Gerklės piktybiniai navikai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Iš piktybinių burnos ir ryklės navikų dažniausiai stebimas vėžys, rečiau – sarkoma, retos – limfoepiteliomos ir limfomos. Piktybiniai navikai daugiausia išsivysto vyresniems nei 40 metų žmonėms. Ši pozicija galioja tik epitelinės kilmės piktybiniams navikams. Jungiamojo audinio navikai dažniau aptinkami jauniems žmonėms, dažnai – vaikams. Pradinė piktybinių navikų lokalizacija 5 mln. % pacientų yra gomurio tonzilės, 16 % – užpakalinė ryklės sienelė, 10,5 % – minkštasis gomurys.

Daugumai vidurinės ryklės piktybinių navikų būdingas greitas infiltracinis augimas ir polinkis į išopėjimą; matyt, todėl 40 % pacientų, atvykusių į kliniką, diagnozuojama III ir IV ligos stadija, o 20 % – I–II stadija. Šios lokalizacijos piktybiniai navikai dažnai metastazuoja. Metastazės regioniniuose limfmazgiuose aptinkamos 40–45 % pacientų jau atvykus, o tolimuose organuose – 5 %.

Piktybinių burnos ir ryklės navikų simptomai

Piktybiniai vidurinės ryklės navikai auga greitai. Kurį laiką, dažniausiai kelias savaites, daug rečiau – mėnesius, jie gali likti nepastebėti. Pirmieji piktybinių navikų simptomai priklauso nuo jų pirminės lokalizacijos. Vėliau, augliui augant, simptomų skaičius sparčiai didėja.

Vienas iš ankstyvųjų naviko požymių yra svetimkūnio pojūtis gerklėje. Netrukus jį lydi gerklės skausmas, kuris, kaip ir svetimkūnio pojūtis, yra griežtai lokalizuotas. Epiteliniai navikai yra linkę į opėjimą ir irimą, dėl to pacientui atsiranda nemalonus burnos kvapas, o seilėse ir skrepliuose atsiranda kraujo priemaišų. Kai naviko procesas išplinta į minkštąjį gomurį, sutrinka jo judrumas, atsiranda nosinis balsas: į nosį gali patekti skysto maisto. Kadangi rijimo sutrikimai ir maisto slinkimo sutrikimai atsiranda gana anksti, pacientai pradeda anksti mesti svorį. Be vietinių simptomų, dėl intoksikacijos ir su naviku susijusio uždegimo atsiranda bendrų simptomų, tokių kaip negalavimas, silpnumas ir galvos skausmas. Pažeidus ryklės šoninę sienelę, navikas gana greitai prasiskverbia giliai į audinius link kaklo kraujagyslių-nervų pluošto, todėl kyla gausaus kraujavimo rizika.

Tarp piktybinių burnos ir ryklės navikų vyrauja epitelinės kilmės navikai. Epiteliniai navikai, skirtingai nei jungiamojo audinio navikai, yra linkę į išopėjimą. Tai tam tikru mastu lemia ligos klinikinį vaizdą. Naviko išvaizda priklauso nuo jo histologinės struktūros, tipo, paplitimo ir, mažesniu mastu, nuo pirminės lokalizacijos. Epiteliniai egzofitiniai navikai turi platų pagrindą, jų paviršius nelygus, vietomis su irimo židiniais: spalva rausva su pilkšvu atspalviu. Aplink naviką yra uždegiminė infiltracija. Palietus naviką, jis lengvai kraujuoja.

Infiltraciniu būdu augantys epitelio navikai linkę išopėti. Naviko opa gana dažnai lokalizuojasi ant gomurio migdolų. Pažeista tonzilė yra padidėjusi, palyginti su sveika. Aplink gilią opą nelygiais kraštais, kurios dugnas padengtas purvinai pilka danga, yra uždegiminė infiltracija.

Piktybinių burnos ir ryklės navikų diagnozė

Laboratoriniai tyrimai

Galima atlikti citologinį tepinėlių-atspaudų ar pakartotinių atspaudų tyrimą. Nepaisant pakankamai informatyvių tyrimo metodų, galutinė naviko diagnozė, nustatant jo tipą, nustatoma remiantis jo histologinės struktūros tyrimo rezultatais.

Reikėtų pabrėžti, kad citologiniai tepinėlių ir pakartotinių atspaudų tyrimai yra neinformatyvūs, nes juose atsižvelgiama tik į rezultatą, kuriame nustatomi piktybinio augimo požymiai; be to, šis tyrimo metodas nesuteikia galimybės išsamiai ištirti naviko histologinės struktūros.

Instrumentiniai tyrimai

Biopsija – audinio gabalėlio iškirpimas histologiniam tyrimui – yra vienas iš svarbių diagnostikos metodų onkologijoje. Histologinio tyrimo rezultatas labai priklauso nuo to, kaip paimama biopsija. Gerai žinoma, kad audinio gabalėlis turėtų būti paimtas ties naviko proceso riba, tačiau ne visada įmanoma nustatyti šią ribą, ypač esant LOR organų navikams. Gomurio, ryklės ir liežuvio tonzilių, ypač jungiamojo audinio, navikai atsiranda tonzilių audinio gilumoje. Tonzilė padidėja. Padidėjusi tonzilė turėtų būti įspėjamasis ženklas, nes jai reikia tikslingo tyrimo, įskaitant biopsiją. Dauguma bendrosios praktikos onkologų neturi netiesioginės ir tiesioginės faringoskopijos ir laringoskopijos įgūdžių, jie naudojasi endoskopistų paslaugomis, kurie, naudodami fibroskopą, ima biopsijas iš viršutinės (nosiaryklės), vidurinės (burnosaryklės) ir apatinės (gerklų) ryklės dalių. Tokiu būdu biopsija gali būti paimta iš išopėjusio ar egzofitinio augančio naviko krašto.

Jei navikas yra giliai tonzilėse, naviko ląstelės ir tyrimui paimtas audinio gabalėlis nepatenka. Toks biopsijos rezultatas nuramina gydytoją ir pacientą, prarandamas brangus laikas, laikui bėgant biopsija kartojama dar vieną ar du kartus, kol navikas priartėja prie tonzilių paviršiaus. Tokiu atveju atsiranda kitų navikinio proceso požymių, kurie greitai progresuoja. Gomurinių tonzilių asimetrijos atveju, įtarus navikinį procesą, jei nėra kontraindikacijų, kaip biopsiją būtina atlikti vienpusę tonzilektomiją arba tonzilottomiją. Kartais tokia tonzilektomija gali būti radikali chirurginė intervencija naviko atžvilgiu.

Diferencinė diagnostika

Išopėjusį tonzilių naviką būtina diferencijuoti nuo Simonono-Venano opinės-membraninės anginos, sifilio ir Vegenerio ligos. Tam reikia ištirti tepinėlį, paimtą iš opos kraštų, ir atlikti Vasermano reakciją.

Pacientų, sergančių burnos ir ryklės navikais, gydymas

Pagrindinis pacientų, sergančių gerybiniais vidurinės ryklės navikais, gydymo metodas yra chirurginis. Chirurginės intervencijos mastas priklauso nuo naviko paplitimo, histologinės struktūros ir lokalizacijos. Riboti navikai, tokie kaip gomurio arkų papiloma, klinikoje gali būti pašalinti naudojant kilpą, žirkles arba žnyples.

Pradinė naviko vieta po jo pašalinimo apdorojama galvanokauteriu arba lazerio spinduliu. Panašiu būdu galima pašalinti mažą, paviršutiniškai esančią migdolų ar gomurio lanko cistą, fibromą ant kotelio.

Nedidelis mišrus minkštojo gomurio navikas gali būti pašalintas per burną taikant vietinę nejautrą. Dažniausiai, šalinant burnos ir ryklės navikus, taikoma nejautra, naudojant poliežuvinę faringotomiją kaip prieigą, kuri dažnai papildoma šonine. Plati išorinė prieiga leis visiškai pašalinti naviką ir užtikrins gerą hemostazę.

Išorinė prieiga taip pat reikalinga ryklės kraujagyslinių navikų šalinimui. Prieš šalinant hemangiomą, atliekama išorinės miego arterijos perrišimo arba aferentinių kraujagyslių embolizacija. Intervencija dėl šių navikų visada susijusi su stipraus intraoperacinio kraujavimo rizika, dėl kurios gali prireikti perrišti ne tik išorinę, bet ir vidinę arba bendrąją miego arteriją. Atsižvelgiant į intraoperacinio kraujavimo galimybę ir vidinės arba bendrosios miego arterijos perrišimo pasekmių sunkumą, pacientams, sergantiems parafaringinėmis chemodektomomis ir hemangiomomis, 2–3 savaites prieš operaciją atliekame intracerebrinių anastomozių „treniruotę“. Tai susideda iš bendrosios miego arterijos, esančios naviko pusėje, suspaudimo pirštu 2–3 kartus per dieną 1–2 minutėms. Palaipsniui procedūros trukmė didinama iki 25–30 minučių. „Treniruotės“ pradžioje ir vėliau, ilgėjant bendrosios miego arterijos užspaudimo trukmei, pacientas jaučia galvos svaigimą. Šis pojūtis yra kriterijus arterijos užspaudimo trukmei nustatyti, taip pat ir „treniruočių“ kurso trukmei. Jei arterijos užspaudimas 30 minučių nesukelia galvos svaigimo jausmo, tai pakartojus užspaudimą dar 3–4 dienas, galima pradėti operaciją.

Krioterapija, kaip savarankiškas gerybinių navikų gydymo metodas, daugiausia skirta paviršinėms (esančioms po gleivine) difuzinėms hemangiomų ligoms. Ji gali būti taikoma ir giliųjų hemangiomų gydymui kartu su chirurginėmis intervencijomis.

Pagrindiniai piktybinių burnos ir ryklės navikų, taip pat kitų lokalizacijų navikų gydymo metodai yra chirurginis ir spindulinis gydymas. Chirurginio gydymo efektyvumas yra didesnis nei spindulinio ir kombinuoto gydymo, kurio pirmajame etape atliekama spindulinė terapija.

Per burną galima pašalinti tik ribotus navikus, kurie neperžengia vieno iš tam tikros srities fragmentų (minkštojo gomurio, palatoglosalinės arkos, gomurio tonzilių) ribų. Visais kitais atvejais nurodomi išoriniai metodai – transhioidinė arba subhioidinė faringotomija kartu su šonine; kartais, siekiant platesnės prieigos prie liežuvio šaknies, be faringotomijos, atliekama ir apatinio žandikaulio rezekcija.

Piktybinių navikų operacijos atliekamos taikant bendrąją nejautrą, prieš tai perrišant išorinę miego arteriją ir atliekant tracheotomiją. Tracheotomija atliekama taikant vietinę nejautrą, o vėlesni intervencijos etapai – taikant intratrachealinę nejautrą (intubaciją per tracheostomiją).

Kai gomurio tonziles pažeidžia navikas, kuris neperžengia jų ribų, ribotai šalinamos tonzilės, gomurio lankai, laratonsiliarinis audinys ir dalis liežuvio šaknies, esančios greta apatinio tonzilės poliaus. Nepažeisto audinio rezervas aplink naviko židinį neturėtų būti mažesnis nei 1 cm. Šios taisyklės laikomasi ir šalinant išplitusius navikus naudojant išorinę prieigą.

Pacientų, sergančių ryklės navikais, spindulinė terapija turėtų būti atliekama pagal griežtas indikacijas. Šis terapinis poveikis gali būti taikomas tik esant piktybiniams navikams. Kaip savarankiškas gydymo metodas, spindulinė terapija gali būti rekomenduojama tik tais atvejais, kai chirurginė intervencija yra kontraindikuotina arba pacientas atsisako operacijos. Pacientams, sergantiems III stadijos navikais, rekomenduojame kombinuotą gydymą, kurio pirmasis etapas yra chirurgija. Kitais atvejais gali pakakti vien operacijos.

Esant navikams, užimantiems vidurinę ir apatinę ryklės dalis, išplitusiems į gerklas, atliekama žiedinė ryklės rezekcija, pašalinant gerklas. Po tokios plačios intervencijos suformuojama orostoma, tracheostomija ir ezofagostomija. Po 2–3 mėnesių atliekama ryklės šoninių ir priekinių sienelių plastinė operacija, kurios metu atkuriamas maisto praėjimas.

Lygindami gydymo rezultatus, taikant skirtingus metodus, įsitikinome dideliu chirurginio metodo efektyvumu; penkerių metų pacientų išgyvenamumas po chirurginio gydymo buvo 65±10,9%, po kombinuoto gydymo (chirurgija + spindulinė terapija) – 64,7+11,9%, po spindulinės terapijos – 23±4,2% (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]