Vaivorykštė

Rainelė yra priekinė kraujagyslinio apvalkalo dalis, matoma per skaidrią rageną. Ji yra maždaug 0,4 mm storio disko formos, esančio priekinėje plokštumoje. Rainelės centre yra apvali anga – vyzdys (рupilla). Vyzdėlio skersmuo yra kintamas. Vyzdys susiaurėja stiprioje šviesoje ir išsiplečia tamsoje, atlikdamas akies obuolio diafragmos funkciją. Vyzdį riboja rainelės vyzdžio kraštas (margo pupillaris). Išorinis blakstieninis kraštas (margo ciliaris) su blakstieniniu kūnu ir odena yra sujungtas skleros raiščiu (lig. pectinatum indis – NBA). Šis raištis užpildo rainelės ir ragenos suformuotą kampą (angulus iridocornealis). Rainelės priekinis paviršius yra nukreiptas į akies obuolio priekinę kamerą, o užpakalinis – į užpakalinę kamerą ir lęšiuką.

Rainelės jungiamojo audinio stromoje yra kraujagyslių. Užpakalinio epitelio ląstelės yra gausios pigmento, kurio kiekis lemia rainelės (akies) spalvą. Jei pigmento yra daug, akis yra tamsi (ruda, lazdyno riešuto spalvos) arba beveik juoda. Jei pigmento mažai, rainelė bus šviesiai pilka arba šviesiai mėlyna. Jei pigmento nėra (albinosai), rainelė yra rausva, nes kraujagyslės pro ją prasiskverbia. Rainelės storyje yra du raumenys. Aplink vyzdį ratu išsidėstę lygiųjų raumenų ląstelių pluoštai – vyzdžio sfinkteris (m. sphincter pupillae), o ploni raumens, plečiančio vyzdį (m. dilatator pupillae), pluoštai – vyzdžio plėtiklis – tęsiasi radialine kryptimi nuo rainelės blakstieninio krašto iki vyzdžio krašto.

Mokinio inervacija

Žmogaus vyzdžio dydį kontroliuoja du lygieji raumenys – vyzdžio plėtiklis ir sfinkteris. Pirmasis gauna simpatinę inervaciją, antrasis – parasimpatinę.

Vyzdį plečiančio raumens (dilatatoriaus) simpatinė inervacija

Žemėjimo takas eina iš pagumburio per smegenų kamieną ir nugaros smegenų kaklinę dalį, tada išeina iš stuburo kanalo kartu su priekinėmis šaknimis (CVIII-ThI-ThII) ir vėl grįžta į kaukolę.

Aprašymo patogumui kelio atkarpa tarp pagumburio ir kaklo blakstieninio centro (žr. toliau) vadinama pirmuoju neuronu (nors ją tikriausiai pertraukia kelios sinapsės vidurinių smegenų tilto ir tegmentumo srityje); atkarpa nuo blakstieninio centro iki viršutinio kaklo mazgo – antruoju neuronu; atkarpa nuo viršutinio mazgo iki raumens, kuris plečia vyzdį, – trečiuoju neuronu.

Preganglioninės skaidulos (antrasis neuronas). Ląstelių kūnai yra nugaros smegenų apatinių kaklo ir viršutinių krūtinės ląstos segmentų pilkuose tarpšoniniuose stulpeliuose, sudarydami vadinamąjį Budge ciliospinalinį centrą.

Žmonėms dauguma preganglioninių skaidulų, inervuojančių akį, išeina iš nugaros smegenų su pirmojo krūtinės segmento priekinėmis šaknimis. Maža dalis taip pat gali eiti su CVIIII ir ThIII šaknimis. Iš čia skaidulos per baltas jungiamąsias šakas patenka į paravertebralinę simpatinę grandinę. Tada, nesudarydamos sinapsių, jos tęsiasi aukštyn ir praeina per apatinius ir vidurinius kaklo ganglijus, galiausiai pasiekdamos viršutinius kaklo ganglijus.

Viršutinis kaklo mazgas, kuris yra pirmųjų keturių kaklo simpatinių mazgų susiliejimas, yra tarp vidinės jungo venos ir vidinės miego arterijos, žemiau kaukolės pagrindo (t. y. šiek tiek aukščiau, nei įprastai manoma). Čia veido okulosimpatinės ir sudomotorinės skaidulos sudaro sinapses.

Postganglioninės skaidulos (trečiasis neuronas). Skaidulos, inervuojančios vyzdžio plečiamąjį raumenį, išeina iš mazgo ir lydi vidinę miego arteriją miego arterijos kanale ir žandikaulio angoje, pasiekdamos trišakio nervo mazgo sritį. Simpatinės skaidulos glaudžiai priglunda prie vidinės miego arterijos kaverniniame sinuse. Dauguma jų jungiasi su trišakio nervo oftalmologine dalimi, persmelkdamos akiduobę savo nosies ir blakstienų šaka. Ilgieji blakstieniniai nervai išeina iš šios šakos, apeina blakstieninį mazgą, perveria odeną ir gyslainę (tiek nosies, tiek smilkininę pusę) ir galiausiai pasiekia vyzdžio plečiamąjį raumenį.

Postganglioninės simpatinės skaidulos taip pat patenka į kitas akies struktūras. Tos, kurios inervuoja kraujagysles arba rainelės uvealinius chromatoforus, dalyvauja formuojant pradinę postganglioninio tako dalį. Jos palieka nosies ir blakstieninio mazgo „ilgąsias šaknis“ ir per šias struktūras (nesudarydamos sinapsių) keliauja į savo efektorinius organus.

Dauguma sudomotorinių ir piloerekcinių skaidulų, inervuojančių veidą, palieka viršutinį kaklo mazgą ir pasiekia savo paskirties vietą, eidamos per rezginį išilgai išorinės miego arterijos ir jos šakų. Sudomotorinės skaidulos, einančios į kaktą, gali grįžti į kaukolę ir didžiąją kelio dalį lydėti skaidulas, einančias į raumenį, kuris plečia vyzdį, galiausiai pasiekdamos liauką kartu su oftalmologine arterija ir jos viršutine akiduobės šaka.

Parasimpatinė raumens, sutraukiančio vyzdį (sfinkterį), inervacija

Nusileidžiantys takai į vyzdžio sfinkterį eina per dvi neuronų sistemas.

Pirmasis (preganglioninis) neuronas kilęs iš Jakubovičiaus-Edingerio-Vestfalio branduolio, esančio rostralinėje vidurinių smegenų dalyje. Jis yra trečiojo galvinio nervo dalis, jo šaka į apatinį įstrižinį raumenį ir trumpąją blakstieninio mazgo šaknį. Šis mazgas yra puriame riebaliniame audinyje akiduobės viršūnėje, tarp regos nervo ir šoninio tiesiojo raumens.

Antrasis (postganglioninis) neuronas atsiranda iš blakstieninio mazgo ląstelių kūnų. Skaidulos keliauja kaip trumpųjų blakstieninių nervų dalis ir pasiekia vyzdžio sfinkterį. Pakeliui šios skaidulos perveria akies obuolio užpakalinio poliaus sritį, tada eina į priekį, pirmiausia tiesiai į odeną, o paskui į subgyslainės rezginį. Pažeidimai šiose srityse yra dažnesni, nei mano dauguma neurologų. Didžioji dauguma tokių pacientų siunčiami pas oftalmologus.

Visos skaidulos, tiekiančios kraujagyslės susitraukiamąjį vyzdžio raumenį, tikriausiai pasiekia rainelę ir sinapsuojasi blakstieniniame mazge. Teiginys, kad cholinerginės skaidulos, inervuojančios kraujagyslės susitraukiamąjį vyzdžio raumenį, apeina blakstieninį mazgą arba sinapsę episkleralinėse ląstelėse, kartais aptinkamose palei trumpuosius blakstieninius nervus, neturi jokio anatominio pagrindo.

Svarbu pabrėžti, kad didžioji dauguma (94 %) parasimpatinių poganglijinių skaidulų, išeinančių iš blakstieninio mazgo, nėra susijusios su vyzdžio susiaurėjimu. Jos išsisklaido blakstieniniame raumenyje ir yra susijusios su akomodacija. Šie stebėjimai yra labai svarbūs norint suprasti dabartinį Adie sindromo patogenezės supratimą.

Vyzdžių refleksai

Vyzdys turi abipusę inervaciją iš parasimpatinės ir simpatinės sistemų. Parasimpatinė įtaka sukelia vyzdžio susiaurėjimą, simpatinė – išsiplėtimą. Visiškai užblokavus parasimpatinę ir simpatinę inervaciją, vyzdžio refleksai išnyksta, tačiau vyzdžio dydis išlieka normalus. Yra daug įvairių dirgiklių, kurie sukelia vyzdžio dydžio pokyčius.

Vyzdžių psichinis refleksas yra vyzdžių išsiplėtimas įvairių emocinių reakcijų metu (džiugios ar nemalonios žinios, baimė, nuostaba ir kt.). Refleksas yra susijęs su smegenų būsena, kuri veikia vyzdžių simpatinę inervaciją. Impulsai iš smegenų pusrutulių per smegenų kamieną ir kaklinę nugaros smegenis patenka į blakstieninius centrus, o toliau palei pastarųjų eferentines skaidulas - į vyzdžio plėtiklį. Tai aiškiai rodo, kad vyzdžio funkcija sutrinka esant įvairiems smegenų pažeidimams (epilepsijai, meningitui, navikui, encefalitui).

Trišakio nervo vyzdžio refleksas: trumpalaikis ragenos, vokų junginės ar akis supančių audinių dirginimas pirmiausia sukelia vyzdžių išsiplėtimą, o vėliau greitą susiaurėjimą. Reflekso lankas: pirmoji trišakio nervo šaka, trišakio nervo mazgas, akies nervo oftalmologinės šakos branduolio centras, užpakalinis išilginis pluoštas, vyzdžio sfinkterio branduolys (Jakubovičiaus-Edingerio-Vestfalio sindromas), eferentiniai takai į vyzdžio sfinkterį. Sergant akies odenos liga (uždegimu), konjunktyvitu ir kt., vyzdžiai labai dažnai susiaurėja, o kartais pastebimai sumažėja jų reakcijos į šviesą amplitudė. Taip yra dėl to, kad uždegiminis procesas sukelia akies obuolio trišakio nervo skaidulų dirginimą, o tai reiškia refleksinį parasimpatinės vyzdžio inervacijos pokytį.

Nazofacialinis vyzdžio refleksas susideda iš vyzdžio išsiplėtimo dirginimo šnervėje pusėje (tamponados, kutenimo ir kt. metu). Bet koks intensyvus dirginimas vienoje šnervėje lydimas abipusio energingo vyzdžių išsiplėtimo. Šio reflekso lanką sudaro trišakio nervo sensorinės skaidulos ir simpatiniai vyzdžių takai.

Kvėpavimo vyzdžių refleksas yra vyzdžių išsiplėtimas gilaus įkvėpimo metu ir jų susitraukimas iškvėpimo metu. Šis refleksas yra labai kintamas ir sudaro vagotoninę vyzdžių reakciją, nes jis daugiausia susijęs su klajoklio nervo sužadinimu.

Vyzdžių refleksai į fiziologinį stresą apima kaklinį vyzdžių refleksą (išsiplėtimą, kai suspaudžiami kaklo arba sternocleidomastoidinio raumens raumenys) ir vyzdžių išsiplėtimą paspaudus ranką.

Neurofarmakologiniai tyrimai, pagrįsti denervacijos padidėjusio jautrumo nustatymu, plačiai naudojami vyzdžių sutrikimų diferencinėje diagnostikoje. Jie leidžia diferencijuoti ptozę ir miozę dėl trečiojo simpatinės inervacijos neurono, plečiančio vyzdį raumenį, pažeidimo nuo sutrikimų, kai Hornerio simptomas grindžiamas proksimaliai esančių šio raumens laidžiųjų takų pažeidimu. Jie naudojami Adie sindromo (kurio priežastis, kaip minėta aukščiau, šiuo metu laikoma postganglioninių parasimpatinių skaidulų, inervuojančių vyzdį sutraukiantį raumenį, pažeidimu) diferencinei diagnostikai nuo sutrikimų, kai didelį vyzdžio dydį sukelia preganglioninių skaidulų, inervuojančių vyzdžio sfinkterį, pažeidimas. Tokie tyrimai leidžia vizualiai lengvai apžiūrint ištirti neurologą dominančius vyzdžio disfunkcijas.

[ 1 ]