Rabdomiosarkoma

Rabdomiosarkoma yra piktybinis navikas, kilęs iš griaučių (skersinių) raumenų.

TLK-10 kodas

• C48. Retroperitoninio sluoksnio ir pilvaplėvės piktybinis navikas.
• C49. Kitų jungiamųjų ir minkštųjų audinių piktybinis navikas.

Epidemiologija

Rabdomiosarkoma sudaro maždaug pusę visų minkštųjų audinių sarkomų atvejų vaikams. Ji sudaro 10 % visos onkologinės patologijos vaikystėje. Šio naviko paplitimas pasireiškia dviem amžiaus pikais – 1–7 ir 15–20 metų. Pirmasis sutampa su įgimtų piktybinių navikų – neuroblastomos ir nefroblastomos – pasireiškimo laikotarpiu, antrasis – su tipišku piktybinių kaulų navikų diagnozės amžiumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomiosarkoma ir paveldimi sindromai

Maždaug trečdaliu atvejų rabdomiosarkoma derinama su įvairiais apsigimimais: urogenitalinės sistemos (8%), centrinės nervų sistemos (8%), virškinimo sistemos (5%), širdies ir kraujagyslių sistemos (4%). 4% atvejų aptinkama pagalbinė blužnis, 1% – hemihipertrofija. Rabdomiosarkoma gali būti aptinkama sindromuose, kurie suteikia polinkį į piktybinių navikų vystymąsi – Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (nustato didelį piktybinių navikų dažnį šeimos nariams: susijęs su p53 geno mutacija). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (dwarfizmo ir protinio atsilikimo derinys su hipertelorizmu, veido asimetrija, snapo formos nosimi, nenormaliu sąkandžiu, hipermetropija, astigmatizmu, būdingu nykščių ir kojų pirštų sutrumpėjimu ir sustorėjimu, dažnai su kitomis skeleto ir vidaus organų anomalijomis).

Rabdomiosarkomos simptomai

Rabdomiosarkoma gali būti lokalizuota bet kurioje kūno vietoje, įskaitant vietas, kuriose nėra griaučių raumenų (pavyzdžiui, šlapimo pūslėje, tulžies latakus). Šiai neoplazmai būdingos limfogeninės ir hematogeninės (į plaučius, kaulus, kaulų čiulpus) metastazės.

Rabdomiosarkomos lokalizacija galvos ir kaklo srityje bei urogenitaliniame trakte dažniau nustatoma vaikams iki 10 metų, o paaugliams būdingi galūnių, kamieno ir paratestikuliarinių rabdomiosarkomų navikai.

Rabdomiosarkomos klasifikacija

Histologinė struktūra ir histologinė klimifikacija

Rabdomiosarkoma vystosi strijuotajame raumenyje, taip pat lygiųjų raumenų anatominėse struktūrose, tokiose kaip šlapimo pūslė, makštis, prostata ir sėklinis virželis. Rabdomiosarkomos augimo šaltinis yra ne subrendęs griaučių raumuo, o nesubrendęs mezenchiminis audinys, jo pirmtakas. Sąlygos rabdomiosarkomos vystymuisi atsiranda, pavyzdžiui, šlapimo pūslės trikampio srityje dėl mezodermos ir ektodermos audinių susimaišymo šioje srityje arba galvos ir kaklo srityje, kur atsiranda šakinių lankų darinių vystymosi sutrikimų. Skiriami keli histologiniai rabdomiosarkomos tipai.

• Embrioninė rabdomiosarkoma (57 % visų rabdomiosarkomų) histologiškai primena 7–10 savaičių vaisiaus griaučių raumenų struktūrą. Jai būdingas 11p15 lokuso heterozigotiškumo praradimas, dėl kurio prarandama motinos genetinė informacija ir dubliuojama tėvo genetinė medžiaga. Šis variantas dažniausiai aptinkamas 3–12 metų pacientams. Rabdomiosarkoma pažeidžia galvą ir kaklą, akiduobę ir urogenitalinę sistemą.
• Embrioninės rabdomiosarkomos botryoidinis variantas (6%) pasižymi polipoidinėmis arba „vynuogės formos“ masėmis, lokalizuotomis organų viduje, padengtose gleivine, ir kūno ertmėse. Neoplazma aptinkama iki 8 metų amžiaus. Ji lokalizuota šlapimo pūslėje, makštyje, nosiaryklėje.
• Alveolinė rabdomiosarkoma (9 %) histologiškai panaši į 10–21 savaičių vaisiaus griaučių raumenų ląsteles. Jai būdinga translokacija t(2; 13) (q3S; ql4). Navikas dažniausiai pažeidžia galūnes, liemenį, o paaugliams – tarpvietę. Jis pasireiškia 5–21 metų amžiaus.
• Pleomorfinė rabdomiosarkoma (1%) histologiškai nepanaši į vaisiaus raumeninį audinį, pažeidžia liemenį ir galūnes ir retai aptinkama vaikams.
• Nediferencijuota rabdomiosarkoma (10%) atsiranda iš mezenchiminių ląstelių be diferenciacijos požymių, lokalizuota galūnėse ir kamiene, pasireiškia vaikams iki 1 metų amžiaus.
• Rabdomiosarkomos, kurių negalima priskirti nė vienam iš aukščiau paminėtų variantų, sudaro 7 %. Histologiškai šie navikai yra heterogeniški. Jie lokalizuojasi galūnėse ir liemenyje, aptinkami 6–21 metų pacientams.

Rabdomiosarkomos atveju taip pat nustatomi chromosomų sutrikimai, tokie kaip 5q+; 9q+; 16p+; 12p+; del(l): ir hiperdiploidija su keliomis 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21 kopijomis. Tuo pačiu metu diploidinių navikų prognozė yra blogesnė, palyginti su hiperdiploidiniais.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinikinė stadija

Rabdomiosarkomos ir kitų minkštųjų audinių sarkomų atveju priešoperacinėje stadijoje naudojama stadija pagal TNM sistemą (66-20 lentelė).

TNM klasifikacija nenumato T3 ir T4 kategorijų priskyrimo. Daugiau nei vieno naviko buvimas laikomas pirminiu naviku ir jo tolimomis metastazėmis. Šiuolaikiniuose minkštųjų audinių sarkomų gydymo protokoluose jų stadijai nustatyti naudojama IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) klasifikacija ir pooperacinė pT stadija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rabdomiosarkomos diagnozė

Rabdomiosarkomos ir kitų minkštųjų audinių sarkomų simptomai labai priklauso nuo jų vietos.

• Kai neoplazma yra galūnėse, būdingas apčiuopiamas naviko darinys, sukeliantis galūnės deformaciją ir sutrikdantis jos funkcijas. Darinys paprastai būna gana tankus, jo palpacija nesukelia pastebimo skausmo.
• Kai neoplazma lokalizuota retroperitoninėje erdvėje, atsiranda pilvo skausmas, padidėjimas ir asimetrija, žarnyno ir šlapimo takų suspaudimo simptomai.
• Jei navikas lokalizuotas liemens, galvos, kaklo srityje, fizinės apžiūros metu galima aptikti naviką: pažeistos kūno dalies deformaciją, judesių apribojimą šioje srityje. Šiuo atveju kaklo rabdomiosarkoma gali būti derinama su balso šiurkštumu ir disfagija, nosiaryklės navikai – su vietiniu skausmu, kraujavimu iš nosies, disfagija, prienosinių ančių navikai – su vietiniu skausmu ir edema, sinusitas, vienpusės išskyros ir kraujavimas iš nosies takų, vidurinės ausies rabdomiosarkoma – su lėtiniu otitu su pūlingomis ir hemoraginėmis išskyromis, polipondinių darinių buvimas išorinėje klausos kanale, veido nervo periferinis paralyžius, akiduobės rabdomiosarkoma – su ptoze, žvairumu, sumažėjusiu regėjimo aštrumu.
• Parameninginių lokalizacijų navikus lydi veido nervų paralyžius, meninginiai požymiai ir kvėpavimo nepakankamumas dėl naviko invazijos į smegenų kamieną.
• Mažojo dubens navikai lydimi žarnyno ir urogenitalinių takų obstrukcijos. Esant šlapimo takų navikams, pastebimas šlapimo nutekėjimo sutrikimas, net iki ūminio jo susilaikymo; virš gaktos galima apčiuopti tankų darinį. Esant šlapimo pūslės ir prostatos navikams, kai kuriais atvejais pasireiškia makrohematurija. Makšties ir gimdos navikams būdingas kraujavimas iš makšties ir vynuogių pavidalo naviko masės makštyje. Esant prielipo navikams, pastebimas jo padidėjimas ir skausmas. Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai parodė, kad prielipas yra padidėjęs ir skausmingas.

Minkštųjų audinių sarkomų diagnostika pagrįsta morfologiniu diagnozės patvirtinimu. Tačiau prieš ją atliekant būtina įvertinti pirminį naviko židinį ir galimų metastazių lokalizacijas. Diagnozuojant pirminį naviko židinį, diagnostikos planas apima tyrimus, taikomus tam tikrai rabdomiosarkomos lokalizacijai: rentgenografiją, ultragarsą, KT ir MRT, ekskrecinę urografiją, histografiją ir kt. Galimų metastazių diagnostika atliekama pagal standartinį planą, remiantis minkštųjų audinių sarkomoms būdingomis metastazių lokalizacijomis. Atliekama krūtinės ląstos rentgenografija ir KT, skeleto radioizotopinis tyrimas, mielograminis tyrimas. Regioninių limfmazgių ultragarsinis tyrimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Privalomi ir papildomi pacientų, sergančių piktybiniais minkštųjų audinių navikais, tyrimai

Privalomi diagnostiniai tyrimai

• Išsamus fizinis tyrimas su vietinės būklės įvertinimu
• Klinikinis kraujo tyrimas
• Klinikinė šlapimo analizė
• Kraujo biochemija (elektrolitai, bendras baltymas, kepenų funkcijos tyrimai, kreatinas, šlapalas, laktatdehidrogenazė, šarminis fosfatas, fosforo ir kalcio metabolizmas)
• Koagulograma
• Pažeistos srities ultragarsas
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka penkiomis projekcijomis (tiesia, dviem šoninėmis, dviem įstrižomis)
• Pilvo organų ir retroperitoninės erdvės ultragarsas
• Kaulų čiulpų punkcija iš dviejų taškų
• Kaulų sistemos scintigrafija (RID)
• EKG
• EchoCG
• Paskutinis etapas – biopsija (arba visiškas pašalinimas), siekiant patvirtinti gastologinę diagnozę. Patartina padaryti biopsijos atspaudus citologiniam tyrimui.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Papildomi diagnostiniai tyrimai

• Jei įtariamos metastazės plaučiuose
• Krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija
• Jei įtariama, kad procese pažeistos kaulų struktūros, atliekama šio anatominio regiono kaulų rentgenografija dviem projekcijomis (tiesioginė ir šoninė, įskaitant sąnarius, esančius viršuje ir apačioje).
• Jei pagal duomenis aptinkamos metastazės kituose kauluose
• RID tikslinė pažeistų sričių rentgenografija arba nurodytų sričių KT
• Jei įtariamos metastazės smegenyse – smegenų echoskopija ir kompiuterinė tomografija.
• Regioninių limfmazgių ultragarsinis tyrimas, jei įtariami metastazių pažeidimai
• Inkstų scintigrafija, kai nustatomas inkstų funkcijos sutrikimas
• Jei rabdomiosarkoma lokalizuota galūnės minkštuosiuose audiniuose - pažeistos galūnės MRT
• Pažeistos galūnės kraujagyslių ultragarsinis spalvotas dupleksinis angioskenavimas
• Galūnės angiografija (kaip nurodyta)
• Kai lokalizuota šlapimo pūslėje:
  • cistoskopija su galima biopsija;
  • ekskrecinė urografija;
  • uroflowmetrija
• Parameninginėse lokalizacijose:
  • LOR tyrimas;
  • oftalmologinis tyrimas;
  • smegenų skysčio citologinis tyrimas;
  • Smegenų KT/MRT

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Rabdomiosarkomos gydymas

Rabdomiosarkomos gydymas yra sudėtingas. Jis apima chemoterapiją, radikalią chirurgiją ir spindulinę terapiją. Šiuolaikinės chemoterapijos programos apima citostatikų, tokių kaip alkilinimo medžiagos (ifosfamidas, ciklofosfamidas), vinka alkaloidai (vinkristinas), antranilino grupės antibiotikai (doksorubicinas), aktinomicinas D, topoizokerazės inhibitoriai (etopozidas), platinos preparatai (karboplatina), vartojimą.

Chirurginis rabdomiosarkomos gydymas turėtų būti atliekamas laikantis bendro chirurginio radikalumo principo. Iš pradžių neoperuotinų navikų atveju pirmasis etapas turėtų būti biopsija. Tai leidžia vėliau išvengti pakartotinio vietinio naviko augimo iš jo makro- ar mikroskopinių liekanų, o tai ypač svarbu lokalizacijoms galvoje, kakle, orbitoje. Kai kuriais atvejais, net ir po veiksmingos polichemoterapijos, rabdomiosarkoma gali likti neoperuotina (nazofaringiniai navikai, parameninginės lokalizacijos). Tokiu atveju chirurginis gydymas neskiriamas, vietinė kontrolė atliekama konservatyvia chemoterapija ir spinduliniu terapija.

Kai navikas lokalizuotas galūnių minkštuosiuose audiniuose, galimas didelis pažeidimo tūris ir kraujagyslių-nervų pluošto įsitraukimas į naviką. Tokiais atvejais, nepaisant to, kad nėra piktybinio proceso plitimo į kaulų struktūras požymių, vienintelis radikalus variantas yra organus tausojanti operacija. Galūnes tausojančios operacijos atliekamos arba po to, kai dėl chemoterapijos sumažėja naviko dydis, arba iš pradžių esant mažiems navikams, kurie ultragarsu ir KT-MRT turi aiškias ribas.

Esant izoliuotam šlapimo pūslės dugno rabdomiosarkomos pažeidimui (kitose dalyse naviko nėra) ir gerai reaguojant į chemoterapiją, galima atlikti šlapimo pūslės sienelės rezekciją. Daugeliu atvejų šlapimo pūslė yra visiškai pažeista arba rabdomiosarkoma yra lokalizuota pūslės trikampio srityje, todėl reikia pašalinti šlapimo pūslę ir vėliau atlikti chirurginę šlapimo nutekėjimo trakto rekonstrukciją. Optimali vieno etapo chirurginio gydymo taktika vaikų onkologijos praktikoje turėtų būti laikoma ureterosigmoidostomija, o ne ureterokutaneostomija ir vieno etapo sudėtingų dirbtinių šlapimo rezervuarų formavimas iš skirtingų žarnyno vamzdelio dalių. Pirmuoju atveju, taikant chemoterapiją, yra didelė kylančiosios šlapimo takų infekcijos rizika, dėl kurios išsivysto dvišalis pielonefritas, o antruoju – susidariusio rezervuaro nepakankamumas dėl audinių regeneracinio pajėgumo sumažėjimo veikiant citostatikams. Kaip alternatyva, galima taktika su pradine ureterokutaneostomija ir vėlesniu (kelis mėnesius po chemoterapijos ir radioterapijos gydymo pabaigos) dirbtinio šlapimo rezervuaro formavimo etapu.

Paratestikuliniai navikai pašalinami kartu su sėklide ir sėkliniu virvele iš kirkšnies prieigos (orchofunikulektomija). Esant gimdos rabdomiosarkomai, nurodomas jos pašalinimas, esant makšties navikui – makšties pašalinimas. Esant navikams, pažeidžiantiems abu šiuos organus, gimda ir makštis pašalinamos kaip vienas blokas su naviku.

Plaučių metastazės, jei jas galima operuoti, pašalinamos chirurginiu būdu. Kaulų metastazės dėl jų mirtinumo neturėtų būti šalinamos prognozės tikslais.

Spindulinė rabdomiosarkomos terapija atliekama pagal konkrečios gydymo programos apibrėžtus kriterijus. Spinduliuotės dozė priklauso nuo vietos ar metastazių.

Didelės dozės chemoterapija su kaulų čiulpų transplantacija skiriama pacientams, sergantiems rabdomiosarkoma iš didelės rizikos grupės: IV stadijoje.

Kokia yra rabdomiosarkomos prognozė?

Rabdomiosarkomai būdinga gana palanki prognozė: I stadijoje išgyvena iki 80 % pacientų, II stadijoje – iki 65 %, III stadijoje – iki 40 %. IV stadija, kaip taisyklė, siejama su mirtina prognoze. Embrioninio tipo prognozė yra geresnė (iki 70 %), palyginti su alveoliniu ir kitais tipais (50–60 %). Prognozė blogėja, kai diagnozės metu padidėja naviko dydis (dažniausiai atsižvelgiama į tai, kad naviko dydis didžiausiu matmeniu yra didesnis arba mažesnis nei 5 cm). Priklausomai nuo rabdomiosarkomos vietos, išskiriamos palankios ir nepalankios lokalizacijos. Nepalankių lokalizacijų prognozė yra blogesnė nei palankių, tačiau ji nėra mirtina. Palankios lokalizacijos yra orbitoje, priesmegeninėje srityje, paviršinėse galvos ir kaklo srityse, vulvoje, makštyje, gimdoje. Nepalankios vietos yra liemuo, galūnės, šlapimo pūslė, prostata, krūtinės ir pilvo ertmė, giliosios galvos ir kaklo sritys. Geresni rezultatai stebimi jaunesniems nei 7 metų vaikams, palyginti su vyresniais vaikais. Tai susiję tiek su embrioninio tipo rabdomiosarkomos dažnio sumažėjimu, tiek su pacientų amžiumi didėjant dažnių formoms. Vietinio atkryčio prognozė po programinio gydymo, įskaitant po radikalios operacijos, paprastai būna mirtina.