Sarkoma Yingga

Ewingo sarkoma yra antrasis dažniausia kaulų navikas vaikystėje.

Pirmieji pranešimai apie šio naviko priklauso Lucke (1866) ir Hildebrandt (1890), bet kaip nepriklausoma nosological forma ji buvo atskirta Ewing 1921 Nors autorius pasiūlė ją pavadinti "išplitęs endotelioma", o vėliau "endotelio mieloma," Nozologija raginama autoriaus pavardė - Ewing sarkoma.

Kas yra Ewingo sarkoma?

Šiuo metu, manoma, kad Ewing sarkoma - piktybinis navikas, kuris vystosi kaulų ir iš kaulų čiulpų stromos ląstelėse. Jo audinys buvo histologiškai būdinga mažų ląstelių su apvaliais branduoliais, bet be pastebimų citoplazmos sienų ir Iškilioji branduolių. PSO klasifikacija kaulų navikai (1993) duoda tokį apibrėžimą navikai: "Malignancy pakankamai monomorfinės histologijos numatyta tankiai išdėstyti mažus langelius su apvalia branduolį su prastai atskirti apibūdina neryškus nucleoli ir citoplazmoje. Tipiškų atvejų navikas audinių yra padalintas pluoštinių sluoksnius ant juostelės ir netaisyklingos formos proporcijos. Retikulinovy storio rėmas, toks būdingas piktybinės limfomos naviko nėra. Mitozės yra retos. židinių hemoragijos ir nekrozės yra dažniausiai yra stebimas. "

ICD-10 kodas

• C40. Kaulų ir galūnių sąnarių kremzlių žarnos navikai.
• C41. Kitų ir nenustatytų vietų kaulų ir sąnarių kremzlių piktybinis navikas.

Epidemiologija

Sergamumas yra antras gyvenimo dešimtmetis. Vaikų iki 15 metų amžiaus dažnis yra 3,4 1 000 000 vaikų. Berniukai dažniau serga. Vidutinis metinis paplitimas svyruoja apie 0,6 atvejo 1 milijonui gyventojų. Šis vėžys retai pasireiškia žmonėms, jaunesniems nei 5 m. Ir vyresni nei 30 metų, dažniausiai pasireiškiantis 10-15 metų amžiaus. Berniukų ir mergaičių dažnis yra 1,5: 1, o jaunesnio amžiaus grupėje berniukų ir mergaičių paplitimo skirtumas yra didžiausias, o amžius didėja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ewingo sarkomos priežastys

Patogenezinis šaltinis nenustatytas ilgą laiką, iki šio auglio įtraukimo į neoplazijų, kurių kilmės vieta nežinoma, grupę. Ilgą laiką egzistavo nuomonė, kad Ewingo sarkoma yra neuroblastomos metastazė kauluose, kai šio neoplazmo pagrindas yra neapibrėžtas.

Ewingo sarkoma yra glaudžiai susijusi su primityviais neuroektoderminiais navikais. Šių ligų atveju aptikti tie patys chromosomų perkėlimai t (11; 22) arba t (21; 22), taip pat paviršinio baltymo p3O / 32 mic2 (CD99). Diferencinis kriterijus yra neuronų žymenų (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) išraiška. Su Ewing sarkoma, išreikšta ne daugiau kaip vienas žymeklis, su primityviais neuroektoderminiais navikais - du ar daugiau.

Esant minėtoms chromosomų perkėlimams, EWS / FL11 ir EWS / ERG genai yra likutinės ligos žymekliai.

Histologiškai Ewing sarkoma yra mažos apvalios anaplastinės ląstelės su intraplasminėmis glikogeno nuosėdomis. Imunohistocheminiu būdu nustatomas mesenchiminis žymeklis (vimentinas), kai kuriais atvejais - neuroniniai žymekliai (NSE, S100 ir kt.).

Ewingo sarkomos nugalimas dažniausiai lokalizuojasi ilgų vamzdinių kaulų diafizijos srityje. Šlaunys yra paveikta 20-25% atvejų, apatinių galūnių kaulai apskritai - per pusę ligos atvejų. Dugno kaulai sudaro 20% visų navikų atvejų, viršutinės galūnės kauluose - 15%. Rečiau lokalizacijos - stuburas, šonkauliai, kaukolės kaulai.

Ewingo sarkomai būdinga ankstyva plaučių, kaulų ir kaulų čiulpų metastazė.

Metastazinis pažeidimas pastebimas 20-30% pirminio naviko atvejų ir 90% mikrometastozės. Reti metastazuoti limfmazgių pažeidimai atsiranda, todėl yra pagrindas apsvarstyti Ewingo sarkomą kaip pagrindinę sisteminę ligą.

[9], [10], [11]

Kaip atsiranda Ewingo sarkoma?

Dažniausiai pagrindinis dėmesys yra įsikūręs dubens (20%) ir šlaunikaulio (20%), mažiausiai - į blauzdikaulį (10%) šeivikaulio (10%), šonkaulių (10%), peilis (5%), slanksteliai (8%) ir sąnarys (7%). Dažniau kinta skeleto plokšti kaulai ir ilgų vamzdinių kaulų diafizė. Tuo pačiu metu, nuo pažeidimo diaphyseal ilgųjų kaulų dažnis neviršija 20-30%, kuris neleidžia mums, kad tai lokalizacijos navikai būdingi šio navikas. Su diafizės sužeidimus galima nustatyti dviejų tipų Rentgenograma: suformuoti sluoksniuotos periodontitas (patologinį požiūriu, teisingai - periostoea) ir atplaišomis išsidėstymą.

• Pirmuoju atveju atsiranda pakartotinių perioste "proveržių" su naviko audiniu, dėl kurių atsiranda rentgeno nuotrauka iš plokštelinio ("bulbous") periostito.
• Antruoju atveju reaktyvus kaulo formavimas gauna kryptimi, statmena kaulo ašiai.

Šio arba tokio tipo rentgenografinio vaizdo buvimas neturi įtakos ligos progimtai.

70-80% Ewingo sarkomos ilgų vamzdinių kaulų pažeidimų atsiranda metadifazinėse zonose. Tuo pačiu metu pastebima klinikinė ir radiologinė būklė, panaši į osteogeninę chondrosarkomą ir ZFG kaulus.

Ewingo sarkomos simptomai yra nespecifiniai. Vietiniai simptomai vyrauja patinimas, audinių sugriežtinimas. Skausmas naviko išsivystymo vietoje dažnai tampa pirmuoju simptomu, dėl kurio vienas kreipiasi į gydytoją. Laikui bėgant, skausmo pobūdis kinta nuo pertrūkių iki pastovaus, jo intensyvumas didėja. Ši simptomatika reikalauja diferencinės diagnostikos su osteomielitu. Esant apatinių galūnių pažeidimams, gali išsivystyti šlakstymas, nugaros smegenų pažeidimas - neurologiniai simptomai paresis ir galūnių paralyžius. Pažengusiems ligos etapams pasireiškia sisteminės apraiškos (pablogėjusi bendra būklė, karščiavimas).

Klasifikacija

Šiuo metu iš pirmaujančių mokslininkų numeris (Solovjovas J. .. 2002) buvo tokie: Ewing sarkoma į piktybinių navikų melkokruglo-sinekletochnyh grupei. Ji taip pat apima neuroblastomos, periferinė neyroepitelioma, vnekostnaya Ewing sarkoma, mažų ląstelių piktybinis neuroektodermos naviko thoracopulmonary plotą vaikams (Askin naviko), primityvus neuroektodermos navikų minkštųjų audinių ir kaulų.

Galime apsvarstyti dviejų laipsnių egzistavimą:

• Ewingo sarkoma (veikia tik kaulus);
• periferinis primityvus neuroektoderminis navikas (pPNET) neveikia kaulų.

Histologiškai šie navikai sudaro vieną grupę ir skiriasi pirminio fokusavimo lokalizacija vienoje ar kitoje audinio formoje. Todėl dažnai vartojamas terminas "PNET kaulai" turėtų būti pakeistas terminu "Ewing kaulų sarkoma". Savo ruožtu terminas "Ewing minkštųjų audinių sarkoma" taip pat yra nepagrįstas. Sąvoka "akstino navikas" reiškia naviką su PNET histone, kuris išsivysto krūtinės ląstos srityje, nenurodant kaulų augimo ar minkštųjų audinių šaltinio.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika

Ewingo sarkomos diagnozėje, kartu su kruopščiu istorijos ir fizinio tyrimo tyrimu, vaizdo gavimo metodai atlieka svarbų vaidmenį.

Rentgeno tyrimas atliekamas pagal tuos pačius kriterijus kaip ir osteosarkoma. Ewingo sarkomos būdingas rentgeno spindulinis žandikaulis yra periostealinė reakcija plokščių sluoksnių formoje ("svogūnų lukštai"). Galimas kaulų spikulių aptikimas. Norint nustatyti pažeidimo mastą ir įtraukti aplinkinius audinius, rekomenduojama atlikti CT arba MR.

Kaulų metastazių diagnozei svarbi skeleto kaulų scintigrafija.

Maždaug 20% pirminio tyrimo pacientų atskleidžia metastazes. Maždaug pusė yra plaučių metastazinė žala. Maždaug 40% pasireiškia daugeliu metastazavusių kaulų pažeidimų ir difuzinių metastazių kaulų čiulpų pažeidimų. Limfogeninės metastazės pasireiškia maždaug 10% atvejų. CNS pažeidimas nėra būdingas pirminiam gydymui, tačiau jis yra įmanomas tolimais atvejais.

Ewingo sarkoma diagnozuojama pagal bendrą kaulų navikų planą. Jis turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į mielogramą: jo pagalba su šiuo naviku gali būti diagnozuotas metastazinis kaulų čiulpų pažeidimas. Serume LDH aktyvumas gali padidėti, nors tai nėra būtina. Kai kuriems pacientams nustatomas serumo neuronų specifinės enolazės (NSE) aktyvumo padidėjimas.

Neoplazmo biopsijos morfologinis tyrimas kartu su įprastine šviesos mikroskopija apima papildomas diagnostines procedūras, ypač imunohistocheminį tyrimą. Tai yra neįkainojama ligos diferencijavimui tarp kitų nedidelių suapvalintų sinekulinių navikų. Citogeneziniame tyrime daugelyje ląstelių linijų nustatoma stabili chromosomų perkėlimas t (11; 22) (q24: ql2). Tai išskiria neoplazmą iš daugelio kitų neopliazijų, kuriose nėra tokių citogenetinių pokyčių išliekamumo.

[18], [19], [20], [21]

Gydymas

Ewingo sarkomos gydymas yra sudėtingas: jame yra chemoterapija, radioterapija ir chirurginis gydymas. Šiuolaikiniuose gydymo protokoluose naudojamas vykristinas. Alkilinimo agentų (ciklofosfamido, ifosfamido), inhibitoriai topoizomeraey (ztopozid), antraciklino antibiotikų (doksorubitsnn), aktinomicino-D. Veiksminga radioterapijos dozė yra 60 Gy. Planuojant organų taupymo operaciją - 451 g.

Didelės rizikos pacientams grupės - nerezekuojamu navikų lokalizacijos (stuburo, dubens, kaukolės lūžių), iš pradžių bendrųjų pažeidimų, tais atvejais, atsparumo Ewing sarkoma standartinių chemoterapijos režimų - didelės dozės chemoterapijos kaulų čiulpų transplantacijos.

Plaučių metastazių atveju nurodomas chirurginis pašalinimas.

Kokia yra Ewingo sarkomos prognoze?

Bendras Ewing sarkomos išgyvenamumas per 5 metus, atsižvelgiant į užprogramuotą gydymą, yra 50-60%. Šis rodiklis didelės rizikos grupėje, priklausomai nuo didelės dozės chemoterapijos ir kaulų čiulpų transplantacijos, yra 15-30%. Prognozė pablogėja, jei Ewing sarkoma didelis, proksimalinės lokalizavimo galūnių (palyginti su distalinių), aukšto lygio LDH (200 ME), vyrų, pacientams, jaunesniems nei 17 metų. Prognozė yra mirtina neproporcingai plaučių metastazėms, metastazėms kauluose ir limfmazgiuose.