Rezus konfliktas nėštumo metu

Rezus nesuderinamumas (Rh) reiškia motinos ir vaisiaus rezus tipų neatitikimą. Jis susijęs su motinos imuninės sistemos sensibilizacija Rh antigenui ir naujagimio hemolizine liga (HDN). Asmuo gali būti klasifikuojamas kaip Rh teigiamas, jei jo raudonieji kraujo kūneliai išreiškia Rh D antigeną; priešingu atveju, asmuo laikomas Rh neigiamu, jei šio antigeno nėra.[ 1 ] Šis reiškinys tampa kliniškai reikšmingas, jei Rh neigiama motina yra jautri D antigenui ir vėliau gamina antikūnus prieš D antigeną (t. y. vyksta aloimunizacija), kurie gali prisijungti prie raudonųjų kraujo kūnelių, turinčių Rh teigiamą fenotipą, ir potencialiai juos sunaikinti.[ 2 ] Tai ypač svarbu, jei Rh neigiama motina laukiasi vaiko su Rh teigiamu fenotipu, kuris gali sukelti HDN pasekmes – nuo savaime praeinančios hemolizinės anemijos iki sunkaus vaisiaus hidropso.

Epidemiologija

Rezus faktoriaus nesuderinamumas priklauso nuo Rh neigiamų kraujo grupių paplitimo, kuris skirtingose populiacijose skiriasi. Tyrėjai apskaičiavo, kad Rh neigiamo kraujo grupių paplitimas yra didesnis tarp baltaodžių (Šiaurės Amerikos ir Europos) kilmės asmenų (15–17 %) nei tarp afrikiečių (4–8 %) arba azijiečių kilmės asmenų (0,1–17 %; 0,3 %). Pasauliniu mastu Rh ligos paplitimas yra 276 atvejai 100 000 gyvų gimimų, o tai yra reikšminga, atsižvelgiant į tai, kad maždaug 50 % negydytų HDN atvejų dėl ligos miršta arba jiems pasireiškia smegenų pažeidimai. Palyginimui, išsivysčiusiose šalyse Rh ligos paplitimas sumažėjo iki 2,5 atvejo 100 000 gyvų gimimų, o tai galima priskirti geresnei perinatalinei ir naujagimių priežiūrai.[ 3 ],[ 4 ]

Priežastys Rezus konfliktas nėštumo metu

95 % visų kliniškai reikšmingų vaisiaus hemolizinės ligos atvejų sukelia nesuderinamumas su Rh faktoriumi, 5 % – su AB0 sistema. [ 5 ] Taip pat žinoma jautrinimas kitais eritrocitų antigenais (aprašyta daugiau nei 10 izoserologinių sistemų) – Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp ir kt., tačiau jautrinimas aprašytais antigenais yra itin retas. [ 6 ]

Rh faktorius yra alogeninių žmogaus eritrocitų antigenų sistema, nepriklausoma nuo kraujo grupę lemiančių veiksnių (ABO sistemos) ir kitų genetinių žymenų. [ 7 ]

Motinos jautrinimasis pasireiškia Rh neigiamoms motinoms dėl sąlyčio su Rh D antigenu. Tai paprastai įvyksta, kai Rh neigiama motina nešioja Rh teigiamą vaisių arba kitaip susiduria su Rh teigiamu krauju. Tačiau jei Rh D antigenu susiduriama per pirmąjį motinos nėštumą, neigiamas Rh nesuderinamumo poveikis paprastai neturi įtakos tam pirmajam nėštumui, nes vaisius dažnai gimsta dar nesusidarius anti-D antikūnams.[ 8 ] Kai motina tampa jautri, būsimiems nėštumams kyla naujagimio hemolizinės ligos, atsirandančios dėl Rh nesuderinamumo, rizika, jei vaisius yra Rh teigiamas.[ 9 ]

Pathogenesis

Yra 6 pagrindiniai Rh antigenai. Šiai antigenų sistemai žymėti vienodai naudojamos 2 nomenklatūros: Wienerio nomenklatūra ir Fisher-Reiss nomenklatūra.

Pagal Wienerio nomenklatūrą, Rh antigenai žymimi simboliais Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fisher-Reiss klasifikacija pagrįsta prielaida, kad Rh chromosomoje yra 3 vietos, skirtos 3 genams, lemiantiems Rh faktorių. Šiuo metu Fisher-Reiss antigeno žymėjimą rekomenduoja PSO Biologinių standartų komitetas. Kiekvieną genų kompleksą sudaro 3 antigeniniai determinantai: D arba D, C arba c, E arba e nebuvimas įvairiais deriniais. D antigeno egzistavimas dar nėra patvirtintas, nes nėra geno, atsakingo už šio antigeno sintezę. Nepaisant to, d simbolis naudojamas imunohematologijoje, apibūdinant fenotipus, norint pažymėti D antigeno nebuvimą eritrocituose. [ 10 ]

Dažnai vienu metu naudojamos dvi nomenklatūros. Tokiu atveju vieno iš žymėjimų simboliai rašomi skliausteliuose, pavyzdžiui, Rh0(D).

Taigi, žinomi 6 genai, kontroliuojantys Rh faktoriaus sintezę, ir yra mažiausiai 36 galimi Rh sistemos genotipai. Tačiau fenotipiškai galima aptikti mažesnį antigenų skaičių (5, 4, 3), kuris priklauso nuo homozigotinių lokusų skaičiaus individe. Rh0(D) antigenas yra pagrindinis Rh sistemos antigenas, turintis didžiausią praktinę reikšmę. Jo yra 85 % Europoje gyvenančių žmonių eritrocituose. Remiantis Rh0(D) antigeno buvimu eritrocituose, išskiriama Rh teigiama kraujo grupė. Žmonių, kurių eritrocituose šio antigeno nėra, kraujas priskiriamas Rh neigiamam. Rh0(D) antigenas aptinkamas 1,5 % atvejų silpnai ekspresuojamu genetiškai determinuotu variantu – Du atmaina.

Asmenys, kurių kraujas yra Rh teigiamą, gali būti homozigotiniai (DD) ir heterozigotiniai (Dd), o tai turi tokią praktinę reikšmę [2]:

• Jei tėvas yra homozigotinis (DD), o tai būdinga 40–45 % visų Rh teigiamų vyrų, dominuojantis D genas visada perduodamas vaisiui. Todėl Rh neigiamos moters (dd) vaisius 100 % atvejų bus Rh teigiamas.
• Jei tėvas yra heterozigotas (Dd), kuris stebimas 55–60% visų Rh teigiamų vyrų, vaisius gali būti Rh teigiamas 50% atvejų, nes galima paveldėti ir dominuojantį, ir recesyvinį geną.

Taigi, jei moteris, turinti Rh neigiamą kraują, pastoja nuo vyro, turinčio Rh teigiamą kraują, 55–60 % atvejų vaisius turės Rh teigiamą kraują. Tėvo heterozigotiškumo nustatymas kelia tam tikrų sunkumų ir negali būti taikomas įprastinėje praktikoje. Todėl moters, turinčios Rh neigiamą kraują, nėštumas nuo vyro, turinčio Rh teigiamą kraują turėtų būti traktuojamas kaip nėštumas su vaisiumi, turinčiu Rh teigiamą kraują. [ 11 ]

Maždaug 1–1,5 % visų nėštumų moterims, kurių kraujas yra Rh neigiamas, nėštumo metu komplikuojasi eritrocitų jautrinimas; po gimdymo šis procentas padidėja iki 10 %. Šį dažnį žymiai sumažina anti-Rh0(D) imunoglobulinas [ 12 ].

Simptomai Rezus konfliktas nėštumo metu

Nors Rh nesuderinamumas paprastai nesukelia klinikinių požymių ir simptomų Rh neigiamai motinai, pasekmės Rh teigiamam vaisiui gali būti reikšmingos. Kai kurie klinikiniai HDN požymiai, atsirandantys dėl Rh nesuderinamumo, yra letargija, blyškumas, gelta, odenos gelta, tachikardija, tachipnėja ir hipotenzija.[ 13 ] Vaisiaus hidropsas yra sunki, gyvybei pavojinga hemolizinė anemija (kuri pasireiškia bent dviem iš šių simptomų: edema, perikardo efuzija, pleuros efuzija, ascitas) ir yra susijusi su dideliu mirtingumu, kuris siekia daugiau nei 50 %.[ 14 ]

Taip pat skaitykite: Rezus konfliktas nėštumo metu – simptomai

Diagnostika Rezus konfliktas nėštumo metu

Kaip minėta anksčiau, Rh faktoriaus nesuderinamumas priklauso nuo Rh faktoriaus statuso. JAV prevencinių paslaugų darbo grupė (USPSTF) primygtinai rekomenduoja visoms nėščioms moterims pirmojo prenatalinio vizito metu atlikti Rh(D) kraujo grupės ir antikūnų tyrimus (A lygis). [ 15 ] Be to, USPSTF rekomenduoja pakartoti antikūnų tyrimus visoms nesensibilizuotoms Rh neigiamoms motinoms 24–28 nėštumo savaitę, nebent tėvas yra Rh neigiamas (B lygis). Antikūnų tyrimai taip pat turėtų būti atliekami gimdymo metu. Po pirminio tyrimo gaunami įvairūs rezultatai:

• Jei motinos Rh faktorius yra teigiamas, aloimunizacijos rizikos nėra, nepriklausomai nuo vaisiaus Rh faktoriaus.
• Jei motinos Rh faktorius neigiamas, aloimunizacija gali būti įvertinta naudojant antikūnų tyrimą.
• Jei Rh neigiama motina turi teigiamų antikūnų, reikia atlikti patvirtinamąjį testą, pvz., Kumbso testą, kad būtų galima nustatyti tolesnį nėštumo valdymą ir stebėjimą.
• Jei motinos Rh faktorius yra neigiamas, tėvas taip pat gali būti tiriamas dėl Rh faktoriaus.

Jei tėvas taip pat yra Rh neigiamas, nėra aloimunizacijos ir Rh nesuderinamumo komplikacijų rizikos. Kita vertus, Rh teigiamas tėvas suteikia 50 % riziką, kad vaisius turės Rh teigiamus raudonuosius kraujo kūnelius, ir didesnę Rh nesuderinamumo komplikacijų riziką. Jei tėvas yra Rh teigiamas arba tėvo Rh statuso negalima nustatyti, gali prireikti atlikti daugiau invazinių tyrimų.

Rh neigiamoms motinoms, kurios galėjo turėti kontaktą su Rh teigiamu vaisiaus krauju, reikėtų įvertinti vaisiaus ir motinos kraujo kraujavimą. Šį įvertinimą galima atlikti naudojant rozetės testą atrankinei patikrai. Teigiamus atrankos rezultatus galima patvirtinti naudojant Kleihauer-Betke (KB) testą arba srauto citometriją, siekiant nustatyti vaisiaus kraujo ląstelių procentinę dalį (remiantis vaisiaus hemoglobino F nustatymu) motinos kraujotakoje ir imtis tolesnių gydymo veiksmų.[ 16 ]

Pirmojo pacientės nėštumo plyšimo atveju rekomenduojama stebėti motinos antikūnų titrus. Titrai kartojami kas mėnesį iki 24 nėštumo savaitės ir dažniausiai trečiąjį trimestrą. Pacientėms, kurioms anksčiau buvo diagnozuota HDN, motinos titrai nenaudojami nustatant tinkamą laiką vaisiaus stebėjimo pradžiai vėlesnio nėštumo metu. Vaisiaus stebėjimas apima serijinį vidurinės smegenų arterijos (MCA) Doplerinį ultragarsinį tyrimą kas 1–2 savaites, pradedant nuo 24 nėštumo savaitės, ir prenatalinius tyrimus, pradedant nuo 32 nėštumo savaitės. Didžiausias MCA sistolinis greitis, didesnis nei 1,5 mmHz, yra indikacija kordocentezei, siekiant nustatyti vaisiaus hematokritą ir intrauterininės kraujo perpylimo poreikį.

Taip pat skaitykite: Rezus konfliktas nėštumo metu – diagnostika

Atranka

Jį sudaro kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas. Jį turėtų atlikti visos moterys, planuojančios pastoti. Moteriai, kurios kraujas yra Rh neigiamas, tiriamas partnerio kraujo grupė ir Rh faktorius. [ 17 ]

Gydymas Rezus konfliktas nėštumo metu

Vienas iš pagrindinių Rh nesuderinamumo valdymo principų yra motinos jautrinimo prevencija. Rh D imunoglobulinas (RhIg) turėjo didelę įtaką Rh ligų prevencijai. RhIg sudaro anti-Rh D antikūnai, kurie veikia Rh teigiamus raudonuosius kraujo kūnelius, kad būtų išvengta motinos jautrinimo. Tai sumažino aloimunizacijos rodiklį nuo 16 % iki mažiau nei 1 %. Be to, RhIg imunoprofilaktika sumažino su anti-D antikūnais susijusios HDN paplitimą iki mažiau nei 1 %.

Jei nėštumo metu motinai yra Rh nesuderinamumo rizika, nesensizuotoms Rh neigiamoms moterims 28 nėštumo savaitę profilaktiškai reikia skirti RhIg. Jei po gimdymo kūdikis yra Rh teigiamas, toms pačioms nesensizuotoms Rh neigiamoms moterims per 72 valandas po gimdymo reikia skirti RhIg. Jungtinėse Valstijose rekomenduojama RhIg dozė yra 300 mcg, kurios turėtų pakakti iki 15 ml Rh teigiamų raudonųjų kraujo kūnelių padengti (t. y. 30 ml vaisiaus kraujo). Be to, Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija (ACOG) rekomenduoja visoms Rh neigiamoms moterims, gimdančioms Rh teigiamą kūdikį, pirmiausia atlikti kokybinį atrankos testą (rozetės testą) ir, jei nurodyta, atlikti kiekybinį tyrimą, kad būtų nustatytas tinkamas reikalingų imunoglobulino dozių skaičius.

Tas pats RhIg imunoprofilaktikos principas gali būti taikomas ir Rh neigiamoms motinoms, kurioms pasireiškė didelės rizikos reiškiniai, galintys sukelti vaisiaus ir motinos kraujavimą, kaip aptarta anksčiau. ACOG dozavimo rekomendacijos RhIg skiriasi priklausomai nuo galimo vaisiaus ir motinos kraujavimo scenarijaus. Mažesnės dozės skiriamos reiškiniams, pasireiškiantiems anksčiau nėštumo metu, nes bendras vaisiaus ir placentos kraujo tūris 12 savaitę yra 3 ml (1,5 ml vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių); todėl pirmojo trimestro reiškiniams gydyti reikėtų skirti bent 50 mcg, o po 12 savaičių – 300 mcg.[ 18 ],[ 19 ]

Taip pat skaitykite: Rezus konfliktas nėštumo metu – gydymas