterijos baroreceptoriai reaguoja į arterinę hipotenziją, aktyvuojant vegetatyvinius refleksus, skirtus arteriniam slėgiui atkurti. Simpatinė nervų sistema padidina širdies susitraukimų dažnį ir miokardo kontraktilumą. Tada susikaupiančių venų tonas didėja. Tuo pačiu metu parasimpatinių reakcijų slopinimas sukelia širdies ritmo padidėjimą. Jei pacientas ir toliau stovėti atsirasti aktyvavimą renino-angiotenzino-aldosterono sistemos ir antidiuretinio hormono (ADH) sekrecija, todėl vėlavimo tampa iš natrio ir vandens, didėja kraujo tūrį.

Ortostatinės hipotenzijos diagnozė

Diagnozuojama ortostatinė hipotenzija, jei išmatuotas kraujospūdis sumažėja, o klinikinių arterijų hipotenzijos požymių atsiradimas padidėja ir šių simptomų išnyksta, kai yra horizontali padėtis. Reikia nurodyti priežastis.

Anamnezė

Pacientas apklausiamas atpažinti žinomus nusodinti veiksnius (pvz, vaistai, ilgalaikė nakvynė poilsio, skysčių netekimas) ir simptomai autonominės nesėkmės [pavyzdžiui, keičiant požiūrį, kaip midriazė ir sutrikimų apgyvendinimo, šlapimo nelaikymo, pykinimas, prastas tolerancijos šilumos (prakaitavimas) , impotencija]. Reikėtų paminėti ir kitus neurologinius simptomus, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, psichinių funkcijų sutrikimą.

Objektinis patikrinimas. Kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio matavimas atliekamas praėjus 5 minutėms po to, kai pacientas pakeltas į horizontalią padėtį, taip pat 1 ir 3 minutės po įlipimo. Jei pacientas negali pasilikti, jis yra tiriamas sėdimoje padėtyje. Hipotenzija be kompensacinės širdies susitraukimų padažnėjimas (<10 ppm) rodo, refleksai pažeidimą, labai padidėjo (> 100 ppm) - apie hipovolemija arba jei simptomai stiprėja, be hipotenzija, vietoje. Kiti duomenys gali būti sutrikusios nervų sistemos funkcijos požymiai, įskaitant parkinsonizmą.

Papildomi tyrimo metodai. Įprastiniai tyrimai šiuo atveju apima EKG, kraujo plazmos gliukozės koncentracijos ir elektrolitų sudėties nustatymą. Tuo pačiu metu šie ir kiti tyrimai paprastai yra mažai informatyvūs, palyginti su specifiniais klinikiniais simptomais.

Būtina patikslinti autonominės nervų sistemos būklę. Įprastai veikiant, pastebima širdies ritmo padidėjimas įkvėpimo metu. Norint išsiaiškinti būklę, širdies veikla paciente stebima lėto ir gilaus kvėpavimo metu (apie 5 minutes - įkvėpimas, 7 sekundės - iškvėpimas) 1 minutę. Didžiausias RR intervalas įkvėpus paprastai yra 1,15 karto ilgesnis už minimalų intervalą įkvėpimo metu. Intervalo sutrumpinimas rodo vegetatyvinį sutrikimą. Lyginant poilsio laiką ir Valsvalvos tyrimo 10-15 sekundžių rezultatus, turėtų būti panašių trukmės skirtumų. Sergantiems pacientams, kurių nenormalus intervalo RR arba kitų požymių autonominės nervų sistemos disfunkcijos poreikį į papildomą tyrimą, kad atmesti cukrinis diabetas, Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė galbūt ir sunkia gedimą autonominės nervų sistemos. Pastarasis gali reikalauti noradrenalino ar vazopresino kiekio kraujo plazmoje tyrimo pacientams, esantiems horizontalioje ir vertikalioje padėtyje.

Testas su nuolydžiu paviršiumi (nuolydžiu stalu) yra mažiau kintantis nei kraujospūdžio matavimas vertikalioje ir horizontalioje padėtyje ir leidžia pašalinti kojų raumenų susitraukimų į veną grįžimą. Pacientas gali būti vertikalioje padėtyje iki 30-45 minučių, per kurį atliekamas kraujospūdžio matavimas. Bandymas gali būti atliekamas, jei yra įtarimas dėl autonominio reguliavimo sutrikimo. Norint neįtraukti vaistų etiologijos, reikia mažinti ar apskritai vartoti vaistus, galinčius sukelti ortostatinę hipotenziją.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ortostatinės hipotenzijos profilaktika ir gydymas

Pacientai, kurie priversti laikytis ilgalaikio lovos poilsio, kasdien turėtų sėdėti lovoje ir, jei įmanoma, atlikti fizines pratybas. Pacientai turi pakilti lėtai, sėdėdami ar šalia jų, gauti reikiamą kiekį skysčių, apriboti alkoholį ar net nutraukti jo vartojimą, kai tik įmanoma. Vidutinio intensyvumo įprasti fiziniai pratimai padidina periferinių kraujagyslių tonusą ir mažina kraujo nusėdimą. Senyviems pacientams reikia vengti ilgalaikio stovėjimo. Miego su padidėjusia galva gali sumažinti simptomus dėl padidėjusio natrio susilaikymo ir nikturiaro sumažėjimo.

Arterinę hipotenziją po valgio dažnai galima išvengti sumažinant bendrą maisto ir jo angliavandenių komponento suvartojimą, mažinant alkoholio vartojimą ir vengiant staigiai išaugti valgio metu.

Tankus aukštas kojos tvarstis su elastine tvarsle gali padidinti veninę kraują, širdies išsiveržimą ir BP po pakilimo. Sunkiais atvejais, kurti būtinas nuspaudžiant kojas ir pilvą galima naudoti pripučiamą kostiumas, kaip antigravitacija kostiumai pilotai, ypač kai išreiškė pasipriešinimą į gydymą.

Natrio kiekio padidėjimas, dėl kurio padidėja kraujo apykaita, gali padėti sumažinti simptomus. Jei nėra širdies nepakankamumo ir arterinės hipertenzijos, natrio jonų kiekis gali būti padidintas nuo 5 iki 10 g, tiesiog padidinant jo vartojimą maistu (daugiau maisto sūdant arba vartojant natrio chlorido tabletes). Šis paskyrimas didina širdies nepakankamumo riziką, ypač vyresnio amžiaus pacientams ir pacientams, kuriems sutrikusi širdies veikla; šio metodo sukeltos edemos atsiradimas be širdies nepakankamumo vystymosi nelaikomas kontraindikacija gydymo tęsimui.

Fludrocortisone, mineralokortikoidų, sukelia natrio susilaikymą, padidinti savo plazmos turinį ir dažnai sumažina reiškinio hipotenzija, yra veiksmingas tik tuo atveju, pakankamą natrio kiekį. Vaisto dozė yra 0,1 mg naktį, kas savaitę padidėja iki 1 mg arba iki periferinės edemos atsiradimo. Šis vaistas taip pat gali sustiprinti periferinį vazokonstrikcinį simpatinės stimuliacijos poveikį. Gali susilpnėti arterinė hipertenzija, sergant širdies nepakankamumu, hipokalemija. Jums gali tekti vartoti kalio kiekį.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui, indometacino, esant 25-50 mg / per dieną dozės, gali slopinti prostaglandinų sukeltas kraujagyslių išsiplėtimą, didinant periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Reikėtų prisiminti, kad NVNU gali sukelti virškinimo trakto pažeidimų ir sukelti kraujospūdį didinančių atsakymus (yra pranešimų apie lygiavertiškumo gaunantys indometacino ir simpatomimetiniu).

Propranololis ir kiti b-adrenoblokatoriai gali padidinti teigiamą natrio ir mineralokortikoidų vartojimo poveikį. Blockade su propranololio 6-adrenoreceptoriumi sukelia nekontroliuojamą α-adrenerginį vazokonstrikciją, dėl kurios kai kuriems pacientams neleidžiama ortostatinė vazodilatacija.