Ryklės skarlatina: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Skarlatina yra ūminė infekcinė liga, kuriai būdingas cikliškas kursas, bendra intoksikacija, gerklės skausmas, smulkių dėmių bėrimas ir polinkis į pūlingas-septines komplikacijas.

XVII amžiaus pabaigoje T. Sydenhamas šiai ligai suteikė pavadinimą „skarlatina“ ir pirmasis pateikė tikslų jos klinikinį aprašymą. XVIII ir XIX amžiuje prancūzų gydytojai A. Trousseau ir P. Bretonneau, remdamiesi stebėjimais epidemijų, kurios apėmė visas Europos šalis, metu, sukūrė išsamų skarlatinos klinikinį aprašymą ir jos diferencinę diagnozę nuo tymų ir difterijos.

Gerklės skarlatinos epidemiologija. Skarlatina paplitusi visose pasaulio šalyse. Infekcijos sukėlėjo šaltinis yra pacientai, sergantys skarlatina, streptokokiniu tonzilitu ir nazofaringitu (infekcinis visos ligos metu), A grupės hemolizinių streptokokų nešiotojai. Penicilino vartojimas po 7–10 dienų veda prie išsivadavimo iš streptokoko, ir pacientas tampa saugus kitiems. Jei atsiranda komplikacijų, infekcinis laikotarpis pailgėja. Pacientai, sergantys nediagnozuotomis lengvomis ir netipinėmis skarlatinos formomis, kelia didelį epidemiologinį pavojų. Pagrindinis infekcijos perdavimo būdas yra ore. Infekcija gali įvykti tik gana arti paciento, pavyzdžiui, būnant su juo tame pačiame kambaryje (palatoje), nes streptokokai, nepaisant jų gyvybingumo išorinėmis sąlygomis, greitai praranda patogeniškumą ir užkrečiamumą už kūno ribų. Infekcija taip pat įmanoma per namų apyvokos daiktus, kuriais dalijamasi su pacientu. Skarlatina dažniausiai stebima ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikams. Didžiausias sergamumas stebimas rudens-žiemos laikotarpiu.

Imunitetas nuo skarlatinos pasižymi antitoksiniu ir antimikrobiniu poveikiu ir išsivysto dėl ligos, taip pat vadinamosios buitinės imunizacijos metu, kurią sukelia pasikartojančios streptokokinės infekcijos, pasireiškiančios lengva ir dažnai subklinikine forma. Esant nepakankamam imunitetui, pasitaiko pasikartojančių skarlatinos atvejų, kurių dažnis padidėjo XX a. pabaigoje.

Skarlatinos priežastis ryklėje. Skarlatinos sukėlėjas yra toksigeninis beta-hemolizinis A grupės streptokokas. Jo nuolatinį buvimą skarlatina sergančių pacientų ryklėje 1900 m. nustatė Baginskis ir Sommerfeldas. I. Savčenka (1905 m.) atrado streptokokinį (eritrotropinį, skarlatinos) toksiną. 1923, 1938 m. Dickų sutuoktiniai (G. Dickas ir G. Dickas) tyrinėjo organizmo reakcijos į skarlatinos toksino įvedimą modelius, kuriais remdamiesi sukūrė vadinamąją Dicko reakciją, kuri atliko svarbų vaidmenį diagnozuojant skarlatiną. Šių autorių gautų rezultatų esmė yra tokia:

1. skarlatinos egzotoksino įvedimas asmenims, kurie nesirgo skarlatina, sukelia pirmojo skarlatinos laikotarpio simptomų atsiradimą;
2. Toksino įvedimas į odą sukelia vietinę reakciją asmenims, jautriems skarlatinai;
3. Asmenims, kurie yra atsparūs skarlatinai, ši reakcija yra neigiama, nes toksiną neutralizuoja specifinis kraujyje esantis antitoksinas.

Ryklės skarlatinos patogenezė. Sergant skarlatina ir angina, patogenai patenka per tonzilių gleivinę. Per limfagysles ir kraujagysles patogenas patenka į regioninius limfmazgius, sukeldamas jų uždegimą. Patogeno toksinas, prasiskverbęs į kraują, per pirmąsias 2–4 dienas sukelia ryškių toksinių simptomų (karščiavimą, bėrimą, galvos skausmą ir kt.) atsiradimą. Tuo pačiu metu padidėja organizmo jautrumas mikroorganizmo baltyminiam komponentui, kuris po 2–3 savaičių gali pasireikšti vadinamosiomis alerginėmis bangomis (dilgėline, veido patinimu, eozinofilija ir kt.), kurios ypač ryškios vaikams, jautriems ankstesnių streptokokinių ligų, ir dažnai pasireiškia pirmosiomis ligos dienomis.

Patologinė anatomija. Pirminio skarlatinos sukėlėjo įsiskverbimo vieta, anot K. Pirquet, vadinama pirminiu skarlatinos afektu, kurio pirminės lokalizacijos vieta yra gomurio tonzilės (pagal M. A. Skvortsovą, 1946 m., 97 % atvejų). Procesas prasideda tonzilių kriptose, kuriose randama eksudato ir streptokokų sankaupų. Tuomet kriptas supančioje parenchimoje susidaro nekrotinė zona, kurioje yra daug patogenų, kurie prasiskverbia į sveikus audinius ir sukelia tolesnį tonzilių irimą. Jei nekrozės procesas sustoja, jo pasienyje susidaro reaktyvus leukocitų stiebas (tonzilių limfadenoidinio audinio mieloidinė metaplazija), kuris neleidžia toliau plisti infekcijai. Pirmosiomis ligos dienomis audiniuose, supančiuose pirminį afektą, išsivysto reaktyvi edema ir fibrininis išsiliejimas, taip pat bakterijos patenka į kraują, limfagysles ir mazgus. Regioniniuose limfmazgiuose stebimi tie patys pokyčiai kaip ir pirminio afekto atveju: nekrozė, edema, fibrininis išsiliejimas ir mieloidinė metaplazija. Labai retai pirminis poveikis yra katarinio uždegimo pobūdžio, kuris užmaskuoja tikrąją ligą ir smarkiai padidina jos epidemiologinį pavojų. Bėrimas, būdingas skarlatinai, nėra histologiškai specifinis (hiperemijos židiniai, perivaskuliniai infiltratai ir nedidelė uždegiminė edema).

Gerklės skarlatinos simptomai. Inkubacinis periodas trunka nuo 1 iki 12 (dažniausiai 2–7) dienų. Tipiškais vidutinio sunkumo atvejais liga dažniausiai prasideda staigiu kūno temperatūros padidėjimu iki 39–40 °C, pykinimu, vėmimu, dažnai šaltkrėčiu ir skausmu ryjant. Bendra būklė pastebimai pablogėja per pirmąsias ligos valandas. Per pirmąsias 10–12 valandų oda būna švari, bet sausa ir karšta. Bėrimas ant jos atsiranda pirmosios dienos pabaigoje arba antrosios pradžioje. Paprastai bėrimas prasideda nuo kaklo, plinta į viršutinę krūtinės dalį, nugarą ir greitai plinta po visą kūną. Jis ryškiausiai pasireiškia ant rankų ir šlaunų vidinių paviršių, kirkšnių raukšlėse ir apatinėje pilvo dalyje. Didesnis išplitimas pastebimas natūralių odos raukšlių vietose, kur dažnai stebima daugybė petechijų, sudarančių tamsiai raudonas juosteles, kurios neišnyksta paspaudus (Pastia simptomas). Skarlatina pasižymi ir priešingu reiškiniu – bėrimo nebuvimu veido viduryje, nosyje, lūpose ir smakre. Čia pastebimas patognominis skarlatinos požymis – Filatovo trikampis (šių darinių blyškumas, palyginti su ryškiai hiperemiška likusia veido dalimi). Taip pat būdingas petechijų atsiradimas, ypač odos raukšlėse ir trinties vietose. Petechijų atsiradimą sukelia toksinis kapiliarų trapumas, kurį galima aptikti suspaudus odą arba uždėjus žnyplę ant peties (Konchalovskio-Rumpelo-Leedo simptomas).

Kraujyje reikšmingų eritrocitų ir hemoglobino skaičiaus pokyčių nepastebėta. Pradiniam skarlatinos laikotarpiui būdinga leukocitozė (10-30) x 109 ^/ l, neutrofilija (70-90%) su ryškiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR (30-60 mm/val.). Ligos pradžioje eozinofilų skaičius mažėja, vėliau, vystantis jautrumui streptokokų baltymams (tarp 6 ir 9 ligos dienų), jis padidėja iki 15% ir daugiau.

Bėrimas paprastai trunka 3–7 dienas, po to išnyksta nepalikdamas pigmentacijos. Odos lupimasis paprastai prasideda antrąją ligos savaitę, anksčiau, esant gausiam bėrimui, kartais net prieš jam išnykstant. Kūno temperatūra sumažėja po trumpo tirpimo ir normalizuojasi 3–10 ligos dieną. Liežuvis pradeda valytis nuo apnašų nuo antrosios ligos dienos ir, kaip minėta aukščiau, tampa ryškiai raudonas su padidėjusiais speneliais („aviečių“ liežuvis) ir išlaiko savo išvaizdą 10–12 dienų.

Būdingas ir pastoviausias skarlatinos simptomas yra tonzilitas, kurio simptomai, skirtingai nei vulgarusis tonzilitas, labai greitai sustiprėja ir pasižymi ryškia disfagija bei deginimo pojūčiu ryklėje. Tonzilitas atsiranda pačioje ligos pradžioje, invazijos fazėje, ir pasireiškia ryškia hiperemija (eriteminiu tonzilitu) su aiškiai apibrėžtomis ribomis. Ligos pradžioje liežuvis būna blyškus, su hiperemija gale ir kraštuose; vėliau per savaitę jis visiškai parausta, įgaudamas tamsiai raudoną spalvą. Sergant vidutinio sunkumo skarlatina, išsivysto katarinis tonzilitas su paviršine gleivinės nekroze. Nekrozinis tonzilitas, stebimas sunkesnėmis skarlatinos formomis, išsivysto ne anksčiau kaip 2–4 ligos dieną. Nekrozės paplitimą ir gylį lemia proceso sunkumas. Sunkiais atvejais, kurie šiuo metu yra itin reti, jie išplinta už tonzilių ribų, į lankus, minkštąjį gomurį, liežuvėlį ir dažnai, ypač mažiems vaikams, į nosiaryklę. Skarlatinos plokštelės yra krešėjimo audinių nekrozė ir, skirtingai nei difterijos plokštelės, nepakyla aukščiau gleivinės lygio. Tonzilitas trunka nuo 4 iki 10 dienų (su nekroze). Regioninių limfmazgių padidėjimas išlieka ilgesnį laiką.

Greta tipinės vidutinio sunkumo skarlatinos, yra ir netipinių formų – latentinė, hipertoksinė ir ekstrabukalinė skarlatina. Latentinės formos metu visi ligos simptomai yra silpni, kūno temperatūra normali arba šiek tiek pakilusi 1–2 dienas, bendra būklė nesutrikdyta, kai kuriais atvejais bėrimo ir liežuvio pokyčių gali nebūti. Tačiau užkrečiamumas tokiomis blogai diferencijuotomis formomis išlieka gana didelis, ir kadangi tokie skarlatinos tipai lieka praktiškai nepastebimi, infekcijos plitimo rizika yra didžiausia. Hipertoksinei skarlatinai būdingas staigus intoksikacijos padidėjimas, pasiekiantis kritinį lygį pirmąją dieną, kuris gali sukelti paciento mirtį (mirtį ant ligos slenksčio), kai pagrindinės morfologinės apraiškos dar nėra pakankamai išsivysčiusios. Ekstrabukalinė skarlatina atsiranda, kai žaizda ar nudegimas bet kurioje kūno dalyje užsikrečia hemoliziniu streptokoku. Inkubacinis periodas yra 1–2 dienos, šalia infekcijos vietos atsiranda regioninis limfadenitas, gerklės skausmo nėra arba jis yra lengvas.

Skarlatinos komplikacijos gali pasireikšti esant bet kokiam ligos sunkumui. Jos skirstomos į ankstyvąsias ir vėlyvąsias. Ankstyvosios komplikacijos, atsirandančios pradiniu skarlatinos laikotarpiu, yra ryškus limfadenitas, kartais su limfmazgių pūliavimu, otitas, lydimas ryškaus vidurinės ausies struktūrų pažeidimo, mastoiditas, rinosinusitas, mažų sąnarių sinovitas ir kt. Vėlyvosios komplikacijos paprastai pasireiškia 3–5 savaitę nuo ligos pradžios ir pasireiškia alerginiu miokarditu, difuziniu glomerulonefritu, seroziniu poliartritu ir pūlingomis komplikacijomis. 3–4 ligos savaitę galimi skarlatinos recidyvai, kuriuos sukelia pakartotinė infekcija (kito serotipo A grupės 3 hemolizinis streptokokas).

Diagnozė nustatoma remiantis epidemiologiniais duomenimis (kontaktu su sergančiu skarlatina), klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenimis bei atsižvelgiant į skarlatinai būdingus simptomus (bėrimą, „aikštinį“ liežuvį, gerklės skausmą, odos lupimąsi). Skarlatinai būdingi kraujo pokyčiai: padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR), leukocitozė, neutrofilija su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, eozinofilija, pasireiškianti 4–9 ligos dieną, o sunkiais atvejais – neutrofilų vakuolizacija ir granuliacija. Šlapime dažnai aptinkama baltymų ir šviežių eritrocitų pėdsakų. Diagnostiniai sunkumai kyla esant latentinėms ir ekstrabukalinėms skarlatinos formoms. Kai kuriais atvejais naudojami bakteriologiniai ir imunologiniai diagnostiniai metodai.

Diferencinėje diagnostikoje būtina atsižvelgti į tai, kad „skarlatinos“ bėrimas gali pasireikšti tymų, vėjaraupių ir stafilokokinės infekcijos prodrominiu laikotarpiu.

Daugeliu atvejų prognozė yra palanki, jei skarlatina diagnozuojama laiku ir tinkamai gydoma. Sergant hipertoksiška skarlatinos forma ir gangreniniu-nekroziniu tonzilitu, prognozė yra atsargi arba net abejotina.

Ryklės skarlatinos gydymas. Pacientai, sergantys lengvomis skarlatinos formomis, be komplikacijų, ir, jei įmanoma, izoliuoti juos namuose, negali būti hospitalizuojami. Kitais atvejais nurodoma hospitalizacija infekcinių ligų skyriuje. Lengvais atvejais lovos režimas yra 5–7 dienos, sunkiais atvejais – iki 3 savaičių. Lokaliai skiriamas skalavimas natrio bikarbonato, furacilino (1:5000), silpnai rausvo kalio permanganato tirpalo, šalavijų, ramunėlių ir kt. nuovirais. Penicilinas į raumenis leidžiamas nuo 500 000 iki 1 000 000 V/d. 8 dienas arba vienkartinė bicilino-3 (5) dozė arba per os fenoksimetilpenicilinas. Netoleruojant penicilinų grupės vaistų, vartojamas eritromicinas, oleandomicinas ir kiti antibiotikai, veikiantys streptokokus. Inkstų komplikacijų atveju vengiama sulfonamidų. Rekomenduojama vartoti hiposensibilizuojančius, antihistamininius vaistus ir, jei reikia, detoksikacinę terapiją. Esant toksiniam miokarditui, poliartritui ar nefritui – konsultacijos su atitinkamais specialistais.

Pacientui reikalinga visavertė, vitaminais praturtinta mityba. Esant albuminurijai – druskos dieta, gausus arbatos su citrina gėrimas, šviežių vaisių sultys.

Po pasveikimo privalomi pakartotiniai kraujo ir šlapimo tyrimai.

Profilaktika vaikų įstaigose apima reguliarų patalpų vėdinimą, šlapią valymą, žaislų dezinfekavimą, indų apdorojimą, pieno virinimą prieš naudojimą, pareiškėjų ir personalo apžiūrą dėl beta-hemolizinio streptokoko nešiojimo. Paciento izoliacija tęsiasi mažiausiai 10 dienų, po to vaikai, lankantys ikimokyklinio ugdymo įstaigas ir pirmąsias 2 mokyklos klases, dar 12 dienų izoliuojami nuo grupės. Suaugusiesiems, persirgusiems skarlatina, 12 dienų po izoliacijos laikotarpio pabaigos neleidžiama dirbti ikimokyklinio ugdymo įstaigose, pirmose 2 mokyklos klasėse, chirurgijos ir gimdymo skyriuose, pieno virtuvėse, vaikų ligoninėse ir klinikose. Protrūkio zonoje atliekama įprastinė dezinfekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]