Pirminis hiperparatiroidizmas

Pirminis hiperparatiroidizmas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau vaikai serga retai. Paveldimos ligos formos paprastai pasireiškia vaikystėje, paauglystėje ir jauname amžiuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Ligos paplitimo samprata smarkiai pasikeitė aštuntojo dešimtmečio pradžioje, kai Jungtinėse Valstijose, o vėliau ir Vakarų Europoje, bendrojoje medicinos praktikoje buvo įdiegti automatiniai biocheminiai kraujo analizatoriai, o bendrojo kalcio kiekio kraujyje tyrimas tapo privalomu visų ambulatorinių ir hospitalizuotų pacientų reguliarių laboratorinių tyrimų komponentu šių šalių sveikatos priežiūros sistemoje. Šis novatoriškas laboratorinis ir diagnostinis metodas lėmė netikėtą daugybės, atrodytų, „besimptomių“ pacientų, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, aptikimą, kurie vargu ar būtų diagnozuoti įprastu klinikiniu būdu. Per kelerius metus sergamumo rodiklis padidėjo 5 kartus, o ligos, tradiciškai lydimos sunkių destruktyvių kaulų pokyčių, inkstų akmenų, psichikos ir virškinimo trakto komplikacijų, samprata smarkiai pasikeitė. Paaiškėjo, kad liga turi ilgą latentinės, mažai simptomų turinčios eigos periodą, o patologijos struktūroje vyrauja ištrintos subklinikinės formos.

Kasmet išsivysčiusiose pasaulio šalyse nustatomos dešimtys tūkstančių (JAV – 100 000) naujų hiperparatiroidizmo pacientų, kurių daugumai atliekamas chirurginis gydymas.

Toks didelis sergamumo rodiklis buvo paaiškintas anksčiau susikaupusių mažai simptomų turinčių ligos atvejų „užfiksavimo“ efektu populiacijoje. Iki 1990-ųjų sergamumo rodikliai pradėjo mažėti, tačiau šalyse, kuriose kalcio kiekio kraujyje patikros sistema buvo įdiegta vėliau, situacija su epidemiškai didėjančiu sergamumo rodikliu pasikartojo (pavyzdžiui, Pekine, Kinijoje). Dabartinis sergamumo rodiklis, įvertintas didelio masto epidemiologinio tyrimo Ročesteryje (Minesota, JAV) duomenimis, rodo sergamumo sumažėjimą nuo 75 iki 21 atvejo 100 000 gyventojų, paaiškinamą anksčiau sukauptų ligos atvejų „išplovimu“.

Vis dėlto neseniai atliktame išsamiame pirminio hiperparatiroidizmo paplitimo tarp 55–75 metų moterų Europoje tyrime nustatytas vis dar didelis sergamumo rodiklis – 21 iš 1000, o tai atitinka 3 atvejus iš 1000 bendrojoje populiacijoje.

Ne mažiau įdomūs yra duomenys, gauti atlikus prieskydinių liaukų autopsiją žmonėms, mirusiems dėl įvairių priežasčių. Morfologinių pokyčių, atitinkančių įvairias hiperparatiroidizmo formas, dažnis yra 5–10 % visų autopsijų.

Aptariami keli veiksniai, galintys turėti įtakos besikeičiančiam pirminio hiperparatiroidizmo dažniui. Tarp jų – netikėtai didelis vitamino D trūkumo dažnis žmonėms, ypač vyresnio amžiaus žmonėms (net Pietų Europos šalyse), kuris mažina hiperkalcemiją (padidina vadinamųjų normokalceminių pirminio hiperparatiroidizmo atvejų skaičių), tačiau sukelia sunkesnes klinikines ligos apraiškas.

Kitos priežastys yra galima jonizuojančiosios spinduliuotės įtaka, kuri gali sukelti sergamumo padidėjimą po 30–40 metų latentinio laikotarpio (pavyzdžiui, dėl žmogaus sukeltų avarijų, įskaitant Černobylio katastrofos pasekmes, branduolinių ginklų bandymus ir gydomąją spinduliuotę vaikystėje).

Socialiniai veiksniai apima neišvystytą hiperkalcemijos laboratorinių tyrimų sistemą šalyse, kuriose ekonomika neefektyvi ir sveikatos priežiūros sistemos atsilieka, taip pat sveikatos priežiūros išlaidų mažėjimą išsivysčiusiose šalyse. Taigi Vakarų Europoje palaipsniui atsisakoma visiško biocheminio kalcio kiekio kraujyje tyrimo, ir jis tiriamas įtarus medžiagų apykaitos sutrikimus. Kita vertus, vis daugiau dėmesio skiriama osteoporozės patikrai vyresnio amžiaus žmonėms, todėl neišvengiamai nustatomas didelis skaičius naujų pacientų šioje bendroje rizikos grupėje.

Įdomus patvirtinimas, kad tikrasis sergamumo rodiklis laikui bėgant mažai kinta, yra neseniai atliktas Pietų Korėjos mokslininkų darbas, kuriame 0,4 % iš 6469 pacientų, ištirtų sonografijos ir adatinės biopsijos būdu, prieskydinės liaukos adenoma buvo nustatyta kaip atsitiktinis radinys (prieskydinės liaukos incidentaloma) dėl skydliaukės mazgelių buvimo.

Taigi, Ukraina, kur pirminio hiperparatiroidizmo nustatymo rodiklis vis dar neviršija 150–200 atvejų per metus 46 milijonams gyventojų, susiduria su būtinybe radikaliai pakeisti požiūrį į šią problemą, įvesti didelio masto hiperkalcemijos atvejų patikrą ir didinti visų medicinos sričių gydytojų žinių apie pirminį hiperparatiroidizmą lygį.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priežastys pirminis hiperparatiroidizmas

Padidėjusios parathormono sintezės ir sekrecijos šaltinis pirminio hiperparatiroidizmo atveju yra viena ar kelios patologiškai pakitusios prieskydinės liaukos. 80 % atvejų tokia patologija yra vienas sporadiškai atsirandantis gerybinis navikas – prieskydinės liaukos adenoma. Prieskydinių liaukų hiperplazija, kuri paprastai pažeidžia visas liaukas (tačiau ne visada vienu metu), pasireiškia 15–20 % atvejų. 3–10 % atvejų (remiantis įvairių klinikinių serijų duomenimis) pirminio hiperparatiroidizmo priežastis gali būti daugybinės adenomos (99 % atvejų – dvigubos), kurios kartu su prieskydinių liaukų hiperplazija sudaro vadinamosios daugialiaukės ligos formos grupę. Šiuo metu daugelis autorių abejoja tokiu dideliu prieskydinių liaukų daugybinių adenomų dažniu ar net pačia tikimybe, teigdami, kad praktiškai neįmanoma patikimai atskirti adenomos nuo hiperplazijos.

Net genetinių žymenų naudojimas, adenomų monoklonalumo principas, diferencinių makroskopinių ir histologinių kriterijų kompleksas neleidžia atskirti adenomos nuo hiperplazijos, jei preparate vienu metu nėra normalios, nepakitusios prieskydinės liaukos dalies. Daugeliu atvejų daugialiaukiniai prieskydinės liaukos pažeidimai yra paveldima šeimos patologija, kuri atitinka vieną iš žinomų genetinių sindromų arba neturi aiškaus sindrominio pagrindo.

Retai (<1 % arba 2–5 % kliniškai diagnozuotų atvejų, kaip dažniausiai pasitaiko šalyse, kuriose nėra hiperkalcemijos patikros) hiperparatiroidizmą sukelia prieskydinių liaukų vėžys.

Prieskydinių liaukų navikų ir į navikus panašių darinių patomorfologinė klasifikacija pagrįsta Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojama Tarptautine endokrininių navikų histologine klasifikacija ir nustato šiuos šių liaukų patologinius variantus:

1. Adenoma:
   • pagrindinės ląstelės adenoma (pagrindinės ląstelės adenoma);
   • onkocitoma;
   • adenoma su vakuolizuotomis ląstelėmis;
   • lipoadenoma.
2. Netipinė adenoma.
3. Prieskydinės liaukos karcinoma (vėžys).
4. Į naviką panašūs pažeidimai:
   • pirminė pagrindinių ląstelių hiperplazija;
   • pirminė vakuolinių ląstelių hiperplazija;
   • Hiperplazija, susijusi su tretiniu hiperparatiroidizmu.
5. Cistos.
6. Paratiroidizmas.
7. Antriniai navikai.
8. Neklasifikuojami navikai.

Tipiniai prieskydinių liaukų pažeidimų patomorfologinio vaizdo variantai pirminio hiperparatiroidizmo atveju pateikti 6.1–6.6 paveiksluose su trumpu histologinės struktūros aprašymu.

Reta pirminio hiperparatiroidizmo priežastis yra prieskydinės liaukos cista. Paprastai kliniškai ir laboratoriškai tokia patologija atitinka besimptomį arba lengvą hiperparatiroidizmą; sonografijos metu šalia skydliaukės matomas anechoidinis darinys. Atliekant diferencinę diagnostinę punkcijos biopsiją, gydytoją turėtų įspėti absoliučiai skaidrus (krištolinis vanduo – skaidrus vanduo) aspiracijos skystis, kurio nebūna punkcijos metu, kai cistinis skystis yra gelsvai rudos, kruvinas ar koloidinio pobūdžio. Diagnozei nustatyti gali padėti aspiracijos analizė, nustatant parathormono kiekį; prieskydinės liaukos cistų atveju jis bus smarkiai padidėjęs net lyginant su paciento krauju.

Pernelyg didelė, nepakankama ekstraląstelinio kalcio kiekio, parathormono sekrecija prieskydinėse liaukose, kuri yra pirminio hiperparatiroidizmo pagrindas, atsiranda arba dėl prieskydinių ląstelių jautrumo normaliam kalcio kiekiui kraujyje pažeidimo (sumažėjimo), arba dėl absoliutaus sekretuojančių ląstelių masės ir skaičiaus padidėjimo. Antrasis mechanizmas labiau būdingas prieskydinių liaukų hiperplazijai, pirmasis yra daug universalesnis ir paaiškina parathormono hiperprodukciją tiek adenomų, tiek kai kurių liaukų hiperplazijos atvejų atveju. Šis atradimas buvo padarytas kiek daugiau nei prieš dešimt metų, kai Kifor ir kt. 1996 m. parodė, kad specifinis prieskydinių liaukų membranos G baltymas, susijęs su kalciui jautriu receptoriumi, adenomos ląstelėse yra ekspresuojamas 2 kartus mažiau, palyginti su normalia prieskydine liauka. Tai savo ruožtu lemia daug didesnę ekstraląstelinio Ca++ koncentraciją, būtiną prieskydinių liaukų hormono gamybai slopinti. Šios anomalijos priežastys daugiausia yra genetinės.

Tačiau, nepaisant akivaizdžių medicininės genetikos sėkmių, daugumos pirminio hiperparatiroidizmo atvejų etiologija lieka nežinoma. Nustatytos kelios genetinių sutrikimų grupės, sukeliančios pirminį hiperparatiroidizmą arba glaudžiai susijusios su jo vystymusi.

Labiausiai tiriami genetiniai pagrindai yra paveldimų pirminio hiperparatiroidizmo sindrominių variantų genetiniai pagrindai: daugybinių endokrininių neoplazijos sindromų – MEN 1 arba MEN 2a, hiperparatiroidizmo-žandikaulio naviko sindromo (HPT-JT).

Šeiminė izoliuota hiperparatiroidizmas (FIHPT) ir speciali izoliuotos šeiminės hiperparatiroidizmo forma – autosominiu dominantiniu lengvu hiperparatiroidizmu arba šeimine hiperkalcemija su hiperkalciurija (ADMH) – turi genetinį pagrindą.

Šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija (FHH) ir sunkus naujagimių hiperparatiroidizmas (NSHPT) taip pat yra paveldimi sindromai, susiję su 3 chromosomos geno, koduojančio kalcio jutimo receptorių (CASR), mutacija. Homozigotiniams pacientams išsivysto sunkus naujagimių hiperparatiroidizmas, dėl kurio pirmosiomis gyvenimo savaitėmis vaikas miršta nuo hiperkalcemijos, nebent būtų atlikta skubi visiška paratiroidektomija. Heterozigotiniams pacientams išsivysto gerybinė šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija, kurią reikia diferencijuoti nuo pirminio hiperparatiroidizmo. Paprastai ji nekelia pavojaus gyvybei ir mažai veikia pacientų savijautą. Šiam paveldimos ligos variantui chirurginė intervencija nerekomenduojama.

MEN 1 sindromas, dar žinomas kaip Vermerio sindromas, yra genetiškai nulemtas paveldimas kelių endokrininių organų (pirmiausia prieskydinių liaukų, hipofizės, endokrininių kasos ląstelių) naviko pažeidimas, kurio priežastis yra inaktyvuojanti MEN 1 geno mutacija. Šis genas yra lokalizuotas IIql3 chromosomoje, turi 10 egzonų ir koduoja menino baltymą, kuris yra neuroektoderminės kilmės naviko slopintojas. Tuo pačiu metu įrodytas svarbus panašios mutacijos somatinėse ląstelėse vaidmuo sporadinių (nepaveldimų) endokrininės neoplazijos atvejų atsiradime (21 % prieskydinių liaukų adenomų, 33 % gastrinomų, 17 % insulinomų, 36 % bronchų karcinoidų), o tai gali rodyti gana didelį šio genetinio mechanizmo universalumą.

MEN 2a sindromas, dar vadinamas Sipple sindromu, pažeidžia skydliaukę (medulinė C ląstelių karcinoma), antinksčių šerdį (feochromocitoma) ir prieskydines liaukas (dažniausiai 1–2 liaukų hiperplazija arba adenoma). Sindromą sukelia aktyvuojanti germinacinė Ret protoonkogeno mutacija 10 chromosomoje.

HRPT2 geno germinacinė mutacija, lokalizuota lq chromosomos rankoje, yra atsakinga už HPT-JT sindromą, o šeiminis izoliuotas hiperparatiroidizmas (FIHPT) yra genetiškai heterogeniška liga.

Daugelio prieskydinės liaukos adenomų išsivystymo priežastis yra per didelė ląstelių dalijimosi reguliatoriaus – ciklino D1 – sintezė. Patologija pagrįsta klonine chromosomų inversija, kurios metu prieskydinės liaukos hormono geno 6'-reguliacinis regionas (paprastai jis yra chromosomos lip 15 padėtyje) perkeliamas į prieskydinės liaukos adenomos 1 onkogeno (PRADl/ciklino D1) koduojančio regiono, esančio llql3 padėtyje, vietą. Toks persitvarkymas sukelia geno ir ciklino D1 perteklinę raišką, dėl kurios sutrinka ląstelių ciklas ir atsiranda prieskydinės liaukos adenomų, taip pat kai kurių kitų navikų, atsiradimas. Per didelė PRAD1 onkogeno raiška nustatoma 18–39 % prieskydinės liaukos adenomų.

Daugiau nei ketvirtadaliui visų prieskydinių liaukų adenomų būdinga priežastis laikoma kai kurių naviką slopinančių genų praradimas, susijęs su heterozigotiškumo praradimu chromosomų rankose lp, 6q, lip, llq ir 15q, tačiau gerai žinomo naviką slopinančio geno p53 dalyvavimas pastebėtas tik keliose prieskydinių liaukų karcinomose.

Prieskydinės liaukos vėžiui būdingas, bet ne 100 % genetinis požymis yra retinoblastomos geno (RB geno) ištrynimas arba inaktyvavimas, dabar pripažintas svarbiu diferenciniu ir prognostiniu diagnostiniu kriterijumi. Taip pat didelė – 15 % – prieskydinės liaukos karcinomos išsivystymo rizika pastebima sergant hiperparatiroidizmo-apatinio žandikaulio naviko sindromu (HPT-JT).

Hipotezė, kad pagrindinė prieskydinių liaukų adenomų priežastis yra kalcio receptoriaus geno (CASR geno) mutacija, tebėra prieštaringa, nes ją patvirtina mažiau nei 10 % navikų. Tuo pačiu metu mutacijos, daugiausia veikiančios šio receptoriaus baltymo uodegos citoplazminę dalį, yra atsakingos už ADMH, FHH ir NSHPT sindromus, iš kurių pastarasis yra sunkiausias ir naujagimiams tampa mirtinas.

Vitamino D receptoriaus geno (VDR geno) polimorfizmas arba mutacijos, atrodo, yra labai svarbios pirminio hiperparatiroidizmo etiologijoje. Adenomose, palyginti su normaliu prieskydinės liaukos audiniu, nustatyta vitamino D receptorių koncentracijų sutrikimų. 60 % moterų po menopauzės, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, genų raiška yra susilpnėjusi, palyginti su kontroline grupe.

Nė vienas iš genetinių hiperparatiroidizmo žymenų negali padėti atskirti adenomos nuo prieskydinės liaukos hiperplazijos, nes panašūs genetiniai pokyčiai aptinkami tiek pirmajame, tiek antrajame ligos variantuose.

Be to, nebuvo nustatyta aiškios koreliacijos tarp adenomos masės ir hiperparatiroidizmo sunkumo.

Jonizuojančioji spinduliuotė vaidina tam tikrą vaidmenį pirminio hiperparatiroidizmo etiologijoje. Tai pirmą kartą buvo pastebėta tiriant spinduliuotės sukeltą skydliaukės vėžį asmenims, kurie vaikystėje gavo terapinę apšvitą. Latentinis laikotarpis yra ilgesnis nei skydliaukės vėžio ir trunka 20–45 metus. Bent 15–20 % pacientų, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, anksčiau buvo taikytas spindulinis gydymas. Didelio skaičiaus tokių pacientų (2555 žmonių) analizė, atlikta ilgą laiką (36 metai), leido nustatyti dozės priklausomą ryšį su apšvitinimu, kai reikšmingai padidėja santykinė ligos rizika (pradedant nuo 0,11 cGy) ir nėra lyties ar amžiaus įtakos ligos metu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomai pirminis hiperparatiroidizmas

Per pirmąjį sąmoningo klinikinių pirminio hiperparatiroidizmo atvejų tyrimo dešimtmetį beveik visiems pacientams buvo pastebėtas fibrocistinis osteitas, kuris buvo laikomas pagrindiniu ir galbūt vieninteliu specifiniu ligos pasireiškimu. Kaip jau minėta istoriniame esė apie pirminį hiperparatiroidizmą, XX amžiaus pradžioje tyrėjai manė, kad kaulų irimas yra pirminis ir tik po to sukelia antrinę kompensacinę prieskydinių liaukų hiperplaziją. Tik 1934 m. F. Albrightas pažymėjo, kad 80 % pacientų, sergančių fibrocistiniu osteitas, turi inkstų pažeidimą urolitiazės arba nefrokalcinozės pavidalu. Šio autoritetingo mokslininko pagalba per ateinančius 20–30 metų urolitiazė tapo pagrindiniu pirminio hiperparatiroidizmo simptomu. Vėliau, 1946 m., buvo atsektas ryšys tarp pirminio hiperparatiroidizmo ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos pepsinių opų. Taip pat buvo nustatytas dažnas ligos derinys su podagra (dėl padidėjusios šlapimo rūgšties koncentracijos kraujyje) ir pseudopodagra (dėl kalcio fosfato kristalų nusėdimo).

1957 m., apibendrindamas žinomus pirminio hiperparatiroidizmo klinikinius simptomus, W. S. Goeris pirmasis pasiūlė glaustą ligos apraiškų mnemoninį aprašymą triados „akmenys, kaulai ir pilvo dejonės“ pavidalu, vėliau papildytą kitu komponentu – psichikos sutrikimais, kurie originale gavo rimuotą garsą: „akmenys, kaulai, pilvo dejonės ir psichinės dejonės“.

Šiandien pirminio hiperparatiroidizmo simptomai retai telpa į tokią schemą. Neryškios klinikinės formos tampa vyraujančiomis, nors urolitiazė ir toliau pasireiškia maždaug 30–50 % pacientų. Tulžies akmenligė gana dažnai pasireiškia kaip gretutinė liga (apie 5–10 % atvejų). Taigi, pasak amerikiečių autorių, 1981 m. iš 197 tirtų pacientų, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, urolitiazė buvo 51 % atvejų, o radiologiniai kaulų pažeidimo požymiai – 24 %. Praėjusio amžiaus dešimtojo dešimtmečio pabaigoje nefrolitiaze sirgo tik 20 % pacientų, kaulų pažeidimas tapo labai retas.

Net ir šalyse, kuriose hiperkalcemijos ir pirminio hiperparatiroidizmo patikros yra mažos (įskaitant Ukrainą), pacientams vis rečiau pasireiškia ryškūs simptomai, susiję su sunkiu skeleto kaulų pažeidimu, urolitiaze, virškinimo trakto apraiškomis, neuromuskuliniais ir psichikos sutrikimais.

Staigus ligos nustatymo dažnio padidėjimas, pradėjus plačiai taikyti išsivysčiusiose šalyse biocheminius kraujo tyrimus automatiniais analizatoriais, lėmė kliniškai išreikštų pirminio hiperparatiroidizmo atvejų „išplovimą“, o tai savo ruožtu pakeitė naujų pacientų klinikos struktūrą link didžiulio besimptomių arba mažai simptomų turinčių formų dominavimo (nuo 10–20 % prieš hiperkalcemijos patikros įvedimą iki 80–95 % tokių pacientų per pastaruosius du dešimtmečius). Šiuo atžvilgiu susidomėjimas ligos klinikinio vaizdo aprašymu šiuolaikinėje literatūroje gerokai susilpnėjo. Didelės apimties monografijos, skirtos pirminiam hiperparatiroidizmui, tik trumpai paliečia klinikinių simptomų klausimą. Jose akcentuojamas ne selektyvus (įtarus ligą), o nuolatinis populiacijos tyrimas, periodiškai nustatant kalcio kiekį kraujyje.

Tuo pačiu metu galima daryti prielaidą, kad riboto medicininių projektų finansavimo besivystančiose šalyse sąlygomis kliniškai orientuoti pirminio hiperparatiroidizmo diagnostikos metodai bus aktualūs dar ilgai. Todėl žinios apie galimas ligos apraiškas duos neabejotinos naudos tiek diagnostikos ir diferencinės diagnostikos požiūriu, tiek prognozuojant tam tikrų patologinių būklių, susijusių su pirminiu hiperparatiroidizmu, vystymąsi.

Tik skeleto sistemos pokyčiai yra tiesiogiai susiję su patologiniu parathormono pertekliaus poveikiu – sistemine osteoporoze ir ilgųjų kaulų subperiostealine rezorbcija, kurią lydi skeleto stiprumo sumažėjimas, padidėjęs polinkis į lūžius ir kaulų skausmas. Parathormono poveikis inkstų kanalėliams gali sumažinti inkstų funkciją net ir nesant urolitiazės. Taip pat aptariama tiesioginio parathormono poveikio širdies raumeniui, sukeliančio hipertenziją, kairiojo skilvelio hipertrofiją ir nepakankamumą, galimybė. Abu pastarieji sindromai (inkstų ir širdies) šiuo metu yra atidžiai tiriami, atsižvelgiant į šių pokyčių grįžtamumą išgydžius hiperparatiroidizmą, tačiau kontroliuojami atsitiktinių imčių tyrimai dar neatlikti.

Likę simptomai daugiausia yra netiesioginės (dėl hiperkalcemijos) kilmės. Tai apima kalcio nuosėdų susidarymo procesus (parenchiminių organų, kraujagyslių, ragenos, minkštųjų audinių kalcifikaciją) ir akmenų susidarymą inkstuose, tulžies ir kasos latakuose, padidėjusios ekstraląstelinio kalcio koncentracijos poveikį neuromuskuliniam laidumui, raumenų susitraukimui, virškinimo liaukų sekrecijai ir daugeliui kitų fiziologinių procesų (žr. skyrius „Kalcio metabolizmo fiziologija“, „Pirminio hiperparatiroidizmo etiologija ir patogenezė“).

Simptomai ir nusiskundimai, kurie gali pasireikšti pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu

Šlapimo

• Poliurija, nugaros skausmas juosmens srityje, inkstų diegliai, hematurija

Raumenų ir kaulų sistema

• Kaulų skausmas, ypač ilgųjų vamzdinių kaulų, sąnarių skausmas, jų patinimas, polinkis lūžti, patologiniai kaulų lūžiai (stipinkaulio, šlaunikaulio kaklelio, raktikaulio, žastikaulio ir kt.).

Virškinimo

• Anoreksija, pykinimas (sunkiais atvejais – vėmimas), dispepsija, vidurių užkietėjimas, pilvo skausmas

Psichoneurologinis

• Depresija, silpnumas, nuovargis, apatija, letargija, įvairaus sunkumo sumišimas, psichozė

Širdies ir kraujagyslių

• Arterinė hipertenzija, bradikardija, aritmija

Daugelis pacientų dabar, net ir apklausiami, gali nepateikti konkrečių nusiskundimų. Kai kurie pacientai savo būklę įvertina tik retrospektyviai, po sėkmingo pirminio hiperparatiroidizmo chirurginio gydymo, pastebėdami, kad įgijo „naują, geresnę gyvenimo kokybę“, susidedančią iš daugelio komponentų: didesnio gyvybinio aktyvumo, aukštesnio fizinio pajėgumo, teigiamo požiūrio į gyvenimą, pagerėjusios atminties, išnykusio sąnarių sustingimo ir raumenų silpnumo ir kt. Orientaciniai yra įrodymais pagrįstos medicinos principais pagrįsti darbai, kuriuose buvo naudojamos subtilios pacientų psichologinės ir emocinės būklės vertinimo priemonės (populiariausias psichosocialinės gerovės klausimynas – SF-36 ir detali psichosomatinių simptomų vertinimo skalė – SCL-90R).

Jie įtikinamai įrodė, kad po pirminio hiperparatiroidizmo chirurginio gydymo per tam tikrą laiką (nuo 6 mėnesių iki 2 metų) atsiranda reikšmingų teigiamų gyvenimo kokybės pokyčių, sumažėja skausmas, padidėja gyvybingumas ir kiti teigiami pokyčiai, kuriuos pacientas retai kada gali apibūdinti pats. Stebimų pacientų kontrolinėse grupėse tokių pokyčių nebuvo.

Tyrimuose, kuriuose buvo nagrinėjama negydytų pacientų būklės dinamika, pastebima laipsniška nusiskundimų ar jų atsiradimo progresija per 10 stebėjimo metų. Vieno tyrimo metu 26 % pacientų nustatytos aiškios chirurginio gydymo indikacijos, o 24 % – mirtis dėl įvairių priežasčių. Kitame ilgalaikiame prospektyviniame lengvų hiperparatiroidizmo formų eigos tyrime nustatyta ligos progresavimas 24 % pacientų, naujų akmenų atsiradimas šlapimo takuose, hiperkalceminės krizės ir skubios paratiroidektomijos poreikis. Daugybė tyrimų rodo nuolatinį kaulų mineralų tankio mažėjimo progresavimą, ilgėjant ligos trukmei, nepriklausomai nuo pradinės būklės, lyties ir amžiaus.

Sukaupus tokius duomenis, suprasta būtinybė pasiekti sutarimą dėl besimptomių pirminio hiperparatiroidizmo klinikinių formų chirurginio gydymo indikacijų. Tokie sutarimai, globojami JAV Nacionalinių sveikatos institutų (NIH), nuo 1991 m. buvo priimti ir iš dalies pakeisti tris kartus (paskutinė peržiūra – 2009 m.). Šių rekomendacijų esmė slypi bandymuose objektyvizuoti chirurginio gydymo indikacijas latentinėse ligos formose, remiantis tokiais kriterijais kaip hiperkalcemijos sunkumas, osteoporozės sunkumas, inkstų funkcijos sutrikimas, urolitiazės buvimas, pacientų amžius (iki 50 metų ar daugiau) ir jų įsipareigojimas atidžiai prižiūrėti gydytoją. Tai bus aptarta skyriuje apie pirminio hiperparatiroidizmo chirurginį gydymą. Be to, išsamus pacientų psichoneurologinės būklės tyrimas rodo, kad tokie „nedideli“ simptomai pasireiškia beveik visiems pacientams, todėl besimptomio ligos varianto koncepcija nėra visiškai pagrįsta.

Nors ligos sunkumas ir dažnis mažėja, inkstų ligos apraiškos išlieka vieni iš dažniausiai pasikartojančių klinikinių simptomų. Vis dar nepaaiškinamas, kodėl kai kuriems pacientams, sergantiems ilgalaike hiperparatiroze, nesusidaro inkstų akmenys, taip pat kodėl nėra koreliacijos tarp hiperparatiroidizmo sunkumo, hiperkalciurijos sunkumo ir urolitiazės buvimo. Inkstų akmenų susidarymą skatina kanalėlių acidozė, kuri atsiranda dėl padidėjusio bikarbonato išsiskyrimo veikiant parathormonui. Be anatominių inkstų pokyčių (akmenų susidarymas, nefrokalcinozė, antrinis inksto susitraukimas dėl lėtinio pielonefrito, esant ilgalaikei urolitiazei), pirminiam hiperparatiroidizmui taip pat būdingi funkciniai pokyčiai, kurie išsivysto progresuojant hiperparatiroidizmui, dėl kurių atsiranda lėtinis inkstų nepakankamumas ir kurie daugiausia susiję su proksimalinių inkstų kanalėlių pažeidimu. Tipinės funkcinių inkstų sutrikimų apraiškos yra 2 tipo proksimalinė kanalėlių acidozė, amino- ir gliukozurija bei poliurija.

Parathormono poveikis kaulams, anksčiau laikytas vienintele pirminio hiperparatiroidizmo apraiška, gali turėti destruktyvių pasekmių pacientams, sergantiems labai sunkia ir ilgalaike pirminio hiperparatiroidizmo forma, nors klasikinės fibrocistinio osteitas pasireiškia vis retiau. Užsienio autorių teigimu, jei XIX a. 30-aisiais šio sindromo dažnis viršijo 80%, tai iki 50-ųjų jis sumažėjo iki 50%, iki 80-ųjų iki 9%, o kalcio patikros eroje – beveik iki nulio. Dabar itin retai galima pamatyti detalų radiografinį kaulų pažeidimų vaizdą – subperiostalinę rezorbciją, cistų susidarymą, antkaulio hipertrofiją, patologinius lūžius, difuzinę demineralizaciją („skaidrūs“ kaulai), netolygią kaulinės medžiagos rezorbciją ir reorganizaciją kaukolės kauluose, pasireiškiančią radiografiniu „druskos ir pipirų“ simptomu).

Parathormono veikimas yra dvejopas, kaip nustatyta praėjusio amžiaus 10-ajame dešimtmetyje, ir priklauso ne tik nuo absoliutaus išskiriamo hormono kiekio, bet ir nuo sekrecijos pobūdžio – pastovaus ar pulsuojančio. Didžiausias osteorezorbcinis poveikis stebimas kauluose, turinčiuose ryškią kortikalinę struktūrą (ilgieji vamzdiniai kaulai), o trabekulinės struktūros kaulai (slanksteliai, klubakaulio ketera) gali išlaikyti savo tankį arba net jį padidinti. Šis poveikis turi tam tikrą diferencinę diagnostinę vertę, kai atliekant rentgeno spindulių absorbcinę densitometriją pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, užfiksuojamas kaulų tankio sumažėjimas stipinkaulio srityje, mažiau šlaunikaulyje ir dažnai jo nėra slanksteliuose. Tipišku pomenopauzinės hipoestrogeninės osteoporozės atveju moterims, vyresnėms nei 50 metų, tankio sumažėjimas stebimas pirmiausia slanksteliuose.

Tuo pačiu metu mineralinio tankio padidėjimas, daugiausia kempinės formos kaulų (slankstelių kūnų ir proksimalinio šlaunikaulio) ir, mažesniu mastu, stipinkaulio po chirurginio gydymo pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, lieka iki galo neišaiškintas. Šį faktą patvirtino nepriklausomi skirtingų metų tyrimai, kuriuose buvo vertinama lyginamoji kaulų tankio dinamika vidutinio sunkumo hiperparatiroidizmu sergančių pacientų grupėse, kuriems buvo atlikta operacija arba taikytas konservatyvus gydymas (bisfosfonatai, kalcio mimetikai) arba kurie buvo stebimi. Manoma, kad normalaus (pulsuojančio) tipo parathormono sekrecijos atkūrimas yra stipresnis stimulas kempinės formos kaulų tankio atkūrimui nei absoliutus hormono koncentracijos sumažėjimas. Vamzdinių kaulų kompaktiškos medžiagos pažeidimas išlieka beveik negrįžtamas net ir pašalinus hiperparatiroidizmą.

Stebint ir net gydant kalcio mimetikais (cinakalcetu), reikšmingo kaulų mineralinio tankio padidėjimo pasiekti nepavyko. Nors cinakalcetas sumažino kalcio kiekį kraujyje, jis praktiškai neturėjo jokio poveikio parathormono kiekiui.

Taigi, ilgalaikis pirminis hiperparatiroidizmas yra kupinas katastrofiškų pasekmių skeletui, nepriklausomai nuo kaulų struktūros tipo. Be patologinių ilgųjų kaulų lūžių rizikos, stebimas slankstelių kūnų suplokštėjimas, kifoskoliozė ir staigus žmogaus ūgio sumažėjimas.

Retas, bet labai specifinis radiologinis simptomas yra „rudų“ arba „rudų“ navikų (užsienio literatūroje – rudi navikai) susidarymas, dažniau kempinės formos kauluose – žandikauliuose, raktikauliuose. Šie granulomatinės struktūros pseudonavikiniai dariniai imituoja kaulo neoplastinį procesą, tampa tragiškų diagnostinių ir terapinių klaidų priežastimi. Taigi, dėl klaidingos kaulų sarkomos diagnozės atliekamos amputacijos, žalojančios žandikaulius, o panašūs hiperparatiroidizmo pokyčiai yra grįžtami ir reikalauja tik pirminio hiperparatiroidizmo priežasties pašalinimo.

Svarbu prisiminti galimą tokio žandikaulio naviko ir pirminio hiperparatiroidizmo derinį to paties pavadinimo paveldimo sindromo (JT-PHPT sindromo) kontekste, kai yra didelė prieskydinės liaukos piktybinio naviko tikimybė (iki 20%), todėl reikia koreguoti gydymo taktiką.

Sąnariai taip pat yra silpnoji pacientų, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, kūno grandis. Jų apkrova padidėja dėl erozinių epifizinių pokyčių ir kaulų geometrijos sutrikimų. Kitas artropatijos patogenezinis veiksnys yra kalcio druskų nusėdimas sinovijos membranose, kremzlėje ir periartikulinėje srityje, dėl kurio atsiranda lėtinė trauma ir stiprus skausmo sindromas.

Pirminio hiperparatiroidizmo neuromuskuliniai pokyčiai pasireiškia silpnumu ir nuovargiu, daugiausia pažeidžiančiais proksimalinius apatinių galūnių raumenis. Tai grįžtamas sindromas, greitai išnykstantis po operacijos, sunkiais atvejais pasižymintis tipišku nusiskundimu – sunkumais atsistojant nuo kėdės be pagalbos.

Psichoneurologinius sutrikimus kartais labai sunku įvertinti dėl pacientų asmeninių ar amžiaus ypatumų. Paprastai jie atitinka depresijos būsenų, asmenybės pokyčių, atminties sutrikimų simptomus. Kartais, ypač esant reikšmingai hiperkalcemijai, gali būti stebimos akivaizdžios psichozinės būsenos ar sumišimas, slopinimas, letargija iki komos. Bendravimas su giminaičiais ar artimais pacientui žmonėmis padeda atpažinti asmenybės pokyčius. Kai kurie pacientai dėl laiku nediagnozuoto hiperparatiroidizmo tampa priklausomi nuo antidepresantų, skausmą malšinančių vaistų, neuroleptikų ir kitų psichotropinių medžiagų.

Virškinimo trakto simptomai gali būti skrandžio arba dvylikapirštės žarnos pepsinės opos, padidėjusio rūgštingumo gastrito, tulžies akmenligės, lėtinio ir kartais ūminio pankreatito klinikiniai požymiai. Virškinimo sistemos sutrikimai gali būti tiek tikrosios hiperparatiroidizmo ir hiperkalcemijos apraiškos, tiek kartu pasireiškiančios hipergastrinemijos, esant MEN-1 sindromui arba Zollingerio-Elisono sindromui, pasekmės.

Priežastinis ryšys tarp hiperparatiroidizmo ir pankreatito, kuris stebimas 10–25 % pacientų, nėra iki galo aiškus. Tikėtinos priežastys yra padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas ir kampų susidarymas latakuose. Ne tik hiperkalcemija, bet ir normokalcemija sergant ūminiu pankreatitu turėtų įspėti gydytojus, nes dėl pernelyg didelės lipolizės laisvosios riebalų rūgštys prisijungia kalcį, todėl jo koncentracija kraujyje sumažėja.

Arterinė hipertenzija daug dažnesnė pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, nei bendrojoje populiacijoje, nors tikslūs šios ligos poveikio mechanizmai vis dar nėra iki galo ištirti. Galimos priežastys yra tiesioginis paratiroidinio hormono poveikis širdies raumeniui, kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies vožtuvų, miokardo ir aortos kalcifikacija (daugiau nei pusei pacientų). Pati paratiroidektomija ne visada reikšmingai veikia tolesnę hipertenzijos eigą, nors daugumai pacientų kairiojo skilvelio hipertrofija yra grįžtama.

Bradikardija, diskomfortas širdies srityje ir jos darbo sutrikimai dažnai pasitaiko sergant pirminiu hiperparatiroidizmu ir koreliuoja su hiperkalcemijos sunkumu.

Pirminis hiperparatiroidizmas, be palaipsniui besivystančių patologinių pokyčių daugelyje organų ir audinių, taip pat gali sukelti skubias gyvybei pavojingas būkles, iš kurių pagrindinė yra hiperkalceminė krizė. Klinikinių apraiškų sunkumas paprastai gerai koreliuoja su hiperkalcemijos sunkumu, tačiau pasitaiko atvejų, kai ligos eiga yra gana lengva, kai kalcio kiekis viršija 4 mmol/l, ir atvejų, kai ryškus klinikinis vaizdas yra sunki hiperkalcemija, kai kalcio kiekis yra 3,2–3,5 mmol/l. Tai priklauso nuo kalcio koncentracijos kraujyje padidėjimo greičio ir gretutinių ligų.

Sunki hiperkalcemija (dažniausiai daugiau nei 3,5 mmol/l) sukelia anoreksiją, pykinimą, vėmimą, o tai dar labiau sustiprina kalcio koncentracijos augimą. Silpnumas ir letargija, susiję su centriniu ir neuromuskuliniu neįprastai didelio kalcio kiekio poveikiu, sukelia paciento imobilizaciją, o tai sustiprina osteorezorbcinius procesus. Palaipsniui sunkėja patologiniai smegenų sutrikimai, atsiranda sąmonės sumišimas, o vėliau – koma (kalcio kiekis paprastai viršija 4,3–4,4 mmol/l). Jei pacientui, kuriam tokia būklė, nesuteikiama pagalba, išsivysto oligurinis inkstų nepakankamumas, širdies aritmija ir mirtis.

Apskritai net ir vidutinio sunkumo pirminis hiperparatiroidizmas žymiai padidina priešlaikinės mirties riziką, daugiausia dėl širdies ir kraujagyslių bei kraujotakos komplikacijų, kaulų lūžių pasekmių, pepsinių opų ir, kai kuriais duomenimis, dažnesnių onkologinių ligų. Naujausi Škotijos mokslininkų atlikti populiacijos tyrimai, kuriuose dalyvavo didžiulis duomenų rinkinys (daugiau nei 3000 ligos atvejų), parodė dvigubai didesnę piktybinių navikų išsivystymo riziką ir tris kartus didesnę mirties riziką pacientams, sergantiems pirminiu hiperparatiroidizmu, palyginti su atitinkamomis žmonių, nesergančių hiperparatiroidizmu, kohortomis.

Būdinga, kad pacientams, operuotiems ikiatrankiniu laikotarpiu (t. y. daugiausia turintiems ilgą ligos istoriją ir ryškų klinikinį vaizdą), priešlaikinės mirties rizika išlieka padidėjusi 15 ar daugiau metų po operacijos. Tuo tarpu pacientams, kuriems liga diagnozuota ankstyvose stadijose, turintiems trumpą ligos istoriją, priešlaikinės mirties rizika palaipsniui susilygina su populiacijos kontroline grupe. Danijos mokslininkai patvirtino panašius duomenis, nustatydami padidėjusią ligų ir mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų, kaulų ligų ir skrandžio pepsinių opų riziką, o ši rizika sumažėjo po chirurginio gydymo, nors ir nepasiekė kontrolinių grupių lygio. Netgi buvo įmanoma apskaičiuoti numatomos mirties rizikos matematinę priklausomybę nuo lyties, amžiaus ir prieskydinės liaukos naviko svorio.

Taigi, pirminis hiperparatiroidizmas yra lėtinė liga, pasižyminti daugialypiu klinikiniu vaizdu (šiuo metu toli gražu neatitinkančiu klasikinių ligos aprašymų), patologiniame procese įtraukianti daug organų ir sistemų, lemianti didelį gyvenimo kokybės deficitą, padidėjusią priešlaikinės mirties riziką ir piktybinių navikų riziką. Ankstyva diagnozė ir laiku pradėtas chirurginis gydymas gali žymiai sumažinti arba pašalinti minėtas rizikas, ženkliai pagerinant pacientų gyvenimo kokybę.

Diagnostika pirminis hiperparatiroidizmas

Pirminio hiperparatiroidizmo laboratorinė diagnostika yra pagrindas laiku atpažinti pirminį hiperparatiroidizmą ir kuo plačiau nustatyti ligą populiacijoje.

Pagrindiniai pirminio hiperparatiroidizmo laboratorinės diagnostikos kriterijai yra du rodikliai: padidėjęs parathormono kiekis ir padidėjęs kalcio kiekis kraujo plazmoje. Šių dviejų laboratorinių požymių nustatymas pacientui vienu metu praktiškai nepalieka jokių abejonių dėl pirminio hiperparatiroidizmo diagnozės. Taigi, esant klasikiniams ryškiems ligos variantams, laboratorinė diagnozė negali ne stebinti savo paprastumu. Kodėl tada diagnozės klaidos tokios dažnos? Kodėl neaptikta liga dešimtmečius vystosi, palikdama organizme žalingus pėdsakus?..

Toliau bandysime išanalizuoti galimus pirminio hiperparatiroidizmo laboratorinės diagnostikos trūkumus, klaidų priežastis, diagnozės patvirtinimo būdus, taip pat patologines būkles, kurios maskuoja arba imituoja biocheminį ligos vaizdą.

Pradėkime nuo pagrindinių rodiklių: kalcio ir parathormono kiekio kraujyje.

Nustatyti kalcio kiekį kraujyje klinikoje jie išmoko kiek daugiau nei prieš šimtą metų – 1907 m. Kraujyje kalcis randamas trimis pagrindinėmis formomis: jonizuota elemento frakcija – 50 %, su baltymais susijusi frakcija – 40–45 %, sudėtingų fosfatų ir citratų junginių frakcija – 5 %. Pagrindiniai klinikiniai laboratoriniai parametrai, skirti tirti šį elementą organizme, yra bendro kalcio koncentracija ir jonizuoto (arba laisvo) kalcio koncentracija kraujyje.

Normalus bendro kalcio kiekis yra 2,1–2,55 mmol/l; jonizuoto kalcio – 1,05–1,30 mmol/l.

Reikėtų pažymėti, kad per pastaruosius 30 metų viršutinė normaliųjų bendrojo kalcio verčių riba buvo kelis kartus peržiūrėta, kiekvieną kartą mažinant, ir naujausiose gairėse sumažėjo nuo 2,75 iki 2,65 ir 2,55 mmol/l. Bendrasis kalcio kiekis yra plačiausiai naudojamas rodiklis, kuris yra vienas iš pagrindinių sudėtingų biocheminių kraujo tyrimų komponentų, naudojant šiuolaikinius automatinius analizatorius. Būtent automatinio bendrojo kalcio tyrimo įvedimas padėjo atskleisti tikrąjį pirminio hiperparatiroidizmo dažnį populiacijoje.

Taikant šį tyrimo metodą, šis parametras yra gana patikimas, nes jis mažai priklauso nuo žmogiškojo faktoriaus, kai laikomasi standartinių surinkimo ir nustatymo reikalavimų. Tačiau realioje buitinės medicinos praktikoje dažnai galima susidurti su rankiniu biocheminiu bendro kalcio kiekio kraujo tyrimu, kuriame galimi gana dideli nukrypimai tiek mažėjimo kryptimi (ilgalaikis kraujo buvimas mėgintuvėlyje kambario temperatūroje, kalibravimo paklaidos ir kt.), tiek didėjimo kryptimi (stikliniai indai, o ne plastikiniai vakuuminiai indai kraujui rinkti ir centrifuguoti, kitų reagentų priemaišos ir kt.).

Be to, net ir teisingai atlikta analizė, skirta bendram kalcio kiekiui kraujyje nustatyti, reikalauja korekcijos pagal baltymų, pirmiausia albumino, kiekį kraujyje. Kuo mažesnė albumino koncentracija, palyginti su norma (40 g/l), tuo didesnė turėtų būti tikroji kalcio koncentracija, palyginti su registruota, ir, atvirkščiai, padidėjus albumino koncentracijai, korekcija turėtų būti atliekama kalcio kiekio kraujyje sumažėjimo link. Šis metodas yra gana apytikslis ir reikalauja 0,2 mmol/l korekcijos kiekvienam 10 g/l nuokrypiui nuo vidutinės normalios albumino vertės.

Pavyzdžiui, jei laboratorinis bendros kalcio koncentracijos kraujyje rodiklis yra 2,5 mmol/l, o albumino lygis – 20 g/l, tai pakoreguota kalcio koncentracija bus 2,9 mmol/l, t. y. 2,5 + (40-20): 10 KAIP

Kitas bendro kalcio kiekio koregavimo pagal kraujo baltymų kiekį metodas apima bendro kalcio kiekio koregavimą pagal bendrą baltymų koncentraciją kraujyje.

Taigi, visiškai įmanoma nepraleisti tikrosios hiperkalcemijos, kai sumažėjęs albumino ar bendro kraujo baltymų kiekis. Priešingas vaizdas gali būti stebimas padidėjus plazmos baltymų koncentracijai, kuri, pavyzdžiui, nutinka sergant mieloma. Staigus su baltymais surišto kalcio frakcijos padidėjimas padidins bendro kalcio kiekį kraujyje. Tokių klaidų galima išvengti tiesiogiai nustatant jonizuoto kraujo kalcio kiekį. Šis rodiklis yra mažiau kintamas, tačiau jam nustatyti reikalinga speciali įranga – analizatorius, naudojantis jonų selektyvius elektrodus.

Jonizuoto kalcio kiekio nustatymo ir interpretavimo teisingumas priklauso nuo techninės įrangos būklės ir kruopštaus kalibravimo, taip pat nuo to, ar atsižvelgiama į kraujo pH įtaką kalcio koncentracijai. Rūgščių-šarmų būsena veikia jonizuoto kalcio kiekį kraujyje, paveikdama kalcio prisijungimo prie baltymų procesą. Acidozė sumažina kalcio prisijungimą prie kraujo baltymų ir padidina jonizuoto kalcio kiekį, o alkalozė padidina kalcio prisijungimo prie baltymų procesą ir sumažina jonizuoto kalcio kiekį. Ši korekcija yra integruota į šiuolaikinių jonizuoto kalcio analizatorių automatinę programą, tačiau nebuvo naudojama ankstesniuose modeliuose, todėl rodiklis gali būti įvertintas neteisingai ir būti viena iš priežasčių, kodėl vėluojama nustatyti teisingą pirminio hiperparatiroidizmo diagnozę.

Pagrindiniai išoriniai veiksniai, darantys įtaką kalcio kiekiui kraujyje, yra vitamino D ir tiazidinių diuretikų vartojimas (abu veiksniai prisideda prie jo padidėjimo). Daugiau informacijos apie kalcio apykaitos reguliavimą ir hiperkalcemijos priežastis pateikta atitinkamuose monografijos skyriuose.

Antrasis iš pagrindinių pirminės hiperparatiroidizmo laboratorinės diagnostikos komponentų – parathormono kiekis kraujyje – taip pat reikalauja kompetentingo objektyvių ir subjektyvių veiksnių, kurie gali iškreipti jo tikrąją vertę, įvertinimo ir svarstymo.

Neatsižvelgsime į anksčiau naudotų laboratorinių tyrimų, skirtų parathormono molekulės fragmentams (C ir N galinėms molekulės dalims), ypatybes. Jie turėjo nemažai apribojimų ir klaidų, todėl dabar praktiškai nenaudojami, užleisdami vietą imunoradiometriniam arba imunofermentiniam visos (nepažeistos) parathormono molekulės, sudarytos iš 84 aminorūgščių liekanų, nustatymui.

Normali parathormono koncentracija sveikiems asmenims yra 10–65 μg/l (pg/ml) arba 12–60 pmol/dl.

Turėdamas neabejotinų pranašumų prieš galinius parathormono molekulės fragmentus, kalbant apie parametro tinkamumą tiriamiesiems tikslams, nepakitusio parathormono nustatymas yra susijęs su daugybe sunkumų. Visų pirma, tai labai trumpas molekulės pusinės eliminacijos laikas organizme (kelias minutes) ir analizės jautrumas kraujo ir serumo laikui kambario temperatūroje. Štai kodėl kartais tą pačią dieną skirtingose laboratorijose atliekamos analizės taip skiriasi. Juk pakanka surinkti kraują ne į vakuuminį indą, o į atvirą mėgintuvėlį, palikti mėgintuvėlį kambario temperatūroje 10–15 minučių arba naudoti neatvėsintą centrifugą – ir analizės rezultatas gali reikšmingai pasikeisti link koncentracijos nuvertinimo. Paprastai praktikoje pasitaiko būtent klaidingas tyrimo rezultatų nuvertinimas, todėl iš kelių serijinių tyrimų per trumpą laiką reikėtų pasitikėti didžiausiu rezultatu. Todėl labai svarbus ne tik paties hormoninio tyrimo standartizavimas, bet ir kraujo surinkimo bei serumo paruošimo analizei etapas. Tai turėtų būti daroma kuo trumpiau atvėsinant kraują. Trumpai tariant, kuo labiau standartizuotas ir automatizuotas kraujo paėmimo ir analizės procesas, tuo patikimesni rezultatai.

Per pastarąjį dešimtmetį atsirado antros ir trečios kartos reagentai, taip pat automatiniai prietaisai, skirti momentiniam kraujo tyrimui parathormonui nustatyti, daugiausia naudojami intraoperaciniu būdu, siekiant įvertinti operacijos radikalumą. Naujausias Olandijos kompanijos „Phillips“ kūrinys, paskelbtas Europos endokrininių chirurgų draugijos kongrese (ESES-2010, Viena), žada iki minimumo supaprastinti procedūrą, automatizuoti visus procesus (į prietaisą kraunama ne plazma, o visas kraujas!) ir sutrumpinti tyrimo laiką iki 3–5 minučių.

Vertinant parathormono kiekio kraujyje tyrimo rezultatus, būtina atsižvelgti į paros hormono sekrecijos ritmą (didžiausia koncentracija pasiekiama 2 val. ryto, o mažiausia – 14 val.) ir į galimus trukdžius naktinio darbo metu.

Kai kurie vaistai gali pakeisti natūralią parathormono koncentraciją. Pavyzdžiui, fosfatai, prieštraukuliniai vaistai, steroidai, izoniazidas, litis, rifampicinas padidina koncentraciją, o cimetidinas ir propranololis sumažina parathormono kiekį kraujyje.

Matyt, didžiausią įtaką teisingam pagrindinės laboratorinės kriterijų poros – kalcio/prieskydinės liaukos hormono – įvertinimui daro inkstų funkcijos sumažėjimas ir vitamino D trūkumas, kurių dažnumą gydytojai gerokai nuvertina.

Sutrikusi inkstų funkcija turi daugialypę įtaką tiek pirminei diagnozei, tiek klinikiniam pirminio hiperparatiroidizmo eigos įvertinimui. Taigi, 30 % sumažėjęs kreatinino klirensas ir naujausioje besimptomio pirminio hiperparatiroidizmo gairių versijoje glomerulų filtracijos sumažėjimas žemiau 60 ml/min. yra pripažinti indikacijomis chirurginiam mažai simptomų turinčių ligos variantų gydymui. Tačiau ilgalaikis inkstų funkcijos sutrikimas, kurį gali sukelti tiesioginis parathormono poveikis arba antrinis pielonefritas dėl urolitiazės, pats savaime yra susijęs su padidėjusiu kalcio netekimu su šlapimu (pirmiausia reaguojant į sumažėjusį fosfatų išsiskyrimą dėl to, kad pažeisti inkstai jo netenka). Ankstyvas aktyvaus 1,25(OH)2-vitamino D3 trūkumo atsiradimas esant inkstų nepakankamumui (dėl sumažėjusio inkstų la-hidroksilazės aktyvumo) taip pat prisideda prie tam tikro kalcio koncentracijos serume sumažėjimo dėl sumažėjusios absorbcijos žarnyne. Šie veiksniai gali daugiausia paaiškinti dažnus normokalceminio pirminio hiperparatiroidizmo atvejus arba nuolatinės hiperkalcemijos nebuvimą, kuris apsunkina diagnozę.

Normokalceminis pirminis hiperparatiroidizmas, anot autoritetingų šiuolaikinių mokslininkų, yra reali diagnostinė problema ir iššūkis šiuolaikinei laboratorinei diagnostikai; jį būtina diferencijuoti nuo idiopatinės hiperkalciurijos atvejų, susijusių su padidėjusia kalcio absorbcija žarnyne, sumažėjusia kalcio reabsorbcija kanalėliuose ar pirmine hiperfosfaturija, siekiant išvengti nereikalingų operacijų. Kita vertus, laiku diagnozavus pirminį normokalceminį hiperparatiroidizmą, padidės inkstų nepakankamumas, susidarys nauji šlapimo takų akmenys.

Tiazidinių diuretikų tyrimas gali padėti atskirti šias dvi būkles, kurių laboratoriniai požymiai yra panašūs. Pastarasis pašalins hiperkalciuriją, susijusią su kalcio pertekliaus „išsikrovimu“, ir normalizuos prieskydinės liaukos hormono kiekį. Esant normokalceminiam pirminiam hiperparatiroidizmui, tiazidiniai diuretikai skatins hiperkalcemiją ir nesumažins prieskydinės liaukos hormono kiekio.

Atsižvelgiant į minėtas aplinkybes, būtina paminėti dar vieną labai svarbų laboratorinės diagnostikos kriterijų – paros kalciurijos lygį. Šis rodiklis turi labiau diferencinę nei diagnostinę vertę. Jis leidžia atskirti ligą, panašią pagal pagrindinius kriterijus (vienu metu padidėja kalcio ir paratiroidinio hormono kiekis kraujyje) – šeiminę gerybinę hipokalciurinę hiperkalcemiją. Ši patologija dabar tapo aiškesnė ir yra ne viena, o visa grupė būklių, susijusių su kalcio apykaitos reguliavimo sutrikimu, kurios pagrįstos kalcio receptoriaus geno mutacijomis (jų jau žinoma daugiau nei 30). Esminis šios būklės, kai stebima stabili hiperkalcemija ir nedidelis paratiroidinio hormono kiekio padidėjimas, skirtumas yra kalciurijos lygio sumažėjimas (paprastai mažiau nei 2 mmol/parą), o esant pirminiam hiperparatiroidizmui kalciurijos lygis išlieka normalus arba padidėja (daugiau nei 6–8 mmol/l), priklausomai nuo proceso sunkumo ir inkstų funkcijos būklės.

Tiksliausias kalciurijos įvertinimo metodas yra apskaičiuoti kalcio klirenso ir kreatinino klirenso santykį, nes kalcio išsiskyrimas tiesiogiai priklauso nuo glomerulų filtracijos greičio. Skaičiavimo formulė yra tokia:

Klirensas Ca / Klirensas Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Kur Cau yra šlapime esantis kalcis, Cr yra serumo kreatininas, Cru yra šlapimo kreatininas, Cas yra serumo kalcis.

Svarbu, kad visi rodikliai būtų perskaičiuoti į tuos pačius matavimo vienetus (pvz., mmol/l). Santykis 1:100 (arba 0,01) yra diferencijuojantis (šeiminės hipokalciurinės hiperkalcemijos naudai), o esant pirminiam hiperparatiroidizmui jis paprastai yra 3:100–4:100. Diagnozei nustatyti taip pat padės kraujo giminaičių (pirmos eilės brolių ir seserų) tyrimas, nes liga yra autosominiu dominantiniu būdu ir tikriausiai paveikia pusę palikuonių (laboratoriniai požymiai atsiranda jau ankstyvoje vaikystėje). Dėl silpnos ligos eigos gydymo paprastai nereikia, o chirurginė intervencija neturi reikšmingo klinikinio poveikio.

Vitamino D trūkumo įtaka pirminio hiperparatiroidizmo klinikinėms apraiškoms ir laboratorinei diagnostikai atrodo ne mažiau sudėtinga.

Vitaminas D paprastai veikia sinergiškai su parathormonu, sukeldamas hiperkalceminį poveikį. Tačiau yra ir tiesioginė neigiama vitamino D sąveika su paratirocitais, slopindamas parathormono sintezę (esant vitamino pertekliui) ir skatindamas jo gamybą (esant trūkumui) per molekulinius genų transkripcijos mechanizmus ir, galbūt, tiesiogiai veikdamas tam tikrus receptorius.

Vitamino D trūkumas, anksčiau siejamas tik su vaikų problemomis, pasirodė esąs itin dažnas visose amžiaus grupėse, net ir klestinčiose išsivysčiusiose šalyse. Taigi, tarp hospitalizuotų pacientų Jungtinėse Valstijose vitamino D trūkumas buvo nustatytas 57 % dažniu. Problema dabar tokia aktuali, kad, atsižvelgiant į vitamino D trūkumo laipsnį, svarstomas normalių parathormono koncentracijos kraujyje ribų peržiūrėjimo klausimas (nustatant optimalią minimalią ir saugią viršutinę ribas). Bendros besimptomio pirminio hiperparatiroidizmo diagnostikos ir gydymo gairės reikalauja nustatyti 25(OH) vitamino D kiekį visiems pacientams, įtariamiems pirminiu hiperparatiroidizmu.

Nustačius sumažėjusį (mažiau nei 20 ng/ml) arba žemesnį už normą 25(OH) vitamino D kiekį, reikia atlikti kruopščią korekciją ir vėlesnius pakartotinius tyrimus, kad būtų galima nuspręsti dėl gydymo taktikos. Tuo pačiu metu daugelis autorių daugiausia dėmesio skiria pirminio hiperparatiroidizmo klinikinės eigos pokyčiams vitamino D trūkumo sąlygomis (daugiausia paūmėjimo link), nepaisant mažiau ryškių biocheminių pokyčių. Deja, vitamino D koncentracijos nustatymas Ukrainoje vis dar neprieinamas dėl didelės tyrimo kainos ir jo atlikimo tik komercinėse laboratorijose.

Pagrindiniai papildomi kriterijai diagnozuojant ir diferencijuojant pirminį hiperparatiroidizmą nuo kai kurių kitų būklių, turinčių panašius klinikinius ir laboratorinius parametrus, yra fosforo kiekis kraujyje. Normali fosfatemijos vertė suaugusiesiems yra 0,85–1,45 mmol/l. Pirminiam hiperparatiroidizmui būdingas šio rodiklio sumažėjimas iki apatinės normos ribos arba žemiau jos esant sunkiai hiperkalcemijai, kuri pasireiškia maždaug 30% pacientų. Šis parametras yra ypač reikšmingas, kai nustatomas vienalaikis fosforo išsiskyrimo per inkstus padidėjimas, susijęs su fosfatų reabsorbcijos slopinimu parathormonu. Kai kuriems pacientams, sergantiems cholestazine kepenų liga, gali pasireikšti hipofosfatemija.

Prisiminkime, kad kalcio ir fosforo kiekis kraujyje yra labai glaudžiai susijęs atvirkščiai proporcingu santykiu; bendro kalcio ir fosforo koncentracijų serume sandauga (Ca x P) yra labai svarbus ir stabilus žmogaus homeostazės parametras, kurį kontroliuoja daugelis sistemų. Šio sandaugų viršijimas iki verčių, didesnių nei 4,5 (mmol/l)2 arba 70 (mg/l)2, lemia masinį netirpių kalcio fosfato junginių susidarymą kraujyje, o tai gali sukelti įvairių išeminių ir nekrozinių pažeidimų. Be diagnostinės vertės (pirminio hiperparatiroidizmo diagnozei patvirtinti), fosforo kiekis kraujyje yra diferencinis kriterijus, leidžiantis atskirti pirminį ir antrinį hiperparatiroidizmą, kurį sukelia lėtinis inkstų nepakankamumas.

Šiuo atveju fosforo kiekis linkęs didėti priklausomai nuo inkstų funkcijos sutrikimo sunkumo, kuris yra susijęs su gebėjimo aktyviai išskirti fosfatus praradimu. Sunkią hiperfosfatemiją galutinėse lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose galima koreguoti tik hemodialize, todėl rodiklį reikia įvertinti prieš dializę. Be hiperfosfatemijos, skiriamasis antrinio hiperparatiroidizmo bruožas visada bus normalus arba sumažėjęs kalcio kiekis kraujyje, kol liga nepereis į kitą fazę – tretinį hiperparatiroidizmą (adenomų išsivystymas ilgalaikės prieskydinių liaukų hiperplazijos fone su jų funkcijos autonomija).

Vidutinė hiperchloremija taip pat yra papildomas laboratorinis diagnostinis kriterijus. Ji susijusi su nepastoviais simptomais. Tikslesnis rodiklis yra chloro ir fosforo koncentracijos kraujyje santykis – sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, jis viršija 100, matuojant mmol/l, o paprastai yra mažesnis nei 100.

Padidėjusio kaulų remodeliavimosi ir osteoresorbcijos rodikliai, kuriuos sukelia ilgalaikė per didelė parathormono sekrecija į kraują, yra naudingi diagnozuojant ligą ir nustatant jos sunkumą. Osteoresorbcijos žymenys yra padidėjęs šarminės fosfatazės (jos kaulų frakcijos) kiekis, osteokalcino kiekis kraujyje ir hidroksiprolino bei ciklinio adenozino monofosfato išsiskyrimas su šlapimu. Tačiau šie rodikliai yra nespecifiniai ir gali būti aptinkami sergant bet kokia hiperparatiroidizmo forma ir kitomis su aktyviu kaulų remodeliavimu susijusiomis būklėmis (pavyzdžiui, sergant Pageto liga). Jų vertės yra informatyvesnės, nes rodo kaulų pažeidimo sunkumą.

Taigi, apibendrinant pirminės hiperparatiroidizmo laboratorinės diagnostikos principus, galima suformuluoti šiuos pagrindinius punktus.

Hiperkalcemijos patikra yra racionaliausias pirminio hiperparatiroidizmo nustatymo populiacijoje metodas.

Svarbiausi diagnostiniai rodikliai yra vienalaikis kalcio ir paratiroidinio hormono kiekio padidėjimas kraujyje. Tokiu atveju reikėtų atsižvelgti į tam tikras šio padidėjimo proporcijas: kalcio kiekis sergant pirminiu hiperparatiroidizmu retai viršija 3 mmol/l; sunkią hiperkalcemiją paprastai lydi labai didelis paratiroidinio hormono kiekis (bent 5–10 kartų).

Šeiminei hipokalciurinei hiperkalcemijai labiau būdinga ryški hiperkalcemija ir nedidelis parathormono kiekio padidėjimas (arba jo viršutinės normalios vertės). Tai galima patvirtinti ištyrus paros kalciuriją (ji turėtų būti sumažėjusi), geriausia atsižvelgiant į kreatinino klirensą, taip pat apžiūrėjus kraujo giminaičius.

Vidutinis kalcio kiekio kraujyje padidėjimas (arba viršutinės normalios vertės) ir nedidelis parathormono kiekio padidėjimas labiau rodo pirminį hiperparatiroidizmą (jo latentines formas) dėl neslopinto parathormono kiekio, kuris paprastai greitai mažėja dėl memontinio reaktyvaus jo sekrecijos sumažėjimo prieskydinėse liaukose, reaguojant į nedidelį kalcio kiekio kraujyje padidėjimą.

Visus endogeninės (piktybiniai navikai, mieloma, granulomatozė, tirotoksikozė ir kt.) arba egzogeninės (hipervitaminozė D, tiazidiniai diuretikai, pieno-šarmų sindromas ir kt.) kilmės hiperkalcemijos atvejus lydi slopinamas arba net nulinis parathormono kiekis kraujyje.

Antrinis hiperparatiroidizmas yra diagnostinė problema, dažniau pasireiškianti esant pirminiam vitamino D trūkumui, kai yra vidutiniškai padidėjęs parathormono kiekis ir normalus kalcio kiekis kraujyje. Antrinį inkstų kilmės hiperparatiroidizmą lengviau diagnozuoti dėl hiperfosfatemijos ir sumažėjusio arba mažesnio už normalų kalcio kiekio kraujyje, taip pat dėl sutrikusios inkstų funkcijos požymių.

Bet kuriame klinikiniame ligos variante labai svarbus subalansuotas sprendimas dėl galutinės diagnozės, serijinis parametrų tyrimas ir papildomų diagnostinių veiksnių tyrimas dėl esminių pirminio hiperparatiroidizmo ir kitų būklių gydymo taktikos skirtumų.

Būtini pirminio hiperparatiroidizmo laboratoriniai tyrimai taip pat turėtų apimti genetinius tyrimus dėl galimų mutacijų, lemiančių paveldimų hiperparatiroidizmo formų (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT sindromo) atsiradimą ir kalcio receptorių koduojančio geno patologijos variantų. Tačiau kol kas turime pripažinti, kad genetiniai metodai Ukrainoje praktiškai neprieinami plačiam klinikiniam naudojimui.

Kaip diagnozuojamas pirminis hiperparatiroidizmas?

Pirminio hiperparatiroidizmo instrumentiniai tyrimo metodai yra skirti:

1. diagnozės patvirtinimas;
2. ligos sunkumo ir kitų organų bei sistemų (kaulų, inkstų) pažeidimo nustatymas;
3. Patologiškai pakitusių ir hiperfunkcionuojančių prieskydinių liaukų vietinė diagnostika ir vizualizacija.

Tikrasis instrumentinių pacientų, įtariamų pirminiu hiperparatiroidizmu, tyrimo metodų diagnostinis vaidmuo yra nedidelis. Tam tikrų netiesioginių simptomų nustatymas vis tiek bus pagalbinio pobūdžio ir nebus pagrįstas diagnozei nustatyti be pagrindinių ligos laboratorinių kriterijų. Kartu nereikėtų pamiršti, kad nemaža dalis pacientų tikslinės diagnostikos impulsas vis dar yra atsitiktinis tam tikrų klinikinių, radiologinių, sonografinių ar densitometrinių ligos požymių nustatymas. Todėl, vertinant diagnozę leidžiančių duomenų visumą, tikrai verta atsižvelgti į pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsinio tyrimo duomenis: echoskopijos teigiami akmenys inkstuose ir šlapimo takuose, akmenys tulžies latakuose ir tulžies pūslėje, nefrokalcinozė. Ypač nerimą turėtų kelti pasikartojantys inkstų ir koralų akmenys. Pirminio hiperparatiroidizmo dažnis tarp jų savininkų siekia 17 %.

Nors ultragarsinis inkstų tyrimas nelaikomas privalomu pirminio hiperparatiroidizmo tyrimu, urolitiazės buvimas, net ir esant nedideliems biocheminiams pokyčiams, rodys kliniškai išreikštą ligą, kuriai reikalingas chirurginis gydymas.

Pirminio hiperparatiroidizmo radiologinio tyrimo metodai apima paprastą krūtinės ląstos, pilvo ertmės rentgenografiją (leidžia atsitiktinai aptikti konsoliduotus šonkaulių lūžius, širdies vožtuvų, perikardo ir aortos kalcifikaciją, radioaktyviai teigiamus inkstų akmenis, vadinamuosius „ruduosius“ navikus arba granulomatinius darinius kempinėliuose kauluose – klubakaulyje, šonkauliuose, slanksteliuose, nustatyti kifoskoliozinį stuburo išlinkimą, aptikti minkštųjų audinių metastazinio kalcifikacijos židinius, sausgyslių, sinovinių maišelių, sąnarių kalcifikaciją), taip pat tikslinį skeleto kaulų rentgeno tyrimą.

Didžiausia pirminio hiperparatiroidizmo rentgeno semiotikos patirtis sukaupta XX a. pirmosios pusės kaulų formų didžiulio paplitimo laikais, prieš atrankos laikotarpį. Dabar, kai liga atpažįstama daugiausia laboratoriniais metodais ankstyvosiose patologijos vystymosi stadijose, rentgeno spindulių hiperparatiroidizmo požymių dažnis gerokai sumažėjo. Dar labiau nepriimtinos yra radiologų klaidos, kurie nepastebi arba neteisingai interpretuoja ryškius osteodistrofinius skeleto pokyčius, būdingus pirminiam hiperparatiroidizmui.

Pirminio hiperparatiroidizmo atveju, mažėjančio dažnio tvarka pagal kaulų radiologinius pokyčius, išskiriami šie požymiai:

1. difuzinis kaulinio žievės retėjimas;
2. osteosklerozė (daugiausia dubens kaulų ir kaukolės);
3. rankų ir kojų nagų falangų osteolizė;
4. subperiostalinė rezorbcija (pirmiausia pirštų vidurinių falangų radialinių paviršių, distalinės alkūnkaulio dalies);
5. kaulų cistų susidarymas ilguose vamzdiniuose kauluose ir viršutiniame bei apatiniame žandikauliuose, šonkauliuose, raktikauliuose;
6. patologiniai lūžiai ir jų uždelsto konsolidavimo pėdsakai.

Rentgenografiniai skeleto pažeidimo požymiai sergant pirminiu hiperparatiroidizmu (nelygi židininė rezorbcija ir kaukolės kaulinės medžiagos pertvarkymas – „druska ir pipirai“).

Vienas iš būdingų sunkaus antrinio hiperparatiroidizmo požymių yra masyvūs difuziniai ir židininiai netirpių kalcio-fosfato junginių sankaupos įvairių lokalizacijų minkštuosiuose audiniuose, kurios aiškiai matomos tiek įprastinėje plokštuminėje rentgenogramoje, tiek kompiuterinėje tomografijoje. Esant pirminiam hiperparatiroidizmui ir išlikus inkstų funkcijai, metastazinės kalcifikacijos sankaupos yra retos dėl tuo pačiu metu sumažėjančio fosforo kiekio kraujyje ir hiperkalcemijos.

Tam tikrą diagnostinę vertę turi ir pirminiam hiperparatiroidizmui būdingi elektrokardiografiniai pokyčiai, daugiausia atspindintys pacientų hiperkalceminę būseną, taip pat miokardo hipertrofija. Tokie EKG kreivės pokyčiai yra QT intervalo sutrumpėjimas, PR intervalo pailgėjimas, QRS komplekso išplėtimas, ST intervalo sutrumpėjimas, T bangos suplokštėjimas arba inversija ir jos išplėtimas.

Kaulų densitometrinių tyrimų rezultatai turi didelę diagnostinę ir prognostinę reikšmę. Naviko tipo kalcio fosfatų kaupimasis (metastazinė ekstravaskulinė kalcifikacija) klubo sąnaryje pacientui, sergančiam sunkiu antriniu hiperparatiroidizmu, įgijo ypatingą reikšmę per pastaruosius du dešimtmečius, kai klasikiniai radiologiniai kaulų pažeidimo požymiai daugumai pacientų prarado savo aktualumą. Tikslūs neinvaziniai metodai, skirti įvertinti osteorezorbcinį lėtinio parathormono pertekliaus poveikį tokiomis sąlygomis, padeda išvengti rimtų skeleto komplikacijų, numatyti nepalankų ligos vystymąsi ir užkirsti kelią jos užsitęsimui chirurginiu gydymu.

Pasaulyje plačiai paplito kaulų mineralinio tankio tyrimo metodas, naudojant dvigubą rentgeno spindulių absorbciometriją (DXA). Šis prietaisas yra kompiuterizuotas kompleksas, turintis du skirtingo energijos lygio rentgeno spindulių šaltinius, nukreiptus į paciento skeleto sritis. Atėmus minkštųjų audinių sugertą spinduliuotę, apskaičiuojama kiekvieno spinduolio energijos absorbcija kauliniame audinyje ir galutinis kaulų mineralinio tankio rodiklis. Šis metodas yra ne tik tiksliausias, standartizuotas, bet ir nekelia radiacijos rizikos dėl minimalių dozių apkrovų (apie 1 μSv). Paprastai tyrimas skirtas tirti kaulų sričių, kurios yra jautriausi lūžiams dėl osteoporozės (klubo, slankstelių, stipinkaulio), mineralinį tankį, tačiau taip pat galima išmatuoti kaulų medžiagos tankį visame kūne. Svarbu ne tik užfiksuoti kaulų mineralinio tankio sumažėjimą, bet ir tiksliai įvertinti šį sumažėjimą, taip pat skeleto sistemos reakciją į gydymą ir pokyčių dinamiką stebint pacientus.

Taip pat žinomi ir praktikoje naudojami kiti kaulų masės ir tankio nustatymo metodai. Tai periferinė DXA (pDXA), kurios metu atliekama periferinių kaulų fragmentų (pirštų, riešo, kulno) densitometrija; periferinė kiekybinė kompiuterinė tomografija (pQCT), kuriai reikalinga speciali įranga ir kuri daugiausia naudojama mokslinių tyrimų tikslais žievinei ir kempinėlei kaulinei medžiagai tirti; kiekybinė kompiuterinė tomografija įprasta įranga, bet su specialiomis tūrinėmis programomis (nors ji reikalauja daugiau spinduliuotės, ji gali būti DXA alternatyva); ultragarsinė kiekybinė densitometrija, skirta distaliniams kaulų fragmentams (kulnakaulis, alkūnkaulis, riešas) tirti, naudojant apytikslį kaulų mineralinio tankio įvertinimą, pagrįstą ultragarso bangų greičio pokyčiais (naudojama kaip atrankos ir vertinimo metodas, pateikia apskaičiuotą rodiklį, atitinkantį T kriterijų); radiografinė absorptiometrija (arba fotodensitometrija), kurios metu įprasti rentgeno spinduliai fotografuojami pirštų kaulams, o vėliau vaizdai analizuojami naudojant programinę įrangą; vieno rentgeno spindulių absorptiometrija (su vienu rentgeno spindulių spinduliuote), kuri naudojama vandenyje panardintų periferinių kaulų segmentų (kulnakaulio, riešo) tankiui tirti.

Osteoporozės diagnozei ir gydymui PSO ekspertai klinikiniam naudojimui rekomenduoja tik dvigubą rentgeno spindulių absorptiometriją.

Svarbu suprasti pagrindinius kaulų densitometrijos rodiklius. Tai T balas ir Z balas. T balas parodo individo kaulų medžiagos mineralinį tankį, lyginant jį su sveikų jaunų suaugusių savanorių, kurie laikomi pasiekę didžiausią kaulų masę (dažniausiai 30–40 metų moterys), grupės vidutiniais rodikliais.

Nuokrypis nuo vidurkio, matuojamas standartinių nuokrypių skaičiumi paprastojoje pasiskirstymo diagramoje, nulems T kriterijaus skaitinę charakteristiką.

1994 m. PSO darbo grupė sukūrė osteoporozės klasifikaciją, pagrįstą kaulų mineralų tankio indeksu, gautu dvigubos rentgeno spindulių absorpciometrijos būdu. Keturios siūlomos klasifikacijos kategorijos atspindi bendrą lūžių riziką per visą gyvenimą:

• norma: proksimalinio šlaunikaulio kaulų mineralų tankis yra 1 standartinio nuokrypio mažesnis už vidutinę jaunų suaugusių moterų pamatinę vertę – T balas didesnis nei -1;
• maža kaulų masė (osteopenija) – T kriterijus yra -1...-2,5 intervale;
• osteoporozė – šlaunikaulio T balas mažesnis nei -2,5, palyginti su jaunomis suaugusiomis moterimis;
• sunki osteoporozė (arba kliniškai pasireiškianti osteoporozė) – T balas mažesnis nei -2,5 ir yra vienas ar daugiau trapumo lūžių.

Kitas svarbus rodiklis, naudojamas tiriant kaulų mineralų tankį, yra Z balas, kuris lygina individo kaulų medžiagos būklę su santykine norma, parinkta pagal amžių, lytį ir etninę grupę. Taigi, Z balas leidžia įvertinti, kaip individualus kaulų mineralų tankis lyginamas su numatoma verte, atsižvelgiant į tam tikrą amžių ir kūno svorį.

Pirminio hiperparatiroidizmo gydymo gairėse naudojami ir T, ir Z balai. Tačiau, nors pirmajame NIH sutarime (1991 m.) buvo siūloma chirurgijos indikacijas vertinti remiantis tik T balu (mažesniu nei -2), vėlesnėse gairėse nurodoma, kad svarbu tirti ir Z balą moterims iki menopauzės ir vyrams iki 50 metų.

Kadangi parathormono osteorezorbcinis poveikis labiausiai pasireiškia kompaktiškame kauliniame audinyje, būtent distalinėje stipinkaulio dalyje, mažiau – šlaunikaulyje, kuriame yra vienodas kiekis kompaktiško ir kempinės audinio, ir dar mažiau – slanksteliuose, pacientams, sergantiems hiperparatiroze, densitometrijai atlikti rekomenduojama naudoti visus šiuos tris taškus.

Naujausiose Nacionalinių sveikatos institutų gairėse, vertinant besimptomio pirminio hiperparatiroidizmo operacijos indikaciją, moterims po ir perimenopauzės bei vyresniems nei 50 metų vyrams, tiriant juosmens slankstelius, šlaunikaulio kaklą, visą šlaunikaulį arba distalinį stipinkaulį, T balas yra -2,5 ar mažesnis. Moterims prieš menopauzę ir vyrams iki 50 metų tinkamesnis laikomas Z balas, lygus -2,5 ar mažesnis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vaizdavimo metodai hiperfunkcionuojančioms prieskydinėms liaukoms nustatyti

Pastarieji du dešimtmečiai pasižymėjo revoliuciniais pokyčiais šiuolaikinių prieskydinių liaukų vaizdinimo metodų klinikiniame taikyme. Klasikinė prieskydinė liauka skeptiškai vertina vaizdinimo metodų vertę diagnozuojant pirminį hiperparatiroidizmą ir gerinant jo gydymą. 2002 m. paskelbtose bendrose besimptomio hiperparatiroidizmo gydymo gairėse dar kartą patvirtintas gerai žinomas postulatas, kad geriausia prieskydinių liaukų aptikimo technologija yra patyrusio chirurgo, atliekančio tradicinę operaciją, kurios metu peržiūrimos visos keturios prieskydinės liaukos, buvimas.

Tokio požiūrio veiksmingumo pavyzdys gali būti vieno iš šiuolaikinės endokrininės chirurgijos šviesuolių, JA Van Heerdeno, patirtis, kuri nurodo neprilygstamus (99,5%) pacientų, sergančių pirminiu hiperparatiroidizmu, chirurginio gydymo rezultatus, atliktus per 384 iš eilės einančias operacijas tradiciniu metodu per dvejų metų laikotarpį, pasiektus nenaudojant jokių techninių priemonių priešoperacinei prieskydinių liaukų adenomų vizualizacijai.

Tačiau naujų vaizdinimo metodų, pirmiausia prieskydinės liaukos scintigrafijos, naudojant radiofarmacinį preparatą 99mTc-MIBI, kūrimas suteikia unikalią galimybę patikrinti negimdinę prieskydinės liaukos adenomos vietą prieš operaciją, o tai savaime negali nepritraukti chirurgų dėmesio.

Šie metodai naudojami prieskydinių liaukų vizualizavimui:

• Ultragarsinė diagnostika realiuoju laiku su doplerio tyrimu;
• prieskydinių liaukų scintigrafija su įvairiais radiofarmaciniais preparatais ir izotopais;
• spiralinė kompiuterinė tomografija;
• magnetinio rezonanso tomografija;
• prieskydinių liaukų kraujagyslių angiografija;
• pozitronų emisijos tomografija.

Prieinamiausias ir patraukliausias metodas dėl patologinės prieskydinės liaukos tūrinio ir struktūrinio tyrimo galimybės yra ultragarsinis tyrimas, kuriuo galima aptikti hiperplazinius prieskydinius liaukas, didesnes nei 5–7 mm, jų kaklinėje lokalizacijoje. Metodo trūkumai yra jo nenaudingumas retrosterninės (intrahiminės arba tarpuplaučio) adenomų lokalizacijos atveju, taip pat tiesioginė proporcinga lokalizacijos sėkmės priklausomybė nuo liaukos dydžio ir gydytojo patirties. Sonografinio metodo jautrumas vizualizuojant hiperfunkcionuojančias prieskydines liaukas yra vidutiniškai 75–80 % (įvairiais duomenimis, nuo 40 % iki 86 %). Metodo specifiškumas yra daug mažesnis (35–50 %) dėl daugelio objektyvių ir subjektyvių veiksnių (padidėjusios skydliaukės buvimas ir mazgelių susidarymas joje, autoimuninis tiroiditas, kaklo limfadenitas, su ankstesnėmis operacijomis susiję randiniai pokyčiai, individualios kaklo anatominės struktūros ypatybės, sonografo patirtis ir intuicija).

Pastarasis veiksnys šiuo metu vaidina lemiamą vaidmenį Ukrainoje. Plačiai naudojant ultragarso aparatus dideliuose ir mažuose miestuose, specializuotose ir nespecializuotose įstaigose, išlieka plačiai paplitusi sonografų „aistra“ dėl skydliaukės problemų, beveik neturint patirties diagnozuojant pirminį hiperparatiroidizmą ir padidėjusias prieskydines liaukas. Juk net ir atsitiktinai aptikus įtartiną prieskydinės liaukos adenomos darinį ant kaklo, šalyje kasmet būtų diagnozuojama tūkstančiai naujų pacientų, atsižvelgiant į didžiulį skydliaukės tyrimų (dažnai nepagrįstų ir nenaudingų) skaičių, atliekamų klinikose, diagnostikos centruose ir ligoninėse. Realybėje tenka susidurti su ilgalaikiu (kartais 5–10 metų) skydliaukės mazgelių ultragarsiniu stebėjimu, dažnai net atliekant pastarųjų (!) punktinę biopsiją, kurios iš tikrųjų yra prieskydinės liaukos adenomos.

Nuolatinis grįžtamasis ryšys tarp sonografų, endokrinologų ir chirurgų vienoje specializuotoje įstaigoje, kai galima sekti pirminio hiperparatiroidizmo diagnozės patvirtinimo procesą nuo įtarimo (remiantis sonografijos duomenimis) iki laboratorinio ir intraoperacinio patvirtinimo, leidžia žymiai padidinti gydytojų kompetenciją ir padidėjusių prieskydinių liaukų ultragarsinės diagnostikos efektyvumą. Būtina maksimaliai skatinti gydytojų kvalifikacijos kėlimo praktiką įstaigos viduje ir tarp įstaigų, nukreipti ultragarsinės diagnostikos gydytojus, tiriančius kaklo organus, į kvalifikacijos kėlimo kursus specializuotuose endokrinologijos medicinos centruose.

Prieskydinių liaukų ultragarsinis tyrimas atliekamas pacientui gulint ant nugaros, galvą šiek tiek atlošus, o po pečiais pasidėjus nedidelę pagalvėlę (pastarasis ypač svarbus esant trumpam kaklui). Naudojamas linijinis keitiklis (panašus į skydliaukės jutiklį), kurio dažnis yra 5–7,5 MHz, užtikrinantis optimalų 3–5 cm tyrimo gylį. Skenavimas atliekamas sistemingai, dvišaliai ir lyginamuoju būdu abiem pusėms. Pirmiausia atliekamas skersinis skenavimas, po to išilginis. Iš pradžių tiriama tipinės prieskydinių liaukų išsidėstymo sritis – nuo ilgųjų kaklo raumenų gale iki skydliaukės priekyje ir nuo trachėjos medialiai iki miego arterijų šonuose.

Toliau tyrimas tęsiamas platesnėmis ribomis, apimant pažandines sritis, kaklo kraujagyslių pluoštus ir priekinį-viršutinį tarpuplautį (tam jutiklis maksimaliai panardinamas į jungo įdubą). Kairėje pusėje reikia ištirti paraezofaginę ertmę, tam paciento galva pasukama priešinga kryptimi. Tiriami tiek prieskydinių liaukų linijiniai matmenys, tiek jų forma, echogeniškumas, homogeniškumas ir vieta. Pabaigoje tyrimas papildomas spalvotu Doplerio žemėlapiu, siekiant įvertinti vaskuliarizaciją, sąveiką su stambiaisiais indais. Be to, tiriama skydliaukės struktūra, židininių darinių buvimas joje ir galima prieskydinių liaukų intratiroidinė vieta.

Tipiniais atvejais vienos prieskydinės liaukos adenomos ultragarsinis vaizdas yra gana būdingas ir turi daug specifinių požymių. Patyręs tyrėjas gali ne tik aptikti prieskydinės liaukos adenomą (arba reikšmingą hiperplaziją) ir atskirti ją nuo skydliaukės mazgų ir kaklo limfmazgių, bet ir nustatyti jos tikėtiną priklausomybę viršutinei arba apatinei prieskydinei liaukai. Be to, pastarąjį klausimą išsprendžia ne tiek patologinio substrato aukštis išilgai skydliaukės ašies, kiek erdviniai ryšiai su skydliaukės užpakaliniu paviršiumi, trachėja ir stemple.

Iš viršutinių prieskydinių liaukų kylančios adenomos paprastai išsidėsčiusios viršutinių dviejų trečdalių skydliaukės skilties lygyje, greta jos užpakalinio paviršiaus, dažnai užimdamos erdvę tarp trachėjos šoninio paviršiaus ir skydliaukės posteromedialinio paviršiaus. Šiuo atveju prieskydinės liaukos adenoma susidaro dėl šių kaimyninių organų spaudimo ir, būdama daug minkštesnė ir subtilesnė už juos konsistencijos, įgauna daugiakampius-nereguliarius kontūrus (dažniausiai trikampius, kartais apvalius su susiaurėjimais iš netoliese esančių kraujagyslių arba grįžtamojo gerklų nervo, paprastai esančio palei tokios adenomos ventralinį paviršių).

Tipiškas prieskydinės liaukos adenomos sonografinis vaizdas – tai mažas (1–2 cm), aiškiai apibrėžtas, netaisyklingos ovalo formos hipoechogeninis darinys su padidėjusia intraglandularine kraujotaka, esantis už skydliaukės, nuo jos atskirtas fasciniu sluoksniu. Prieskydinės liaukos adenomai (hiperplazijai) būdingas labai mažas echogeniškumas, kuris visada mažesnis už skydliaukės echogeniškumą, kartais beveik nesiskiriantis nuo cistinio skysčio darinio echogeniškumo. Prieskydinės liaukos audinio echogeninė struktūra yra labai subtili, smulkiagrūdė, dažnai absoliučiai homogeniška.

Išimtys yra ilgai išsivysčiusios adenomos su antriniais pokyčiais (sklerozė, kraujavimai, kalcifikacijos) arba piktybiniai navikai, kurie paprastai būna dideli (virš 3–4 cm) ir pasižymi sunkios hiperkalcemijos klinikiniais požymiais. Gali kilti sunkumų diferencijuojant prieskydinės liaukos ir skydliaukės mazgų intratiroidinę adenomą.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad natūrali viršutinių prieskydinių liaukų adenomų migracija vyksta viršutinio užpakalinio tarpuplaučio kryptimi, kairėje – išilgai tracheostemplės vagos, dešinėje – retrotrachealiai priešais stuburą. Apatinės adenomos migruoja į priekinį viršutinį tarpuplautį, esantį paviršutiniškesnėje plokštumoje priekinės krūtinės ląstos atžvilgiu.

Patologiškai padidėjusios apatinės prieskydinės liaukos paprastai yra šalia apatinių skydliaukės polių, kartais išilgai užpakalinio, kartais išilgai priekinio šoninio paviršiaus.

40–50 % atvejų jos yra tireotipo trakte arba viršutiniuose užkrūčio liaukos poliuose. Apskritai, kuo paviršutiniškesnė adenoma, tuo didesnė tikimybė, kad ji kilo iš apatinių prieskydinių liaukų.

Prieskydinės liaukos adenomų punktinė biopsija yra nepageidaujamas paciento tyrimo elementas dėl galimo aplinkinių audinių paratiroidizmo (naviko ląstelių sėklinimo). Tačiau, jei toks tyrimas buvo atliktas (diferenciacija su skydliaukės mazgeliais), reikėtų atsižvelgti į galimą citologinio vaizdo panašumą su koloidiniais arba netipiniais (įtariamais vėžiu) skydliaukės mazgeliais. Diferenciacijos kriterijus tokiais atvejais būtų dažymas tireoglobulinu arba paratiroidiniu hormonu, tačiau realios tokių tyrimų galimybės yra labai ribotos ir reikalauja bent jau pradinio įtarimo dėl hiperparatiroidizmo.

Antras pagal dažnumą ir pirmasis pagal diagnostinio vaizdavimo galimybes yra prieskydinių liaukų radioizotopinis scintigrafinis tyrimas naudojant radiofarmacinį preparatą 99mTc-MIBI.

Anksčiau, XX a. 80–90-aisiais, prieskydinių liaukų tyrimai talio izotopu (201T1) buvo atliekami savarankiškai arba vaizdo subtrakcijos metodu kartu su scintigrafija su 99mTc, kurios jautrumas buvo apie 40–70 %. 1990-ųjų pradžioje atradus radiofarmacinio preparato 91raTc-M1B1 – technecio izotopo, sujungto su metoksiizobutilizonitrilu (katijoniniu lipofiliniu izonitrilo dariniu), absorbcijos prieskydinės liaukos audiniuose selektyvumą, kiti izotopiniai preparatai prarado savo reikšmę. Scintigrafija su 99rаTc-MGB1 turi tam tikrą funkcinį pobūdį, nors ji nėra absoliučiai specifinė prieskydinės liaukos audiniui, nes organiškai surištas izotopas pasižymi tropizmu kitiems audiniams, pasižymintiems dideliu mitochondrijų aktyvumu (kaklo srityje – tai skydliaukės ir prieskydinės liaukos, seilių liaukos). Skenavimo metu gauti vaizdai gali būti statiniai plokštuminiai arba derinami su kompiuterine tomografija (vadinamąja vieno fotono emisijos kompiuterine tomografija – SPECT), kuri suteikia trimatį vaizdą.

Norint gauti prieskydinių liaukų vaizdą, naudojamas arba dviejų fazių protokolas, arba dvigubo izotopų (subtrakcijos, pagrįsto vaizdo atimtimi) protokolas. Dviejų fazių protokolas pagrįstas skirtingu izotopų išplovimo iš skydliaukės ir prieskydinių liaukų greičiu. Statiniai vaizdai daromi 10–15, 60 ir 120 tyrimo minučių po 740 MBq 99gaTc-M1B1 suleidimo į veną. Teigiamu rezultatu laikomas izotopo išlaikymas galimos prieskydinės liaukos adenomos lokalizacijos zonoje uždelstuose vaizduose. Svarbu vaizdus daryti tiek 60, tiek 120 minučių (Ukrainoje daugiausia naudojamas tik 120 minučių intervalas), nes izotopų išplovimo greitis gali labai skirtis (10.14 pav.).

Scintigrafijos atimties protokolas pagrįstas skydliaukės vaizdo, gauto naudojant 99mTc-MIBI (kaupiasi tiek skydliaukėje, tiek prieskydinėse liaukose), „atimimu“ iš vaizdo, gauto naudojant tik trigubą izotopą – geriau naudoti jodą-123 (Ukrainoje dėl pastarojo didelės kainos naudojamas technecio-99m-natrio pertechnetatas). Šiuo tikslu iš pradžių 2 valandas prieš tyrimą skiriama 12 MBq jodo-123. Po dviejų valandų atliekamas pirmasis skenavimas, tada suleidžiama 740 MBq 99mTc-MIBI ir skenavimas kartojamas. Vaizdas įvertinamas „atėmus“ vaizdus, normalizuotus pagal paciento padėtį. Po „atimties“ gautas kaupimosi fokusas laikomas teigiamu.

SPECT (arba OREST) tyrimas gali būti atliekamas abiem scintigrafijos protokolo variantais praėjus 45 minutėms po 99mTc-MIBI injekcijos. Skenavimas apima ne tik kaklo sritį, bet ir tarpuplaučio bei krūtinės sritis. Didžiulis metodo privalumas yra galimybė įvertinti skydliaukės ir prieskydinių liaukų santykinę padėtį, taip pat ektopinės izotopo kaupimosi židinius, tiksliai susiejant juos su anatominėmis struktūromis.

Izotopų kaupimosi židinio „užpakalinė“ vieta skydliaukės priekinės plokštumos atžvilgiu scintigramoje, atitinkanti viršutinę prieskydinę liauką

Vietinio izotopo kaupimosi židiniai klasifikuojami kaip užpakaliniai ir priekiniai (skydliaukės užpakalinio paviršiaus atžvilgiu), kurie yra informatyvesni. Priekinė plokštuma, einanti per apatinio skydliaukės poliaus viršūnę, skiria užpakalinius (beveik visada atitinkančius viršutines prieskydines liaukas) izotopų kaupimo židinius nuo priekinių (dažniau atitinkančių apatines prieskydines liaukas).

EFECT tyrimo serijiniai vaizdai yra žymiai tikslesni nei planarinė scintigrafija.

Prieskydinės liaukos scintigrafijos naudojimas tampa ypač svarbus pakartotinių kaklo operacijų atvejais, po vieno ar kelių nesėkmingų pirminio hiperparatiroidizmo chirurginio gydymo bandymų, pastarojo recidyvų atvejais arba įtariant prieskydinės liaukos karcinomos metastazes.

Metodo efektyvumas siekia 80–95 %, tačiau jis gerokai sumažėja esant mažam hormoniniam aktyvumui ir adenomos dydžiui, esant prieskydinių liaukų hiperplazijai arba pažeidus kelias liaukas. Taigi, jautrumas nustatant pavienes prieskydinių liaukų adenomas siekia 95–100 %, esant liaukos hiperplazijai jis sumažėja iki 50–62 %, o esant daugybinėms adenomoms – iki 37 %. Būtina atsiminti klaidingai neigiamų duomenų galimybę esant dvigubai adenomai, kai vaizde dominuoja didelis ir aktyvesnis navikas, imituojantis vieną pažeidimą, nors teisingas dvigubų adenomų nustatymas nėra neįprastas.

Šiuo metu atliekami tyrimai su kitais radiofarmaciniais preparatais, kurie žada didesnį diagnostinį efektyvumą, palyginti su 99mTc-MIBI – tai technecio-99m junginiai su tetrofosminu ir furifosminu, tačiau jie dar nebuvo pradėti taikyti klinikinėje praktikoje.

Kiti vaizdavimo metodai pasižymi žymiai mažesniu jautrumu, žymiai mažesniu specifiškumu ir yra naudojami daugiausia tada, kai minėti metodai yra neefektyvūs.

Taigi, spiralinė daugiadetektorinė kompiuterinė tomografija, naudojant 3 mm riekeles ir intraveninį kontrastinės medžiagos sustiprinimą (būtina prisiminti apie vėlesnio skydliaukės radioizotopinio tyrimo sunkumą).

Magnetinio rezonanso tomografija neturi reikšmingų pranašumų, palyginti su kompiuterine tomografija, ir yra naudojama rečiau. Jos trūkumai, kaip ir kompiuterinės tomografijos, yra artefaktų, susijusių su rijimu, kvėpavimu ir kitais paciento judesiais, atsiradimas, taip pat mažas rezultatų specifiškumas. Paprastai prieskydinių liaukų adenomos pasižymi padidėjusiu signalo intensyvumu esant T2 svertiniam signalui ir izointensyvumu esant T1 svertiniam signalui. Signalo sustiprinimas galimas naudojant gadolinio kontrastinę medžiagą.

Prieskydinių liaukų maitinančių kraujagyslių angiografija naudojama retai ir daugiausia nesėkmingo pasikartojančio ar nuolatinio naviko lokalizavimo atvejais (kartais kartu su kraujo mėginių ėmimu, siekiant nustatyti lyginamąją prieskydinės liaukos hormono koncentraciją iš dešinės ir kairės jungo venų, siekiant lokalizuoti pažeidimo pusę).

Pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodas pastaraisiais metais parodė nepaprastą populiarumą ir potencialą. Jau pirmuosiuose lyginamuosiuose tyrimuose su 11T-fluorodeoksigliukoze (FDG) jis parodė didesnį jautrumą, palyginti su scintigrafija, taip pat naudojant nO-metioniną. Didelė tyrimo kaina tebėra kliūtis plačiai diegti PET metodą.

Pastaraisiais metais pasirodė pranešimų apie galimybę sujungti (kompiuterinio suliejimo) vaizdus, gautus naudojant kelis vizualizavimo metodus – scintigrafiją, kompiuterinę tomografiją, PET, angiografiją, sonografiją. Toks „virtualus“ vaizdas, anot daugelio autorių, leido žymiai padidinti pirminio hiperparatiroidizmo recidyvų gydymo efektyvumą.

Be anksčiau minėtų patologiškai pakitusių prieskydinių liaukų teisingos priešoperacinės lokalizacijos privalumų, reikėtų paminėti, kad teigiami ir sutampantys (ultragarsu + scintigrafija) vizualizacijos tyrimų rezultatai yra būtina sąlyga atliekant minimaliai invazines chirurgines intervencijas pirminiam hiperparatiroidizmui, kurios per pastarąjį dešimtmetį tapo tokios populiarios (specializuotose klinikose šios operacijos sudaro 45–80 % visų intervencijų).

Gydymas pirminis hiperparatiroidizmas

Dėl veiksmingos alternatyvos chirurginiam pirminio hiperparatiroidizmo gydymui nebuvimo, taip pat dėl destruktyvaus ligos poveikio daugeliui organizmo sistemų per ilgą jos eigą, chirurginis gydymas yra vienintelė teisinga taktinė galimybė gydant pacientus po diagnozės nustatymo. Tai taip pat palengvina pažanga tobulinant pirminio hiperparatiroidizmo chirurginio gydymo techniką, aukštas išgydymo lygis (iki 99%) ir maža komplikacijų rizika.

Chirurgo patirtis atliekant prieskydinių liaukų operacijas, kaip ir prieš 80 metų (prieskydinių liaukų chirurgijos įkūrimo metu), išlieka pagrindiniu veiksniu, lemiančiu chirurginės intervencijos sėkmę. Tai aiškiai iliustruoja šie pirminio hiperparatiroidizmo tyrimų lyderių teiginiai.

„Prieskydinės liaukos operacijos sėkmė turi priklausyti nuo chirurgo gebėjimo atpažinti prieskydinę liauką, kai ją pamato, žinoti tikėtinas paslėptų liaukų vietas ir turėti subtilią operacijos techniką, kuri leistų jam pritaikyti šias žinias.“

„Patyrusio prieskydinės liaukos chirurgo atliekamas prieskydinės liaukos adenomos nustatymas yra veiksmingesnis nei priešoperaciniai vaizdiniai tyrimai; prieskydinės liaukos pašalinimą turėtų atlikti tik labiausiai patyrę chirurgai, kurie yra šios srities ekspertai, ir jie yra atsakingi už naujos kartos prieskydinės liaukos chirurgijos ekspertų mokymą.“

„Prieskydinės liaukos operacijai reikalingas tik labai patyrusio šios srities specialisto dalyvavimas, kitaip nesėkmingų operacijų dažnis ir komplikacijų lygis bus nepriimtinai didelis.“

Chirurginės intervencijos tikslas – pašalinti vieną ar kelias patologiškai padidėjusias prieskydines liaukas, užtikrinant nuolatinės normokalcemijos atkūrimą. Operacijos metu turėtų būti kuo mažiau traumuojami aplinkiniai audiniai ir normalios prieskydinės liaukos.

Nepaisant akivaizdžių greito ir veiksmingo pirminio hiperparatiroidizmo chirurginio gydymo privalumų, daugeliui pacientų subalansuoto chirurginių indikacijų nustatymo klausimas išlieka aktualus. To priežastis yra kelios aplinkybės: didėjantis mažai simptomų turinčių arba besimptomių ligos atvejų skaičius, labai lėta jos progresija 2/3 pacientų, sergančių besimptomiu ligos variantu, galima (nors ir maža) chirurginės intervencijos ir anestezijos rizika, kuri gali padidėti esant gretutinėms patologinėms būklėms. Šio problemos aspekto svarbą patvirtina trys tarptautinės konsensusinės pacientų, sergančių besimptomiu pirminiu hiperparatiroidizmu, gydymo gairės, parengtos globojant JAV Nacionaliniam sveikatos institutui (NIH) ir paskelbtos 1991, 2002 ir 2009 m. Žinoma, Ukrainoje ši problema šiandien nėra tokia opi, nes daugiausia vis dar nustatomi gana ryškūs ligos atvejai, dažnai išplitę, kai nėra alternatyvų chirurginiam gydymui. Tačiau plačiai pradėjus tikrintis dėl pirminio hiperparatiroidizmo, neišvengiamai susidursime su tuo, kad yra daug pacientų, sergančių „lengvomis“ ligos formomis, kuriems operacijos rizika dėl su amžiumi susijusių ar kitų sveikatos problemų gali būti didesnė nei galima chirurginio gydymo nauda.

Indikacijos operacijai

Operacija skirta visoms klinikinėms simptominėms pirminio hiperparatiroidizmo formoms, t. y. laboratoriškai patvirtintai ligai, kuriai būdingi tipiniai klinikiniai požymiai arba ilgalaikės hiperkalcemijos ar padidėjusio parathormono kiekio pasekmės.

Klinikinius požymius jau aptarėme atitinkamame skyriuje. Reikėtų tik priminti, kad kruopščiai apklausus ir ištyrus pacientą, užregistravus subtilius psichoneurologinės būklės sutrikimus, bus labai mažai tikrų besimptomių ligos variantų atvejų.

Nėštumas nėra kontraindikacija chirurginiam gydymui. Pageidautina operuoti antrąjį trimestrą, tačiau esant sunkiai hiperkalcemijai, gestacinis amžius nesvarbus dėl neigiamo transplacentinio didelio kalcio kiekio poveikio ir komplikacijų rizikos vaisiui (80 %), persileidimo, gimdymo silpnumo ir kitų komplikacijų motinai grėsmės (67 %). Operacija paskutinėmis nėštumo savaitėmis nurodoma esant kritinei hiperkalcemijai, kartu svarstant cezario pjūvio klausimą.

Kuo didesnis kalcio kiekis kraujyje, tuo skubesnė turėtų būti operacija, nes labai sunku numatyti hiperkalceminės krizės, potencialiai mirtinos komplikacijos, išsivystymą.

Pacientus, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, reikia operuoti tokiomis sąlygomis, kai galima hemodializė dėl laikino inkstų filtracijos pablogėjimo rizikos.

Renkantis gydymo strategijas pacientams, sergantiems tikrai besimptomiu pirminiu hiperparatiroidizmu, reikėtų remtis tarptautinės darbo grupės, pirmą kartą sušauktos 1990 m. globojant JAV Nacionaliniams sveikatos institutams, rekomendacijomis. Trečioji šių gairių redakcija, surengta 2008 m. vykusiame susitikime, buvo paskelbta 2009 m. Bus įdomu stebėti besimptomio hiperparatiroidizmo gydymo tendencijas per pastaruosius 20 metų, lyginant ankstesnes ir dabartines gaires.

Šiose rekomendacijose autoriai ne kartą pabrėžia, kad tik chirurginis gydymas yra išsamus ir galutinis, todėl renkantis stebėjimo gydymo taktiką svarbu ne tik griežtai laikytis siūlomų kriterijų, bet ir atsižvelgti į būtinybę reguliariai stebėti pagrindinius rodiklius (kalcio kiekį, parathormoną, glomerulų filtracijos greitį arba kreatinino klirensą, taip pat kaulų mineralų tankio dinamiką), bent kartą per metus.

Be to, reikėtų pabrėžti, kad jaunesniems nei 50 metų pacientams chirurginė intervencija visada yra tinkamesnė, nes šio amžiaus pacientams aktualesnis nuolatinis kaulų mineralų tankio mažėjimas, didėjant lūžių rizikai ir visą gyvenimą trunkančiai kitų negrįžtamų sisteminių pokyčių išsivystymo rizikai. Kitas rimtas kriterijus yra hiperkalcemijos laipsnis. Kalcio kiekis, viršijantis viršutinę normos ribą daugiau nei 0,25 mmol/l (t. y. > 2,8 mmol/l), yra nesuderinamas su besimptomio pirminio hiperparatiroidizmo samprata ir kitos, o ne chirurginės, gydymo strategijos pasirinkimu.

Ypatingas dėmesys skiriamas inkstų funkcijos charakteristikoms. Vadovaujantis K/DOQI rekomendacijomis, nuspręsta apskaičiuoto glomerulų filtracijos greičio vertę, mažesnę nei 60 ml/min. (t. y. 3 stadijos lėtinę inkstų ligą), laikyti rimtu argumentu operacijos naudai, nepaisant to, kad inkstų funkciją veikiančios priežastys gali būti susijusios ne tik su hiperparatiroidizmu.

Labiausiai pagrįstos atrodo nuostatos dėl operacijos būtinybės progresuojant osteoporozei pirminio hiperparatiroidizmo atveju. Jos pagrįstos keliais atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, patvirtinančiais nuomonę, kad progresuojantis kaulų mineralų tankio mažėjimas stebimas ir esant lengvam besimptomiam pirminiam hiperparatiroidizmui, ir, kita vertus, kad tik operacija gali sustabdyti osteoporozės vystymąsi ir sukelti jos regresiją sergant tokia liga kaip pirminis hiperparatiroidizmas.