Pūlingų ginekologinių ligų priežastys

Uždegiminių ligų vystymasis ir formavimasis pagrįstas daugeliu tarpusavyje susijusių procesų – nuo ūminio uždegimo iki sudėtingų destruktyvių audinių pokyčių.

Pagrindinis uždegimo vystymosi veiksnys, žinoma, yra mikrobų invazija (mikrobinis faktorius).

Kita vertus, pūlingo proceso etiologijoje reikšmingą, o kartais ir lemiamą vaidmenį, vaidina vadinamieji provokuojantys veiksniai. Ši sąvoka apima fiziologinį (menstruacijos, gimdymas) arba jatrogeninį (abortai, spiralė, histeroskopija, histerosalpingografija, operacijos, dirbtinis apvaisinimas) barjerinių mechanizmų susilpnėjimą ar pažeidimą, kuris prisideda prie patogeninės mikrofloros patekimo vartų susidarymo ir tolesnio jos plitimo.

Be to, būtina pabrėžti foninių ligų ir kitų rizikos veiksnių (ekstragenitalinių ligų, kai kurių blogų įpročių, tam tikrų seksualinių polinkių, socialiai sąlygotų sąlygų) vaidmenį.

Išanalizavus daugelio per pastaruosius 50 metų atliktų ginekologijos bakteriologinių tyrimų rezultatus, paaiškėjo, kad per šiuos metus pasikeitė tokias ligas sukeliantys mikrobai.

Taigi, 30–40-aisiais vienas iš pagrindinių kiaušintakių uždegiminių procesų sukėlėjų buvo gonokokas. Tuo metu pirmaujantys ginekologai pateikia duomenis apie gonokokų išskyrimą daugiau nei 80% pacientų, sergančių lytinių organų uždegiminėmis ligomis.

1946 m. V. A. Polubinskis pažymėjo, kad gonokokų aptikimo dažnis sumažėjo iki 30 %, o stafilokokų ir streptokokų asociacijos pradėtos aptikti vis dažniau (23 %).

Vėlesniais metais gonokokas pamažu ėmė prarasti savo lyderio poziciją tarp pirmaujančių pūlingų patogenų, o 40–60-aisiais šią vietą užėmė streptokokas (31,4 %), o stafilokokas buvo aptiktas tik 9,6 % pacientų. Jau tada buvo pastebėta E. coli, kaip vieno iš gimdos priedų uždegiminio proceso sukėlėjų, svarba.

Septintojo dešimtmečio pabaigoje ir aštuntojo dešimtmečio pradžioje stafilokokų, kaip įvairių žmonių infekcinių ligų sukėlėjų, vaidmuo išaugo, ypač po gimdymo ir abortų. Pasak IR Zak (1968) ir Yu.I. Novikov (1960), stafilokokas buvo rastas 65,9% moterų, kultivuojant makšties išskyras (grynojoje kultūroje jis buvo išskirtas tik 7,9%, likusiems vyravo jo ryšys su streptokokais ir E. coli). Kaip pažymėjo TV Borim ir kt. (1972), stafilokokas buvo ligos sukėlėjas 54,5% pacientų, sergančių ūminiu ir poūmiu vidaus lytinių organų uždegimu.

Aštuntajame dešimtmetyje stafilokokai ir toliau atliko svarbų vaidmenį, o gramneigiamos floros, ypač E. coli, ir anaerobinės floros svarba taip pat padidėjo.

8-ajame–9-ajame dešimtmetyje gonokokas buvo sukėlėjas 21–30 % GERL sergančių pacientų, o liga dažnai tapo lėtinė, susidarė tubo-kiaušidžių abscesai, kuriems reikėjo chirurginio gydymo. Panašūs duomenys apie gonorėjos dažnį pacientams, sergantiems gimdos priedų uždegiminiais procesais – 19,4 %.

Nuo devintojo dešimtmečio dauguma tyrėjų beveik vieningai sutaria, kad pagrindiniai pūlingų vidaus lytinių organų ligų iniciatoriai yra nesporas formuojančių gramneigiamų ir gramteigiamų anaerobinių mikroorganizmų, aerobinės gramneigiamos ir rečiau gramteigiamos aerobinės mikrobų floros asociacijos.

Pūlingų vidaus lytinių organų uždegiminių ligų priežastys

Tikėtini patogenai
Fakultatyviniai (aerobiniai)			Anaerobai
Gramas +	Gramas -	Lytiškai plintančios infekcijos	Gramas +	Gram-
Streptokokas (B grupė) Enterokokas Staph. aureus Staph. epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobakterijos, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella rūšys, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Pūlingo proceso patogeninių agentų asociacijos apima:

• Gramneigiamos nesporas formuojančios anaerobinės bakterijos, tokios kaip Bacteroides fragilis grupė, Prevotella rūšys, Prevotella bivia, Prevotella disiens ir Prevotella melaninogenica;
• gramteigiami anaerobiniai streptokokai Peptostreptococcus spp. ir gramteigiamos anaerobinės sporas formuojančios Clostridium genties lazdelės, kurių savitasis svoris neviršija 5 %;
• aerobinės gramneigiamos Enterobacteriacea šeimos bakterijos, tokios kaip E. coli, Proteus;
• aerobiniai gramteigiami kokai (entero-, strepto- ir stafilokokai).

Dažnas patogenų, sukeliančių vidaus lytinių organų uždegimines ligas, struktūros komponentas taip pat yra užkrečiama infekcija, pirmiausia gonokokai, chlamidijos ir virusai, o chlamidijų ir virusų vaidmuo absceso formavimesi iki šiol nėra pakankamai įvertintas.

Mokslininkai, tyrę pacientų, sergančių ūminiu dubens organų uždegimu, mikroflorą, gavo tokius rezultatus: Peptostreptococcus sp. buvo išskirta 33,1 % atvejų, Prevotella sp. - 29,1 %, Prevotella melaninogenica - 12,7 %, B. Fragilis - 11,1 %, Enterococcus - 21,4 %, B grupės streptokokas - 8,7 %, Escherichia coli - 10,4 %, Neisseria gonorrhoeae - 16,4 % ir Chlamydia trachomatis - 6,4 % atvejų.

Uždegiminių ligų bakteriologija yra sudėtinga ir polimikrobinė, dažniausiai išskiriami mikroorganizmai yra gramneigiami fakultatyviniai aerobai, anaerobai, Chlamydia trachomatis ir Neisseria gonorrhoeae kartu su oportunistinėmis bakterijomis, kurios dažniausiai kolonizuoja makštį ir gimdos kaklelį.

MD Walter ir kt. (1990) išskyrė aerobines bakterijas arba jų asociacijas iš 95 % pacientų, sergančių pūlingu uždegimu, anaerobinius mikroorganizmus – iš 38 %, N. gonorrhoeae – iš 35 % ir C. trachomatis – iš 16 %. Tik 2 % moterų turėjo sterilias pasėlius.

R. Chaudhry ir R. Thakur (1996) tyrė moterų pacienčių, sergančių ūminiu pūlingu dubens organų uždegimu, pilvo ertmės aspirato mikrobinį spektrą. Vyravo polimikrobinė flora. Vidutiniškai iš vienos pacientės buvo išskirta 2,3 aerobinio ir 0,23 anaerobinio mikroorganizmo. Aerobinę mikroflorą sudarė koaguliazės negatyvi stafilokokai (išskirti 65,1 % atvejų), Escherichia coli (53,5 %), Streptococcus faecalis (32,6 %). Tarp anaerobinės floros vyravo Peptostreptococcus tipo ir Basteroides rūšių mikroorganizmai. Anaerobinių ir aerobinių bakterijų simbiozė pastebėta tik 11,6 % pacienčių.

Teigiama, kad dubens uždegiminių ligų etiologija neabejotinai yra polimikrobinė, tačiau konkretų patogeną kai kuriais atvejais sunku atskirti dėl kultivavimo ypatumų net laparoskopijos metu. Visi mokslininkai vieningai mano, kad Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobinės ir fakultatyvios anaerobinės bakterijos turėtų būti aprėptos antibakterinio gydymo spektru, atsižvelgiant į kiekvieno individualaus atvejo klinikines ir bakteriologines apraiškas.

Manoma, kad šiuolaikinėmis sąlygomis ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų atveju mikroorganizmų (anaerobų, stafilokokų, streptokokų, gripo virusų, chlamidijų, gonokokų) asociacijos yra svarbesnės (67,4%) nei monokultūros.

Tyrimų duomenimis, aerobai, gramneigiami ir gramteigiami mikroorganizmai dažniau nustatomi įvairių sudėčių mikrobų asociacijų pavidalu, o daug rečiau – monokultūrų pavidalu; fakultatyvūs ir obligatiniai anaerobai yra atskirai arba kartu su aerobiniais patogenais.

Kai kurių gydytojų teigimu, 96,7 % pacientų, sergančių ūminiu mielitu, nustatyta daugiausia polimikrobinių asociacijų, kuriose dominuojantis vaidmuo (73,3 %) teko oportunistiniams mikroorganizmams (E. coli, enterokokams, epidermio stafilokokams) ir anaerobinėms bakterijoms. Tarp kitų mikroorganizmų (26,7 %) buvo chlamidijos (12,1 %), mikoplazma (9,2 %), ureaplazma (11,6 %), gardnerella (19,3 %), HSV (6 %). Tam tikrą vaidmenį proceso tęstinumui ir chronizacijai atlieka į bakterijas panašūs mikroorganizmai ir virusai. Taigi, pacientams, sergantiems lėtiniu uždegimu, nustatyti šie patogenai: stafilokokai – 15 %, stafilokokai kartu su E. coli – 11,7 %, enterokokai – 7,2 %, HSV – 20,5 %, chlamidijos – 15 %, mikoplazma – 6,1 %, ureaplazma – 6,6 %, gardnerella – 12,2 %.

Ūminio pūlingo salpingito išsivystymas dažniausiai susijęs su lytiškai plintančia infekcija, pirmiausia Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer ir kt. (1994) ūminį salpingitą laiko gimdos kaklelio gonokokinės infekcijos komplikacija ir pagrindine nevaisingumo priežastimi.

DESoper ir kt. (1992) bandė nustatyti ūminio salpingito mikrobiologines charakteristikas: Neisseria gonorrhoeae buvo išskirta 69,4 % atvejų, Chlamydia trachomatis buvo gauta iš endocervikso ir (arba) endometriumo 16,7 % atvejų. 11,1 % atvejų buvo nustatytas Neisseria gonorrhoeae ir Chlamydia trachomatis derinys. Polimikrobinė infekcija nustatyta tik vienu atveju.

SEThompson ir kt. (1980), tirdami 34 moterų, sergančių ūminiu adnexitu, gimdos kaklelio kanalo mikroflorą ir eksudatą, gautą iš tiesiosios gimdos ertmės, 24 iš jų gimdos kaklelio kanale ir 10 – pilvo ertmėje aptiko gonokokų.

RLPleasant ir kt. (1995) išskyrė anaerobines ir aerobines bakterijas 78 % pacientų, sergančių vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis, C. trachomatis – 10 %, o N. gonorrhoeae – 71 % atvejų.

Šiuo metu gonokokinės infekcijos atvejų padaugėjo, tačiau dauguma tyrėjų pastebi, kad Neisseria gonorrhoeae dažnai aptinkama ne atskirai, o kartu su kita užkrečiama infekcija (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C. Stacey ir kt. (1993) dažniausiai gimdos kaklelio kanale, rečiau endometriume ir rečiausiai gimdos kaklelio kanaluose aptiko Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum arba šių mikroorganizmų derinį, tačiau C. trachomatis daugiausia buvo išskirta iš gimdos kaklelių. Buvo aiškių įrodymų, kad N. gonorrhoeae ir C. trachomatis yra patogenai.

Įdomūs yra J. Henry-Suehet ir kt. (1980) duomenys, kuriuose laparoskopijos metu 27 moterims, sergančioms ūminiu adnexitu, buvo ištirta iš distalinės vamzdelio dalies gauta mikrobinė flora. 20 pacientų sukėlėjas buvo monokultūroje augęs gonokokas, likusiems – aerobinė-anaerobinė flora.

Ūminis dubens organų uždegimas yra susijęs su gonokokinėmis, chlamidinėmis ir anaerobinėmis bakterinėmis infekcijomis.

Pacientams, sergantiems ūmine dubens uždegimine liga, Neisseria gonorrhoeae buvo išskiriama dažniau (33 %) nei Chlamydia trachomatis (12 %), tačiau komplikuotos ligos atvejais nė vienas mikroorganizmas nebuvo vyraujantis.

MG Dodson (1990) mano, kad Neisseria gonorrhoeae yra atsakinga už 1/2–1/3 visų ūminės kylančiosios infekcijos atvejų moterims, tačiau jis nenuvertina Chlamydia trachomatis vaidmens, kuri taip pat yra svarbus etiologinis veiksnys. Autorius daro išvadą, kad ūminis uždegimas vis dar yra polimikrobinis, nes kartu su N. gonorrhoeae ir (arba) C. trachomatis dažnai išskiriami anaerobai, tokie kaip Bacteroides fragilis, Peptococcus ir Peptostreptococcus, bei aerobai, ypač Enterobacteriaceae šeimos, tokie kaip E. coli. Bakterijų sinergizmas, koinfekcija ir atsparių antibiotikams padermių buvimas apsunkina tinkamą gydymą.

Moterims yra natūralus atsparumas, apsaugantis viršutinius lytinius takus.

T. Aral, JNNesserheit (1998) mano, kad du pagrindiniai veiksniai prisideda prie ūminės kylančios infekcijos atsiradimo moterims: lėtinė chlamidinė gimdos kaklelio kanalo infekcija ir kritinis gimdos kaklelio infekcijos pobūdžio ir gydymo vėlavimas.

Jei ūminio pūlingo salpingito išsivystymas dažniausiai siejamas su lytiškai plintančia infekcija, pirmiausia su Neisseria gonorrhoeae, tai pūlingų-destruktyvių procesų atsiradimą prieduose (sudėtingas pūlingo uždegimo formas) dauguma tyrėjų sieja su gramneigiamų anaerobinių ir aerobinių bakterijų ryšiu. Tokiems pacientams antibiotikų vartojimas praktiškai neefektyvus, o progresuojantis uždegimas, gilus audinių irimas ir pūlingos infekcijos išsivystymas sukelia uždegiminių priedų navikų susidarymą.

Esami stebėjimai rodo, kad 2/3 anaerobinių bakterijų padermių, ypač Prevotella, gamina beta laktamazes, todėl jos yra itin atsparios terapijai.

Pūlingų uždegiminių ligų patogenezė leido suprasti Weinsteino intraabdominalinės sepsio modelį. Eksperimentiniame Weinsteino intraabdominalinės sepsio modelyje pagrindinį patogenų vaidmenį atliko ne užkrečiamos infekcijos, o gramneigiamos bakterijos, o svarbiausia – E. coli, kurios yra viena iš pagrindinių didelio mirtingumo priežasčių.

Anaerobai vaidina svarbų vaidmenį bakterijų asociacijoje, todėl paskirta terapija turi turėti didelį antianaerobinį aktyvumą.

Iš anaerobinių bakterijų dažniausiai pasitaikantys patogenai yra B.fragilis, P.bivia, P.disiens ir peptostreptokokai. B.fragilis, kaip ir kiti anaerobai, yra atsakingi už abscesų susidarymą ir yra praktiškai universali etiologinė abscesų susidarymo priežastis.

A. Pomeranz ir Z. Korzets (1997) aprašė vienpusį tubo-kiaušidžių abscesą 15 metų mergaitei, kurį sukėlė Morganella morganii ir dėl kurio reikėjo pašalinti adneksektomiją.

Sunkiausias uždegimo formas sukelia Enterobacteriaceae (gramneigiamos aerobinės lazdelės) ir B. fragilis (gramneigiamos anaerobinės nesporas formuojančios lazdelės).

Anaerobai gali ne tik atskirai sukelti gimdos priedų uždegimą, bet ir superinfekciją dubens organuose.

Aerobiniai streptokokai, tokie kaip B grupės streptokokai, taip pat yra dažna ginekologinių infekcijų etiologinė priežastis.

Analizuojant kitų pūlingo uždegimo sukėlėjų vaidmenį, galima pastebėti, kad Streptococcus pneumoniae dar XIX a. pradžioje buvo laikomas vieninteliu pūlingo uždegimo sukėlėju. Yra žinoma, kad jis dažnai sukeldavo vaikams plaučių uždegimą, sepsį, meningitą ir otitą. Yra žinomi 3 peritonito atvejai, kai susidarė tubo-kiaušidžių abscesai trims mergaitėms, iš kurių vėliau buvo išskirta S. pneumoniae.

Enterokokai išskiriami iš 5–10 % moterų, sergančių pūlingomis-uždegiminėmis lytinių organų ligomis. Enterokokų (gramteigiamų E. Faecalis tipo aerobinių streptokokų) dalyvavimo mišrios anaerobinės-aerobinės pūlingos-uždegiminės lytinių organų ligos infekcijos vystymesi klausimas vis dar diskutuotinas.

Naujausi duomenys rodo galimą enterokokų vaidmenį palaikant mišrų aerobinį-anaerobinį uždegimą, o tai padidina bakteremijos tikimybę. Yra faktų, patvirtinančių sinergetinį Efaecalis ir B. fragilis poveikį. Eksperimentiniai duomenys taip pat rodo, kad enterokokai uždegiminiame procese dalyvauja kaip kopatogenai su E. coli.

Kai kurie autoriai enterokokinės infekcijos išsivystymą sieja su priešoperacine antibakterine profilaktika arba ilgu cefalosporinų terapijos kursu.

Kiti tyrimai, atlikti su pacientais, sergančiais intraabdominaline infekcija, rodo, kad enterokokų nustatymas izoliuotose kultūrose gali būti laikomas veiksniu, rodančiu antibakterinio gydymo neveiksmingumą.

Kaip jau minėta, šių bakterijų vaidmuo vis dar kelia diskusijų, nors dar prieš 5–10 metų apie šį patogeną pradėta kalbėti kaip apie gresiančią rimtą problemą. Tačiau jei šiandien kai kurie autoriai mano, kad enterokokai nėra mišrių infekcijų priežastis ir neturi savarankiškos reikšmės, tai, kitų nuomone, enterokokų vaidmuo lieka nepakankamai įvertintas: jei prieš 10 metų šie mikroorganizmai buvo lengvai ignoruojami, dabar jie turėtų būti laikomi vienu pagrindinių pūlingo uždegimo sukėlėjų.

Šiuolaikinėmis sąlygomis oportunistinė flora, turinti silpną imunogeniškumą ir tendenciją išlikti organizme, vaidina ne mažiau svarbų vaidmenį kaip etiologinis veiksnys.

Didžiąją daugumą pūlingų gimdos priedų uždegiminių ligų sukelia paties organizmo oportunistinė mikroflora, tarp kurios vyrauja privalomi anaerobiniai mikroorganizmai.

Analizuojant atskirų pūlingo proceso dalyvių vaidmenį, negalima dar kartą pasigilinti į chlamidinę infekciją.

Nors daugelyje išsivysčiusių šalių šiuo metu mažėja gonorėjos infekcijos atvejų, daugelio autorių teigimu, chlamidinės etiologijos dubens organų uždegiminių ligų lygis išlieka aukštas.

Jungtinėse Valstijose Chlamydia trachomatis kasmet užsikrečia mažiausiai 4 milijonai žmonių, o Europoje – mažiausiai 3 milijonai. Kadangi 50–70 % šių užsikrėtusių moterų neturi jokių klinikinių požymių, ši liga kelia ypatingą iššūkį visuomenės sveikatos programoms, o moterims, sergančioms gimdos kaklelio chlamidine infekcija, kyla rizika susirgti dubens uždegimine liga.

Chlamidijos yra žmonėms patogeniškas mikroorganizmas, turintis tarpląstelinį gyvavimo ciklą. Kaip ir daugelis obligatinių tarpląstelinių parazitų, chlamidijos gali pakeisti normalius šeimininko ląstelės gynybos mechanizmus. Persistencija – tai ilgalaikis chlamidijų ryšys su šeimininko ląstele, kai chlamidijos yra joje gyvybingos, bet neaptinkamos kultūroje. Terminas „persistentinė infekcija“ reiškia akivaizdaus chlamidijų augimo nebuvimą, rodantį jų egzistavimą pakitusioje būsenoje, kitoje nei tipinės tarpląstelinės morfologinės formos. Galima nubrėžti paralelę tarp persistavimo, susijusio su chlamidijų infekcija, ir latentinės viruso būsenos.

Šios ligos užsitęsimą įrodo šie faktai: maždaug 20 % moterų, sergančių Ch. trachomatis sukelta gimdos kaklelio infekcija, turi tik nedidelius ligos požymius arba jų visai nėra. Vadinamosios „tyliosios infekcijos“ yra dažniausia kiaušintakių nevaisingumo priežastis, ir tik 1/3 nevaisingų moterų yra sirgusios dubens uždegimine liga.

Asimptominis bakterijų persistavimas gali būti antigenų stimuliacijos šaltinis ir sukelti imunopatologinius pokyčius kiaušintakiuose ir kiaušidėse. Gali būti, kad užsitęsusios ar pasikartojančios chlamidiozės infekcijos metu persistuojančios pakitusios chlamidijos antigenai „sukelia“ organizmo imuninį atsaką uždelsta padidėjusio jautrumo reakcija net ir tais atvejais, kai patogenas neaptinkamas kultūriniais metodais.

Šiuo metu didžioji dauguma užsienio tyrėjų Chlamydia trachomatis laiko patogenu ir pagrindiniu vidaus lytinių organų uždegimo vystymosi dalyviu.

Nustatytas aiškus tiesioginis ryšys tarp chlamidijos, dubens organų uždegiminių ligų ir nevaisingumo.

C. trachomatis pasižymi silpnu vidiniu citotoksiškumu ir dažniau sukelia ligas, pasižyminčias palankesniais klinikiniais požymiais, kurie pasireiškia vėlesnėse ligos stadijose.

L. Westxom (1995) teigia, kad išsivysčiusiose šalyse Chlamydia trachomatis šiuo metu yra dažniausias lytiškai plintančių ligų sukėlėjas tarp jaunų moterų. Ji sukelia maždaug 60 % dubens uždegiminių ligų tarp jaunesnių nei 25 metų moterų. Chlamydia trachomatis infekcijos pasekmės, patvirtintos laparoskopiniais tyrimais 1282 pacientėms, buvo:

• nevaisingumas dėl kiaušintakių užsikimšimo - 12,1% (palyginti su 0,9% kontrolinėje grupėje);
• negimdinis nėštumas – 7,8 % (palyginti su 1,3 % kontrolinėje grupėje).

Tyrimai rodo, kad pagrindinis chlamidinės infekcijos židinys – kiaušintakiai – yra labiausiai pažeidžiami tarp kitų (gimdos kaklelio kanalo, endometriumo) lytinių organų dalių.

APLea, HMLamb (1997) nustatė, kad net ir sergant besimptome chlamidija, 10–40 % pacienčių, kurioms pažeisti šlaplės ir gimdos kaklelio kanalai, vėliau suserga ūminėmis dubens organų uždegiminėmis ligomis. Chlamidiozė 3,2 karto padidina negimdinio nėštumo riziką, o 17 % pacienčių ją lydi nevaisingumas.

Tačiau studijuodami pasaulinę literatūrą, neradome jokių požymių, kad chlamidijos gali tiesiogiai sukelti absceso susidarymą.

Eksperimentai su žiurkėmis parodė, kad N. gonorrhoeae ir C. trachomatis sukelia absceso formavimąsi tik sąveikaudamos su fakultatyviomis arba anaerobinėmis bakterijomis. Netiesioginis chlamidijų antrinio vaidmens absceso formavimesi įrodymas yra tai, kad antichlamidinių vaistų įtraukimas arba neįtraukimas į gydymo režimus neturi įtakos pacientų pasveikimui, o gydymo režimai, apimantys vaistų, veikiančių anaerobinę florą, vartojimą, turi didelių pranašumų.

Mycoplasma genitalium vaidmuo uždegiminio proceso vystymesi nėra nustatytas. Mikoplazmos yra oportunistiniai urogenitalinio trakto patogenai. Jos skiriasi tiek nuo bakterijų, tiek nuo virusų, nors dydžiu yra artimos pastariesiems. Mikoplazmos aptinkamos tarp normalios mikrofloros atstovų, bet dažniau – su biocenozės pokyčiais.

D. Taylor-Robinson ir PM Furr (1997) aprašė šešias mikoplazmų atmainas, pasižyminčias tropizmu urogenitaliniame trakte (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Kai kurios mikoplazmų atmainos kolonizuoja burnos ryklę, kitos – kvėpavimo takus (M. Pneumoniae). Dėl kontakto su orogenitaliniais takais mikoplazmų padermės gali susimaišyti ir sustiprinti patogenines savybes.

Yra daug įrodymų apie Ureaplasma urealyticum etiologinį vaidmenį ūminio ir ypač lėtinio negonokokinio uretrito išsivystyme. Taip pat neabejotina, kad ureaplazmos gali sukelti specifinį artritą ir susilpnėjusį imunitetą (hipogamaglobulinemiją). Šias būkles taip pat galima priskirti lytiškai plintančių infekcijų komplikacijoms.

Tarp gydytojų pastebima aiški tendencija mikoplazmas laikyti daugelio ligų, tokių kaip vaginitas, cervicitas, endometritas, salpingitas, nevaisingumas, chorionamnionitas, savaiminiai abortai ir dubens uždegiminės ligos, sukėlėjais, kai mikoplazmos išskiriamos žymiai dažniau nei sveikoms moterims. Toks modelis, kai mikrobiologinių tyrimų rezultatai interpretuojami vienareikšmiškai (išskiriami gonokokai – vadinasi, pacientė serga gonorėja, mikoplazmos – vadinasi, yra mikoplazmozė), neatsižvelgia į sudėtingus perėjimus nuo kolonizacijos iki infekcijos. Tie patys tyrėjai mano, kad tik masinis mikoplazmų kolonijų augimas (daugiau nei 10–10 KSV/ml) arba bent keturis kartus padidėjęs antikūnų titras ligos dinamikoje turėtų būti laikomas specifinio infekcinio proceso įrodymu. Būtent tai ir nutinka su pogimdymine bakteremija, sepsiu ir komplikacijomis po abortų, kurios buvo užfiksuotos dar septintajame ir aštuntajame dešimtmečiuose atliekant kraujo pasėlių tyrimus.

Dauguma praktikų, nepaisant abejotino mikoplazmų etiologinio vaidmens ir jų patogenetinio poveikio neaiškumo, rekomenduoja vartoti antibiotikus, veikiančius mikoplazmas ir ureaplazmas, tais atvejais, kai šie mikroorganizmai aptinkami gimdos kaklelio kanalo išskyrose. Reikia pripažinti, kad kai kuriais atvejais toks gydymas yra sėkmingas, nes gali būti, kad naudojant plataus spektro antibiotikus, dezinfekuojami kitų patogenų sukelti infekcijos židiniai.

JTNunez-Troconis (1999) nenustatė jokios tiesioginės mikoplazmų įtakos nevaisingumui, savaiminiam abortui ir gimdos kaklelio intraepitelinio vėžio vystymuisi, tačiau tuo pačiu metu nustatė tiesioginį koreliacinį ryšį tarp šios infekcijos ir ūminių dubens organų uždegiminių ligų. Galutinę išvadą apie Mycoplasma genitalium vaidmenį ūminių dubens organų uždegiminių ligų vystymesi galima padaryti tik ją aptikus polimerazės grandininės reakcijos būdu viršutiniuose lytiniuose takuose.

Genitalijų herpesas yra dažna liga. Pasak L. N. Khakhalino (1999), 20–50 % suaugusių pacientų, besilankančių venerinių ligų klinikose, turi antikūnų prieš virusą. Lyties takų pažeidimus sukelia antrojo tipo herpes simplex virusas, rečiau – pirmojo (orogenitalinio kontakto metu). Dažniausiai pažeidžiami išoriniai lytiniai organai ir perianalinė sritis, tačiau 70–90 % atvejų diagnozuojamas cervicitas.

Virusų vaidmuo pūlingame vidaus lytinių organų uždegime yra netiesioginis. Jų poveikis vis dar nėra pakankamai aiškus ir daugiausia susijęs su imunodeficitu, o ypač su interferono trūkumu.

Tuo pačiu metu AA Evseev ir kt. (1998) mano, kad pagrindinį vaidmenį vystant interferono sistemos trūkumą kombinuotuose pažeidimuose atlieka bakterinė flora.

L. N. Hakhalinas (1999) mano, kad visi žmonės, sergantys pasikartojančiomis herpeso viruso ligomis, turi izoliuotą arba kombinuotą specifinio antiherpetinio imuniteto komponentų defektą – specifinį imunodeficitą, kuris riboja visų imunomoduliatorių imunostimuliacinį poveikį. Autorius mano, kad netinkama stimuliuoti pasikartojančiomis herpeso viruso ligomis sergančių pacientų pažeistą imuninę sistemą.

Dėl plačiai paplitusio antibiotikų vartojimo ir ilgalaikio spiralės nešiojimo pastebėtas padidėjęs grybų vaidmuo pūlingo proceso vystymesi. Aktinomicetai yra anaerobiniai spinduliniai grybai, sukeliantys lėtinius įvairių organų ir audinių infekcinius pažeidimus (krūtinės ląstos ir pilvo ertmės aktinomikozę, urogenitalinių organų aktinomikozę). Aktinomicetai sukelia sunkiausią proceso eigą, susidarant įvairios lokalizacijos fistulėms ir perforacijoms.

Grybus labai sunku kultivuoti ir jie dažniausiai siejami su kitais aerobiniais ir anaerobiniais mikroorganizmais, o tikslus aktinomicetų vaidmuo absceso formavime lieka neaiškus.

O. Bannura (1994) mano, kad aktinomikozė pažeidžia pilvo organus 51% atvejų, dubens organus – 25,5%, o plaučius – 18,5%. Autorius aprašo du gigantiško dydžio sudėtingų pūlingų pilvo navikų atvejus (tubo-kiaušidžių abscesai su perforacija, infiltraciniai pažeidimai, storosios žarnos susiaurėjimas ir fistulės susidarymas).

J. Jensovsky ir kt. (1992) aprašo pilvo aktinomikozės atvejį 40 metų pacientei, kuri ilgą laiką sirgo nepaaiškinama karščiavimo būsena ir kuriai buvo pakartotinai atlikta laparotomija dėl pilvo ertmės abscesų susidarymo.

N. Sukcharoen ir kt. (1992) aprašo aktinomikozės atvejį 40 nėštumo savaitę moteriai, kuri 2 metus sirgo intrauterinine cista. Operacijos metu buvo rastas dešinės pusės pūlingas tubo-kiaušidžių darinys, kurio matmenys – 10x4x4 cm, įaugantis į užpakalinę kaklinę smaigalį.

Pastaraisiais metais daugumos Ukrainos gyventojų gyvenimo kokybės pablogėjimas (netinkama mityba, nepakankama mityba, stresas) lėmė tikrą tuberkuliozės epidemiją. Šiuo atžvilgiu gydytojai, įskaitant ginekologus, turi nuolat prisiminti apie vidinių lytinių organų tuberkuliozės galimybę.

Taigi, Y. Yang ir kt. (1996) ištyrė didelę nevaisingų pacientų grupę (1120). Tarp pacientų, sergančių kiaušintakių nevaisingumu, tuberkuliozė nustatyta 63,6 % atvejų, o nespecifinis uždegimas pasireiškė tik 36,4 %. Autoriai aprašė keturis tuberkuliozinių pažeidimų tipus: miliarinę tuberkuliozę – 9,4 %, kiaušintakių ir kiaušidžių darinius – 35,8 %, sąaugas ir petrifikacijas – 43,1 % ir mazgelinę sklerozę – 11,7 %. Visiškas kiaušintakių užsikimšimas pastebėtas 81,2 % pacientų, sergančių lytinių organų tuberkulioze, ir 70,7 % pacientų, sergančių nespecifiniu uždegimu.

J. Goldiszewicz, W. Skrzypczak (1998) aprašo tuberkuliozinės genezės tubo-kiaušidžių abscesą su regioninių limfmazgių pažeidimu 37 metų pacientei, kuri anksčiau sirgo „lengva“ plaučių tuberkulioze.

Vienas iš pagrindinių uždegiminio proceso patogenezės momentų yra patogenų simbiozė. Anksčiau buvo manoma, kad anaerobų ir aerobų santykis grindžiamas antagonizmo principais. Šiandien yra diametraliai priešingas požiūris, būtent: bakterijų sinergizmas yra pagrindinė ne klostridijų sukeltos anaerobinės infekcijos etiologinė forma. Daugybė tyrimų ir literatūros analizės leidžia daryti išvadą, kad sinergizmas nėra atsitiktiniai mechaniniai, o fiziologiškai sąlygoti bakterijų deriniai.

Taigi, patogenų identifikavimas yra nepaprastai svarbus renkantis antibakterinį gydymą, tačiau bakteriologinių tyrimų rezultatus įtakoja įvairūs veiksniai, būtent:

• ligos trukmė;
• medžiagos rinkimo ypatybės: technika, kruopštumas, rinkimo laikas (prieš antibakterinį gydymą naujam procesui, jo metu arba po jo, paūmėjimo ar remisijos metu);
• antibakterinio gydymo trukmė ir pobūdis;
• laboratorinė įranga.

Tiriamos tik iš pilvo ertmės skysčio arba iš absceso turinio išskirtos kultūros, nes tai vieninteliai patikimi mikrobiologiniai infekcijos rodikliai. Todėl priešoperacinio pasiruošimo metu bakteriologiniams tyrimams naudojome medžiagą ne tik iš gimdos kaklelio kanalo, makšties, šlaplės, bet ir tiesiai iš absceso, paimtą vienkartiniu dūriu per užpakalinę makšties kaklelio dalį arba laparoskopijos metu.

Lygindami mikroflorą, radome įdomių duomenų: iš pūlingo židinio ir gimdos gauti patogenai buvo identiški 60 % pacienčių, o panaši mikroflora pastebėta tik 7–12 % pūlingo židinio, gimdos kaklelio kanalo ir šlaplės. Tai dar kartą patvirtina, kad priedų hipoidinės ataugos pradžia vyksta gimdoje, taip pat rodo bakteriologinio vaizdo nepatikimumą imant medžiagą iš tipiškų vietų.

Remiantis duomenimis, 80,1% pacientų, sergančių pūlingomis-uždegiminėmis vidaus lytinių organų ligomis, kurias apsunkina lytinių organų fistulių susidarymas, buvo nustatytos įvairios mikrobų floros asociacijos, iš kurių 36% turėjo aerobinę-anaerobinę florą, kurioje vyrauja gramneigiami bakterijos.

Pūlingos ligos, nepriklausomai nuo etiologijos, lydimos ryškios disbakteriozės, kurią pablogina antibakterinių vaistų vartojimas, o kas antram pacientui pasireiškia alerginė reakcija, kuri riboja antibakterinių vaistų vartojimą.

Be mikrobinio faktoriaus, svarbų vaidmenį uždegiminio proceso vystymuisi ir jo klinikinių apraiškų sunkumui vaidina provokuojantys veiksniai, kurie yra pagrindinis infekcinio agento invazijos ar aktyvacijos mechanizmas.

Pirmąją vietą tarp veiksnių, sukeliančių pūlingą uždegimą, užima intrauterinis prietaisas (IUD) ir abortai.

Daugybė tyrimų rodo neigiamą tam tikro kontracepcijos metodo, ypač spiralės, poveikį vidinių lytinių organų uždegiminio proceso vystymuisi.

Tik nedidelė autorių grupė mano, kad kruopščiai atrenkant pacientus spiralės įdėjimui, dubens uždegiminės ligos rizika yra maža.

Įvairių autorių teigimu, uždegiminių komplikacijų dažnis naudojant intrauterinę kontracepciją labai skiriasi – nuo 0,2 iki 29,9% atvejų.

Kai kurių gydytojų teigimu, gimdos ir jos priedų uždegiminės ligos pasireiškia 29,9 % spiralės nešiotojų, menstruacijų sutrikimai – 15 %, išstūmimas – 8 %, nėštumas – 3 % moterų, o autorė uždegimines ligas laiko pavojingiausia spiralės naudojimo komplikacija tiek jų atsiradimo ir vystymosi metu, tiek ryšium su ilgalaikėmis pasekmėmis moters reprodukcinei funkcijai.

Uždegiminių komplikacijų, atsiradusių dėl spiralės, struktūroje vyrauja endomyometritas (31,8%) ir kombinuoti gimdos bei priedų pažeidimai (30,9%).

Moteriai, nešiojančiai spiralę, dubens infekcijos rizika padidėja tris kartus, o negimdžiusioms – septynis kartus.

Kontraceptinis spiralės poveikis yra intrauterininės aplinkos pobūdžio pakeitimas, kuris neigiamai veikia spermatozoidų praėjimą per gimdą – gimdos ertmėje susidaro „biologinės putos“, kuriose yra fibrino siūlų, fagocitų ir baltymus skaidančių fermentų. Spirulės stimuliuoja prostaglandinų susidarymą gimdos ertmėje, o tai sukelia uždegimą ir nuolatinį gimdos susitraukimą. Endometriumo elektroninė mikroskopija spiralės nešiotojoms atskleidžia uždegiminius jo paviršinių pjūvių pokyčius.

Taip pat žinomas spiralės siūlų „dagties“ efektas – jis palengvina nuolatinį mikroorganizmų plitimą iš makšties ir gimdos kaklelio į viršutines lytinių organų dalis.

Kai kurie autoriai mano, kad uždegiminių ligų atsiradimas spiralės nešiotojams yra susijęs su jau esamo lėtinio uždegiminio proceso paūmėjimu gimdoje ir prieduose.

Pasak Tarptautinės planuojamos tėvystės federacijos, uždegiminių komplikacijų, atsiradusių dėl spiralės, rizikos grupei turėtų būti priskirtos moterys, kurioms anksčiau buvo lėtinių gimdos priedų uždegiminių ligų, taip pat pacientės, kurioms bakterioskopinio tyrimo metu išskiriami patvarūs mikroorganizmai.

Manoma, kad su spiralės vartojimu susijusi dubens uždegiminė liga yra susijusi su gonorėjos ar chlamidijos infekcija, todėl spiralės neturėtų būti naudojamos moterims, kurioms pasireiškia endocervicito požymiai. Pasak šių autorių, 5,8 % spiralės nešiotojų buvo diagnozuota chlamidija, o 0,6 % jų vėliau išsivystė kylančioji infekcija.

Skirtingi spiralės tipai skiriasi galimos dubens uždegiminių ligų išsivystymo rizikos laipsniu. Taigi, šiuo atžvilgiu pavojingiausios yra Dalkono tipo spiralės, kurios nebėra gaminamos. Progesterono turinčioms spiralėms dubens uždegiminių ligų rizika padidėja 2,2 karto, vario turinčioms – 1,9 karto, Saf-T-spiralėms – 1,3 karto, o Lippes kilpos – 1,2 karto.

Manoma, kad spiralės vidutiniškai tris kartus padidina dubens uždegimo (PID) riziką: inertiniai plastikiniai modeliai ją padidina 3,3 karto, o vario turintys spiralės – 1,8 karto.

Neįrodyta, kad periodiškas kontraceptiko pakeitimas sumažina pūlingų komplikacijų riziką.

Kai kurių gydytojų teigimu, didžiausias uždegiminių komplikacijų skaičius pastebimas per pirmuosius tris mėnesius nuo kontracepcijos įvedimo momento, būtent per pirmąsias 20 dienų.

PID dažnis sumažėja nuo 9,66 iš 1000 moterų per pirmąsias 20 dienų po vaisto vartojimo pradžios iki 1,38 iš 1000 moterų vėliau.

Pastebėta aiški koreliacija tarp uždegimo sunkumo ir spiralės nešiojimo trukmės. Taigi, pirmaisiais kontraceptiko nešiojimo metais uždegiminių ligų struktūroje salpingooforitas sudarė 38,5% atvejų, pacienčių, sergančių kiaušintakių ir kiaušidžių ligomis, nenustatyta. Nešiojant spiralę nuo vienerių iki trejų metų, salpingooforitas buvo pastebėtas 21,8% pacienčių, o kiaušintakių ir kiaušidžių ligos išsivystė 16,3%. Nešiojant kontraceptiką nuo 5 iki 7 metų, salpingooforitas ir kiaušintakių ir kiaušidžių ligos sudarė atitinkamai 14,3 ir 37,1%.

Yra daug pranešimų apie uždegimo atsiradimą, tubo-kiaušidžių navikų susidarymą ir priedų abscesų susidarymą naudojant intrauterinius prietaisus.

Mokslininkai atkreipia dėmesį, kad spiralės gali kolonizuoti įvairius mikrobus, iš kurių ypač pavojingos absceso susidarymui yra E. coli, anaerobai ir kartais aktinomicetai. Vartojant intrauterinines kontraceptines priemones, išsivystė sunkios dubens infekcijos, įskaitant sepsį.

Taigi, Smith (1983) aprašė seriją mirtinų atvejų Jungtinėje Karalystėje, susijusių su spiralės naudojimu, kai mirties priežastis buvo dubens sepsis.

Ilgalaikis IUD nešiojimas gali sukelti tubo-kiaušidžių ir kai kuriais atvejais daugybinius ekstragenitalinius abscesus, kuriuos sukelia Izraelio aktinomicetas ir anaerobai, o klinikinė eiga yra itin nepalanki.

Aprašyti šeši su spiralės nešiojimu (IUS) tiesiogiai susiję dubens aktinomikozės atvejai. Dėl pažeidimo sunkumo visais atvejais atlikta histerektomija su dvišaliu arba vienpusiu salpingo-ooforektomijos pašalinimu. Autoriai nerado ryšio tarp dubens aktinomikozės pasireiškimo ir IUS tipo, tačiau pastebėjo tiesioginį ryšį tarp ligos ir kontraceptiko nešiojimo trukmės.

Yra žinoma, kad po savaiminių ir ypač kriminalinių abortų dažnai išsivysto sunkus pūlingas vidaus lytinių organų uždegimas. Nepaisant to, kad šiuo metu ne ligoninėje atliekamų abortų dažnis sumažėjo, sunkiausios pūlingo proceso komplikacijos, tokios kaip tubo-kiaušidžių abscesai, parametritas ir sepsis, yra motinos mirtingumo priežastis ir sudaro iki 30% jo struktūros.

Manoma, kad uždegiminės vidaus lytinių organų ligos yra dažnos dirbtinio nėštumo nutraukimo komplikacijos, o lytiškai plintančių infekcijų (LPI) buvimas padidina komplikacijų riziką nėštumo nutraukimo metu.

Spontaniškas ir dirbtinis nėštumo nutraukimas, reikalaujantis gimdos ertmės kiuretažo, dažnai yra pradinė sunkių infekcinių komplikacijų stadija: salpingooforitas, parametritas, peritonitas.

Nustatyta, kad 30% pacienčių PID išsivystymą lemia intrauterininės intervencijos, 15% pacienčių anksčiau sirgo dubens organų uždegiminėmis ligomis.

Antra pagal dažnumą (20,3 %) pūlingo dubens uždegimo priežastis yra ankstesnių operacijų komplikacijos. Šiuo atveju provokuojančiu veiksniu gali būti bet kokios pilvo ertmės ar laparoskopinės ginekologinės intervencijos, ypač paliatyvios ir neradikalios chirurginės operacijos dėl pūlingų gimdos priedų ligų. Pūlingų komplikacijų atsiradimą neabejotinai skatina chirurginių intervencijų eigos klaidos (pilvo ertmėje paliktos servetėlės, drenai ar jų fragmentai), taip pat prastas kartais net įprastų operacijų techninis atlikimas (nepakankama hemostazė ir hematomos susidarymas, pakartotinis masinis perrišimas ilgais šilko ar nailono ligatūromis, paliktomis ant kelmų „rutuliukų“ pavidalu, taip pat ilgos operacijos, kurių metu netenkama daug kraujo.

Analizuojant galimas dubens pūliavimo priežastis po ginekologinių operacijų, pabrėžiamas netinkamos siūlės naudojimas ir per didelė audinių diatermokoaguliacija, o rizikos veiksniais laikomos Krono liga ir tuberkuliozė.

Pasak tyrėjų, „dubens ertmės infekcija“ – paravaginalinio audinio infiltratai ir abscesai bei šlapimo takų infekcija – apsunkino pooperacinio laikotarpio eigą 25 % pacienčių, kurioms buvo atlikta histerektomija.

Pranešama, kad infekcinių komplikacijų dažnis po histerektomijos (1060 atvejų analizė) yra 23 %. Iš jų 9,4 % yra žaizdų infekcijos ir infekcijos chirurginėje srityje, 13 % – šlapimo takų infekcijos, o 4 % – infekcijos, nesusijusios su chirurgine sritimi (apatinių galūnių tromboflebitas ir kt.). Padidėjusi pooperacinių komplikacijų rizika patikimai siejama su Wertheim procedūra, kraujo netekimu, viršijančiu 1000 ml, ir bakterinės vaginozės buvimu.

Pasak kai kurių besivystančių šalių, ypač Ugandos, gydytojų, pooperacinių pūlingų infekcinių komplikacijų dažnis yra žymiai didesnis:

• 10,7% - po operacijos dėl negimdinio nėštumo;
• 20,0% – po histerektomijos;
• 38,2 % – po cezario pjūvio.

Šiuo metu ypatingą vietą užima uždegiminės laparoskopinių operacijų komplikacijos. Endoskopinių gydymo metodų diegimas į plačią klinikinę praktiką liberalizuojant jų indikacijas, dažnai nepakankamas pacientų, sergančių lėtiniais uždegiminiais procesais ir nevaisingumu, ištyrimas (pvz., LPI tyrimų trūkumas), chromohidrotubacijos naudojimas laparoskopijos metu ir dažnai masyvi diatermokoaguliacija hemostazei lėmė lengvų ir vidutinio sunkumo uždegiminių ligų, dėl kurių pacientai gydomi ambulatoriškai, įskaitant stiprius antibakterinius vaistus, taip pat sunkių pūlingų ligų, dėl kurių tenka hospitalizuoti ir atlikti pakartotines operacijas, padažnėjimą.

Šių komplikacijų pobūdis yra labai įvairus – nuo esamų lėtinių uždegiminių ligų paūmėjimo ar kylančios infekcijos išsivystymo dėl gimdos kaklelio barjero pažeidimo (chromohidrotubacija ar histeroskopija) iki didelių hematomų pūliavimo dubens ertmėje (hemostazės defektai) ir išmatų ar šlapimo takų peritonito išsivystymo dėl neatpažinto žarnyno, šlapimo pūslės ar šlapimtakių pažeidimo dėl operacijos technikos ar technologijos pažeidimo (krešėjimo nekrozė ar audinių pažeidimas atsiskiriant sukibimams).

Masinio krešėjimo naudojimas histerorezektoskopijos metu ir reaktyviųjų nekrozinių embolų patekimas į gimdos kraujagyslių lovą gali sukelti ūminį septinį šoką su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis.

Deja, šiuo metu nėra patikimos šių komplikacijų apskaitos, daugelis jų tiesiog nutylimos; nemažai pacientų perkeliami arba po išrašymo paguldomi į chirurgines, ginekologines ar urologines ligonines. Statistinių duomenų nebuvimas lemia nepakankamą budrumą dėl galimų pūlingų-septinių komplikacijų pacientams, kuriems buvo taikytas endoskopinis gydymas, ir jų vėlyvą diagnozę.

Pastaraisiais dešimtmečiais apvaisinimo mėgintuvėlyje (IVF) metodai buvo plačiai sukurti ir išplisti visame pasaulyje. Šio metodo indikacijų išplėtimas be tinkamo pacientų tyrimo ir sanitarijos (ypač užkrečiamųjų infekcijų) pastaruoju metu lėmė sunkių pūlingų komplikacijų atsiradimą.

Taigi, AJ Peter ir kt. (1993), aprašę piosalpinkso atvejį, patvirtintą laparoskopija po IVF-ET, išvardija galimas absceso susidarymo priežastis:

• nuolatinės infekcijos aktyvavimas pacientams, sergantiems subakute ar lėtiniu salpingitu;
• žarnyno punkcija operacijos metu;
• gimdos kaklelio ir makšties floros patekimas į šią sritį.

Autoriai mano, kad infekcijos rizika po IVF-ET reikalauja profilaktinio antibiotikų vartojimo.

SJ Bennett ir kt. (1995), išanalizavę 2670 užpakalinės kaklelio punkcijų, atliktų surinkus oocitus IVF, pasekmes, pastebėjo, kad kas dešimta moteris patyrė gana sunkių komplikacijų: 9 % pacienčių išsivystė hematomos kiaušidėje ar mažajame dubenyje, dėl kurių dviem atvejais prireikė skubios laparotomijos (taip pat buvo pastebėtas dubens hematomos susidarymo atvejis dėl klubakaulių kraujagyslių pažeidimo), 18 pacienčių (0,6 % atvejų) išsivystė infekcija, pusei jų išsivystė dubens abscesai. Labiausiai tikėtinas infekcijos kelias, pasak autorių, yra makšties floros patekimas punkcijos metu.

SD Marlowe ir kt. (1996) padarė išvadą, kad visi nevaisingumo gydyme dalyvaujantys gydytojai turėtų žinoti apie galimą tubo-ovarijos absceso susidarymą po transvaginalinės histerektomijos, skirtos oocitų paėmimui IVF programoje. Retos absceso susidarymo priežastys po invazinių procedūrų yra galimos komplikacijos po apvaisinimo. Taigi, S. Friedler ir kt. (1996) mano, kad sunkus uždegiminis procesas, įskaitant tubo-ovarijos abscesą, turėtų būti laikomas potencialia komplikacija po apvaisinimo net ir be transvaginalinio oocitų paėmimo.

Pūlingos komplikacijos atsiranda po cezario pjūvio. Be to, dėl šių operacijų jos pasitaiko 8–10 kartų dažniau nei po savaiminio gimdymo ir užima vieną iš pirmųjų vietų motinos sergamumo ir mirtingumo struktūroje. Tiesiogiai su operacija susijęs mirtingumas yra 0,05 % (Scheller A., Terinde R., 1992). D. B. Petitti (1985) mano, kad motinos mirtingumo lygis po operacijos šiuo metu yra labai mažas, tačiau vis tiek cezario pjūvis yra 5,5 karto pavojingesnis nei gimdymas per burną. F. Borruto (1989) kalba apie infekcinių komplikacijų dažnį po cezario pjūvio 25 % atvejų.

Panašius duomenis pateikia SA Rasmussen (1990). Remiantis jo duomenimis, 29,3 % moterų po koronarinės chirurgijos patyrė vieną ar daugiau komplikacijų (8,5 % intraoperacinių ir 23,1 % pooperacinių). Dažniausios komplikacijos buvo infekcinės (22,3 %).

P. Litta ir P. Vita (1995) teigia, kad 13,2 % pacienčių po cezario pjūvio patyrė infekcinių komplikacijų (1,3 % – žaizdų infekcija, 0,6 % – endometritas, 7,2 % – nežinomos etiologijos karščiavimas, 4,1 % – šlapimo takų infekcija). Mokslininkai infekcinių komplikacijų, o ypač endometrito, išsivystymo rizikos veiksniais laiko motinos amžių, gimdymo trukmę, priešlaikinį vaisiaus membranų plyšimą ir anemiją (bet mažesnę nei 9 g/l).

A. Scheller ir R. Terinde (1992) pažymėjo, kad 3799 planinių, skubių ir „kritinių“ cezario pjūvių atvejais (1,6 % atvejų planinių ir skubių cezario pjūvių metu ir 4,7 % atvejų „kritinių“ cezario pjūvių metu) buvo nustatytos sunkios intraoperacinės komplikacijos, pažeidus gretimus organus. Infekcinės komplikacijos atitinkamai sudarė 8,6; 11,5 ir 9,9 %, tai galima paaiškinti dažnesniu profilaktiniu antibiotikų vartojimu „kritinėje“ grupėje.

Dažniausia intraoperacine komplikacija laikoma šlapimo pūslės pažeidimas (7,27 % pacientų), pooperacinės komplikacijos yra žaizdos infekcija (20,0 %), šlapimo takų infekcija (5,45 %) ir peritonitas (1,82 %).

Trečią vietą tarp provokuojančių veiksnių užima savaiminiai gimdymai. Žymus savaiminių gimdymų skaičiaus sumažėjimas, taip pat veiksmingų antibakterinių vaistų atsiradimas, nesukėlė reikšmingo pogimdyminių pūlingų komplikacijų sumažėjimo, nes smarkiai padaugėjo nepalankių socialinių veiksnių.

Be minėtų mikrobinių ir provokuojančių veiksnių („infekcijos vartų“), šiuo metu yra nemažai vidaus lytinių organų uždegiminių ligų vystymosi rizikos veiksnių, kurie gali būti savotiški nuolatinės infekcijos kaupikliai. Tarp jų būtina išskirti: genitalinius, ekstragenitalinius, socialinius ir elgesio veiksnius (įpročius).

Genitaliniai veiksniai apima šių ginekologinių ligų buvimą:

• lėtinės gimdos ir jos priedų ligos: 70,4 % pacienčių, sergančių ūminėmis gimdos priedų uždegiminėmis ligomis, sirgo lėtiniu uždegimu. 58 % pacienčių, sergančių pūlingomis dubens organų uždegiminėmis ligomis, anksčiau buvo gydytos dėl gimdos ir jos priedų uždegimo;
• lytiškai plintančios infekcijos: iki 60 % patvirtintų dubens uždegiminės ligos atvejų yra susiję su lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI);
• bakterinė vaginozė: bakterinės vaginozės komplikacijos yra priešlaikinis gimdymas, pogimdyvinis endometritas, dubens organų uždegiminės ligos ir pooperacinės infekcinės komplikacijos ginekologijoje; jos mano, kad anaerobinių fakultatyvinių bakterijų buvimas pacientų, sergančių bakterine vaginoze, makšties floroje yra svarbi uždegimo priežastis;
• urogenitalinių ligų buvimas vyrui (partneriui);
• uždegiminio pobūdžio komplikacijų po gimdymo, abortų ar bet kokių intrauterininių manipuliacijų istorija, taip pat persileidimas ir vaikų, turinčių intrauterininės infekcijos požymių, gimimas.

Ekstragenitaliniai veiksniai reiškia šių ligų ir būklių buvimą: cukrinį diabetą, lipidų apykaitos sutrikimus, anemiją, inkstų ir šlapimo sistemos uždegimines ligas, imunodeficito būsenas (AIDS, vėžį, ilgalaikį gydymą antibakteriniais ir citostatiniais vaistais), disbakteriozę, taip pat ligas, kurioms gydyti reikia vartoti antacidinius vaistus ir gliukokortikoidus. Esant nespecifinei ligos etiologijai, yra ryšys su ekstragenitalinių uždegiminių židinių buvimu.

Socialiniai veiksniai apima:

• lėtinės stresinės situacijos;
• žemas gyvenimo lygis, įskaitant nepakankamą ir nesveiką mitybą;
• lėtinis alkoholizmas ir narkomanija.

Elgesio veiksniai (įpročiai) apima kai kuriuos lytinio gyvenimo bruožus:

• ankstyvas seksualinio aktyvumo pradžia;
• didelis lytinių santykių dažnis;
• didelis seksualinių partnerių skaičius;
• netradicinės lytinių santykių formos - orogenitalinės, analinės;
• lytiniai santykiai menstruacijų metu ir hormoninių, o ne barjerinių kontracepcijos priemonių naudojimas. Moterims, kurios dvejus ar ilgiau naudojo barjerines kontracepcijos priemones, dubens uždegiminės ligos atvejų skaičius yra 23 % mažesnis.

Manoma, kad geriamųjų kontraceptikų vartojimas sukelia latentinį endometrito eigą.

Manoma, kad vartojant geriamuosius kontraceptikus, lengvas ar vidutinio sunkumo uždegimas paaiškinamas klinikinių apraiškų išnykimu.

Daroma prielaida, kad dopingas kontracepcijos ir higienos tikslais gali būti rizikos veiksnys, skatinantis ūminių dubens organų uždegiminių ligų vystymąsi. Nustatyta, kad analinis seksas prisideda prie lytinių organų pūslelinės, kondilomų, hepatito ir gonorėjos išsivystymo; dopingas higienos tikslais padidina uždegiminių ligų riziką. Manoma, kad dažnas dopingas padidina dubens organų uždegiminių ligų riziką 73 %, negimdinio nėštumo riziką – 76 % ir gali prisidėti prie gimdos kaklelio vėžio vystymosi.

Žinoma, išvardyti veiksniai ne tik sukuria foną, kuriame vyksta uždegiminis procesas, bet ir lemia jo vystymosi bei eigos ypatybes dėl organizmo apsaugos pokyčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]