Sepsis po gimdymo

Pogimdyminė sepsis negali būti laikoma tiesioginio mikroorganizmo poveikio makroorganizmui pasekme; tai svarbių imuninės sistemos sutrikimų pasekmė, kurie vystosi etapais nuo pernelyg didelio aktyvavimo būsenos („hiperuždegimo fazė“) iki imunodeficito būsenos („imunoparalyžiaus fazė“). Organizmo imuninė sistema aktyviai dalyvauja autodestrukciniame procese. Labai dažnai septicemija (mikrobų buvimas kraujyje) nebūna. 1992 m. Amerikos anesteziologų asociacija pasiūlė tokią septinių būklių klasifikaciją, kurią pripažįsta dauguma mokslininkų.

Sisteminio uždegiminio atsako sindromas pasireiškia dviem ar daugiau požymių:

1. kūno temperatūra virš 38 °C arba žemiau 36 °C;
2. Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 90 dūžių per minutę;
3. kvėpavimo dažnis didesnis nei 20 per 1 min., PaCO2 _{mažesnis nei} 32 mm Hg;
4. leukocitų skaičius yra didesnis nei 12x109 ^/ l arba mažesnis nei 4x109 ^/ l, nesubrendusios formos yra daugiau nei 10 %.

Pogimdyminė sepsis yra sisteminė reakcija į patikimai nustatytą infekciją, kai nėra kitų galimų tokių SIRS būdingų pokyčių priežasčių. Ji pasireiškia tais pačiais klinikiniais požymiais kaip ir SIRS.

Sunkus sepsis yra sepsis po gimdymo, kuriam būdingi organų disfunkcija, audinių hipoperfuzija ir arterinė hipotenzija. Galima acidozė, oligurija ir sąmonės sutrikimas. Išsivysčius sunkiam sepsiui, pridedami šie simptomai:

• trombocitopenija, mažesnė nei 100 tūkstančių litrų, kurios negalima paaiškinti kitomis priežastimis;
• prokalcitonino kiekio padidėjimas daugiau nei 6 ng/ml (A);
• teigiama kraujo kultūra cirkuliuojantiems mikroorganizmams (A);
• teigiamas endotoksino testas (B).

Sepsinis šokas apibrėžiamas kaip sunkus sepsis su arterine hipotenzija, išsivystantis nepaisant tinkamos infuzinės terapijos. Diagnozė nustatoma, jei prie minėtų klinikinių ir laboratorinių rodiklių pridedami:

• Arterinė hipotenzija (sistolinis slėgis mažesnis nei 90 mm Hg arba sumažėjimas daugiau nei 40 mm Hg nuo pradinio lygio);
• sąmonės sutrikimas;
• oligurija (diurezė mažesnė nei 30 ml/val.);
• hipoksemija (PaO2 _mažesnis nei 75 mm Hg kvėpuojant atmosferos oru);
• SaO2 mažiau _nei 90 %;
• laktato kiekio padidėjimas virš 1,6 mmol/l;
• petechinis bėrimas, odos ploto nekrozė.

Daugelio organų nepakankamumo sindromas yra ūminis organų ir sistemų disfunkcijos buvimas.

Sepsio diagnozė po gimdymo

Norint diagnozuoti klinikines sepsio formas, gimdančioms moterims, sergančioms bet kokia pogimdymine infekcija, būtina atlikti šias priemones:

• stebėjimas: kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, centrinis veninis slėgis, leukocitai ir kraujo ląstelių skaičius;
• kvėpavimo dažnio skaičiavimas, kraujo dujų kiekio, SaO2 _, įvertinimas;
• valandinis diurezės stebėjimas,
• matuoti tiesiosios žarnos kūno temperatūrą bent 4 kartus per dieną, kad būtų galima palyginti su kūno temperatūra pažastų srityse;
• šlapimo, kraujo ir gimdos kaklelio sekreto pasėliai;
• kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei audinių prisotinimo deguonimi nustatymas;
• trombocitų skaičiaus nustatymas ir fibrinogeno bei fibrino monomerų kiekio nustatymas;
• EKG, pilvo organų ultragarsinis tyrimas ir krūtinės ląstos rentgeno tyrimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sepsio gydymas po gimdymo

Pagrindiniai gydymo priemonių principai:

1. Hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje.
2. Hemodinaminių sutrikimų korekcija inotropiniu gydymu ir tinkama infuzijos palaikymu.

Įvertinus arterinį slėgį, pulsinį arterinį slėgį, centrinį veninį slėgį, širdies susitraukimų dažnį ir diurezę, nustatomas infuzinės terapijos tūris. Centrinio veninio slėgio nustatymas dinamikoje leidžia kontroliuoti koloidinių ir kristaloidinių tirpalų infuziją, įvertinant įvestų ir prarastų skysčių bei kraujo produktų kiekius.

Infuzijoje naudojami hidroksietilkrakmolo dariniai (refortanas, voluvenas, stabilizolis) ir kristaloidai (izotoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas) santykiu 1:2. Hipoproteinemijai koreguoti skiriamas tik 20–25 % albumino tirpalas. 5 % albumino vartojimas kritinėmis būklėmis padidina mirties riziką (A).

Šviežiai šaldyta plazma (600–1000 ml) turėtų būti įtraukta į infuzinę terapiją dėl joje esančio antitrombino (B).

Gliukozės vartojimas yra netinkamas (B), nes jos skyrimas pacientams, sergantiems kritinėmis būklėmis, padidina laktato ir CO2 gamybą _, padidina išeminį smegenų ir kitų audinių pažeidimą. Gliukozės infuzija naudojama tik hipoglikemijos ir hipernatremijos atvejais,

3. Jei CVP išlieka žemas, taikoma inotropinė pagalba. Dopaminas skiriamas 5–10 mcg/(kg-min.) doze (daugiausia iki 20 mcg/(kg-min.)) arba dobutaminas – 5–20 mcg/(kg-min.). Nesant nuolatinio kraujospūdžio padidėjimo, norepinefrino hidrotartrato skiriama 0,1–0,5 mg/(kg-min.) dozė, kartu sumažinant dopamino dozę iki 2–4 mcg/(kg-min.) (A). Pateisinamas vienalaikis naloksono vartojimas iki 2 mg, kuris sukelia kraujospūdžio padidėjimą (A). Esant neefektyviam kompleksiniam hemodinaminiam gydymui, galima vartoti gliukokortikosteroidus (hidrokortizoną 2000 mg/d.) (C) kartu su H2 blokatoriais (ranitidinu, famotidinu) (B ₎.
4. Palaikyti tinkamą ventiliaciją ir dujų apykaitą. Mechaninės ventiliacijos indikacijos: PaO2 _mažesnis nei 60 mm Hg, PaCO2 _didesnis nei 50 mm Hg arba mažesnis nei 25 mm Hg, PaO2 _mažesnis nei 85 %, kvėpavimo dažnis didesnis nei 40 per 1 min.
5. Žarnyno funkcijos normalizavimas ir ankstyva enterinė mityba.
6. Laiku koreguojama medžiagų apykaita, nuolat stebint laboratorinius tyrimus.

Antibakterinis pogimdyminio sepsio gydymas

Lemiamas veiksnys yra racionalus antimikrobinių medžiagų, ypač antibiotikų, pasirinkimas. Deja, tikslinė antibakterinė terapija geriausiu atveju įmanoma ne anksčiau kaip po 48 valandų. Laukiant identifikavimo, taikoma empirinė antibiotikų terapija, atsižvelgiant į pirminio infekcijos šaltinio pobūdį, kepenų, inkstų funkcinę būklę ir paciento imuninę sistemą.

Dabartinės pūlingų-septinių infekcijų antibakterinio gydymo tendencijos apima baktericidinių, o ne bakteriostatinių antibiotikų vartojimą, mažiau toksiškų analogų (pavyzdžiui, naujos kartos aminoglikozidų arba jų pakeitimo fluorokvinolonais) vartojimą, kombinuoto antibiotikų gydymo pakeitimą tokiu pat veiksmingu monoantibiotikų gydymu, imunosupresinių antibiotikų pakeitimą imunostimuliuojančiais ir tinkamų dozių bei vartojimo režimų taikymą.

Remiantis poreikiu slopinti viso numatomo akušerinės infekcijos patogenų spektro (gramneigiamų ir gramteigiamų aerobų ir anaerobų) augimą, empirinėje antimikrobinėje terapijoje naudojami kombinuoti trigubi antimikrobinės terapijos režimai (pvz., pusiau sintetiniai penicilinai, cefalosporinai + aminoglikozidai + imidazolinas), dviguba antibiotikų terapija (pvz., klindamicinas + aminoglikozidai), monoantibiotikų terapija (trečios kartos cefalosporinai, karbapenemai, ureidopenicilinai, aminopenicilinai ir kt.).

Trigubas antimikrobinis gydymas, nors ir aktyvus prieš daugelį patogenų, dėl didelio vaistų kiekio sukelia papildomą apkrovą organams ir sistemoms, o antibiotikų terapijos šalutinis poveikis didėja didėjant vartojamų vaistų skaičiui. Toks gydymas apima dažną mažai sintetinių penicilinų grupės (ampicilino, oksacilino) arba pirmos ir antros kartos cefalosporinų (cefazolino, cefaleksino, cefuroksimo) antibiotikų vartojimą, kurie veiksmingiausi prieš gramteigiamus aerobinius patogenus (stafilokokus), mažiau veiksmingi prieš gramneigiamus aerobinius patogenus ir neveikia pseudomonadų (Pseudomonas aeruginosa) bei anaerobų. Tokio komplekso veiksmingumas padidėja skiriant aminoglikozidus (gentamiciną, tobramiciną, amikaciną, netromiciną), kurie yra labai veiksmingi prieš gramneigiamas aerobines bakterijas (enterobakterijas, Pseudomonas aeruginosa). Imidazolo grupės vaistai (metronidazolas, ornidazolas, tinidazolas) yra labai veiksmingi prieš anaerobus, įskaitant bakteroidus. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, populiarus trigubas antibiotikų režimas sunkioms pūlingoms-septinėms ligoms gydyti negali būti laikomas racionaliu.

Dviguba antibiotikų terapija dažniausiai apima linkozamidų grupės vaistų (klindamicino) vartojimą, kurie pasižymi plačiu veikimo spektru prieš anaerobines bakterijas ir gramteigiamus aerobus, o aminoglikozidai papildomai skiriami gramneigiamai mikroflorai paveikti. Taip pat siūlomi trečios kartos cefalosporinų ir imidazolų, beta laktaminių antibiotikų ir aminoglikozidų deriniai.

Monoantibiotikų terapija gali būti atliekama vaistais, kurių veikimo spektras apima gramneigiamus ir gramteigiamus aerobus ir anaerobus: trečios kartos cefalosporinais (reikia nepamiršti didelio endotoksinų išsiskyrimo), karbapenemais. Sunkiais sepsio atvejais priimtiniausi vaistai yra karbapenemų grupės vaistai (imipenemas + natrio cilastinas, meropsnemas).

Atsižvelgiant į naujausius mokslinius pasiekimus sepsio ir SIRS patogenezės tyrimo srityje, ypač būtina išsamiau aptarti antibiotikų sukelto endotoksino (LPS) išsiskyrimo klinikinę reikšmę. Antibiotikų sukeltas endotoksino susidarymas didėja tokia tvarka: karbapenemai – mažiausiai; aminoglikozidai, fluorokvinolonai, cefalosporinai – daugiausia.

Antimikrobinėje terapijoje privalomi vaistai nuo kandidozės.

7. Patofiziologinių ir patobiocheminių dereguliacijos sutrikimų, kuriuos galima suskirstyti į šiuos sindromus, įvertinimas: inkstų, kepenų, įvairių tipų širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas, DIC sindromas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, virškinimo trakto disfunkcija su bakterijų floros perkėlimu į limfinę sistemą, o vėliau į sisteminę kraujotaką, išsivystant daugelio organų nepakankamumo sindromui. Patobiocheminiai dereguliacijos sutrikimai pasireiškia vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimais ir kt. Kiekvienas sindromas reikalauja savo požiūrio, individualaus tam tikrų metodų ir priemonių taikymo, apimančio visus intensyviosios terapijos skyrius.
8. Mikrocirkuliacijos gerinimas (pentoksifilino arba dipiridamolio vartojimas). Pentoksifilino (trentalo) vartojimas pagerina mikrocirkuliaciją ir kraujo reologines savybes, plečia kraujagysles ir gerina audinių aprūpinimą deguonimi, o tai svarbu siekiant išvengti DIK ir daugelio organų nepakankamumo.
9. Antimediatorių terapija. Atsižvelgiant į lemiamą uždegimo mediatorių (citokinų) išsiskyrimo į kraujagyslių sistemą vaidmenį SIRS vystymesi, antimediatorių terapija yra racionali. Šie metodai yra užkrūčio liaukos vystymosi stadijoje, nors kai kurie yra rekomenduojami klinikiniam naudojimui: antioksidantai (vitaminas E, N-acetilcisteinas, glutationas), kortikosteroidai (deksametazonas), lizofilinas, fosfodiesterazės inhibitoriai (amrinonas, milrinonas, pentoksifilinas) ir adenozino deaminazės inhibitoriai (dipiridamolis), adenozinas ir alfa adrenoblokatoriai. Pastaraisiais metais ypač svarbus tapo vaistas „Drotrekoginas alfa“ – rekombinantinis žmogaus aktyvuotas baltymas C.

Tai naujas vaistas, skirtas tik sunkios sepsio ir daugelio organų nepakankamumo gydymui. Aktyvuotas baltymas C yra endogeninis baltymas, kuris palaiko fibrinolizę, slopina trombozę ir pasižymi priešuždegiminėmis savybėmis. Nuo 2004 m. Jungtinėje Karalystėje taikomas gydymo standartas yra drotrekotinas alfa 24 mcg/kg 96 valandas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurginis sepsio po gimdymo gydymas pašalinant infekcijos šaltinį

Indikacijos laparotomijai ir gimdos pašalinimui su kiaušintakiais yra šios:

1. intensyvios terapijos poveikio nebuvimas (24 valandos);
2. endometritas, kuris nereaguoja į konservatyvų gydymą (24–48 val.);
3. gimdos kraujavimas, kuris nereaguoja į gydymą kitais metodais ir kelia grėsmę paciento gyvybei;
4. pūlingos formacijos gimdos prieduose, vystantis SIRS;
5. SIRS išsivystymas dėl placentos likučių buvimo gimdoje (patvirtinta ultragarsu).

Ekstrakorporinis kraujo valymas (detoksikacija) yra perspektyvi homeostazės sutrikimų korekcijos kryptis sunkiais atvejais. Šiuo tikslu naudojami šie metodai: hemodializė, ultrafiltracija, hemofiltracija, hemodiafiltracija, plazmaferezė.