Retrofaringinis adenoflegmonas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Skiriami retrofaringiniai abscesai ir adenoflegmonos, šoniniai ir ryklės tarpo adenoflegmonos, intrafaringinės (visceralinės) flegmonos, flegmoninis liežuvinis periamigdalitas, Liudviko angina, antgerklio abscesas, šoninių ryklės raukšlių abscesas, skydliaukės pažeidimas ir gimdos kaklelio mediastinitas.

Pasak A. Kh. Minkovskio (1950), minėtų flegmoninės anginos komplikacijų patogenezėje yra šie mechanizmai:

1. dėl savaiminio pūlių plyšimo iš peritonsiliarinio absceso tiesiai į perifierinę erdvę;
2. pažeidus ryklės šoninę sienelę atidarant abscesą;
3. kaip abscesinės tonzilių pašalinimo komplikacija;
4. esant tonzilių venų trombozei ir pūlingų embolų metastazėms į ryklės ertmę;
5. esant perifierinės erdvės limfmazgių pūliavimui.

Svarbus veiksnys, vaidinantis reikšmingą vaidmenį parafaringinės erdvės flegmonos atsiradimui, yra jį užpildantis jungiamasis audinys ir biri ląsteliena, kurie yra palanki aplinka patogeniniams mikroorganizmams vystytis. Per styloglossus raumenį, kuris eina įstrižai žemyn ir į vidų nuo kaklinės ataugos iki ryklės, parafaringinę erdvę galima sąlygiškai suskirstyti į priekinę ir užpakalinę dalis. Dažniausiai pūlių proveržis iš paratonsiliarinio absceso įvyksta priekinėje dalyje. Palei parafaringinę erdvę praeina dideli indai ir nervai, per kurių makštis infekcija gali plisti tiek galvos, tiek krūtinės kryptimis, sukeldama atitinkamos lokalizacijos pūlingas komplikacijas (abscesus). Šias komplikacijas taip pat palengvina tai, kad parafaringinė erdvė yra sujungta su retrofaringine erdve, susidarančia dėl tarpo tarp ryklės ir prevertebralinės fascijos, į kurį infekcijos prasiskverbimas sukelia gilius retrofaringinius abscesus, plintančius palei stuburą. Apačioje parafaringinė ertmė pereina į vidurinį kaklo plyšį, esantį po PC kūnu tarp vidurinės ir paviršinės kaklo fascijos vienoje pusėje ir giliosios kaklo fascijos kitoje. Šio plyšio buvimas yra infekcijos plitimo į tarpuplautį priežastis, nes jis (plyšys) ties viršutine krūtinkaulio įduba pereina į priekinį tarpuplautį. Tarp vidinio ir išorinio pterygoidinio raumenų yra pterygoidinis veninis rezginys, gaunantis šakas iš gomurio tonzilių ir parafaringinių darinių, susisiekiantis su apatine oftalmologine vena, o per vidurinę smegenų veną – su kietuoju smegenų dangalu. Minėtų tonzilių sukeliamo pobūdžio venų tromboflebitas gali sukelti akiduobės ir intrakranijinių pūlingų komplikacijų.

Predisponuojantis retrofaringinės adenoflegmonos veiksnys yra retrofaringinių limfmazgių, glaudžiai susijusių su epifaringiniais limfmazgiais ir limfmazgiais, esančiais minkštojo gomurio užpakaliniame paviršiuje, buvimas, pirmiausia reaguojantis į paratonsiliarinius pūlingus procesus. Šie retrofaringiniai limfmazgiai, esantys abiejose retrofaringinės erdvės medialinės plokštumos pusėse, sumažėja iki 3-4 metų amžiaus, tačiau iki tol jie vaidina svarbų patogeninį vaidmenį retrofaringinės flegmonos atsiradime ankstyvoje vaikystėje. Tie patys limfmazgiai yra ir retrofaringinės erdvės laisvame jungiamajame audinyje ir celiuliozės sluoksnyje, kurie jį stratifikuoja, išsidėstę sluoksniais tarp gleivinės, jungiamojo audinio, ryklės sutraukiamųjų raumenų raumeninio sluoksnio, priešslankstelinės fascijos ir raumenų bei tiesiai prieš kaklo slankstelių kūnus. Taigi, retrofaringinę adenoflegmoną galima apibrėžti kaip pūlingą retrofaringinių limfmazgių ir laisvo retrofaringinės erdvės jungiamojo audinio uždegimą, kurį šoninėje pusėje riboja kraujagyslių-nervų pluoštas ir kuris vystosi atitinkamos pusės ryklės-apatinio žandikaulio erdvėje. Kartais pūliai prasiskverbia į perivaskulinius audinius, dėl to susidaro šoninis ryklės abscesas. Apačioje retrofaringinė ertmė susisiekia su užpakaliniu tarpuplaučiu.

Pagrindinis parafaringinės erdvės abscesų infekcijos šaltinis yra patologiškai pakitusios gomurio tonzilės arba paratonsiliarinis abscesas. Tačiau reikia nepamiršti, kad parafaringiniai abscesai gali būti odontogeninės arba ausies kilmės. Dantų kilmės abscesuose didžiausi ryklės audinių pokyčiai yra šalia pažeisto danties (jo periodontitas, pulpos gangrena ar gilus kariesas), mažėjant gomurio tonzilių link. Tonzilių kilmės abscesuose didžiausi pokyčiai vyksta „priežastinėje“ tonzilėje ir ją supančiuose audiniuose.

Priklausomai nuo paciento amžiaus, retrofaringinė adenoflegmona pasireiškia dviem formomis: ankstyvos vaikystės retrofaringinė adenoflegmona ir suaugusiųjų retrofaringinė adenoflegmona.

Ankstyvosios vaikystės retrofaringinė adenoflegmona pasireiškia limfmazgių absceso forma, dažniausiai 2–7 mėnesių kūdikiams. Ją gali sukelti ūminis adenovirusinės etiologijos rinitas arba tonzilitas, tačiau dažniausiai ją išprovokuoja ūminis adenoiditas.

Retrofaringinės adenoflegmonos simptomai ir klinikinė eiga. Be padidėjusios kūno temperatūros ir slogos, vaikui sunku čiulpti ir ryti, taip pat sutrikti rijimas per nosį ar gerklas. Dėl šių problemų vaikas „neima krūties“ ar buteliuko, nes negali nuryti iš burnos ar nosies tekančio pieno. Vaiko miegas neramus, jį lydi riksmai, knarkimas ir švokštimas. Abscesas gali būti lokalizuotas nosiaryklėje, tada išryškėja nosies kvėpavimo ir užsikimšusios nosies kalbos problemos. Kai abscesas lokalizuotas apatinėje ryklės dalyje, atsiranda uždusimo priepuoliai dėl gerklų ir ryklės patinimo, gerklų suspaudimo ir rijimo problemų dėl stemplės įėjimo suspaudimo.

Faringoskopijos metu matomas svyruojantis ryklės užpakalinės sienelės patinimas, padengtas hiperemine gleivine, esantis kiek į šoną. Nosiaryklės abscesas, vaikams nustatomas palpuojant, taip pat yra kiek į šoną, nes retrofaringinė erdvė, esanti nosiaryklės ir ryklės lygyje, yra padalinta į dvi dalis medialiai esančia skaiduline pertvara.

Abscesas išsivysto per 8–10 dienų ir gali atsiverti pats, pūliai teka į gerklas ir trachėją, o iš jų patenka į apatinius kvėpavimo takus. Vaikas miršta nuo uždusimo, kurį sukelia gerklų spazmas ir mažų bronchų prisipildymas pūlingomis masėmis.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu ir absceso punkcijos ar atidarymo rezultatu. Jei retrofaringinis abscesas atsiranda sergant ryklės difterija ar skarlatina, tiesioginė diagnozė sukelia didelių sunkumų, nes absceso požymius užmaskuoja šių infekcinių ligų simptomai. Retrofaringinę adenoflegmiją reikia diferencijuoti nuo užpakalinės ryklės sienelės lipomos pūliavimo.

Retrofaringinės adenoflegmonos gydymas yra neatidėliotinas chirurginis, atidarant abscesą be jokios anestezijos. Esant dideliems abscesams ir kvėpavimo nepakankamumui, vaikas, suvyniotas į paklodę, paguldomas į Rožės padėtį (gulint ant nugaros, mentės atremtos į stalo kraštą, galva atlošta), o jį laiko asistentas. Burna atidaroma burnos kamščiu, o abscesas atidaromas didžiausio išsikišimo vietoje buku būdu, tinkamu instrumentu, greitai išskleidžiant jo šakas. Iškart po absceso atidarymo, chirurgo nurodymu, asistentas akimirksniu apverčia vaiką veidu žemyn ir pakelia kojas į viršų, kad pūliai tekėtų į burnos ertmę. Jei kvėpavimas sustoja, o tai pasitaiko retai, atliekamas ritmiškas liežuvio trūkčiojimas arba dirbtinė plaučių ventiliacija, trachėja intubuojama. Tam patalpa, kurioje atliekama operacija, turi būti aprūpinta tinkama gaivinimo įranga.

Esant mažiems abscesams, vaikas, suvyniotas į paklodę, pasodinamas asistentui ant šlaunų, kaip atliekant adenotomiją, galva palenkiama į priekį, liežuvis mentele spaudžiamas žemyn ir abscesas atidaromas greitu pjūviu iš apačios į viršų apvyniotu skalpeliu, pjūvio ilgis – 1 cm. Atvėrus, asistentas nedelsdamas pakreipia vaiko galvą į priekį ir žemyn, kad pūliai nepatektų į kvėpavimo takus.

Kitą ir vėlesnes dienas po absceso atidarymo žaizdos kraštai išsiplečia. Pasveikimas įvyksta per kelias dienas, tačiau jei kūno temperatūra nesumažėja, bendra vaiko būklė nepatenkinama ir nėra pastebimos teigiamos ligos dinamikos, reikėtų įtarti kito absceso, plaučių uždegimo ar pūlių prasiskverbimo į gretimus audinius ar tarpuplautį buvimą. Pastaruoju atveju prognozė yra kritinė.

Retrofaringinė adenoflegmona suaugusiesiems yra retas reiškinys, jos priežastis, kartu su paratonsiliariniu abscesu, gali būti bendros infekcinės ligos (pvz., gripas), svetimkūniai ryklėje arba jos terminis ar cheminis nudegimas, įvairūs opiniai procesai (nuo vulgariųjų aftinių iki specifinių), ryklės trauma. Šios komplikacijos suaugusiesiems yra sunkios ir dažnai komplikuojasi mediastinitu.

Antriniai retrofaringiniai adenoflegmonai, kaip pūlingų procesų gretimose anatominėse struktūrose komplikacijos, taip pat yra retas reiškinys, panašus į kaukolės pamato, atlanto priekinės arkos osteitas ir rinogeninės etiologijos ryklės abscesus.

Vyresnių vaikų ir suaugusiųjų chirurginis gydymas atliekamas per burną atveriant abscesą, prieš tai taikant anesteziją 5% kokaino arba 3% dikaino tirpalu arba po gleivinės infiltracinės anestezijos 1% novokaino tirpalu. Išorinė prieiga prie parafaringinio absceso naudojama itin retai, kai yra didelė šoninė kaklo flegmona, kai būtinas platus absceso ertmės drenavimas ir vėlesnis atviras žaizdos gydymas. Išorinis metodas naudojamas atliekant gimdos kaklelio mediastinotomiją, kai diagnozuojamas gimdos kaklelio mediastinitas.

[ 1 ]