Reumatinis karščiavimas

Reumatinė karštligė (RF) yra poinfekcinė A streptokokinio tonzilito ar faringito komplikacija asmenims, kuriems yra polinkis į tai, kai išsivysto autoimuninis atsakas į A grupės streptokokų epitopus ir kryžminis reaktyvumas su panašiais žmogaus audinių (širdies, sąnarių, CNS) epitopais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumatinės karštinės epidemiologija

Reumatinės karštinės epidemiologija yra glaudžiai susijusi su A streptokokų sukeltų viršutinių kvėpavimo takų infekcijų epidemiologija. Didelis reumatinės karštinės paplitimas pradėjo mažėti dar prieš pradedant naudoti antibiotikus klinikinėje praktikoje, o antibiotikų vartojimas nuo 1950 m. sparčiai paspartino šį procesą. Taigi, išsivysčiusiose šalyse reumatinės karštinės paplitimas sumažėjo nuo 100-250 iki 0,23-1,88 100 000 gyventojų. Nepaisant to, šiuo metu pasaulyje reumatine karštine ir reumatinėmis širdies ligomis serga apie 12 milijonų žmonių. Dauguma jų gyvena besivystančiose šalyse, kur reumatinės karštinės paplitimas svyruoja nuo 1,0 100 000 gyventojų Kosta Rikoje, 72,2 100 000 Prancūzijos Polinezijoje, 100 100 000 Sudane iki 150 100 000 Kinijoje. Kai kuriose vietovėse, tokiose kaip Havana (Kuba), Kosta Rika, Kairas (Egiptas), Martinika ir Gvadelupa, kur buvo įdiegtos prevencinės programos, pastebėtas žymus reumatinės karštinės ir RHD mirtingumo, paplitimo ir sunkumo sumažėjimas. Socialiniai ekonominiai rodikliai ir aplinkos veiksniai vaidina netiesioginį, bet svarbų vaidmenį reumatinės karštinės ir RHD paplitimui ir sunkumui. Tokie veiksniai kaip išteklių, skirtų kokybiškai sveikatos priežiūrai užtikrinti, trūkumas, žemas ligos žinomumo lygis bendruomenėje, perpildytos populiacijos gali reikšmingai paveikti ligos paplitimą populiacijoje. Tuo pačiu metu reumatinė karštinė yra ne tik socialiai ir ekonomiškai nepalankioje padėtyje esančių gyventojų problema. Tai parodė vietiniai reumatinės karštinės protrūkiai, užfiksuoti XX a. 9–10 dešimtmečiais kai kuriuose JAV, Japonijos ir daugelio kitų išsivysčiusių šalių regionuose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ūminio reumatinio karščiavimo priežastys

Etiologinis ryšys tarp GABHS infekcijų ir vėlesnio ūminio reumatinio karščiavimo (ŪRK) išsivystymo yra gerai žinomas. Nors nėra įrodymų, kad A grupės streptokokai tiesiogiai dalyvauja audinių pažeidimuose pacientams, sergantiems ūminiu reumatiniu karščiavimu, yra daug epidemiologinių imunologinių įrodymų, kad GABHS netiesiogiai dalyvauja ligos pradžioje:

• reumatinės karštinės protrūkiai seka kiekvieną gerklės skausmo ar skarlatinos epidemiją;
• Tinkamas dokumentuoto streptokokinio faringito gydymas žymiai sumažina vėlesnių reumatinės karštinės priepuolių dažnį;
• Tinkama antimikrobinė profilaktika apsaugo nuo ligos atkryčių pacientams, sergantiems ARF;
• daugumai pacientų, sergančių ARF, padidėjęs bent vieno antistreptokokinio antikūno titras.

Reumatinė karštligė ir reumatinė širdies liga pasireiškia tik po viršutinių kvėpavimo takų infekcijų, kurias sukelia A grupės streptokokai. Nors B, C, O ir P serogrupių beta hemoliziniai streptokokai gali sukelti faringitą ir suaktyvinti šeimininko imuninį atsaką, jie nėra susiję su RL etiologija.

Streptokokinis faringitas/tonzilitas yra vienintelė infekcija, susijusi su ŪRF. Pavyzdžiui, yra daug aprašymų apie odos streptokokinių infekcijų (impetigo, erysipelos) protrūkius, kurie buvo poststreptokokinio glomerulonefrito priežastis, bet niekada nebuvo reumatinės karštinės priežastis.

A grupės streptokokų padermės, kolonizuojančios odą, skyrėsi nuo tų, kurios sukelia reumatinę karštligę. Bakterijų genetiniai veiksniai gali būti svarbus A grupės streptokokų infekcijos pradžios vietos veiksnys. Atpažįstama ir žymima nuo A iki E M grupės streptokokų paviršiaus baltymus koduojanti antigeno struktūra. Ryklės padermės turi AC struktūrą, o visos odos padermės – D ir E struktūrą.

Kitas veiksnys, turintis įtakos ryklės lokalizacijai, gali būti CD44 receptorius – su hialurono rūgštimi susijęs baltymas, kuris veikia kaip ryklės receptorius A grupės streptokokams. Eksperimento metu buvo parodyta, kad A grupės streptokokai po intranazalinio vartojimo kolonizuoja normalių pelių burnos ryklę, bet ne transgeninių pelių, kurios neekspresuoja CD44, organizme.

Pasiūlyta daug teorijų, paaiškinančių, kodėl ūminis reumatinis karščiavimas yra susijęs tik su streptokokiniu faringitu, tačiau galutinio paaiškinimo dar nerasta. A grupės streptokokai skirstomi į dvi pagrindines klases, remiantis M baltymo C sekų skirtumais. Viena klasė siejama su streptokokine ryklės infekcija, kita (su kai kuriomis išimtimis) – su padermėmis, dažniausiai sukeliančiomis impetigą. Taigi, streptokokų padermių savybės gali būti lemiamos ligos pradžioje. Ryklės infekcija, pažeidžianti didelį kiekį limfoidinio audinio, pati savaime gali būti svarbi inicijuojant nenormalų humoralinį atsaką į mikrobų antigenus, pasižymintį kryžminiu reaktyvumu šeimininko audiniams. Odos padermės gali kolonizuoti ryklę, tačiau jos negali sukelti tokio stipraus imunologinio atsako į M baltymą kaip ryklės padermės.

Reumatinė karštligė atsiranda dėl nenormalaus imuninio atsako į A grupės streptokokų sukeltą faringitą. Šio atsako klinikiniai požymiai ir jo sunkumas konkrečiam asmeniui priklauso nuo mikrobo virulentiškumo, šeimininko genetinio jautrumo ir „tinkamų“ aplinkos sąlygų.

Vienas iš gerai ištirtų bakterijų virulentiškumo veiksnių yra M-baltymas. Streptokokinis M-baltymas yra streptokokų ląstelės paviršiuje ir turi struktūrinę homologiją su kardiomiocitų miozinu, taip pat su kitomis molekulėmis: tropomiozinu, keratinu, lamininu. Manoma, kad ši homologija yra atsakinga už histologinius pokyčius sergant ūminiu reumatiniu karditu. Pavyzdžiui, lamininas, tarpląstelinės matricos baltymas, kurį išskiria širdies vožtuvus dengiančios endotelio ląstelės, yra esminis vožtuvų struktūros komponentas. Jis taip pat yra taikinys polireaktyviems antikūnams, kurie „atpažįsta“ M-baltymą, mioziną ir lamininą.

Iš daugiau nei 130 nustatytų M baltymų tipų, M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 ir 24 tipai yra susiję su reumatine karštine. Šie A grupės streptokokų M tipai laikomi turinčiais reumatogeninį potencialą. Šie serotipai paprastai yra prastai kapsulėse ir sudaro dideles gleivėtas kolonijas, kuriose gausu M baltymų. Šios savybės pagerina audinių sukibimą ir atsparumą šeimininko fagocitozei.

Kitas virulentiškumo faktorius yra streptokokų superantigenai. Tai unikali glikoproteinų grupė, galinti prisijungti prie T limfocitų V receptorių pagrindinio audinių suderinamumo komplekso II klasės molekulių, imituodama antigeno prisijungimą. Taigi, T ląstelės tampa jautrios antigenui nespecifinei ir autoreaktyviai stimuliacijai. Reumatinės karštinės patogenezėje kai kurie M baltymo fragmentai ir streptokokų eritrogeninis egzotoksinas laikomi superantigenais. Streptokokų eritrogeninis toksinas taip pat gali veikti kaip superantigenas B ląstelėms, todėl susidaro autoreaktyvūs antikūnai.

Genetinis makroorganizmo polinkis taip pat būtinas reumatinei karštinei išsivystyti. Šiuo metu tai vienintelis paaiškinimas, kodėl reumatinė karštinė pasireiškia tik 0,3–3 % asmenų, sergančių ūminiu A streptokokiniu faringitu. Genetinio polinkio į RF koncepcija tyrėjus intriguoja daugiau nei 100 metų. Visą šį laiką buvo manoma, kad ligos genas perduodamas autosominiu dominantiniu būdu, autosominiu recesyviniu būdu su ribotu penetrancija arba perdavimą vykdo genas, susijęs su kraujo grupės sekrecijos būsena. Susidomėjimas ŪRF genetika vėl išaugo atradus žmogaus audinių suderinamumo kompleksą. Tyrimų rezultatai rodo, kad imuninis atsakas yra genetiškai kontroliuojamas, kai didelis reaktyvumas į streptokokų ląstelės sienelės antigeną yra išreiškiamas per atskirą recesyvinį geną, o mažas reaktyvumas – per atskirą dominuojantį geną. Dabartiniai duomenys patvirtina, kad genetinė mažo atsako į streptokokų antigeną kontrolė yra glaudžiai susijusi su II klasės audinių suderinamumo antigenais. Tačiau jautrumo reumatinei karštinei ir II klasės HLA antigenų santykis labai skiriasi priklausomai nuo etninių veiksnių. Pavyzdžiui, DR4 dažniau aptinkamas baltaodžių RL pacientams; DR2 – juodaodžiams pacientams; DR1 ir DRw6 – Pietų Afrikos pacientams; DR3 dažniau aptinkamas Indijos RL pacientams (kurie taip pat retai aptinka DR2); DR7 ir DW53 – Brazilijos pacientams; DQW2 – Azijos pacientams. Labiausiai tikėtina, kad šie genai yra netoli reumatinės karštinės jautrumo geno, galbūt tame pačiame lokuse, bet nėra jam identiški.

Kiek vėliau B limfocitų paviršiaus aloantigenai buvo identifikuoti pacientams, sergantiems reumatine karštine; jie buvo pavadinti D8/17 aloantigenais pagal monokloninių antikūnų kloną, su kuriuo jie buvo išskirti. Remiantis pasauliniais duomenimis, D8/17 B limfocitų aloantigenas identifikuojamas 80–100 % pacientų, sergančių ŪRF, ir tik 6–17 % sveikų asmenų. Pacientų B limfocitų aloantigeno dalyvavimas reumatinės karštinės patogenezėje ir toliau tiriamas. Labiausiai tikėtina, kad polinkis sirgti ŪRF yra poligeninis, o D8/17 antigenas gali būti susijęs su vienu iš genų, atsakingų už polinkį; kitas gali būti DR antigenus koduojantis histosuderinamumo kompleksas. Nors tikslaus paaiškinimo nėra, padidėjęs D8/17 teigiamų B ląstelių skaičius yra ypatingos ūminės reumatinės karštinės išsivystymo rizikos požymis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reumatinės karštinės patogenezė

Streptokokinė infekcija prasideda, kai bakterijų paviršiaus ligandai prisijungia prie specifinių receptorių šeimininko ląstelėse ir vėliau prasideda specifiniai adhezijos, kolonizacijos ir invazijos procesai. Bakterijų paviršiaus ligandų prisijungimas prie šeimininko paviršiaus receptorių yra pagrindinis šeimininko kolonizacijos įvykis, kurį inicijuoja fibronektinas ir streptokokų fibronektiną surišantys baltymai. Streptokokų lipoteichoinė rūgštis ir M-baltymas taip pat vaidina svarbų vaidmenį bakterijų adhezijoje. Šeimininkas reaguoja į streptokokinę infekciją opsonizacija ir fagocitoze. Streptokokinė infekcija genetiškai jautriame organizme, esant tinkamoms aplinkos sąlygoms, sukelia T ir B limfocitų aktyvaciją streptokokų antigenais ir superantigenais, o tai savo ruožtu skatina citokinų ir antikūnų, nukreiptų prieš streptokokų N-acetil-beta-D-gliukozę (angliavandenius) ir mioziną, gamybą.

Manoma, kad antiangliavandeninių antikūnų sukeltas vožtuvų endotelio pažeidimas padidina adhezijos molekulių gamybą ir aktyvuotų CD4+ ir CD8+ T ląstelių antplūdį. Vožtuvų endotelio vientisumo pažeidimas lemia subendotelinių struktūrų (vimentino, laminino ir vožtuvų intersticinių ląstelių) apnuoginimą, o tai prisideda prie vožtuvų destrukcijos „grandininės reakcijos“. Vožtuvų lapeliams įsitraukus į uždegiminį procesą, naujai susiformavusios mikrokraujagyslės infiltruoja vožtuvų endotelį T ląstelėmis, palaikydamos vožtuvų destrukcijos procesą. T ląstelių infiltracijos buvimas net ir senuose mineralizuotuose pažeidimuose yra ligos išlikimo ir vožtuvų pažeidimo progresavimo rodiklis. Veikiamos uždegiminių citokinų, vožtuvų intersticinės ląstelės ir kiti vožtuvų komponentai sukelia vožtuvo „nenormalų atsistatymą“.

Aukščiau aprašytas patogeninis mechanizmas yra labiausiai tikėtinas, tačiau iki šiol nėra tiesioginių ir įtikinamų įrodymų apie kryžmiškai reaguojančių antikūnų patogeninį vaidmenį in vivo ir nėra tinkamo gyvūnų modelio reumatinei karštinei tirti.

2000–2002 m. Europos kardiologų draugija paskelbė duomenis apie galimą virusų ir šiluminio streso baltymų vaidmenį reumatinės karštinės ir reumatinio kardito recidyvų formavimesi, tačiau ši teorija vis dar reikalauja tolesnių tyrimų.

Taigi, šiuolaikinių reumatinės karštinės koncepcijų pagrindas yra GABHS etiologinio vaidmens ir paveldimo polinkio į ligą pripažinimas, kuris realizuojamas organizmo imuninio atsako anomalija.

Reumatinės karštinės simptomai

Reumatinė karštligė pasireiškia priepuoliais. Remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, 70 % pacientų reumatinis priepuolis praeina per 8–12 savaičių, 90–95 % – per 12–16 savaičių ir tik 5 % pacientų priepuolis tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius, t. y. įgauna užsitęsusią arba lėtinę eigą. Kitaip tariant, daugeliu atvejų reumatinis procesas turi ciklinę eigą, o priepuolis vidutiniškai baigiasi per 16 savaičių.

Daugiau nei puse atvejų pacientai skundžiasi dusuliu, nereguliariu širdies plakimu, palpitacija, kurie atsiranda esant bendriems reumatinės karštinės simptomams: greitam nuovargiui, letargiškumui, prakaitavimui, padidėjusiai kūno temperatūrai. Suaugusiesiems gali pasireikšti nenustatyto pobūdžio skausmas širdies srityje.

Reumatinė širdies liga, reumatoidinis artritas, chorėja, žiedinė eritema ir poodiniai mazgeliai yra pagrindiniai ūminio reumatinio karščiavimo diagnostiniai požymiai.

Poodiniai mazgeliai ir žiedinė eritema

Poodiniai mazgeliai ir žiedinė eritema yra reti reumatinės karštinės požymiai, pasireiškiantys mažiau nei 10 % atvejų.

Poodiniai mazgeliai yra apvalūs, tankūs, lengvai pasislenkantys, neskausmingi dariniai, kurių dydis nuo 0,5 iki 2 cm, dažniausiai lokalizuoti alkūnės, kelio ir kitų sąnarių tiesiamuosiuose paviršiuose, pakaušio srityje ir palei sausgyslių makštis, itin retai pasitaikantys per pirmąjį reumatinės karštinės priepuolį. Mazgelių skaičius svyruoja nuo vieno iki kelių dešimčių, bet paprastai jų būna 3–4. Manoma, kad juos lengviau apčiuopti nei pamatyti. Jie išlieka nuo kelių dienų iki 1–2 savaičių, rečiau – ilgiau nei mėnesį. Poodiniai mazgeliai beveik visada susiję su širdies pažeidimu ir dažniau aptinkami pacientams, sergantiems sunkiu karditu.

Žiedinė eritema yra trumpalaikė, žiedinė dėmė su blyškiu centru, dažniausiai pasireiškianti ant liemens, kaklo ir proksimalinių galūnių. Žiedinė eritema niekada nebūna lokalizuota veide. Dėl trumpalaikių pokyčių ir susijusių simptomų nebuvimo, žiedinė eritema gali būti nepastebėta, nebent būtų specialiai ieškoma, ypač tamsiaodžiams pacientams. Atskiri pažeidimai gali atsirasti ir išnykti per kelias minutes ar valandas, kartais keisdami formą tyrėjo akyse, susiliedami su gretimais pažeidimais ir sudarydami sudėtingas struktūras (todėl kai kuriuose šaltiniuose jie apibūdinami kaip „cigarečių dūmų žiedai“). Žiedinė eritema paprastai atsiranda reumatinės karštinės pradžioje, tačiau gali išlikti arba pasikartoti mėnesius ar net metus, išlikdama ir po to, kai kitos ligos apraiškos nurimsta; priešuždegiminis gydymas jos neveikia. Šis odos reiškinys susijęs su karditu, tačiau, skirtingai nei poodiniai mazgeliai, jis nebūtinai yra sunkus. Mazgeliai ir žiedinė eritema dažnai būna kartu.

Žiedinė eritema nėra būdinga tik reumatinei karštinei ir taip pat buvo aprašyta sergant sepsiu, vaistų alergijomis, glomerulonefritu ir vaikams, kuriems nežinoma liga. Ją reikia skirti nuo toksinės eritemos karščiuojantiems pacientams ir jaunatvinio idiopatinio artrito bėrimo. Laimo ligos žiedinė eritema (erythema chronicum migrans) taip pat gali būti panaši į reumatinės karštinės žiedinę eritemą.

Klinikiniai šalutiniai reumatinės karštinės kriterijai

Artralgija ir karščiavimas T. Joneso diagnostiniuose kriterijuose priskiriami „nedideliems“ reumatinės karštinės klinikiniams požymiams ne todėl, kad jie retesni nei penki pagrindiniai kriterijai, bet todėl, kad jų diagnostinis specifiškumas yra mažesnis. Karščiavimas stebimas beveik visų reumatinių priepuolių pradžioje ir paprastai būna 38,4–40 °C. Paprastai dienos metu temperatūra svyruoja, tačiau nėra būdingos temperatūros kreivės. Vaikams, sergantiems tik lengvu karditu be artrito, temperatūra gali būti subfebrilinė, o pacientams, sergantiems „gryna“ chorėja, temperatūra nekarščiuoja. Karščiavimas retai tęsiasi ilgiau nei kelias savaites. Artralgija be objektyvių pokyčių dažnai nustatoma sergant reumatine karštine. Skausmas dažniausiai pasireiškia dideliuose sąnariuose ir gali būti nereikšmingas arba labai stiprus (iki judėjimo neįmanomumo), jis gali trukti nuo kelių dienų iki savaičių, kintant intensyvumui.

Nors pilvo skausmas ir kraujavimas iš nosies pasireiškia maždaug 5 % pacientų, sergančių pilvo ertme (LC), jie nelaikomi T. Joneso kriterijų dalimi dėl šių simptomų nespecifiškumo. Tačiau jie gali būti kliniškai reikšmingi, nes atsiranda kelias valandas ar dienas prieš pagrindinių LC apraiškų atsiradimą, pilvo skausmas paprastai lokalizuojasi epigastriume arba periumbilikalinėje srityje, gali būti lydimas raumenų apsaugos simptomų ir dažnai imituoja įvairias ūmines pilvo organų ligas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinikinis stebėjimas

Pacientė S., 43 metų, 2008 m. sausio 20 d. buvo konsultuojama Maskvos miesto reumatologijos centre, kur ji buvo nukreipta iš miesto klinikos diagnozei patikslinti.

Apžiūros metu ji skundėsi bendru silpnumu, prakaitavimu, greitu nuovargiu, dusuliu fizinio krūvio metu. 2007 m. gruodžio mėn. jai išsivystė ūminis faringitas, kuriam nebuvo taikytas antibakterinis gydymas. Po 3-4 savaičių atsirado dusulys ir širdies plakimas lengvo fizinio krūvio metu, įvairaus pobūdžio skausmas priešširdyje, kūno temperatūros padidėjimas iki 37,2 C, ESR padidėjimas iki 30 mm/val.

Iš anamnezės taip pat žinoma, kad nuo vaikystės jis buvo prižiūrimas kardiologo dėl pirminio mitralinio vožtuvo prolapso; auskultuojant širdį nuolat buvo girdimas vidurinio diastolinio spragtelėjimas ir vėlyvojo sistolinio ūžesio viršūnės. Per pastarąjį mėnesį kardiologas pastebėjo sustiprėjusį sistolinį ūžesį, įgijus pansistolinį garsą, kuris tapo pagrindu įtarti ARF ir nukreipti jį konsultacijai į reumatologijos centrą.

Objektyviai: oda normalios spalvos, mityba normali. Periferinės edemos nėra. Tonzilės hipertrofuotos, atlaisvėjusios. Plaučiuose kvėpavimas pūslelėmis, švokštimo nėra. Santykinio širdies bukumo ribos neišsiplėtusios. Pirmojo širdies tono susilpnėjimas virš viršūnės, girdimas pansistolinis ūžesys, plintantis į kairę pažasties sritį ir tarpmentinę V laipsnio sritį, taip pat sistolinis ūžesys virš triburio vožtuvo ir plaučių arterijos III laipsnio vožtuvo. Ekstrasistolė. Širdies susitraukimų dažnis – 92 dūžiai per minutę, kraujospūdis – 130/70 mm Hg. Pilvas minkštas ir neskausmingas palpuojant. Perkusija rodo, kad kepenys ir blužnis nėra padidėjusios.

Klinikinis kraujo tyrimas nuo 2008-01-16: Hb ~ 118 g/l, leukocitai - 9,4x109 ^/ l, ESR - 30 mm/val.

Bendras šlapimo tyrimas nuo 2008-01-16 be patologinių pokyčių. Imunologiniame kraujo tyrime nuo 2008-01-16: C reaktyvusis baltymas - 24 mg/l, antistreptolizinas-O - 600 U.

EKG rodo normalią širdies elektrinės ašies padėtį, sinusinį ritmą, širdies susitraukimų dažnį - 70 per minutę, izoliuotas prieširdžių ekstrasistoles, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

2008-01-20 atlikta Doplerinė echokardiografija parodė abiejų mitralinio vožtuvo lapelių prolapsą į kairįjį prieširdį, priekinio lapelio kraštinį sustorėjimą, jų judėjimą antifazėje. Fibrozinis žiedas - 30 mm, angos dydis 39x27 mm, didžiausias gradientas - 5,8 mmHg, 3 laipsnio mitralinis regurgitacija. Kairysis prieširdis 44 mm, kairiojo skilvelio išsiplėtimas: galutinis diastolinis matmuo (EDD) - 59 mm, galutinis sistolinis matmuo (ESD) - 38 mm, galutinis diastolinis tūris (EDV) - 173 ml, galutinis sistolinis tūris (ESV) - 62 ml, sistolinis tūris - 11 ml, išstūmimo frakcija (EF) - 64 %. Aorta 28 mm, nepakitusi. Aortos vožtuvas yra triburis, su nežymiu gaubtelių kraštiniu sustorėjimu, fibrozinis žiedas yra 24 mm, o didžiausias slėgio gradientas yra 4 mm Hg. Dešinysis prieširdis yra 48 mm, dešinysis skilvelis šiek tiek išsiplėtęs (tūriu lygus kairiajam), apskaičiuotas slėgis yra 22 mm Hg. Plaučių arterija vidutiniškai išsiplėtusi, plaučių vožtuvas nepakitęs, skaidulinis žiedas yra 29 mm, sistolinis slėgio gradientas plaučių arterijos vožtuve yra 3 mm Hg, regurgitacijos nėra. Trikuspidinis vožtuvas yra iškritęs, skaidulinis žiedas yra 30 mm, yra I laipsnio regurgitacija. Išvada: abiejų mitralinio vožtuvo kulnų iškritimas, mitralinio ir aortos vožtuvų kulnų ribinis sustorėjimas, III laipsnio mitralinis regurgitacija, I laipsnio trikuspidinis regurgitacija ir širdies ertmių išsiplėtimas.

Atsižvelgiant į ryšį tarp paciento būklės pablogėjimo ir ankstesnio ūminio faringito bei ankstesnės A-streptokokinės infekcijos požymių (padidėjusio antistreptolizino-O titro nustatymas), padidėjusį esamą sistolinį ūžesį virš širdies viršūnės, taip pat echokardiografijos metu nustatytą kardiomegaliją, padidėjusį C reaktyviojo baltymo kiekį ir padidėjusį ESR, nustatyta tokia diagnozė: „Ūminis reumatinis karščiavimas: vidutinio sunkumo karditas (mitralinis ir aortos vožtuvų uždegimas). Mitralinis regurgitacija 3 laipsnio. Trikuspidinis regurgitacija 1 laipsnio. Supraventrikulinė ekstrasistolė. 1 stadijos širdies nepakankamumas, II funkcinis nepakankamumas.“

Pacientė buvo hospitalizuota į 52-ąją miesto klinikinę ligoninę, kur jai buvo gydoma streptokokinė infekcija: 10 dienų buvo skiriamas 1500 mg amoksicilino per parą dozė, 14 dienų – 100 mg diklofenako per parą dozė, 2 savaites buvo laikomasi griežto lovos režimo, vėliau plečiamas fizinio krūvio režimas. Pacientės būklė pagerėjo, sumažėjo širdies dydis. Išrašius iš ligoninės ambulatoriniam tolesniam gydymui, pacientė nesiskundė. Kraujo tyrimai parodė ESR 7 mm/val., C reaktyvaus baltymo 5 mg/l ir antistreptolizino O mažesnį nei 250 V. Antrinė reumatinės karštinės profilaktika pradėta 2,4 mln. V benzatino benzilpenicilino doze į raumenis kartą per 4 savaites, kurią rekomenduojama tęsti 10 metų.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reumatinės karštinės klasifikacija

Šiuo metu Rusijos Federacija yra priėmusi nacionalinę reumatinės karštinės klasifikaciją.

Reumatinės karštinės klasifikacija (APR, 2003)

Klinikiniai variantai	Klinikiniai simptomai		Išėjimas	Kraujotakos nepakankamumo (CF) stadijos
	Pagrindinis	Papildoma		SWR*	NYHA**
Ūminis reumatinis karščiavimas Pasikartojantis reumatinis karščiavimas	Karditas Artritas Chorėja Žiedinė eritema	Karščiavimas Artralgija Pilvo sindromas Serozitas	Atsigavimas Reumatinė širdies liga be širdies ydos*** širdies yda****	0	0
				Aš	Aš
				IIA	II.
				IIB	III.
				III.	IV

• * Pagal ND Strazhesko ir V. K. Vasilenko klasifikaciją.
• ** Širdies nepakankamumo funkcinė klasė pagal Niujorko klasifikaciją.**
• *** Galima vožtuvų lapelių použdegiminė marginalinė fibrozė be regurgitacijos, kuri išaiškinama echokardiografijos būdu.
• Esant „pirmą kartą nustatytam širdies defektui“, būtina, jei įmanoma, atmesti kitas jo susidarymo priežastis (infekcinį endokarditą, pirminį antifosfolipidinį sindromą, degeneracinės genezės vožtuvų kalcifikaciją ir kt.).

[ 22 ], [ 23 ]

Reumatinės karštinės diagnozė

Įtariant reumatinį karditą, pacientams būtina išsamiai aprašyti šeimos ir seksualinę anamnezę dėl reumatinės karštinės buvimo artimuose giminaičiuose ir dokumentuoti šios diagnozės patvirtinimą, taip pat nustatyti, ar per pastarąsias 2–3 savaites nebuvo dokumentuoto tonzilofaringito, skarlatinos, otito, rinito, priekinių kaklo limfmazgių limfadenito. Taip pat reikėtų atsižvelgti į rizikos veiksnių buvimą:

• paveldimas polinkis (specifinio B limfocitų antigeno D8/17 nustatymas, taip pat didelis II klasės HLA sistemos antigenų paplitimas);
• „pažeidžiamas“ amžius;
• perpildymas;
• nepatenkinamos būsto ir sanitarinės bei higieninės gyvenimo sąlygos (mažas gyvenamasis plotas, didelės šeimos);
• žemas medicininės priežiūros lygis,

Šiuo metu, vadovaujantis PSO rekomendacijomis, kaip tarptautiniai kriterijai naudojami T. Joneso reumatinės karštinės diagnostiniai kriterijai, peržiūrėti 2004 m.

Reumatinės karštinės diagnostiniai kriterijai

Dideli kriterijai		Nedideli kriterijai				Ankstesnės streptokokinės A infekcijos įrodymai
Karditas, migruojantis poliartritas, Sydenhamo chorėja (nedidelė chorėja), žiedinė eritema, poodiniai reumatiniai mazgeliai.		Klinikiniai: artralgija, karščiavimas. Laboratoriniai: padidėjęs ūminės fazės reagentų kiekis – ESR, C reaktyvusis baltymas. PQ intervalo pailgėjimas EKG.				Teigiamas streptokokų A tipo gerklės pasėlis arba teigiamas greitasis streptokokų A tipo antigeno testas. Padidėjęs arba didėjantis streptokokų antikūnų titras.

Pirminiam ligos priepuoliui patvirtinti reikalingi pagrindiniai ir šalutiniai reumatinės karštinės kriterijai, laboratorinių tyrimų anomalijos ir ankstesnės streptokokinės infekcijos įrodymai pagal 2004 m. PSO rekomendacijas. Ankstesnės streptokokinės infekcijos atveju ŪRN diagnozavimui pakanka dviejų pagrindinių kriterijų arba vieno pagrindinio ir dviejų šalutinių kriterijų derinio. Pasikartojančios reumatinės karštinės diagnozė pacientui, kuriam nustatyta RHD, gali būti nustatyta remiantis šalutiniais kriterijais kartu su neseniai prasidėjusios streptokokinės infekcijos įrodymais.

Reumatinės karštinės ir reumatinės širdies ligos diagnostiniai kriterijai (PSO, 2004 m., remiantis peržiūrėtais T. Joneso kriterijais)

Diagnostinės kategorijos

Kriterijai

0RL (a) Pasikartojantys reumatinio karščiavimo priepuoliai pacientams, kuriems nėra nustatyta RHD (i) Pasikartojantys reumatinio karščiavimo priepuoliai pacientams, kuriems nustatyta RHD Reumatinė chorėja; latentinis reumatinis karditas (i)

Du pagrindiniai arba vienas pagrindinis ir du šalutiniai kriterijai + ankstesnės A grupės streptokokinės infekcijos įrodymai Du pagrindiniai arba vienas pagrindinis ir du šalutiniai kriterijai + ankstesnės A grupės streptokokinės infekcijos įrodymai Du šalutiniai kriterijai + ankstesnės A grupės streptokokinės infekcijos įrodymai (c) Nereikia jokių kitų pagrindinių kriterijų ar A grupės streptokokinės infekcijos įrodymų

(a) – Pacientams gali pasireikšti poliartritas (arba tik poliartralgija arba monoartritas) ir kelios (3 ar daugiau) kitos nedidelės apraiškos, taip pat neseniai buvusios GABHS infekcijos požymiai. Kai kurie iš šių atvejų vėliau gali progresuoti iki plaučių vėžio (LC). Jie gali būti laikomi „galimo plaučių vėžio“ atvejais (jei atmetamos kitos diagnozės). Tokiais atvejais rekomenduojama reguliariai taikyti antrinę profilaktiką. Tokius pacientus reikia stebėti ir reguliariai atlikti širdies tyrimus. Šis atsargus požiūris ypač svarbus „pažeidžiamo“ amžiaus pacientams.

(b) – Būtina atmesti infekcinio endokardito galimybę.

(c) – Kai kurie pacientai, kuriems pasireiškia pasikartojantys priepuoliai, gali nevisiškai atitikti šiuos kriterijus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Reumatinės karštinės laboratorinė diagnostika

Esant reumatinei karštinei aktyviojoje fazėje, kraujo tyrimas atskleidžia nespecifinių „ūminės fazės rodiklių“ padidėjimą, įskaitant:

• neutrofilinė leukocitozė (ne daugiau kaip 12 000–15 000);
• disproteinemija su padidėjusiu α-2 ir gama globulinų kiekiu;
• padidėjęs ESR (jau pirmosiomis ligos dienomis);
• padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis (nuo pirmųjų ligos dienų).

Bakteriologinis gerklės tepinėlio tyrimas leidžia nustatyti GABHS, bet neatskiria aktyvios infekcijos nuo streptokokų nešiojimo.

Neseniai patirtos streptokokinės infekcijos įrodymas yra streptokokų antikūnų titrų padidėjimas, nustatytas suporuotuose serumuose, kuris stebimas per pirmąjį mėnesį nuo ligos pradžios, paprastai išlieka 3 mėnesius ir normalizuojasi po 4–6 mėnesių.

Normalus, ribinis ir didelis streptokokų antikūnų kiekis

Antikūnai	Titrai, U/ml
	Normalus	Siena	Aukštas
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330–500	>625
KLAUSTI	<200	300–500	>600
ADNK-8	<600	800–1200	>1200

Reumatinės karštinės instrumentinė diagnostika

EKG tyrimas gali atskleisti ritmo ir laidumo sutrikimus: trumpalaikę I, rečiau II laipsnio atrioventrikulinę blokadą (PQ pailgėjimą), ekstrasistolę, T bangos pokyčius – jos amplitudės sumažėjimą iki neigiamų bangų atsiradimo. Minėti EKG pokyčiai pasižymi nestabilumu ir greitai išnyksta gydymo metu.

Fonokardiografinis tyrimas padeda patikslinti širdies auskultacijos duomenis ir gali būti naudojamas tonų bei triukšmo pokyčiams dinaminio stebėjimo metu objektyvizuoti.

Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama siekiant nustatyti kardiomegaliją ir plaučių kraujotakos stagnacijos požymius.

Mitralinio vožtuvo endokardito echoskopijos kriterijai yra šie:

• klubo formos mitralinio vožtuvo kraštinis sustorėjimas;
• užpakalinio mitralinio vožtuvo hipokinezija;
• mitralinis regurgitacija;
• Trumpalaikis priekinio mitralinio vožtuvo lapelio išlinkimas diastolinio lenkimo metu.

Aortos vožtuvo reumatiniam endokarditui būdingi šie požymiai:

• vožtuvų lapelių ribinis sustorėjimas;
• trumpalaikis vožtuvo prolapsas;
• aortos regurgitacija.

Reikėtų prisiminti, kad izoliuotas aortos vožtuvo pažeidimas be mitralinio regurgitacijos triukšmo nėra būdingas ūminiam reumatiniam karditui, tačiau neatmeta jo buvimo.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

• Ūminis reumatinis karščiavimas: vidutinio sunkumo karditas (mitralinio vožtuvo uždegimas), I laipsnio mitralinis vožtuvo uždegimas, migruojantis poliartritas. NC 0, 0 FC.
• Ūminis reumatinis karščiavimas: lengvas karditas, chorėja. NC 0, 0 FC.
• Pasikartojantis reumatinis karščiavimas: karditas, sunki RHD: kombinuota mitralinė širdies liga: lengvas mitralinio vožtuvo nepakankamumas, lengva kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo stenozė. NC IIA, FC II.

Reumatinės karštinės gydymas

Pagrindinis reumatinės karštinės gydymo tikslas yra beta-hemolizinio streptokoko išnaikinimas iš nosiaryklės, taip pat reumatinio proceso aktyvumo slopinimas ir sunkių, negalią sukeliančių reumatinės karštinės komplikacijų (RHD su širdies liga) prevencija.

Visi pacientai, kuriems įtariamas ūminis reumatinis karščiavimas, turi būti hospitalizuoti diagnozei ir gydymui.

Reumatinės karštinės gydymas vaistais

Nuo reumatinės karštinės pradžios skiriamas gydymas penicilinais, siekiant užtikrinti BGS pašalinimą iš nosiaryklės. Iš penicilinų dažniausiai vartojami benzatino benzilpenicilinas arba fenoksimetilpenicilinas. Rekomenduojamos benzatino benzilpenicilino paros dozės yra: vaikams – 400 000–600 000 TV, suaugusiesiems – 1,2–2,4 mln. TV į raumenis vieną kartą. Suaugusiesiems rekomenduojama vartoti fenoksimetilpeniciliną po 500 mg per burną 3 kartus per dieną 10 dienų.

Streptokokinio faringito gydymo algoritmas:

• Fenoksimetilpenicilinas (Ospen 750) 1,5 g/d., 10 dienų: 500 mg (tabletės) 3 kartus per dieną per burną arba 750 000 TV/5 ml (sirupas) 2 kartus per dieną.
• Amoksicilinas 1,5 g/d., 10 dienų: - 500 tūkst. (tablečių) 2–3 kartus per dieną per burną, neatsižvelgiant į valgį.
• Benzatino benzilpenicilinas 1,2–2,4 milijono vienetų į raumenis vieną kartą. Patartina skirti:
  • abejotinas paciento geriamųjų antibiotikų vartojimo režimo laikymasis;
  • reumatinės karštinės buvimas paciento ligos istorijoje arba artimuose giminaičiuose;
  • nepalankios socialinės ir gyvenimo sąlygos;
  • A-streptokokinės infekcijos protrūkiai ikimokyklinio ugdymo įstaigose, mokyklose, internatinėse mokyklose, kolegijose, kariniuose daliniuose ir kt.
• Cefaleksinas - 10 dienų: - 500 mg 2 kartus per dieną per burną.
• Esant netoleravimui ß-laktaminių antibiotikų – makrolidų – 10 dienų (įskaitant azitromiciną – 5 dienas).
• Esant netoleravimui ß-laktaminių antibiotikų ir makrolidų – klindamicino 300 mg 2 kartus per dieną per burną, užgeriant dideliu kiekiu vandens, 10 dienų.

ARF gydymui penicilinai visada turėtų būti laikomi pasirinkimo vaistais, išskyrus individualaus netoleravimo atvejus, kai skiriami makrolidai arba linkozamidai. Iš makrolidų dažniausiai vartojamas eritromicinas po 250 mg per burną 4 kartus per dieną.

Pacientams, netoleruojantiems tiek ß-laktamų, tiek makrolidų, skiriami linkozanidai, ypač lipkomicinas 0,5 g per burną 3 kartus per dieną (10 dienų).

Tiriant ilgalaikę reumatinės karštinės prognozę ir analizuojant širdies defektų dažnį per metus po priepuolio, remiantis Cochrane apžvalga, patikimo priešuždegiminio gydymo poveikio nerasta. Tačiau padaryta išvada apie šio poveikio neefektyvumą nėra pakankamai pagrįsta, nes autorių cituojamų aštuonių tyrimų metaanalizėje dauguma jų buvo atlikti XX a. 50–60-aisiais. Šiuose darbuose trūko svarbiausių aukštos kokybės klinikinės praktikos principų, tokių kaip atsitiktinės atrankos principas. Šiuo atžvilgiu metaanalizės autoriai mano, kad būtina atlikti daugiacentrius atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamus tyrimus, siekiant ištirti priešuždegiminio poveikio veiksmingumą reumatinio kardito atveju.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Reumatinės karštinės prevencija

Prevencijos tikslas – užkirsti kelią reumatinės karštinės atkryčiui. Atkryčiai dažniausiai pasireiškia per 5 metus po pirmojo priepuolio. Nors atkryčių skaičius mažėja su paciento amžiumi, jie gali pasireikšti bet kuriuo metu.

Pirminė reumatinės karštinės prevencija apima keletą strateginių aspektų:

• streptokokinės infekcijos diagnozė;
• streptokokinės infekcijos gydymas;
• streptokokinė imunizacija;
• socialinė ir ekonominė veikla;
• ligų prognozavimo metodų kūrimas.

Antrinė prevencija – tai priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią ūminei kvėpavimo takų streptokokinei infekcijai pacientams, patyrusiems reumatinį priepuolį.

Reumatinės karštinės atsinaujinimo profilaktika turėtų būti skiriama nedelsiant ligoninėje, baigus 10 dienų gydymą penicilinais (makrolidais, linkozamidais). Klasikinis parenteralinis režimas yra benzatino benzilpenicilinas 1,2–2,4 milijono vienetų į raumenis kartą per 3–4 savaites. Esant alergijai penicilinams, galima vartoti 250 mg eritromicino du kartus per dieną.

Antrinė reumatinės karštinės prevencija

Benzagina benzylpenicillium

Paruošimas		Dozavimas
1,2–2,4 milijono TV kas 3–4 savaites į raumenis
Dėl alergijos penicilinams - eritromicinas		250 mg 2 kartus per dieną

Pacientams, kuriems buvo atlikta širdies operacija dėl reumatinės širdies ligos, visą gyvenimą taikoma antrinė profilaktika.

Reumatinės karštinės antrinės prevencijos trukmė

Pacientų kategorija	Trukmė
RL su karditu ir vožtuvų liga	Bent 10 metų po paskutinio epizodo ir bent iki 40 metų amžiaus. Kartais profilaktika visą gyvenimą.
RL su karditu, bet be vožtuvų pažeidimų	10 metų arba iki 21 metų
RL be kardito	5 metai arba iki 21 metų

Infekcinio endokardito prevencija skirta visiems pacientams, sergantiems reumatine karštine, kuriai išsivystė širdies defektas, šiais atvejais:

• odontologinės procedūros, sukeliančios kraujavimą;
• operacijos su ENT organais (tonzilių, limfmazgių pašalinimas);
• procedūros kvėpavimo takuose (bronchoskopija, gleivinės biopsija);
• chirurginės intervencijos pilvo ertmėje, urogenitaliniame trakte, ginekologinėje sferoje.

Reumatinės karštinės prognozė

Reumatinės karštinės atkryčiai dažnesni vaikystėje, paauglystėje ir jauname amžiuje, ir dažniausiai pasireiškia asmenims, kurie sirgo vidutinio sunkumo ar sunkiu karditu, ypač reumatinės širdies ligos atvejais.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumatinė karštligė – problemos istorija

Reumatinė karštligė yra viena seniausių žmonių ligų: ji minima ankstyvojoje Kinijos, Indijos ir Egipto literatūroje. Hipokrato (460–377 m. pr. Kr.) „Ligų knygoje“ pirmą kartą aprašytas tipiškas reumatinis artritas: protarpinis daugelio sąnarių uždegimas, pasireiškiantis patinimu ir paraudimu, stipriu skausmu, nekeliantis pavojaus pacientų gyvybei ir stebimas daugiausia jauniems žmonėms. Pirmasis termino „reumatizmas“ vartojimas apibūdinti artritą priskiriamas II amžiaus romėnų gydytojui Galenui. Terminas „reumatizmas“ kilęs iš graikų kalbos žodžio „rheumatismos“ ir reiškia „plintantis“ (po visą kūną). Būdamas aktyvus humoralinės įvairių ligų, įskaitant artritą, kilmės sampratos atstovas, Galenas šias ligas laikė savotiška katarine liga. Didelis Galeno autoritetas ir lėta žinių pažanga šioje srityje prisidėjo prie to, kad Galeno supratimas apie ligos klinikinio vaizdo esmę išliko iki XVII amžiaus, kai pasirodė Baillou (Bayou), kuris save vadino Ballonijumi, darbas. Tyrimą „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal“ jo sūnėnas išleido tik 1642 m. Jame buvo aprašyta liga. „Reumatas pasireiškia visame kūne ir jį lydi skausmas, įtampa, karštis, prakaitas... sergant artritu skausmai kartojasi tam tikrais intervalais ir tam tikrais laikotarpiais.“

Žymus XVII amžiaus gydytojas Sydenhamas, kiek vėliau nei Baililou, aiškiai aprašė reumatinį artritą: „Dažniausiai liga pasireiškia rudenį ir paveikia jaunus bei vidutinio amžiaus žmones – pačius jėgų žydėjimo laikotarpiu... pacientai jaučia stiprų sąnarių skausmą; šis skausmas plinta iš vienos vietos į kitą, paeiliui visuose sąnariuose ir galiausiai pažeidžia vieną sąnarį su paraudimu ir patinimu“. Sydenhamui priskiriami pirmieji chorėjos aprašymo ir pripažinimo reumatine liga autoriai.

Pirmieji pranešimai apie širdies pažeidimus sergant reumatinėmis sąnarių ligomis pasirodė XVIII amžiaus pabaigoje, tačiau šie faktai buvo laikomi dažnu dviejų skirtingų ligų deriniu, o ne viena liga.

Anglų gydytojas Pitkernas (1788 m.) buvo vienas pirmųjų, pastebėjusių ryšį tarp reumatinės karštinės ir širdies ligų. Pitkernas pirmasis atkreipė dėmesį į dažną širdies ligą sergant reumatu. Jis manė, kad tai dažna širdies ir sąnarių ligų priežastis, ir įvedė terminą „širdies reumatas“.

N. I. Sokolskis ir J. Bouillaud vienu metu, bet nepriklausomai vienas nuo kito, nustatė tiesioginį organinį ryšį tarp reumatinio poliartrito ir reumatinio kardito. Dauguma to meto mokslininkų teikė pirmenybę endokardito ir perikardito vystymuisi sergant reumatu, Maskvos universiteto profesorius G. I. Sokolskis savo darbe „Apie širdies raumeninio audinio reumatą“ (1836 m.) nustatė klinikines ir anatomines reumatinės širdies ligos formas – miokarditą, endokarditą ir perikarditą, ypatingą dėmesį skirdamas reumatiniam miokarditui. ßouillaud savo „Klinikiniame širdies ligų vadove“ (Paryžius, 1835 m.) ir „Klinikiniame sąnarinio reumato vadove ir širdies uždegimo sutapimo su šia liga dėsnyje“ (Paryžius, 1840 m.) pažymėjo didelį reumatinės širdies ligos, pasireiškiančios vožtuvų uždegimu ir perikarditu, paplitimą ir suformulavo savo garsųjį reumatinio poliartrito ir širdies ligų sutapimo dėsnį.

Bouillaud ir G. I. Sokolskio darbai reumatinės karštinės teorijos raidos istorijoje turėjo mokslinio žygdarbio reikšmę ir tapo lūžio tašku šios ligos supratime. Istoriniu ir moksliniu požiūriu reumatinės karštinės apibrėžimas kaip Sokolskio-Buillot liga yra visiškai pagrįstas.

1894 m. Rombergas dviem mirusiems pacientams aptiko reikšmingų infiltratų vožtuvo prisitvirtinimo vietoje ir daugybę mažų jungiamojo audinio sukietėjimų miokarde, patvirtinančių reumatinį miokardo pažeidimą. Tai vėliau buvo įrodyta klasikiniuose Aschoffo darbuose, kurie 1904 m. aprašė reumatines granulomas miokarde. V. T. Talalajevas (1929 m.) nusipelno išskirtinio pripažinimo už reumatinio proceso vystymosi etapų tyrimą. „Aschoffo ir V. T. Talalajevo sukurtų reumatinio kardito morfologinių kriterijų reikšmė tokia didelė, – rašė A. I. Nesterovas, – kad reumatinės granulomos pelnytai vadinamos Aschoffo-Talajevo granulomomis.“

Daugelis iškilių XX amžiaus klinikų (Botkin SP, Davydovskis IV, Nesterovas AI, Strukovas AI ir kt.) atsidavė reumatinės karštinės ir reumatinės širdies ligos (RSL) problemoms tirti. M. A. Skvorcovo tyrimai yra labai svarbūs vaikų reumatinio kardito klinikinėms ir anatominėms savybėms. 1944 m. T. Jonesas pristatė pirmąją RKL klasifikaciją, kuri patobulinta forma naudojama iki šiol. Tačiau studijuojant šalies literatūrą, buvo galima nustatyti, kad 5 metus iki T. Joneso darbo pasirodymo iškilus sovietinis pediatras A. A. Kiselis aprašė 5 pagrindinius T. Joneso kriterijus, pavadindamas juos „absoliučiais reumato požymiais“. Jis teigė, kad „reumato absoliutūs požymiai yra reumatiniai mazgeliai, žiedinė eritema, chorėja ir ypatinga artrito forma, kuri greitai pereina iš vieno sąnario į kitą. Tik vieno iš šių požymių buvimas galutinai išsprendžia klausimą apie reumato buvimą vaikui. Galbūt prie absoliučių požymių reikėtų priskirti ir visiškai unikalų širdies pažeidimą sergant reumatu, nes panašaus klinikinio vaizdo vaikams, sergantiems širdies pažeidimu dėl kitų priežasčių, nestebime. Reumatinės kilmės širdies pažeidimui būdingas nuolatinis širdies ydos progresavimas, ir dažnai pacientas niekuo nesiskundžia. Šis požymis beveik niekada nepasireiškia esant kitos kilmės širdies pažeidimui.“

1958 m. prancūzų mokslininko J. Dasso atrasta pagrindinė histosuderinamumo sistema ir 1967 m. prasidėjusi temos „HLA ryšys su įvairiomis ligomis“ klinikinė plėtra tapo prielaidomis tiriant HLA ryšį su reumatine karštine. 1976 m. akademikas A. I. Nesterovas rašė, kad „šiuolaikinėms reumato sampratoms trūksta kažko labai svarbaus, intymaus, tikriausiai įterpto į individualias limfocitų molekulinės struktūros ypatybes arba individualaus genofondo ypatybes“. Šis didžiausio Rusijos mokslininko, pasaulinio garso reumatologo, teiginys pasirodė esąs pranašiškas. Nuo 1978 m. užsienyje ir mūsų šalyje atsiranda nauja kryptis tiriant polinkio į reumatinę karštinę mechanizmus.

Dėl išskirtinio mokslininko ir mūsų dėstytojo, akademiko A. I. Nesterovo darbo buvo sukurti reumatinės karštinės diagnostinių kriterijų papildymai, padidinant jų diferencinę diagnostinę reikšmę. Išsamus reumatinės karštinės etiologijos, klinikinio vaizdo ir diagnostikos tyrimas leido A. I. Nesterovui iškelti aktyvaus patologinio proceso problemą ir sukurti reumatinio proceso aktyvumo laipsnių klasifikaciją, patvirtintą 1964 m. socialistinių šalių simpoziume ir tapusią pagrindu kuriant panašias kitų reumatinių ligų klasifikacijas. Jis rašė: „Kiekviena nauja klasifikacija nėra visiškai užbaigta žinių ir patirties sistema, o tik pagrindinis mokslo pažangos etapas, kurį, kaupiantis žinioms, pakeis naujas etapas, kuris atskleis ir paaiškins naujus faktus bei naujus mokslinius ir praktinius horizontus.“ Atsižvelgiant į streptokoko etiologinį vaidmenį reumatinės karštinės vystymesi, SSRS medicinos mokslų akademijos Reumatologijos institute (Valstybinė įstaiga „Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos institutas“), kurį įkūrė akademikas A. I. Nesterovas, buvo sukurtas originalus bicilino-aspirino prevencijos metodas ligos recidyvams.

Įvairiose šalyse susiformavusios idėjos apie reumatinės karštinės prigimtį ir jos klinikines bei anatomines formas lėmė įvairius ligos pavadinimus istoriniu aspektu: anglosaksų autorių – „reumatinė karštligė“ (rhumatisme areiculaire aigu) arba, rečiau, Bouillaud liga (maladie de Bouillaud) – prancūzų autorių, vokiečių autorių – reumatinis poliartritas arba ūminė reumatinė karštligė. Šiuo metu liga paprastai vadinama reumatine karštine.

Šiandien ūminis reumatinis karščiavimas yra viena iš nedaugelio reumatinių ligų, kurių etiologija yra įrodyta. Be jokios abejonės, šią ligą sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas (GABHS). Pagal akademiko A. I. Nesterovo perkeltinę išraišką, „be streptokoko nėra nei reumato, nei jo atkryčių“.