Suaugusiųjų reaktyvusis artritas

Reaktyvusis sąnarių artritas yra nepūlinga „sterili“ uždegiminė raumenų ir kaulų sistemos liga, kurią sukelia ekstrasąnarinės lokalizacijos, pirmiausia urogenitalinio ar žarnyno trakto, infekcijos. Kartu su ankiloziniu spondilitu ir psoriaziniu sąnarių pažeidimu, reaktyvusis artritas priskiriamas seronegatyvaus spondiloartrito grupei, kuri siejama su kryžkaulio sąnarių ir stuburo pažeidimais.

TLK-10 kodas

M02 Reaktyviosios artropatijos.

Epidemiologija

Epidemiologiniai reaktyviojo artrito tyrimai yra riboti dėl vieningų diagnostinių kriterijų trūkumo, sunkumų tiriant šią pacientų grupę ir galimų subklinikinių infekcijų, susijusių su reaktyviuoju artritu. Reaktyviojo artrito dažnis yra 4,6–5,0 iš 100 000 gyventojų. Jų išsivystymo pikas stebimas trečiąjį gyvenimo dešimtmetį. Vyrų ir moterų santykis yra nuo 25:1 iki 6:1. Urogenitalinė forma yra daug dažnesnė vyrams, tačiau postenterokolitinė forma yra vienodai dažna tiek vyrams, tiek moterims.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia reaktyvųjį artritą?

Etiologiniais sukėlėjais laikomi Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Aptariamos kai kurių Chlamydia pneumoniae ir Chlamydia psittaci padermių artritą sukeliančios savybės. Etiologinis Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae vaidmuo reaktyviojo artrito išsivystyme nėra įrodytas.

Chlamydia trachomatis laikoma urogenitalinio ligos varianto etiologiniu veiksniu. Šis mikroorganizmas nustatomas 35–69 % pacientų, sergančių reaktyviuoju artritu. Chlamidiozė yra viena iš labiausiai paplitusių. Europoje ji nustatoma maždaug 30 % lytiškai aktyvių žmonių. Chlamidijų dažnis yra tris kartus didesnis nei gonorėjos. Pastebėta aiški koreliacija tarp užsikrėtimo šiuo mikroorganizmu lygio ir tokių požymių kaip amžius iki 25 metų, rizikingas seksualinis elgesys keičiantis partneriams ir geriamųjų kontraceptikų vartojimas.

Chlamidiozė yra ne tik reaktyviojo artrito, bet ir trachomos, venerinės limfogranulomos, ornitozės ir intersticinės pneumonijos etiologinis veiksnys. Chlamydia trachomatis, kuri prisideda prie urogenitalinio ligos varianto vystymosi, turi penkis serotipus (D, E, F, G, H, I, K) ir laikoma obligatu tarpląsteliniu mikroorganizmu, perduodamu lytiniu keliu. Chlamidiozė dažnai pasireiškia su ištrintu klinikiniu vaizdu, aptinkama 2–6 kartus dažniau nei gonorėja ir dažnai suaktyvėja veikiant kitai urogenitalinei ar žarnyno infekcijai.

Vyrams tai pasireiškia kaip greitai praeinantis priekinis arba visiškas uretritas su negausiomis gleivinėmis išskyromis iš šlaplės, niežuliu ir dizurija. Rečiau pasitaiko epididimitas ir orchitas, o prostatitas – itin retas. Moterims stebimas cervicitas, vaginitas, endometritas, salpingitas ir salpingoooforitas. Chlamidinė infekcija moterims pasižymi diskomfortu išoriniuose lytiniuose organuose, skausmu apatinėje pilvo dalyje, pūlingomis išskyromis iš gimdos kaklelio kanalo ir padidėjusiu kontaktiniu gleivinės kraujavimu. Lėtinės chlamidinės infekcijos komplikacijos moterims yra nevaisingumas arba negimdinis nėštumas. Naujagimiui, gimusiam motinai, užsikrėtusiai chlamidijomis, gali išsivystyti chlamidinis konjunktyvitas, faringitas, pneumonija arba sepsis. Be to, minėti Chlamydia trachomatis serotipai gali sukelti folikulinį konjunktyvitą, anorektalinius pažeidimus ir perihepatitą. Urogenitaliniai simptomai yra vienodai dažni tiek urogenitaliniuose, tiek postenterokolitiniuose ligos variantuose ir nepriklauso nuo sukėlėjo savybių.

Kaip vystosi reaktyvusis artritas?

Reaktyvųjį artritą lydi etiologinio agento migracija iš pirminės infekcijos židinių į sąnarius ar kitus kūno organus ir audinius, vykstant mikroorganizmų fagocitozei, kurią atlieka makrofagai ir dendritinės ląstelės. Gyvi mikroorganizmai, galintys dalytis, randami sinovinėje membranoje ir smegenų skystyje. Sukėlėjų mikroorganizmų ir jų antigenų išlikimas sąnarių audiniuose sukelia lėtinio uždegiminio proceso vystymąsi. Infekcijos dalyvavimą ligos vystymesi patvirtina antikūnų prieš chlamidines ir žarnyno infekcijas nustatymas, sąnario sindromo išsivystymo ar paūmėjimo ryšys su žarnyno ir urogenitalinių takų infekcinėmis ligomis, taip pat teigiamas, nors ne visada aiškus, antibiotikų poveikis gydant reaktyvųjį artritą.

Vienu iš pagrindinių reaktyviojo artrito išsivystymo predisponuojančių veiksnių laikomas HLA-B27 nešiojimas, kuris aptinkamas 50–80 % pacientų. Jo buvimas 50 kartų padidina urogeninio ligos varianto tikimybę. Manoma, kad šio geno gaminamas baltymas dalyvauja ląstelinėse imuninėse reakcijose, yra bakterijų receptorius ir tokiu būdu prisideda prie infekcijos išlikimo organizme, taip pat turi bendrų antigeninių determinantų su mikrobų peptidais ir kūno audiniais, todėl imuninis atsakas nukreiptas ne tik prieš infekcinį agentą, bet ir prieš paties organizmo audinius. Kiti predisponuojantys veiksniai yra nepakankamas, genetiškai nulemtas CD4 T ląstelių atsakas į infekciją, citokinų gamybos ypatumai, nepakankamas mikrobų ir jų antigenų pašalinimas iš sąnario ertmės (neefektyvus imuninis atsakas), ankstesnis sąlytis su mikrobų antigenais ir sąnarių mikrotraumos.

Reaktyvusis artritas: simptomai

Dažniausi reaktyviojo artrito simptomai yra ūminė pradžia, ribotas uždegiminių sąnarių, daugiausia apatinių galūnių, skaičius, sąnarių ir ašinių skeleto pažeidimų asimetrija, sausgyslių ir raiščių struktūrų įsitraukimas, ekstrasąnarinių apraiškų buvimas (aftinis stomatitas, keratoderma, cirkinatinis balanitas, mazginė eritema, uždegiminiai akių pažeidimai), seronegatyvumas pagal Rusijos Federaciją, santykinai gerybinė eiga su visišku uždegimo regresavimu, ligos recidyvų galimybė ir kai kuriais atvejais uždegiminio proceso lėtinimas, lokalizuojantis periferiniuose sąnariuose ir stubure.

Reaktyviojo artrito simptomai atsiranda po žarnyno ar urogenitalinės infekcijos, o laikotarpis nuo jos pradžios iki pirmųjų simptomų atsiradimo yra nuo 3 dienų iki 1,5–2 mėnesių. Apie 25 % vyrų ir moterų nekreipia dėmesio į ankstyvuosius šios ligos simptomus.

Sąnarių pažeidimams būdinga ūminė eiga ir ribotas pažeistų sąnarių skaičius. Mono- ir oligoartritas stebimas 85% pacientų. Tipišku laikomas asimetrinis sąnarių pažeidimų pobūdis. Visais atvejais stebimi apatinių galūnių sąnarių pažeidimai, išskyrus klubo sąnarius. Pačioje ligos pradžioje išsivysto kelio, čiurnos ir metatarsofalango sąnarių uždegimas. Vėliau gali išsivystyti viršutinių galūnių ir stuburo sąnarių pažeidimai. Mėgstamiausia patologinio proceso lokalizacija yra didžiųjų pirštų metatarsofalango sąnariai, kurie stebimi pusei atvejų. Rečiau nustatomi kitų pirštų metatarsofalango sąnarių ir tarpfalanginių sąnarių, čiurnos sąnarių, čiurnos ir kelio sąnarių pažeidimai. Sergant šia liga dažnai išsivysto vieno ar kelių pirštų daktilitas, dažniausiai pirmasis, susidarant dešros formos deformacijai, kuri yra uždegiminių pokyčių periartikulinėse struktūrose ir antkaulyje kaule rezultatas.

Tarsinių sąnarių įsitraukimas ir uždegiminis procesas pėdų raiščių aparate greitai sukelia ryškią plokščiapėdystę („gonorėjinę pėdą“). Daug rečiau stebima uždegiminio proceso lokalizacija viršutinių galūnių sąnariuose, apimanti tarpfalanginius, metakarpofalangalinius ir riešo sąnarius. Tačiau nuolatinio šios lokalizacijos proceso ir ypač sąnarinių paviršių destrukcijos nepastebėta.

Vienas iš būdingų reaktyviojo artrito simptomų yra entezopatijos, pastebimos kas ketvirtam ar penktam pacientui. Šis simptomas būdingas visai spondiloartrito grupei, tačiau ryškiausiai pasireiškia būtent šioje ligoje. Klinikinę entezopatiją lydi skausmas aktyvių judesių metu pažeistų entezių srityje su vietiniu patinimu arba be jo.

Tipiškiausi variantai yra plantarinė aponeurozė (skausmas plantarinės aponeurozės prisitvirtinimo prie apatinio kulnakaulio paviršiaus srityje), Achilo bursitas, dešros formos pirštų deformacija, trochanteritas (skausmas didžiųjų šlaunikaulio gūbrių srityje atitraukiant klubą). Entesopatija pasižymi simfizito, trochanterito, priekinės krūtinės ląstos sindromo, kurį sukelia krūtinkaulio sąnarių pažeidimas, klinikiniu vaizdu.

Pateiktas klinikinis sąnarių pažeidimo vaizdas būdingas ūminei reaktyviojo artrito eigai, jis stebimas per pirmuosius 6 ligos mėnesius. Lėtinės ligos eigos, trunkančios ilgiau nei 12 mėnesių, požymiai laikomi vyraujančia pažeidimo lokalizacija apatinių galūnių sąnariuose ir tendencija mažėti jų skaičiui, didėjančiu sakroiliito sunkumu, patvariomis ir atspariomis gydymui entezopatijomis.

Ligos pradžioje reaktyviojo artrito ir ašinio skeleto pažeidimo simptomai, nustatyti 50 % pacientų, pasireiškia skausmu kryžkaulio sąnarių ir/ar apatinės stuburo dalies projekcijos srityje, jo mobilumo ribotumu. Stuburo skausmą lydi rytinis paravertebralinių raumenų sustingimas ir spazmas. Tačiau radiologiniai ašinio skeleto pokyčiai yra netipiški, jie aptinkami tik 20 % atvejų.

Vienpusis ir dvipusis kryžkaulio-kludo sąnarių uždegimas nustatomas 35–45 % pacientų, jo nustatymo dažnis tiesiogiai koreliuoja su ligos trukme. Nors būdingas dvipusis kryžkaulio-kludo sąnarių pažeidimas, dažnai stebimas ir vienpusis pažeidimas, ypač ankstyvosiose ligos stadijose. 10–15 % atvejų stebimas spondilitas, kuriam būdingi radiologiniai požymiai – „šokinėjančio“ tipo asimetrinių sindesmofitų ir paraspinalinių osifikacijų išsidėstymas.

Blenoraginė keratoderma yra būdingiausias reaktyviojo artrito odos simptomas; jai būdingi neskausmingi papuloskvamoziniai bėrimai, dažniausiai ant delnų ir padų, nors jie gali būti lokalizuotis ant liemens, proksimalinių galūnių dalių ir galvos odos. Histologiškai šio tipo odos pažeidimas nesiskiria nuo pustulinės psoriazės. Onichodistrofija būdinga lėtinei eigai ir apima ponaginę hiperkeratozę, nagų plokštelių spalvos pakitimus, onicholizę ir onichogrifozę.

Taip pat stebimi ir kiti sisteminiai reaktyviojo artrito simptomai. Karščiavimas yra viena iš būdingų šios ligos apraiškų. Kartais jis yra hektinio pobūdžio, panašus į septinį procesą. Gali būti anoreksija, svorio kritimas, padidėjęs nuovargis. Širdies pažeidimas pasireiškia maždaug 6–10 % pacientų, jis pasireiškia su silpnais klinikiniais simptomais ir dažniausiai nustatomas naudojant instrumentinius tyrimo metodus. EKG atskleidžia atrioventrikulinio laidumo sutrikimą iki visiško atrioventrikulinio ST segmento nuokrypio bloko išsivystymo. Galimi aortitai, karditai, valvulitai su aortos nepakankamumo formavimusi. Retai pasitaiko viršūninė plaučių fibrozė, lipnus pleuritas, glomerulonefritas su proteinurija ir mikrohematurija, inkstų amiloidozė, apatinių galūnių tromboflebitas, periferinis neuritas, ir šie pokyčiai dažniau nustatomi pacientams, sergantiems lėtine eiga.

Akių pažeidimas nustatomas daugumai pacientų. Konjunktyvitas nustatomas 70–75 % pacientų. Jis laikomas vienu iš ankstyviausių reaktyviojo artrito požymių ir yra įtrauktas į klasikinę šios ligos triadą kartu su uretritu ir sąnariniu sindromu. Konjunktyvitas gali būti vienpusis arba dvipusis, jį gali lydėti skausmas ir deginimas akyse, odenos kraujagyslių pažeidimas. Konjunktyvitas, kaip ir uretritas, gali pasireikšti išnykusiu klinikiniu vaizdu ir trukti ne ilgiau kaip 1–2 dienas.

Tačiau jis dažnai užsitęsia ir trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Ūminis priekinis uveitas yra tipiška spondiloartropatijų apraiška, taip pat pasireiškiantis reaktyviuoju artritu ir dažniau nei Bechterevo liga. Paprastai ūminis priekinis uveitas yra vienpusis, susijęs su HLA-B27 nešiojimu ir laikomas pasikartojančios ar lėtinės ligos eigos atspindžiu, dėl kurio žymiai sumažėja regėjimo aštrumas. Gali išsivystyti keratitas, ragenos opos ir užpakalinis uveitas.

Klasifikacija

Yra du pagrindiniai reaktyviojo artrito tipai: urogenitalinis ir postenterokolitinis. Urogenitalinei ligos formai būdingi sporadiniai ligos atvejai. Priešingai, postenterokolitinis reaktyvusis artritas nustatomas vienu metu keliems žmonėms uždarose grupėse, jaunimo stovyklose; jis susijęs su nepalankiomis sanitarinėmis sąlygomis. Šių formų klinikiniuose požymiuose reikšmingų skirtumų nėra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaip atpažinti reaktyvųjį artritą?

Ligai diagnozuoti naudojami klasifikavimo kriterijai, priimti IV tarptautinėje reaktyviojo artrito diagnostikos darbo konferencijoje. Skiriami du pagrindiniai kriterijai.

1. sąnarių pažeidimo asimetrija, 1-4 sąnarių įsitraukimas ir patologinio proceso lokalizacija apatinių galūnių sąnariuose (reikalingas dviejų iš šių trijų požymių buvimas);
2. kliniškai pasireiškianti žarnyno ir šlapimo takų infekcija (enteritas arba uretritas 1–3 dienas – 6 savaites iki ligos atsiradimo).

Nedideli kriterijai apima:

1. laboratorinis urogenitalinės arba žarnyno infekcijos patvirtinimas (Chlamydia trachomatis nustatymas iš šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo išgrandžiuose arba enterobakterijų nustatymas išmatose);
2. infekcinio agento aptikimas sinovinėje membranoje arba smegenų skystyje naudojant polimerazės grandininę reakciją.

„Neabejotinas“ reaktyvusis artritas diagnozuojamas esant dviem pagrindiniams kriterijams ir atitinkamiems šalutiniams kriterijams, o „galimas“ reaktyvusis artritas diagnozuojamas esant dviem pagrindiniams kriterijams be atitinkamų šalutinių kriterijų arba vienam pagrindiniam ir vienam iš šalutinių kriterijų.

Reaktyviojo artrito laboratorinė diagnostika

Chlamidijų infekcijai nustatyti naudojama tiesioginė imunofluorescencinė reakcija, kuri laikoma atrankos metodu. Šio metodo jautrumas yra 50–90 %, priklausomai nuo gydytojo patirties ir elementarių kūnelių skaičiaus tiriamajame mėginyje. Be to, naudojama polimerazės grandininė reakcija, serologinis tyrimas su rūšiai specifiniais trijų imunoglobulinų klasių antiserumais ir kultūros metodas, kuris laikomas specifiškiausiu. Jei kultūros metodas teigiamas, kiti tyrimai, rodantys organizmo infekciją, nenaudojami. Nesant kultūros metodo, teigiamas rezultatas turi būti gautas bet kuriose dviejose reakcijose.

Kiti laboratoriniai tyrimai turi mažai diagnostinės vertės, nors ir apibūdina uždegiminio proceso aktyvumą. CRP atspindi uždegiminio proceso aktyvumą adekvačiau nei ESR. Galima leukocitozė ir trombocitozė, vidutinio sunkumo anemija. HLA-B27 nešiojimas turi diagnostinę ir prognostinę vertę. Šis genas lemia ne tik uždegiminio proceso lokalizaciją ašiniame skelete, bet ir yra susijęs su daugeliu sisteminių reaktyviojo artrito apraiškų. HLA-B27 tyrimas patartinas diagnozuojant ankstyvą ligos stadiją ir asmenims, sergantiems nepilna Reiterio sindromu.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Formuluojant reaktyviojo artrito diagnozę kiekvienu konkrečiu atveju, būtina pabrėžti formą (urogenitalinė, poenterokolitinė), proceso pobūdį (pirminis, pasikartojantis); eigos variantą (ūminis, užsitęsęs, lėtinis); Urogenitalinių organų pažeidimo klinikines ir morfologines charakteristikas (uretritas, epididimitas, prostatitas, balanopostitas, cervicitas, endometritas, salpingitas), regos organą (konjunktyvitas, ūminis priekinis uveitas), raumenų ir kaulų sistemą (mono-, oligo-, poliartritas, kryžkaulio-kaulio kaulas, spondilitas, entezopatijos); radiologines charakteristikas (pagal Steinbrockerį), kryžkaulio-kaulio kaulėjimą (pagal Kellgreną arba Dale'ą), spondilitą (sindesmofitai, paraspinalinės osifikacijos, tarpslankstelinių sąnarių ankilozė), judėjimo aparato aktyvumo laipsnį ir funkcinį pajėgumą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Reaktyviojo artrito gydymas

Reaktyviojo artrito gydymas apima infekcijos šaltinio urogenitaliniame trakte ar žarnyne dezinfekavimą, sąnarių ir kitų organų uždegiminio proceso slopinimą bei reabilitacijos priemones. Racionalus antibakterinis gydymas apima optimalių vaistų dozių vartojimą ir ilgalaikį (apie 4 savaites) vartojimą, kuris paaiškinamas sukėlėjų mikroorganizmų išlikimu ląstelėse ir jų atsparių padermių buvimu. Laiku paskirti antibiotikai urogeninei ligos formai sutrumpina sąnario priepuolio trukmę ir gali užkirsti kelią ligos atkryčiui uretrito paūmėjimo atveju; antibiotikai turi mažesnį poveikį lėtinio urogeninio sąnarių uždegimo eigai. Reikėtų nepamiršti, kad negonokokinio uretrito gydymas pacientams, sergantiems reaktyviuoju artritu, taip pat apsaugo nuo artrito atkryčio. Poenterokolitinio varianto atveju antibiotikai neturi įtakos visos ligos trukmei ir prognozei, o tai tikriausiai lemia greitas patogeno pašalinimas. Kai kurių antibiotikų, ypač doksiciklino, teigiamas poveikis yra susijęs su poveikiu matricos metaloproteinazių ekspresijai ir kolagenolitinėmis savybėmis.

Chlamidinio reaktyvaus artrito gydymas apima makrolidų, tetraciklinų ir, mažesniu mastu, fluorokvinolonų, kurie pasižymi santykinai mažu aktyvumu prieš Chlamidia trachomatis, vartojimą.

Optimalios paros dozės

• Makrolidai: azitromicinas 0,5–1,0 g, roksitromicinas 0,1 g, klaritromicinas 0,5 g,
• Tetraciklinai: doksiciklinas 0,3 g.
• Forchinolonai: ciprofloksacinas 1,5 g, ofloksacinas 0,6 g, lomefloksacinas 0,8 g, pefloksacinas 0,8 g.

Paciento, sergančio urogenitaliniu (chlamidioziniu) reaktyviuoju artritu, seksualiniai partneriai taip pat turėtų atlikti dviejų savaičių antibakterinio gydymo kursą, net jei jų chlamidijų tyrimo rezultatai yra neigiami. Reaktyviojo artrito gydymas turėtų būti atliekamas kontroliuojant mikrobiologinius tyrimus. Jei pirmasis gydymo kursas neveiksmingas, antrasis kursas turėtų būti atliekamas su kitos grupės antibakteriniu vaistu.

Sąnarių, entezių ir stuburo uždegiminiam procesui slopinti skiriami NVNU, kurie laikomi pirmos eilės vaistais. Esant užsitęsusiai ligos eigai ir NVNU neefektyvumui, skiriami gliukokortikosteroidai (prednizolonas per os, ne daugiau kaip 10 mg per parą). Ryškesnis terapinis poveikis pastebimas vartojant GC į sąnarį ir periartikulinį sluoksnį. Kontroliuojant KT, GC galima leisti į kryžkaulio ir klubo sąnarius. Užsitęsus ir lėtinei ligos eigai, patartina skirti DMARD ir, svarbiausia, sulfasalaziną po 2,0 g per parą, kuris duoda teigiamą rezultatą 62 % atvejų, taikant tokį gydymą šešis mėnesius. Jei sulfasalazinas neefektyvus, patartina vartoti metotreksatą, gydymą pradedant 7,5 mg per savaitę doze, kuri palaipsniui didinama iki 15–20 mg per savaitę.

Pastaruoju metu, gydant atsparius terapijai reaktyviojo artrito variantus, pradėtas vartoti TNF-α mantra infliksimabas. Biologiniai agentai padeda gydyti ne tik periferinių sąnarių reaktyvųjį artritą ir spondilitą, bet ir entezitą, daktilitą bei ūminį priekinį uveitą.

Kokia yra reaktyviojo artrito prognozė?

Reaktyvusis artritas laikomas palankiu didžiajai daugumai pacientų. 35 % atvejų jo trukmė neviršija 6 mėnesių, o ateityje ligos recidyvų nepastebėta. Dar 35 % pacientų liga kartojasi, o recidyvas gali pasireikšti tik kaip sąnarinis sindromas, entezitas arba, daug rečiau, sisteminės apraiškos. Maždaug 25 % pacientų, sergančių reaktyviuoju artritu, liga pirmiausia yra lėtinė ir progresuoja lėtai.

Kitais atvejais stebima sunki ligos eiga, trunkanti daugelį metų, vystantis sąnarių destruktyviam procesui arba ankiloziniam spondilitui, kurį sunku atskirti nuo idiopatinio AS. Nepalankios prognozės ir galimo ligos lėtėjimo rizikos veiksniais laikomi mažas NVNU efektyvumas, klubo sąnarių uždegimas, ribotas stuburo judrumas, pirštų žarnyno deformacija, oligoartritas, ligos pradžia iki 16 metų amžiaus, didelis laboratorinis aktyvumas tris mėnesius ar ilgiau, taip pat vyriška lytis, ekstrasąnarinių apraiškų buvimas, HLA-B27 nešiojimas, urogeninė ligos forma. Individualios sukėlėjų mikroorganizmų savybės, matyt, vaidina lemiamą vaidmenį ligos eigoje. Rečiausiai pasikartojanti eiga stebima sergant tokiomis ligomis kaip jersiniozė (iki 5 %), dažniau (iki 25 %) salmoneliozė ir dar dažniau (iki 68 %) chlamidinės infekcijos sukeltas reaktyvusis artritas.