Ortostatinė (posturalinė) hipotenzija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ortostatinė (posturalinė) hipotenzija yra staigus kraujospūdžio sumažėjimas (dažniausiai daugiau nei 20/10 mm Hg), kai pacientas užima vertikalią padėtį. Alpimas, sąmonės netekimas, sumišimas, galvos svaigimas ir regėjimo sutrikimai gali pasireikšti per kelias sekundes arba per ilgesnį laiką. Kai kuriems pacientams pasireiškia pasikartojantis sinkopė. Fizinis krūvis ar sunkus maistas gali sukelti tokias būkles. Dauguma kitų apraiškų yra susijusios su pagrindine priežastimi. Ortostatinė hipotenzija yra nenormalaus kraujospūdžio reguliavimo, kurį sukelia įvairios priežastys, o ne viena liga, pasireiškimas.

Ortostatinė hipotenzija pasireiškia 20 % vyresnio amžiaus žmonių. Ji gali būti dažnesnė žmonėms, sergantiems gretutinėmis ligomis, pirmiausia hipertenzija, ir pacientams, kurie ilgą laiką praleido lovoje. Dėl neatpažintos ortostatinės hipotenzijos dažnai krenta. Hipotenzijos apraiškos sustiprėja iškart po valgio ir klajoklio nervo stimuliacijos (pvz., po šlapinimosi, tuštinimosi).

Posturalinės ortostatinės tachikardijos sindromas (POTS), arba vadinamasis spontaniškas posturalinis tachikardijos sindromas, arba lėtinė arba idiopatinė ortostatinė reakcija, yra sindromas, kuriam būdingas ryškus polinkis į ortostatines reakcijas jauname amžiuje. Atsistojus atsiranda tachikardija ir įvairūs kiti simptomai (pvz., silpnumas, galvos svaigimas, negalėjimas atlikti fizinio aktyvumo, sąmonės pritemimas), o kraujospūdis sumažėja labai nedaug arba nekinta. Sindromo priežastis nežinoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ortostatinės hipotenzijos priežastys

Homeostazės palaikymo mechanizmai gali neatkurti arterinio slėgio, jei sutrikusi aferentinė, centrinė ar eferentinė autonominių refleksų grandis. Tai gali atsitikti vartojant tam tikrus vaistus, slopinant miokardo kontraktilumą ar kraujagyslių pasipriešinimą, hipovolemiją ir dishormonines ligas.

Dažniausia priežastis vyresnio amžiaus žmonėms yra sumažėjusio baroreceptorių jautrumo ir arterijų labilumo derinys. Sumažėjęs baroreceptorių jautrumas lemia širdies reakcijų sunkumo sumažėjimą užimant vertikalią padėtį. Paradoksalu, bet arterinė hipertenzija gali būti viena iš sumažėjusio baroreceptorių jautrumo priežasčių, didinanti polinkį į ortostatinę hipotenziją. Taip pat dažnai pasitaiko hipotenzija po valgio. Ją gali sukelti didelis insulino kiekis, susidarantis vartojant angliavandenių turintį maistą, taip pat kraujo pritekėjimas į virškinamąjį traktą. Šią būklę pablogina alkoholio vartojimas.

Ortostatinės hipotenzijos priežastys

Neurologiniai (įskaitant autonominės nervų sistemos sutrikimus)

Centrinis	Daugiažidininė sistemos atrofija (anksčiau Schaich-Dreger sindromas). Parkinsono liga. Smūgiai (įvairūs)
Nugaros smegenys	Nugarinės juostelės. Skersinis mielitas. Navikai
Periferinis	Amiloidozė. Diabetinė, alkoholinė ar mitybinė neuropatija. Šeiminė autonominė disfunkcija (Riley-Day sindromas). Guillain-Barre sindromas. Paraneoplastiniai sindromai. Sunkus autonominės nervų sistemos nepakankamumas (anksčiau vadintas idiopatine ortostatine hipotenzija). Chirurginė simpatektomija

Kardiologija

Hipovolemija	Antinksčių nepakankamumas. Dehidratacija. Kraujo netekimas
Vazomotorinio tonuso sutrikimas	Ilgalaikis nuovargis. Hipokalemija
Širdies išstūmimo sutrikimai	Aortos stenozė. Konstrikcinis perikarditas. Širdies nepakankamumas. JIE. Tachikardijos ir bradiaritmijos
Kita	Hiperaldosteronizmas*. Periferinis venų nepakankamumas. Feochromocitoma*

Vaistai

Vazodilatatoriai	Kalcio kanalų blokatoriai. Nitratai
Įtakoja simpatinį reguliavimą	A blokatoriai (prazosinas). Antihipertenziniai vaistai (klonidinas, metildopa, rezerpinas, kartais P-blokatoriai). Antipsichoziniai vaistai (daugiausia fenotiazinai). Monoamino oksidazės inhibitoriai (MAOI). Tricikliniai arba tetracikliniai antidepresantai
Kita	Alkoholis. Barbitūratai. Levodopa (retai pacientams, sergantiems Parkinsono liga). Kilpiniai diuretikai (pvz., furosemidas). Chinidinas. Vinkristinas (dėl neurotoksinio poveikio)

*Goristalioje padėtyje gali sukelti arterinę hipotenziją. Simptomai ryškesni gydymo pradžioje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ortostatinės hipotenzijos patofiziologija

Paprastai gravitacinė įtampa, atsirandanti atsistojus, greitai sukelia tam tikrą kiekį kraujo (0,5–1 litro) judėjimą į apatinių galūnių ir liemens venas. Vėlesnis trumpalaikis veninio kraujo grįžimo sumažėjimas sumažina širdies išstūmimą ir dėl to kraujospūdį. Pirmieji požymiai gali būti sumažėjusio kraujo tiekimo į smegenis požymiai. Tuo pačiu metu kraujospūdžio sumažėjimas ne visada sukelia smegenų hipoperfuziją.

Aortos lanko ir miego arterijos zonos baroreceptoriai reaguoja į arterinę hipotenziją aktyvuodami autonominius refleksus, kuriais siekiama atkurti arterinį slėgį. Simpatinė nervų sistema padidina širdies susitraukimų dažnį ir miokardo susitraukimo gebėjimą. Tuomet padidėja kaupiamųjų venų tonusas. Tuo pačiu metu slopinamos parasimpatinės reakcijos, didinančios širdies susitraukimų dažnį. Jei pacientas ir toliau stovi, suaktyvėja renino-angiotenzino-aldosterono sistema ir išsiskiria antidiuretinis hormonas (ADH), dėl kurio organizme susilaiko natrio ir vandens jonai bei padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris.

Ortostatinės hipotenzijos diagnozė

Ortostatinė hipotenzija diagnozuojama, kai pastebimas išmatuoto arterinio slėgio sumažėjimas ir klinikinių arterinės hipotenzijos požymių atsiradimas atsistojus, o šie simptomai išnyksta atsikėlus horizontaliai. Būtina nustatyti priežastis.

Anamnezė

Pacientas apklausiamas, siekiant nustatyti žinomus provokuojančius veiksnius (pvz., vaistus, ilgalaikį lovos režimą, skysčių netekimą) ir autonominės nervų sistemos nepakankamumo simptomus [pvz., regėjimo pokyčius, pasireiškiančius midriaze ir akomodacijos sutrikimais, šlapimo nelaikymą, pykinimą, prastą šilumos toleranciją (per didelį prakaitavimą), impotenciją]. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į kitus neurologinius simptomus, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus bei psichinės funkcijos sutrikimus.

Fizinė apžiūra. Kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis matuojami praėjus 5 minutėms po to, kai pacientas užima horizontalią padėtį, taip pat 1 ir 3 minutėms po atsistojimo. Jei pacientas negali atsistoti, jis tiriamas sėdimoje padėtyje. Arterinė hipotenzija be kompensacinio širdies susitraukimų dažnio padidėjimo (< 10 per minutę) rodo sutrikusius refleksus, ryškus padidėjimas (> 100 per minutę) rodo hipovolemiją arba, jei simptomai pasireiškia be hipotenzijos, POTS. Kiti radiniai gali būti nervų sistemos disfunkcijos, įskaitant parkinsonizmą, požymiai.

Papildomi tyrimo metodai. Įprastiniai tyrimai šiuo atveju apima EKG, gliukozės koncentracijos ir kraujo plazmos elektrolitų sudėties nustatymą. Tačiau šie ir kiti tyrimai paprastai nėra informatyvūs, palyginti su konkrečiais klinikiniais simptomais.

Būtina išsiaiškinti autonominės nervų sistemos būklę. Kai ji normaliai funkcionuoja, įkvėpus pastebimas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas. Norint išsiaiškinti būklę, paciento širdies veikla stebima lėtai ir giliai kvėpuojant (apie 5 min. - įkvėpimas, 7 sek. - iškvėpimas) 1 min. Ilgiausias RR intervalas iškvėpimo metu paprastai yra 1,15 karto ilgesnis nei minimalus intervalas įkvėpimo metu. Intervalo sutrumpėjimas rodo autonominės nervų sistemos sutrikimą. Panašūs trukmės skirtumai turėtų būti ir lyginant poilsio periodą bei 10–15 sekundžių Valsalvos manevrą. Pacientams, kuriems yra nenormalus RR intervalas ar kiti autonominės nervų sistemos disfunkcijos požymiai, reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad būtų atmesti cukrinis diabetas, Parkinsono liga, galbūt išsėtinė sklerozė ir sunkus autonominės nervų sistemos nepakankamumas. Pastaruoju atveju gali reikėti ištirti norepinefrino arba vazopresino kiekį pacientų kraujo plazmoje horizontalioje ir vertikalioje padėtyje.

Pasvirusio paviršiaus testas (ant pasvirusio stalo) yra mažiau kintamas nei kraujospūdžio matavimas vertikalioje ir horizontalioje padėtyje ir leidžia atmesti kojų raumenų susitraukimų įtaką veniniam grįžimui. Pacientas gali būti vertikalioje padėtyje iki 30–45 minučių, per tą laiką matuojamas kraujospūdis. Testą galima atlikti, jei įtariamas vegetacinės reguliacijos sutrikimas. Norint atmesti vaistų etiologiją, reikia sumažinti vaistų, galinčių sukelti ortostatinę hipotenziją, kiekį arba visiškai nutraukti jų vartojimą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ortostatinės hipotenzijos prevencija ir gydymas

Pacientai, kurie ilgą laiką turi gulėti lovoje, turėtų kasdien atsisėsti lovoje ir, kai tik įmanoma, mankštintis. Pacientai turėtų lėtai keltis iš sėdimos ar ant šono esančios padėties, gerti pakankamai skysčių, riboti alkoholio vartojimą arba jo vengti ir, kai tik įmanoma, mankštintis. Reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis krūvis padidina periferinių kraujagyslių tonusą ir sumažina kraujo kaupimąsi kraujyje. Senyvo amžiaus pacientai turėtų vengti ilgo stovėjimo. Miegas pakelta lovos galvūgaliu gali sumažinti simptomus, padidindamas natrio susilaikymą ir sumažindamas nikturiją.

Po valgio pasireiškiančios hipotenzijos dažnai galima išvengti sumažinant bendrą suvartojamo maisto kiekį ir jame esančių angliavandenių kiekį, sumažinant alkoholio vartojimą ir vengiant staigaus atsistojimo po valgio.

Tvirtas kojų tvarstis elastiniu tvarsčiu gali padidinti veninį kraujotaką, širdies išstūmimą ir kraujospūdį atsistojus. Sunkiais atvejais, ypač esant dideliam atsparumui gydymui, galima naudoti pripučiamą kostiumą, panašų į antigravitacinius kostiumus pilotams, kad būtų sukurtas reikiamas kojų ir pilvo suspaudimas.

Padidinus natrio kiekį, dėl kurio padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris, gali sumažėti simptomai. Nesant širdies nepakankamumo ir arterinės hipertenzijos, natrio jonų kiekį galima padidinti nuo 5 iki 10 g, tiesiog padidinus jo suvartojimą su maistu (daugiau druskos maiste arba vartojant natrio chlorido tabletes). Šis receptas padidina širdies nepakankamumo išsivystymo riziką, ypač vyresnio amžiaus pacientams ir pacientams, kurių širdies funkcija sutrikusi; edemos atsiradimas dėl šio gydymo metodo be širdies nepakankamumo išsivystymo nelaikomas kontraindikacija tęsti gydymą.

Fludrokortizonas, mineralokortikoidas, sukeliantis natrio susilaikymą, didinantis natrio kiekį plazmoje ir dažnai mažinantis hipotenziją, yra veiksmingas tik tada, kai natrio suvartojama pakankamai. Dozė yra 0,1 mg naktį, didinama kas savaitę iki 1 mg arba kol atsiranda periferinė edema. Šis vaistas taip pat gali sustiprinti simpatinės stimuliacijos sukeliamą periferinį vazokonstrikcinį poveikį. Gali pasireikšti gulėjimo hipertenzija, širdies nepakankamumas ir hipokalemija. Gali prireikti kalio papildų.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui, indometacinas, vartojamas 25–50 mg/d. doze, gali slopinti prostaglandinų sukeltą vazodilataciją, didindami periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Reikėtų nepamiršti, kad NVNU gali pažeisti virškinamąjį traktą ir sukelti vazopresorines reakcijas (yra pranešimų apie indometacino ir simpatomimetikų ekvivalentiškumą).

Propranololis ir kiti beta adrenoblokatoriai gali sustiprinti teigiamą natrio ir mineralokortikoidų terapijos poveikį. Propranololio sukeliama beta adrenerginių receptorių blokada sukelia nekontroliuojamą α adrenerginę vazokonstrikciją, kuri kai kuriems pacientams neleidžia pasireikšti ortostatinei vazodilatacijai.