Piruvato kinazės trūkumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Piruvato kinazės aktyvumo trūkumas yra antra pagal dažnumą paveldimos hemolizinės anemijos priežastis po G6PD trūkumo. Jis paveldimas autosominiu recesyviniu būdu, pasireiškia kaip lėtinė hemolizinė (nesferocitinė) anemija, pasireiškia 1:20 000 dažniu populiacijoje ir stebimas visose etninėse grupėse.

Piruvato kinazės trūkumo patogenezė

Dėl piruvato kinazės trūkumo eritrocituose sutrinka glikolizė, dėl kurios susidaro nepakankamai adenozino trifosfato (ATP). Sumažėjus ATP kiekiui subrendusiuose eritrocituose, sutrinka katijonų pernaša – prarandami kalio jonai ir nepadidėja natrio jonų koncentracija eritrocituose, dėl ko sumažėja monovalentinių jonų koncentracija ir įvyksta ląstelės dehidratacija.

Piruvato kinazė yra vienas iš pagrindinių glikolizės kelio fermentų. Piruvato kinazė katalizuoja fosfoenolpiruvato virsmą piruvatu ir tokiu būdu dalyvauja glikolizinėje ATP (adenozino trifosfato) susidarymo reakcijoje. Fermentą alosteriškai aktyvuoja fruktozės-1,6-difosfatas (F-1,6-DP) ir slopina susidaręs ATP. Trūkstant piruvato kinazės, eritrocituose kaupiasi 2,3-difosfogliceratas ir kiti glikolizės produktai. Eritrocituose sumažėja ATP, piruvato ir laktato koncentracija. Paradoksalu, bet adenozino monofosfato (AMP) ir ADP koncentracija eritrocituose taip pat sumažėja daugiausia dėl ATP priklausomybės nuo fosforibozilpirofosfato sintetazės ir kitų fermentų, dalyvaujančių adenino nukleotidų sintezėje. ATP trūkumas taip pat turi įtakos nikotinamido adenino dinukleotido (NAD) sintezei. Kadangi glikolizės greitį riboja NAD prieinamumas (kiekis), nepakankama NAD sintezė prisideda prie tolesnio ATP susidarymo sumažėjimo ir provokuoja raudonųjų kraujo kūnelių hemolizę. Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu.

Piruvato kinazės trūkumo diagnozė

Remiantis piruvato kinazės aktyvumo nustatymu eritrocituose, paprastai aktyvumas sumažėja iki 5-20% normos. Norint patvirtinti paveldimą ligos pobūdį, būtina ištirti pacientų tėvus ir giminaičius.

Hematologiniai parametrai

Bendras kraujo tyrimas atskleidžia hemolizinės nesferocitinės anemijos požymius:

• hemoglobino koncentracija - 60-120 g/l;
• hematokritas - 17–37%;
• normochromija;
• normocitozė (vaikams iki vienerių metų ir esant didelei retikulocitozei, galima makrocitozė);
• retikulocitai 2,5–15 %, po splenektomijos – iki 70 %;
• morfologiniai požymiai:
  • eritrocitų polichromija;
  • anizocitozė;
  • poikilocitozė;
  • galimas normoblastų buvimas.

Eritrocitų osmosinis pasipriešinimas prieš inkubaciją nekinta, po inkubacijos sumažėja ir koreguojamas pridedant ATP.

Autohemolizė žymiai padidėja ir koreguojama pridedant ATP, bet ne gliukozės.

Eritrocitų piruvato kinazės aktyvumas sumažėja iki 5–20 % normos, 2,3-difosfoglicerato ir kitų tarpinių glikolizės metabolitų kiekis padidėja 2–3 kartus; dėl padidėjusio 2,3-difosfoglicerato kiekio deguonies disociacijos kreivė pasislenka į dešinę (sumažėja hemoglobino afinitetas deguoniui).

Atrankos testas pagrįstas NADH fluorescencija ultravioletinėje šviesoje: į tiriamąjį kraują įpilama fosfoenolpiruvato, NADH ir laktatdehidrogenazės, uždedama ant filtro popieriaus ir tiriama ultravioletinėje šviesoje. Esant piruvato kinazės trūkumui, piruvatas nesusidaro ir NADH nenaudojamas, todėl fluorescencija išlieka 45–60 minučių. Paprastai fluorescencija išnyksta po 15 minučių.

Piruvato kinazės trūkumo simptomai

Liga gali būti nustatyta bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai pasireiškia pirmaisiais vaiko gyvenimo metais. Būklės sunkumas įvairus, gali būti stebima sunki anemija, nesukelta vaistų vartojimo. Gelta paprastai išsivysto nuo gimimo. Hemolizė lokalizuota ląstelėse, vienodai pasireiškia įvairiuose organuose, kuriuose yra retikuloendotelinių ląstelių. Pacientams būdinga blyški oda, gelta, blužnies padidėjimas. Blužnies padidėjimas beveik visada pasireiškia. Su amžiumi išsivysto tulžies akmenligė, antrinis geležies perteklius ir skeleto kaulų pokyčiai (dėl dažnų raudonųjų kraujo kūnelių perpylimų). Aplastines krizes išprovokuoja parvoviruso B19 infekcija.

Piruvato kinazės trūkumo gydymas

Folio rūgšties 0,001 g/d.

Pakaitinė terapija raudonaisiais kraujo kūneliais, siekiant palaikyti hemoglobino kiekį virš 70 g/l.

Blužnies pašalinimo operacija atliekama tik tada, kai eritrocitų perpylimų poreikis padidėja virš 200–220 ml/kg per metus (kai eritrocitų Ht yra 75 %), esant splenomegalijai, kurią lydi skausmas kairiajame hipochondriume ir (arba) blužnies plyšimo grėsmė, taip pat hipersplenizmo atvejais. Prieš chirurginį gydymą pacientas turi būti paskiepytas nuo meningokokinės, pneumokokinės ir Haemophilus influenzae B tipo infekcijos.

Salicilatų vartoti nepageidautina, nes esant piruvato kinazės trūkumui, salicilatai sukelia oksidacinio fosforilinimo sutrikimą mitochondrijose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]