Prostatos sklerozė

Prostatos sklerozė yra liga, kai susitraukianti liaukos parenchima suspaudžia prostatinę šlaplės dalį, susiaurina šlapimo pūslės kaklelį ir šlapimtakių pūslines dalis, suspaudžia sėklinį lataką, sutrikdo šlapinimosi aktą, stagnuoja šlapimas viršutiniuose šlapimo takuose, sumažėja inkstų funkcija ir sutrinka įvairios kopuliacijos ciklo fazės.

TLK-10 kodas

N42.8. Kitos patikslintos prostatos ligos.

Kas sukelia prostatos sklerozę?

Prostatos sklerozė išsivysto dėl lėtinio prostatito, nors kai kurie tyrėjai atkreipia dėmesį į mechaninio poveikio prostatai, vystymosi anomalijų, alerginių, imunologinių veiksnių, kraujagyslių aterosklerozės, hormonų poveikio etiologinį vaidmenį. Išvada buvo ta, kad prostatos sklerozė yra nepriklausoma polietiologinė liga.

Bakterinio prostatito etiologijoje dažniausiai (65–80 %) pasitaiko gramneigiami patogenai, pirmiausia Escherichia coli arba keli mikroorganizmai.

Lėtinio nebakterinio prostatito etiologija nėra pakankamai ištirta. Tačiau manoma, kad uretroprostatinis refliuksas vaidina svarbų vaidmenį lėtinio bakterinio ir nebakterinio prostatito atsiradime, kuris, esant steriliam šlapimui, skatina cheminio uždegimo vystymąsi.

Prostatos sklerozės patogenezė

Yra žinoma, kad abiejų lėtinio prostatito formų patogenezėje didelę reikšmę turi mikrocirkuliacijos sutrikimai prostatos liaukoje, nustatyti reografiniais ir echoskopiniais tyrimais.

Prostatos sklerozė išsivysto progresuojant lėtiniam bakteriniam ir nebakteriniam uždegimui ir laikoma paskutine lėtinio prostatito stadija.

Natūralios ligos eigos metu sklerozuojantis procesas gali apimti šlapimo pūslės kaklelį, šlapimo pūslės trikampį, šlapimtakių angas ir sėklines pūsleles.

Visa tai prisideda prie IBO progresavimo, lėtinio inkstų nepakankamumo ir seksualinės disfunkcijos vystymosi.

Prostatos sklerozė nelaikoma dažna liga, nors tikrasis jos paplitimas nėra pakankamai ištirtas.

Taigi, anot tyrėjų, 5 % pacientų, sergančių lėtiniu prostatitu, buvo diagnozuota III ligos stadija (fibrosklerozė).

Prostatos sklerozė nustatyta 13 % pacientų, gydytų dėl ūminio ir lėtinio šlapimo susilaikymo.

Prostatos sklerozės simptomai

Pagrindiniai prostatos sklerozės klinikiniai simptomai yra bet kurios etiologijos IVO būdingi simptomai:

• sunkus, dažnai skausmingas šlapinimasis, net iki strangūros;
• nepilno šlapimo pūslės ištuštinimo jausmas;
• ūminis arba lėtinis šlapimo susilaikymas.

Kartu su tuo pacientai skundžiasi:

• skausmas tarpvietėje, virš gaktos, kirkšnies srityje, tiesiojoje žarnoje;
• seksualinė disfunkcija (sumažėjęs lytinis potraukis, pablogėjusi erekcija, skausmingi lytiniai santykiai ir orgazmas).

Šlapimo nutekėjimo sutrikimui progresuojant, išsivysto ureterohidronefrozė ir lėtinis pielonefritas, atsiranda troškulys, burnos džiūvimas ir sausa oda, t. y. simptomai, būdingi inkstų nepakankamumui.

Reikėtų pažymėti, kad bendra pacientų būklė ilgą laiką gali būti patenkinama, nepaisant gana ryškių inkstų ir šlapimo takų pokyčių.

Pacientų, kuriems išsivysto inkstų nepakankamumas, išvaizda labai pasikeičia ir jai būdinga blyški oda su gelsvu atspalviu, veido pastingumas ir išsekimas.

Inkstai paprastai nėra apčiuopiami; esant dideliam likusio šlapimo kiekiui apatinėje pilvo dalyje, palpuojant galima aptikti sferinę, skausmingą šlapimo pūslę.

Jei yra buvęs epididimitas, palpuojant aptinkami padidėję, vidutiniškai skausmingi sėklidžių priedai.

Skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu aptinkama sumažėjusio dydžio, tanki, asimetriška, lygi, be mazgelių prostatos liauka.

Sklerozinės prostatos liaukos masažas nėra lydimas sekrecijos, o tai rodo jos funkcijos praradimą.

Prostatos sklerozės klasifikacija

Prostatos liaukos morfologiniai pokyčiai yra polimorfiniai. V. S. Karpenko ir kt. (1985) sukūrė histologinę prostatos sklerozės klasifikaciją.

Patogenetiniai veiksniai:

• Prostatos sklerozė su židinine parenchimos hiperplazija.
• Prostatos sklerozė su parenchimos atrofija.
• Prostatos sklerozė kartu su mazgeline adenomatozine hiperplazija.
• Prostatos sklerozė su cistine transformacija.
• Prostatos liaukos cirozė:
  • kartu su infekciniu folikuliniu arba parenchiminiu (intersticiniu) prostatitu;
  • kartu su alerginiu prostatitu;
  • be prostatito: atrofiniai pokyčiai, distrofiniai pokyčiai, įgimtos raidos anomalijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prostatos sklerozės diagnozė

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prostatos sklerozės laboratorinė diagnostika

Kraujo ir šlapimo tyrimais galima nustatyti uždegiminius inkstų, šlapimo takų pokyčius ir inkstų funkcijos sutrikimus, kuriuos sukelia prostatos sklerozė, taip pat įvertinti jų sunkumo laipsnį.

Leukociturija, bakteriurija yra dažni simptomai; kreatininemija ir anemija atsiranda vystantis ir progresuojant inkstų nepakankamumui. Šlapimo išskyros (UFM) yra labai svarbios nustatant IVO sunkumą. Daugumai pacientų maksimalus šlapimo tekėjimo greitis sumažėja iki 4–6 ml/s, o šlapinimosi trukmė pailgėja.

TRUS yra labai vertingas tyrimas, leidžiantis nustatyti prostatos liaukos tūrį ir echostruktūrą bei atskirti prostatos sklerozę nuo adenomos ir vėžio. Šis metodas taip pat leidžia nustatyti likusio šlapimo tūrį, nustatyti šlapimo pūslės sienelės sustorėjimą ir netikrų divertikulių buvimą.

Inkstų ir viršutinių šlapimo takų ultragarsinis skenavimas leidžia nustatyti ureterohidronefrozę. Įprastiniai radiologinio tyrimo metodai atliekami tokia tvarka: apklausa ir ekskrecinė urografija (pagal indikacijas: infuzija, kartu su diuretikų įvedimu, uždelsta), descendentinė cistouretrografija. Nesant informacijos apie šlaplės prostatos dalies būklę, atliekama ascendentinė uretrocistografija.

Tačiau nė vienas iš šių radiologinių metodų nesuteikia jokios informacijos apie prostatos dydį ir būklę.

Tokius duomenis galima gauti naudojant rentgeno spindulius ir MRT.

Išvardyti spindulinės diagnostikos metodai yra minimaliai invaziniai, ir jei jie suteikia informacijos apie šlaplės prostatos dalies būklę, galima vengti kylančiosios uretrocistografijos. Kylančiosios kontrastinės uretrocistografijos metodas, esant pagrįstoms indikacijoms, padeda diagnozuoti šlaplės prostatos dalies susiaurėjimą, šlapimo pūslės padidėjimą ir vezikoureterinį dubens refliuksą.

Tačiau šis metodas yra invazinis, ne visiškai saugus (gali išsivystyti infekcinės ir uždegiminės komplikacijos, įskaitant ūminį pielonefritą ir urosepsį) ir nesuteikia jokios informacijos apie prostatos liaukos būklę.

Vazovezikulografija neturi tiesioginio ryšio su prostatos sklerozės diagnoze, tačiau leidžia įvertinti uždegiminio proceso išplitimo į sėklines pūsleles ir aplinkinius audinius mastą, o į jos rezultatus galima atsižvelgti renkantis operacijos mastą.

Šio tyrimo indikacijos, pasak kai kurių autorių:

• erekcijos disfunkcija;
• skausmingas orgazmas;
• skausmas giliai dubens ertmėje, tarpvietėje arba tiesiojoje žarnoje

Nustatyta, kad patologiniai sėklinių pūslelių pokyčiai pasireiškia 35 % pacientų, sergančių prostatos skleroze.

Radionuklidų tyrimai gali būti naudojami norint išsamiau įvertinti inkstų ir viršutinių šlapimo takų funkcinę būklę.

Uretrocistoskopija atliekama paskutiniame tyrimo etape, nes jos metu gali būti suaktyvinta šlapimo takų infekcija. Šis metodas naudojamas prostatos šlaplės praeinamumui įvertinti, IVO požymiams (šlapimo pūslės sienelės trabekuliacijai, klaidingiems divertikulams) nustatyti ir gretutinėms ligoms (akmenims, šlapimo pūslės vėžiui) atmesti arba diagnozuoti.

Taigi, prostatos sklerozės diagnozę galima nustatyti remiantis:

• pacientų skundai dėl sunkaus, dažnai skausmingo šlapinimosi;
• lėtinio prostatito istorija, prostatos operacija;
• liaukos dydžio sumažėjimas, nustatomas atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, TRUS (įskaitant kraujotakos sulėtėjimą echoskopinės doplerografijos metu), kompiuterinį rentgeno arba magnetinio rezonanso tomografiją;
• Viršutinių ir apatinių šlapimo takų susilaikymo pokyčių diagnostika.

Prostatos sklerozės diferencinė diagnozė

Prostatos sklerozės diferencinė diagnostika atliekama sergant adenoma, vėžiu ir rečiau šio organo tuberkulioze. Adenomai, kaip ir prostatos sklerozei, būdingi dirginimo ir obstrukcijos simptomai. Panašios apraiškos galimos ir sergant prostatos vėžiu bei tuberkulioze. Tačiau atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą sergant prostatos adenoma, paprastai nustatomas jos padidėjimas, turintis tankią-elastinę konsistenciją, o sergant vėžiu – netolygus organo tankis ir tuberkuliozė. Įtarus tuberkuliozę, prostatos sekrete ir ejakuliate ieškoma mikobakterijų.

Šiuolaikiniai laboratoriniai ir radiaciniai tyrimų metodai, o esant indikacijoms – ir prostatos biopsija, leidžia sėkmingai išspręsti diferencinės diagnostikos problemas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prostatos sklerozės gydymas

Konservatyvus prostatos sklerozės gydymas, įskaitant vaistus, turi pagalbinę vertę ir paprastai naudojamas priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu.

Nepaisant kai kurių autorių nuomonės apie šlaplės bužinažavimo tikslingumą, nėra alternatyvos chirurginiam prostatos sklerozės gydymui, nes bužinažavimas ir šlaplės kateterizavimas yra ne tik neveiksmingi, bet ir prisideda prie šlapimo takų infekcijos, pielonefrito paūmėjimo ir ligos eigos pablogėjimo.

Operacijos tikslas – pašalinti sklerozinę prostatos liauką ir atkurti šlapimo nutekėjimą vezikoureteriniame segmente.

Indikacijos prostatos sklerozės chirurginiam gydymui:

• ūminis ir lėtinis šlapimo susilaikymas, komplikuotas padidėjusiu tūriu, divertikulais, šlapimo pūslės akmenimis;
• Šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų sutrikimai, komplikuoti vezikoureterinio refliukso, ureterohidronefrozės, pielonefrito, latentinio ir kompensuoto inkstų nepakankamumo;
• Šlaplės refliuksas, komplikuotas sėklinių pūslelių empiema.

Laikinos kontraindikacijos yra šios:

• ūminis pielonefritas;
• lėtinio inkstų nepakankamumo protarpinė stadija;
• anemija.

Chirurginis prostatos sklerozės gydymas draudžiamas šiais atvejais:

• galutinė lėtinio inkstų nepakankamumo stadija;
• gretutinių ligų dekompensacija;
• senatvinė demencija;
• psichozė.

Šiuo metu prostatos sklerozei gydyti naudojamos šios operacijos:

• Sklerozinės prostatos liaukos transuretrinė relapsacija;
• transvezikinė prostatektomija;
• prostatovezikulektomija – kai uždegiminis procesas plinta į sėklines pūsleles;
• adenoprostatektomija - kai adenomatoziniai mazgai yra įtraukti į liaukos randinį audinį;
• vezikulektomija - atliekama dėl sėklinių pūslelių empiemos;
• Prostatektomija su plastine potrauminio šlaplės susiaurėjimo chirurgija – naudojama pasikartojančio šlaplės susiaurėjimo atvejais, kai dėl uretroprostatinio refliukso procese dalyvauja prostatos liauka.

TUR prostatos sklerozei atliekama naudojant klasikinę technologiją.

Šia priemone šlapimo pūslės vėžio transuretrinė rezekcija ir šlapimo pūslės akmenų pašalinimas gali būti atliekami vienu metu su sklerozuotos prostatos rezekcija. Metodo privalumai yra galimybė ir efektyvumas pakartotinai pašalinti randus, susidariusius infravezikiniame segmente.

Prostatektomijos technika yra tokia. Atlikus skaitmeninę ir vizualinę šlaplės vidinės angos peržiūrą, nusprendžiama dėl operacijos apimties. Jei smiliaus galiukas vos iškišamas per susiaurėjusį šlapimo pūslės kaklelį ir šlaplės galą, o 19–22 kalibro metaliniai instrumentai laisvai įveikia susiaurėjusias šlaplės prostatos dalies vietas, tai nėra pagrindas atsisakyti prostatektomijos.

Ant šlaplės vidinės angos užpakalinio puslankio uždedamas spaustukas. Šlapimo pūslės kaklelis pakeliamas į viršų. Skalpeliu padaromas pjūvis šlaplės užpakalinėje sienelėje toje vietoje, kur prostata liečiasi su šlapimo pūslės kakleliu.

Mobilizuotas prostatos audinys suimamas spaustuku. Liauka žirklėmis iš visų pusių nupjaunama nuo aplinkinių audinių, vengiant pažeisti šlapimo pūslės kaklelį. Hemostazei ant šlapimo pūslės kaklelio uždedami 1-2 U formos nuimami siūlai, kurie kartu su dviem drenažo vamzdeliais išvedami per šlaplę. Susiuvama priekinė šlapimo pūslės sienelė ir priekinė pilvo sienelė, paliekant drenažą priešvezinėje ertmėje. Šlapimo pūslė nuolat praplaunama per šlaplės drenus. Hemostaziniai siūlai pašalinami po 18-24 valandų, drenažo sistema – po 7 dienų.

Prostatektomijos intraoperacinės komplikacijos yra tiesiosios žarnos priekinės sienelės pažeidimas (retai). Tokiu atveju pažeista vieta susiuvama ir uždedama laikina kolostomija, kuri vėliau chirurginiu būdu uždaroma. Kraujavimas iš chirurginės srities, kurio tūris didesnis nei 500 ml, reikalauja papildyti kraujo netekimą. Pooperaciniu laikotarpiu dažnai stebimas pielonefrito paūmėjimas ir inkstų nepakankamumo pablogėjimas, todėl antibakteriniai vaistai vartojami atsižvelgiant į bakterinio sukėlėjo tipą ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams, atliekamos detoksikacijos priemonės.

Mirtingumas, kai kurių tyrėjų duomenimis, yra 2,6%.

Dažniausios pacientų mirties priežastys yra ūminis pielonefritas, urosepsė, abipusė pneumonija ir terminalinis inkstų nepakankamumas. Atsižvelgiant į prostatektomijos trauminį pobūdį, sunkumus kontroliuojant pašalinto audinio tūrį ir tiesiosios žarnos pažeidimo riziką, reikėtų atsižvelgti į tai, kad šiuolaikinėmis sąlygomis pagrindinis prostatos sklerozės chirurginio gydymo metodas yra sklerozinio audinio transuretrinė rezekcija.

Ilgalaikiai prostatos sklerozės chirurginio gydymo rezultatai yra patenkinami: šių operacijų pagalba galima atkurti vezikouretrinio segmento praeinamumą, iš dalies atkuriama inkstų funkcija.

Kaip išvengti prostatos sklerozės?

Prostatos sklerozės galima išvengti, jei ankstyva lėtinio prostatito diagnozė atliekama pagal šiuolaikinę klasifikaciją ir gydymas atitinka prostatito formą (bakterinę, nebakterinę).

V. S. Karpenko klinikinė klasifikacija numato nustatyti keturis šios ligos sutrikusio šlapimo išsiskyrimo etapus.

• I etapas – funkciniai šlapinimosi sutrikimai.
• II etapas – funkciniai šlapimo patekimo per viršutinius ir apatinius šlapimo takus sutrikimai.
• III etapas – nuolatiniai urodinamikos funkciniai sutrikimai ir pradiniai šlapimo organų bei sėklinių latakų morfologiniai pokyčiai.
• IV etapas: terminaliniai inkstų, šlapimtakių, šlapimo pūslės ir sėklinių latakų parenchimos pokyčiai.

Prostatos sklerozės prognozė

Prostatos sklerozės prognozė yra gana patenkinama, jei operacija atliekama prieš prasidedant sunkioms lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoms.