Polipozinis alerginis rinitas

Polipinis alerginis rinitas yra bendros organizmo alergijos pasireiškimas ir, kaip taisyklė, patenka į polipinio rinosinusito sąvoką. Polipinis alerginis rinitas skirstomas į šias klinikines formas:

• daugkartinis;
• vienišas (vienas nosies polipas);
• deformuojantis;
• dvipusis arba vienpusis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polipinio alerginio rinito priežastys

Polipinio alerginio rinito priežastys ir patogenezė atsispindi S. V. Riazancevo (1990) koncepcijoje, pagal kurią polipų susidarymui nosies ertmėje reikalingas dviejų sąlygų derinys: biologinių procesų sutrikimai organizme ir aplinkos veiksnių poveikis. Pirmoji būklė prasideda tuo, kad praktiškai sveikiems žmonėms, veikiamiems įgimtų ar įgytų biologinių pokyčių imuninėje, endokrininėje ir autonominėje nervų sistemoje, atsiranda tam tikrų patomorfologinių ir patofiziologinių procesų, besivystančių visame organizme, kurie sinusų-nosies sistemoje pasireiškia alerginiam rinosinuzitui būdingais patomorfologiniais pokyčiais. Šios patologinės būklės atsiradimo priežastys gali būti tiek egzoalergenai, tiek autoalergija, kuriai būdingas organizmo imunologinio tolerancijos savo nosies gleivinės audiniams pažeidimas.

Svarstant polipų susidarymo patomorfologinį procesą, reikėtų atsižvelgti į du svarbius veiksnius:

• polipų atsiradimo ir vystymosi mechanizmas;
• jo specifinė lokalizacija.

R. Virchovas polipą laikė miksomatoziniu naviku, tačiau tolesni tyrimai parodė, kad ši išskirtinio patologo nuomonė yra klaidinga ir kad nosies polipas yra ne kas kita, kaip nosies gleivinės submukozinio sluoksnio jungiamojo audinio intersticinės edemos, dėl kurios šis sluoksnis ima gerybinę degeneraciją, produktas. Leroux ir Delarue histologiniai tyrimai parodė, kad polipai yra nosies gleivinės jungiamojo audinio ir liaukų aparato degeneracijos produktas, o naujausi tyrimai (SV Riazancevas, TI Šustova, MB Samotkinas, N. M. Chmelnickaja, N. P. Naumenko, E. V. Škabarova, E. V. Bezrukova, 2002–2003) parodė, kad polininio audinio stromoje yra autonominės nervų sistemos elementų, kurių funkcinė būsena lemia ląstelių membranų pralaidumą ir nosies gleivinės morfologinių struktūrų homeostazę.

Nosies polipo membrana atrodo kaip nosies gleivinės epitelio dangalas, kuris kai kuriais atvejais gali išlaikyti normalią struktūrą. Kitais atvejais ji yra suplonėjusi, o cilindrinis blakstieninis epitelis metaplastiškai virsta daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu. Pastarasis reiškinys ypač dažnas traumų ar uždegimų paveiktose vietose. Tuo pačiu metu vystosi polipo membranos submukozinio sluoksnio jungiamojo audinio sklerozė ir jo fibrozinė degeneracija. Priklausomai nuo bet kurio iš aukščiau išvardytų procesų paplitimo, polipas gali įgyti įvairių aspektų (peudoangiomatozinį, pseudoedematinį), kurie kartais savo išvaizda primena fibromas, angiomas, papilomas ir adenomas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Polipinio alerginio rinito simptomai

Aukščiau išvardytos polipinio alerginio rinito klinikinės formos retai aptinkamos atskirai, dažniausiai jos pereina viena į kitą ir blogėja klinikinė eiga. Jos dažniausiai stebimos suaugusiesiems ir labai retai vaikams. Negydoma nosies polipozė, atsiradusi vaikystėje, sukelia deformuojančią šios ligos formą. Dvipusė nosies polipozė dažniausiai rodo vadinamąjį pirminį atopinio pobūdžio alerginį procesą, o uždegiminiai pokyčiai prienosiniuose ančių ertmėse gali pasireikšti antriniu būdu. Vienpusis polipų išsivystymas dažniausiai rodo pirminio uždegiminio proceso buvimą akytkaulio arba viršutinio žandikaulio sinuso ląstelėse. Šiuo atveju polipinės formacijos atsiranda atitinkamai uoslės plyšyje arba vidurinio nosies kanalo priekinėse dalyse. Sergant polipiniu priekiniu sinusitu, polipai gali iškristi į vidurinio nosies kanalo priekines dalis. Polipiniai pokyčiai viršutinio žandikaulio sinusuose sukelia polipų atsiradimą vidurinio nosies kanalo užpakalinėje dalyje ir iškritimą į nosiaryklę. Panaši polipo lokalizacija gali būti stebima ir etmoidinio kaulo ir sfenoidinio sinuso užpakalinių ląstelių ligose.

Polipai auga palaipsniui skirtingu greičiu. Kartais jų skaičius būna įspūdingas, o dydis gali siekti vištos kiaušinio dydį. Tokiu atveju jie gali iškristi į nosies prieangį arba atsirasti nosiaryklėje minkštojo gomurio lygyje.

Dideli polipai, įstrigę bendroje nosies ertmėje, gali išopėti ir sukelti kraujavimą iš nosies. Kai kuriais atvejais, intensyviai čiaudint ar pučiant nosį, tokie polipai gali atlūžti ir iškristi.

Vienkartinį (solitarinį) arba choanalinį polipą pirmą kartą aprašė vokiečių otolaringologas Killianas 1906 m. Šiai polipinio rinito formai būdingas vienpusis procesas ir tai, kad polipas pasireiškia tik suaugusiesiems ir vienu egzemplioriumi, jo augimo pradžia yra viršutinio žandikaulio sinusas, kuriame pirmiausia vystosi polipinė nosies gleivinės degeneracija. Paprastai, sergant choanaliniu polipu, atitinkamame viršutinio žandikaulio sinuse visada yra polipinių darinių.

Klinikiniai choanalinio polipo požymiai turi savų ypatumų. Tipiška šios nosies polipo formos apraiška yra vožtuvo mechanizmas, dėl kurio sunku iškvėpti per atitinkamą nosies pusę. Esant dideliems choanalinio polipo dydžiams, kai jis patenka į nosiaryklę ir net į viršutines ryklės dalis, jis pradeda trikdyti minkštojo gomurio funkciją, o tai paveikia balso funkciją (užsidaręs nosis), taip pat sukelia vėmimo refleksą dėl ryklės užpakalinės sienelės dirginimo. Tuo pačiu metu gali sutrikti minkštojo gomurio fiksavimo funkcija (ryjant skystį, pastarasis patenka į nosies ertmę), taip pat atitinkamo klausos vamzdelio funkcija. Todėl – ausies būgnelio atitraukimas užsikimšusios choanos pusėje, klausos praradimas šioje pusėje, komplikacijos tubootito pavidalu. Kartais aptinkami pavieniai polipai, kilę iš sfenoidinio sinuso arba iš choanos krašto. Pastaruoju atveju jų augimas gali būti nukreiptas tiek į nosies ertmę, tiek į nosiaryklės šoną. Pastaruoju atveju minėtas polipas pasižymi dideliu tankiu ir kai kurių autorių klasifikuojamas kaip gerybinis nosiaryklės fibrozinis navikas su augimo tašku iš choanos fibrozinio audinio, kurio gleivinės morfologinė struktūra skiriasi nuo nosies gleivinės struktūros.

Sunkus nosies polipozės atvejis pasireiškia jauniems žmonėms, kurie laiku negavo veiksmingo gydymo.

Polipinio alerginio rinito evoliucijai būdinga lėta ir ilga (metai ir dešimtmečiai) eiga, būdingi nuolatiniai recidyvai, kurie pasireiškia net ir po, atrodytų, radikalios operacijos. Tačiau ilga polipinio proceso eiga, kartais trunkanti visą gyvenimą, niekada nesukelia polipų piktybiškumo.

Komplikacijos skirstomos į vietines ir bendrąsias. Vietinės komplikacijos apima infekcinį-alerginį sinusitą, nuo mono-, hemi- iki pansinusito, taip pat panašias klausos vamzdelio ir vidurinės ausies ligas.

Dažniausios komplikacijos yra tos, kurios atsiranda per atstumą ir pirmiausia bronchų bei plaučių sistemoje, pasireiškiančios astminėmis krizėmis arba bronchų astmos paūmėjimais, jei tokie buvo prieš nosies polipozę. Be to, sergant nosies polipoze, gali sutrikti virškinimo organų funkcijos, pasireiškiančios pilvo pūtimu, aerofagija ir dispepsiniais reiškiniais. Reikėtų manyti, kad tiek bronchų ir plaučių, tiek virškinimo trakto nosies polipo „komplikacijos“, taip pat ir pati polipozė, yra atitinkami bendros organizmo alergijos sindromai, o jų vietinis pasireiškimas atsiranda dėl sumažėjusio šio organo tolerancijos alergenams.

Polipinio alerginio rinito diagnozė

Tipiniais atvejais nosies polipozės diagnozė nesukelia sunkumų ir yra pagrįsta aukščiau aprašytais šios ligos klinikiniais požymiais. Tačiau norint išsiaiškinti jos etiologiją (alergeno pobūdį), reikia atlikti išsamią anamnezę ir tinkamą alergologinį tyrimą. Be to, visiems pacientams, net ir turintiems mažų polipų, turėtų būti atliktas prienosinių ančių rentgeno tyrimas, kad būtų atmestas polipinis sinusitas.

Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama atidžiau, nes polipų atsiradimą gali sukelti tam tikras infekcinis ir uždegiminis procesas, lokalizuotas prienosinėse ertmėse. Polinozinį alerginį rinitą taip pat reikėtų diferencijuoti nuo tokių gerybinių navikų kaip kojinė adenoma, miksoma, perichano polipas, angioma, nosiaryklės angiofibroma ir kt. Svarbi nosies polipų diferencinė diagnostika su piktybiniais navikais, nes pastarieji dažnai lydimi polipų, kurie gali užmaskuoti naviką, susidarymo, todėl visais atvejais operacijos ar biopsijos metu gauta medžiaga siunčiama histologiniam tyrimui.

Normalaus polipinio alerginio rinito eigos ir savalaikio bei tinkamo vietinio ir bendro gydymo prognozė yra palanki. Tačiau esant polipiniam rinosinusitui, reikia elgtis atsargiai dėl galimų pastarojo komplikacijų.

[ 8 ]

Polipinio alerginio rinito gydymas

Nosies polipai yra tik bendros ligos, kurios etiologija ir patogenezė yra tokia sudėtinga, pasireiškimas, kad polipinio alerginio rinito gydymas kaip tokio sumažinamas iki paliatyvaus polipų pašalinimo ir tik esant tam tikroms indikacijoms. Pagrindinis gydymas yra kova su alergijomis aukščiau aprašytomis kryptimis, daugiausia nustatant alergijos priežastį, ją pašalinant, pašalinant infekcijos židinius ir kitus rizikos veiksnius, naudojant antihistamininius vaistus, steroidus ir kitus vaistus tiek vietiniam, tiek bendram vartojimui.

Chirurginis polipinio alerginio rinito gydymas apima įvairius polipų šalinimo metodus, kurie daugiausia priklauso nuo polipų dydžio ir nosies kvėpavimo bei uoslės sutrikimo laipsnio. Esant mažiems polipams, atsiradusiems dėl nosies gleivinės degeneracijos vidurinės nosies ertmės srityje ir nesukeliantiems jokių funkcinių sutrikimų, jų šalinimas nerekomenduojamas. Tokiu atveju reikia taikyti vietinį ir bendrąjį antialerginį gydymą. Esant neurovegetatyvinio rinito požymiams, priimtinas trumpalaikis dekongestantų vartojimas. Jei kvėpavimo plyšio srityje aptinkama polipų, reikėtų įtarti polipinio etmoidito buvimą ir atlikti išsamesnį paciento tyrimą. Sergant polipiniu etmoiditu, chirurginė intervencija gali apimti etmoidinio labirinto atidarymą ir polipinių masių pašalinimą iš jo ląstelių, tačiau tai negarantuoja recidyvo nebuvimo.

Chirurginės intervencijos indikacija yra didelių polipų, užpildančių bendrą nosies landą ir apsunkinančių nosies kvėpavimą bei uoslę (mechaninė anosmija), buvimas. Ir šiuo atveju nereikėtų siekti radikalaus polipų pašalinimo, apsiribojant tik didžiausiais ir prieinamiausiais, kad būtų galima efektyviai juos užfiksuoti tinkamu instrumentu. Pagrindinis ir vienintelis tokio švelnaus polipų šalinimo metodo tikslas yra nosies kvėpavimo ir uoslės atkūrimas.

Jei polipinis alerginis rinitas yra pūlingo prienosinių ančių uždegimo pasekmė arba pats yra pastarojo priežastis, be nosies polipotomijos, taip pat nurodoma chirurginė atitinkamų prienosinių ančių sanacija. Tačiau esant bendrai alergijai, net ir toks radikalus gydymas, nenaudojant sisteminio antialerginio gydymo, neatmeta tiek polipinio alerginio rinito, tiek pūlingo sinusito atkryčių.

Polipotomijos technika apima specialių instrumentų, leidžiančių pašalinti tiek pavienius polipus, tiek mažas, į vynuoges panašias augmenijas, naudojimą. Prieš polipo šalinimo procedūrą gali būti taikoma premedikacija, pavyzdžiui, raminamieji vaistai ir bendrieji anestetikai, taip pat parenteralinis difenhidramino (į raumenis 3–5 ml 1 % tirpalo) ir atropino sulfato (po oda 1 ml 0,1 % tirpalo) vartojimas. Operacijos išvakarėse patartina skirti migdomųjų ir valomąją klizmą; operacijos dieną negalima valgyti. Operacija atliekama taikant vietinę (paviršinę) nejautrą, kurios tikslas – visiškai nuskausminti nosies gleivinę, kuri operacijos metu neišvengiamai liečiasi su chirurginiu instrumentu. Paprastai naudojami anestetikai yra 5 % (10 %) kokaino hidrochlorido tirpalas, 1 % (3 %) dikaine tirpalas arba 10 % lidokaino tirpalas, išleidžiami aerozoliniame balionėlyje. Vienoje aerozolio dozėje yra 4,8 mg veikliosios medžiagos. Nosies gleivinei anestezuoti pakanka 2–3 dozių, tačiau reikia nepamiršti, kad nosies polipai, kaip taisyklė, trukdo aerozoliui prasiskverbti į nosies gleivinę, todėl patartina pradiniame operacijos etape sutepti nosies gleivinę anestetine medžiaga, naudojant nosies lubrikantą (vatą), ir tik pašalinus didžiąją dalį polipų, naudoti lidokaino purškalą (1–2 dozės). Siekiant sumažinti anestezinės medžiagos absorbciją, pailginti jos anestezinį poveikį ir sumažinti kraujavimą, į tirpalus paprastai įlašinamas adrenalino tirpalas (pavyzdžiui, 3–5 lašai 0,1 % adrenalino hidrochlorido tirpalo 5 ml kokaino tirpalo).

Norint pašalinti pavienius polipus, paprastai naudojama vadinamoji spaudžiamoji arba plyšimo nosies kilpa.

Tam kilpa įkišama į bendrą nosies landą plokštuma, lygiagrečia nosies pertvarai, tada ties apatiniu polipo poliumi pasukama 90° kampu ir mažais vibraciniais judesiais uždedama ant polipo taip, kad pasiektų polipo pagrindą, t. y. jo kotelį. Čia kilpa įtempiama, ir lengvu plėšimo judesiu polipas pašalinamas iš nosies ertmės. Kai kurie autoriai renkasi naudoti pjovimo kilpą polipo koteliui nupjauti, o tai žymiai sumažina kraujavimą tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu. Tais atvejais, kai polipą sunku pasiekti dėl „nepatogios“ jo vietos, kilpos forma atitinkamai keičiama ją sulenkiant arba naudojami kiti chirurginiai instrumentai, tinkami konkrečiam atvejui.

Paprastai, nepriklausomai nuo nosies polipozės paplitimo, operaciją bandoma atlikti vienos intervencijos metu. Tačiau dažnai, šalinant matomus polipus, sudaromos sąlygos gilesnių polipų prolapsui arba giliosiose vidinės nosies dalyse, arba viršutinio žandikaulio sinusuose, arba etmoidiniame labirinte. Tokiu atveju antrą dieną arba po kelių dienų nosies ertmėje galima pamatyti naujai atsiradusių polipų. Po jų pašalinimo tai galima pakartoti kelis kartus, o tai rodo polipų „rezervuaro“ buvimą, dažniausiai viršutinio žandikaulio sinusuose arba etmoidinio labirinto ląstelėse. Pastarojo patognominis požymis yra vadinamosios bulinės kriauklės buvimas – smarkiai padidėjęs vidurinės nosies kriauklės kaulinis pagrindas, kuris yra etmoidinio labirinto dalis.

Chirurginė intervencija užbaigiama priekinės kilpos tamponada pagal V. I. Voyacheką, naudojant marlės tamponus, suvilgytus vazelino aliejumi ir plataus spektro antibiotikų tirpalu. Tamponai išimami po 24–48 valandų.