Ewingo sarkoma

Ewingo sarkoma yra antras pagal dažnumą kaulų navikas vaikystėje.

Pirmieji šio naviko aprašymai priklauso Lucke'ui (1866) ir Hildebrandtui (1890), tačiau kaip nepriklausomą nozologinę formą jį 1921 m. nustatė Ewingas. Nors autorius pasiūlė jį vadinti „difuzine endotelioma“, o vėliau „endotelio mieloma“, nozologija buvo pavadinta autoriaus vardu – Ewingo sarkoma.

Kas yra Ewingo sarkoma?

Šiuo metu pripažįstama, kad Ewingo sarkoma yra piktybinis navikas, besivystantis kauluose ir kilęs iš kaulų čiulpų stromos ląstelių. Histologiškai jo audiniui būdingos mažos ląstelės su apvaliais branduoliais, bet be pastebimų citoplazminių ribų ir branduolio išgaubtumo. PSO kaulų navikų klasifikacija (1993 m.) pateikia tokį šio naviko apibrėžimą: „Piktybinis navikas, turintis gana monomorfinį histologinį vaizdą, kurį vaizduoja tankiai išsidėsčiusios mažos ląstelės su apvaliu branduoliu, su sunkiai išskiriamais citoplazmos kontūrais ir neaiškiais branduolėliais. Tipiškais atvejais naviko audinys skaiduliniais sluoksniais yra padalintas į netaisyklingos formos juosteles ir skilteles. Navike nėra tankaus retikulino karkaso, būdingo piktybinei limfomai. Mitozės retos. Paprastai stebimi kraujavimo ir nekrozės židiniai.“

TLK-10 kodas

• C40. Galūnių kaulų ir sąnarinių kremzlių piktybinis navikas.
• C41. Kitų ir nepatikslintų vietų kaulų ir sąnarinių kremzlių piktybinis navikas.

Epidemiologija

Didžiausias sergamumas pasireiškia antrąjį gyvenimo dešimtmetį. Vaikams iki 15 metų sergamumas yra 3,4 iš 1 000 000 vaikų. Berniukai serga šiek tiek dažniau. Vidutinis metinis sergamumas svyruoja apie 0,6 atvejo 1 milijonui gyventojų. Šis navikas retai nustatomas jaunesniems nei 5 ir vyresniems nei 30 metų žmonėms, didžiausias sergamumas pasireiškia 10–15 metų amžiaus. Berniukų ir mergaičių sergamumo santykis yra 1,5:1, o skirtumas tarp berniukų ir mergaičių sergamumo jaunesnėje amžiaus grupėje yra minimalus ir didėja su amžiumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ewingo sarkomos priežastys

Patogenetinis šaltinis ilgą laiką nebuvo nustatytas, kol šis navikas nebuvo priskirtas nežinomos kilmės navikams. Ilgą laiką buvo manoma, kad Ewingo sarkoma yra neuroblastomos kaulų metastazė su neaptiktu šio naviko pirminiu židiniu.

Ewingo sarkoma yra glaudžiai susijusi su primityviais neuroektoderminiais navikais. Šių ligų atveju aptinkamos tos pačios chromosomų translokacijos t(ll;22) arba t(21;22), taip pat paviršiaus baltymas p30/32 mic2 (CD99). Diferencinis kriterijus yra neuroninių žymenų (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) raiška. Ewingo sarkomos atveju ekspresuojamas ne daugiau kaip vienas žymuo, o primityvių neuroektoderminių navikų atveju – du ar daugiau.

Su minėtomis chromosomų translokacijomis susidaro EWS/FL11 ir EWS/ERG genai – likusios ligos žymenys.

Histologiškai Ewingo sarkomą apibūdina mažos apvalios anaplastinės ląstelės su intraplazminėmis glikogeno sankaupomis. Imunohistochemiškai aptinkamas mezenchiminis žymuo (vimentinas), o kai kuriais atvejais ir neuroniniai žymenys (NSE, S100 ir kt.).

Ewingo sarkomos pažeidimas dažniausiai lokalizuojasi ilgųjų vamzdinių kaulų diafizės srityje. Šlaunikaulis pažeidžiamas 20–25 % atvejų, apatinės galūnės kaulai – pusėje ligos atvejų. Dubens kaulai sudaro 20 % visų naviko atvejų, viršutinės galūnės kaulai – 15 %. Retesnės lokalizacijos yra stuburas, šonkauliai ir kaukolės kaulai.

Ewingo sarkomai būdingos ankstyvos metastazės plaučiuose, kauluose ir kaulų čiulpuose.

Metastaziniai pažeidimai stebimi 20–30 % pirminių navikų atvejų, o mikrometastazės – 90 %. Limfmazgių metastaziniai pažeidimai pasitaiko retai, todėl Ewingo sarkomą galima laikyti pirmiausia sistemine liga.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaip pasireiškia Ewingo sarkoma?

Dažniausiai pirminis pažeidimas yra dubens kauluose (20%) ir šlaunikaulyje (20%), rečiau blauzdikaulyje (10%), šeivikaulyje (10%), šonkauliuose (10%), mentėje (5%), slanksteliuose (8%) ir žastikaulyje (7%). Dažniau pažeidžiami plokšti skeleto kaulai ir ilgųjų vamzdinių kaulų diafizės. Tuo pačiu metu ilgųjų vamzdinių kaulų diafizės pažeidimo dažnis neviršija 20–30%, todėl negalima laikyti šios naviko lokalizacijos būdinga būtent šiam navikui. Pažeidus diafizę, galima išskirti dviejų tipų radiografinį vaizdą: sluoksniuoto periostito susidarymą (patologiškai teisingiau jį vadinti perioste) ir spiculų susidarymą.

• Pirmuoju atveju atsiranda pakartotiniai periosteumo „proveržiai“ naviko audiniuose, dėl kurių atsiranda sluoksniuoto („svogūninio“) periostito rentgeno nuotrauka.
• Antruoju atveju reaktyvusis kaulo formavimasis vyksta statmena kaulo ašiai.

Vienos ar kitos rūšies rentgeno nuotraukos buvimas neturi įtakos ligos prognozei.

70–80 % ilgųjų vamzdinių kaulų pažeidimų atvejų Ewingo sarkoma išsivysto metadiafizinėse zonose. Šiuo atveju pastebimas klinikinis ir radiologinis vaizdas, panašus į osteogeninės chondrosarkomos ir kaulo MFG.

Ewingo sarkomos simptomai yra nespecifiniai. Vyrauja vietiniai simptomai, pasireiškiantys patinimu ir audinių sutankinimu. Skausmas naviko vystymosi vietoje dažnai tampa pirmuoju simptomu, dėl kurio kreipiamasi į gydytoją. Laikui bėgant, skausmo pobūdis keičiasi iš protarpinio į nuolatinį, jo intensyvumas didėja. Šie simptomai reikalauja diferencinės diagnostikos su osteomielitu. Jei pažeidžiamos apatinės galūnės, gali išsivystyti šlubavimas, o jei stuburas – neurologiniai simptomai, pasireiškiantys galūnių pareze ir paralyžiumi. Sisteminės apraiškos (bendrosios būklės pablogėjimas, karščiavimas) pastebimos vėlyvose ligos stadijose.

Klasifikacija

Nemažai pirmaujančių tyrėjų (Solovjovas Ju. N., 2002) šiuo metu Ewingo sarkomą priskiria piktybinių smulkių apvalių mėlynųjų ląstelių navikų grupei. Jai taip pat priklauso neuroblastoma, periferinė neuroepitelioma, ekstrakaulinė Ewingo sarkoma, piktybinis smulkių ląstelių neuroektoderminis vaikų krūtinės ląstos ir plaučių srities navikas (Askino navikas), primityvūs minkštųjų audinių ir kaulų neuroektoderminiai navikai.

Dviejų gradacijų egzistavimas gali būti laikomas teisėtu:

• Ewingo sarkoma (pažeidžia tik kaulus);
• Periferinis primityvus neuroektoderminis navikas (pPNET) nepažeidžia kaulų.

Histologiškai šie navikai sudaro vieną grupę ir skiriasi pirminio pažeidimo lokalizacija viename ar kitame audinių tipe. Todėl dažnai vartojamą terminą „kaulų PNET“ reikėtų pakeisti terminu „Ewingo kaulinė sarkoma“. Savo ruožtu terminas „minkštųjų audinių Ewingo sarkoma“ taip pat yra nepagrįstas. Terminas „Askino navikas“ reiškia naviką su PNET histostruktūra, kuris išsivystė krūtinės ląstos ir plaučių srityje, nenurodant augimo šaltinio kaule ar minkštuosiuose audiniuose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika

Be kruopščios anamnezės ir fizinės apžiūros, vaizdiniai tyrimai atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant Ewingo sarkomą.

Radiologinis įvertinimas atliekamas pagal tuos pačius kriterijus kaip ir osteosarkomos atveju. Būdingas Ewingo sarkomos radiologinis požymis yra periostalinė reakcija plokštelinių sluoksnių („svogūnų žievelių“) pavidalu. Gali būti aptiktos kaulų spikulės. Rekomenduojama atlikti KT arba MRT, siekiant patikslinti pažeidimo mastą ir aplinkinių audinių įsitraukimą.

Kaulų scintigrafija yra svarbi diagnozuojant kaulų metastazes.

Maždaug 20 % pacientų metastazės nustatomos pirminio tyrimo metu. Maždaug pusė jų yra metastaziniai plaučių pažeidimai. Maždaug 40 % yra daugybiniai kaulų metastazių pažeidimai ir difuziniai kaulų čiulpų metastazių pažeidimai. Limfogeninės metastazės pastebimos maždaug 10 % atvejų. CNS pažeidimai nėra būdingi pirminiam gydymui, tačiau galimi pažengusiais atvejais.

Ewingo sarkoma diagnozuojama taip pat, kaip ir kaulų navikai. Ypatingą dėmesį reikėtų skirti mielogramai: jos pagalba galima diagnozuoti metastazavusius kaulų čiulpų pažeidimus esant šiam navikui. Kraujo serume galimas padidėjęs LDH aktyvumas, nors tai nėra būtina. Kai kuriems pacientams nustatomas padidėjęs serumo neuronams būdingos enolazės (NSE) aktyvumas.

Morfologinis naviko biopsijos tyrimas, kartu su įprastine šviesos mikroskopija, apima papildomas diagnostines procedūras, ypač imunohistochemiją. Tai neįkainojama norint atskirti ligą nuo kitų mažų apvalių mėlynųjų ląstelių navikų. Citogenetinis tyrimas daugumoje ląstelių linijų atskleidžia nuolatinę chromosomų translokaciją t(ll;22)(q24:ql2). Tai skiria naviką nuo daugumos kitų navikų, kuriuose toks citogenetinių pokyčių pastovumas nenustatomas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gydymas

Ewingo sarkomos gydymas yra sudėtingas: jis apima chemoterapiją, spindulinę terapiją ir chirurgiją. Šiuolaikiniuose gydymo protokoluose naudojami vinikristinas, alkilinimo agentai (ciklofosfamidas, ifosfamidas), topoizomerazės inhibitoriai (ztopozidas), antraciklinų grupės antibiotikai (doksorubicinas), aktinomicinas-D. Efektyvi spindulinės terapijos dozė yra 60 Gy. Planuojant organus tausojančią operaciją - 451 rublis.

Didelės rizikos grupės pacientams – kuriems yra navikai neoperuotinose vietose (stuburas, dubens kaulai, kaukolės kaulai), iš pradžių generalizuotos neoplazmos, Ewingo sarkomos atsparumo standartiniams chemoterapijos režimams atvejais – skiriama didelė chemoterapijos dozė su kaulų čiulpų transplantacija.

Esant plaučių metastazėms, nurodomas chirurginis jų pašalinimas.

Kokia yra Ewingo sarkomos prognozė?

Bendras 5 metų išgyvenamumas sergant Ewingo sarkoma, taikant programinį gydymą, yra 50–60 %. Šis rodiklis didelės rizikos grupėje, taikant dideles chemoterapijos dozes ir atliekant kaulų čiulpų transplantaciją, yra 15–30 %. Prognozė pablogėja, jei Ewingo sarkoma yra didelė, lokalizuota proksimaliai galūnėje (palyginti su distaline), jos LDH lygis yra aukštas (daugiau nei 200 TV), ji yra vyriškos lyties ir yra jaunesnis nei 17 metų. Prognozė yra mirtina, jei yra neoperuotinų plaučių metastazių, metastazių kauluose ir limfmazgiuose.