Reaktyvusis artritas suaugusiesiems

Reaktyvusis artritas sąnarių - nepūlinis "sterilus" uždegiminis sutrikimas kaulų-raumenų sistemos, nesąnarinio buvimo vietos nustatymo sukeltas infekcijas, ypač šlapimo ir lyties organų arba virškinimo trakte. Kartu su ankilozinio spondilito ir psoriazinio artrito, sąlygojančios sąnarių reaktyvioji grupė, įtrauktos į seronegatyvios spondilartritas, kuri yra susijusi su pažeidimo ILIO-kryžmens stuburo ir sąnarių.

ICD-10 kodas

M02 Reaktyva artropatija.

Epidemiologija

Reaktyviojo artrito epidemiologiniai tyrimai yra riboti, nes trūksta vieningų diagnostinių kriterijų, sunku atlikti šios grupės pacientų tyrimus ir galimybė subklinikiniam infekcijų srautui, susijusiam su reaktyviu artritu. Reaktyviojo artrito dažnis yra 4,6-5,0 100 000 gyventojų. Aukščiausias jų vystymasis pastebimas trečiame gyvenimo dešimtmetyje. Vyrų ir moterų santykis yra nuo 25: 1 iki 6: 1. Šlapimo forma yra daug paplitusi vyrams, tačiau po enterokolito yra vienodai paplitusi vyrų ir moterų.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kas sukelia reaktyvų artritą?

Etiologiniai preparatai yra Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Aptarkite kai kurių Chlamydia pneumoniae ir Chlamydia psittaci štamų artritogenines savybes. Etiologinis Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae vaidmuo nebuvo įrodytas reaktyvaus artrito vystymuisi.

Etiologinis ligos genitalijų variantas yra Chlamydia trachomatis. Šis mikroorganizmas yra identifikuojamas 35-69% pacientų, kuriems yra reaktyvusis artritas. Chlamidijinė infekcija yra viena iš dažniausių. Europoje ji yra apie 30% seksualiai aktyvių žmonių. Chlamidijos dažnis yra tris kartus didesnis už gonorėjos atvejų skaičių. Yra aiškus ryšys tarp šio mikroorganizmo užsikrėtimo tokiais požymiais kaip jaunesnis kaip 25 metų amžiaus, rizikinga seksualinė elgesys su partnerių pasikeitimu, geriamųjų kontraceptikų vartojimas.

Chlamidijos - priežastinis veiksnys yra ne tik reaktyvusis artritas, bet trachomos, lymphogranuloma venereum, psitakozė, intersticinė pneumonija. Chlamydia trachomatis, skatinant vystymąsi šlapimo ligų įgyvendinimo variante, turi penkis serotipų (D, E, F, G, H, I, K), manoma, kaip obligatiniams viduląstelinio mikroorganizmo lytiniu būdu,. Chlamidiozinė infekcija dažnai pasitaiko su ištrinta klinikine išvaizda, atsiranda 2-6 kartus dažniau nei gonorėja, dažnai ją įjungia kita šlapimo arba žarnyno infekcija.

Vyrams tai pasireiškia kaip greitai trumpalaikis priekinis ar bendras uretritas su silpnais gleivinės išskyros iš šlaplės, niežulio, dizurijos. Mažiau paplitęs epididimitas ir orchitas, labai retai prostatitas. Moterims yra cervicitas, vaginitas, zondometritas, salpingitas, salpingo-oophoritas. Dėl chlamidijų infekcijos moterims būdingas diskomfortas vulvos, skausmas pilvo apačioje, gleivinių ir pūlingos išskyros iš gimdos kaklelio kanalo, padidėjęs kontaktas kraujavimas gleivinę. Chlamidiozės infekcijos chroniško uždegimo komplikacijos moterys laiko nevaisingumą arba negimdinį nėštumą. Naujagimis, gimęs iš motinos, užkrėstos chlamidijomis, gali išsivystyti chlamidinis konjunktyvitas, faringitas, pneumonija ar sepsis. Be to, šie Chlamydia trachomatis serotipai gali sukelti folikulinį konjunktyvitą, anorektalo zonos pažeidimą, perihepatitą. Genitinio uždegimo simptomai yra vienodai būdingi urogenitaliniam ir postterokolitiniam ligos variantui ir nepriklauso nuo veikimo faktoriaus savybių.

Kaip veikia reaktyvusis artritas?

Reaktyvusis artritas lydi migracijos etiologinis agentas pirminę infekciją židinių sąnariuose arba kitų organų ir audinių iš mikroorganizmų fagocitozę makrofagų ir dendritines ląsteles. Sinovijinėje membranoje ir CSF yra aptinkami gyvybiniai mikroorganizmai, galintys dalytis. Patvarumą orientacinės mikroorganizmai ir jų antigenai bendrą audinio veda prie lėtinio uždegimo vystymosi. Dalyvavimas ligos infekcijos vystymosi suranda savo patvirtinimą, antikūnų aptikimo Chlamydia ir žarnyno infekcijų, asociacijos arba paūmėjimo sąnarių sindromas infekcinių ligų virškinimo trakto bei šlapimo ir lytinių liaukų takų, taip pat teigiamų vystymosi, nors ne visada aiškiai antibiotikų poveikis į reaktyviosios artrito gydymui.

Vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, skirtų reaktyvusis artritas vystymosi laikoma vežėjo ŽLA-B27, kuris aptinkamas 50-80% pacientų. Jo buvimas padidina ligos urinogenous versija 50 kartų tikimybę. Manoma, kad baltymas, gaminamas šio geno dalyvauja ląstelinės imuninės reakcijos, tai yra receptorius bakterijų ir ji prisideda prie infekcijos išlieka organizme, ir taip pat turi bendrus sąlygoti antigeninių determinančių su mikrobų ir kūno audinių peptidų, ir gautas imuninis atsakas yra nukreiptas ne tik nuo infekcinio agentas, bet ir prieš savo audinius. Be kitų linkusiems veiksniai yra svarbūs nepakankama genetiškai kondicionieriumi reagavimo CD4 T ląstelės pas infekcijos, ypač citokinų gamyba, nepakankamas eliminacijos mikrobų ir antigenų, iš bendros ertmę (neveiksmingos imuninė Nałogowy), ankstesnių pozicijų mikrobų antigenų ir Microfracture sąnarių.

Reaktyvusis artritas: simptomai

Pasitaikantys simptomai reaktyvusis artritas yra ūminės pradžios, tam tikrą skaičių uždegimas puff sąnarių, ypač apatinių galūnių, asimetrines pakitimus sąnarių ir ašine skeleto, įtraukiant sausgyslių-ligamentous struktūras iš nesąnarinio apraiškų buvimą (aftinis stomatitas, keratoderma, tsirtsinarny balanitis, mazginė eritema, uždegiminės akių ligos) seronegativnkost Rusijos Federacijos, palyginti palankiomis žinoma visiškai regresijos uždegimas, pasikartojimo ligos galimybę, o kai kuriais atvejais ir XP IJOS uždegimas lokalizuojasi periferinių sąnarių ir stuburo.

Reaktyvaus artrito simptomai pasireiškia po žarnyno ar gimdos kaklelio infekcijos, o laikotarpis nuo jo pradžios iki pirmųjų simptomų atsiradimo yra nuo 3 iki 1,5-2 mėnesių. Maždaug 25% vyrų ir moterų daugiausia dėmesio skiria ankstyvoms šios ligos simptomams.

Bendrosios žaizdos trukmė būdinga ūminei linkmei ir ribotam pažeidžiamų sąnarių skaičiui. 85% pacientų stebimas mono- ir oligoartritas. Tipiškas yra asimetrinis sąnarių pažeidimų pobūdis. Visais atvejais pastebimi apatinių galūnių sąnarių pažeidimai, išskyrus klubo sąnarius. Tuo pačiu metu ligos pradžioje išsivysto kelio, kulkšnies ir pseudo-falango sąnarių uždegimas. Vėliau gali išsivystyti viršutinių galūnių ir stuburo sąnariai. Pageidautina lokalizuoti patologinį procesą yra pėdų pirštų metatarsofalangiškos sąnarys, kuris pastebimas pusėje atvejų. Dažniau pasitaiko kitų metatarsofalangiškių sąnarių ir pirštų, tarsių sąnarių, kulkšnių ir sąnarių sąnarių tarpfalango sąnarių pažeidimai. Be šios ligos dažnai atsiranda daktilito vieną ar daugiau kojų, paprastai pirmą suformuoti sosiskoobraznoy deformacijas, kilusias uždegiminių pokyčių e periarticular struktūrų ir antkaulio kaulų.

Tarsio sąnarių susidomėjimas ir uždegiminis procesas pėdų kaklelio aparate greitai sukelia ryškias plokščias pėdas ("gonorėjos pėdą"). Uždegiminio proceso lokalizacija viršutinių galūnių sąnariuose su tarpfalangeninių, metakarpofalangiškių ir spindulių sąnarių susidomėjimu yra daug rečiau. Tačiau pastovus šios lokalizacijos procesas ir, tuo labiau, siauraus paviršiaus nykimas nėra stebimas.

Vienas iš būdingų reaktyviojo artrito simptomų yra enthesopatija, kuri pastebi kas ketvirtąjį ar penktąjį pacientus. Ši charakteristika būdinga visai spondiloartrito grupei, tačiau ji labiausiai aiškiai reprezentuojama šioje ligoje. Klinikinė ir enthesopatija lydima skausmo, kai aktyvūs judesiai paveiktų enterozių srityje su vietiniu patinimu ar be jo.

Kaip tipiškų variantų jis laikomas padų šalmas (skausmas tvirtinimo padų išsitempia iki apatinio paviršiaus Kulnakaulio ploto) Achilo bursitas, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu pirštai, gumburo (skausmas didesnio gūbrio šlaunikaulio prie klubo pagrobimo srityje). Enthesopathy suteikia simfizita klinika trohanterita sindromas priekinė krūtinės mokėtinus zainteresovannosti Stereo-pakrantės sąnarius.

Pateikta klinikinė sąnario pažeidimo charakteristika būdinga ūminiam reaktyvaus artrito vystymuisi, jis stebimas per pirmuosius 6 mėnesius ligos. Ypač lėtinė ligos eiga, kuris trunka daugiau nei 12 mėnesių, atsižvelgiant į lengvatinės lokalizacijos pažeidimų ir sąnarių apatinių galūnių ir tendencija ir jų skaičiaus mažėjimas, pasunkėti sacroiliitis, nuolatinis ir atsparių valymo enthesopathies.

Apie susirgimo simptomų reaktyvusis artritas ir naikinimo ašinio skeleto pradžia buvo rasta 50% pacientų, kurie pasireikšti skausmas projekcija sakroiliinių sandūroje ir / arba apatinės stuburo, apriboti jo mobilumą. Skausmas lūpose lydimas raumenų raumenų ryškumo ir spazmo. Tačiau ašies skeleto rentgeno pokyčiai nėra būdingi, jie patenkinami tik 20% atvejų.

Viena ir dvipusis sakroilitas aptinkamas 35-45% pacientų, jo aptikimo dažnis tiesiogiai susijęs su ligos trukme. Nors būdingos dvišalių sąnarių pažeidimai, jie dažnai būna vienašaliai, ypač ankstyvosiose ligos stadijose. 10-15% atvejų vyrauja vėjo spondilitas, kuriam būdingi asimetrinių sindromų ir paraspininių osifikatų "šokinėjimo" tipo radiografiniai ženklai.

Blenoraginė keratoderma - labiausiai būdingi reaktyviojo artrito odos simptomai; jam būdingas neskausmingas papuloskamzinis išsiveržimas, dažniau palmėmis ir padais, nors jie gali būti lokalizuotos ant bagažinės, proksimalinių galūnių dalių, galvos. Histologiškai šis odos pažeidimas nėra atskirtas nuo pustulinės psoriazės. Onychodistrofija būdinga lėtiniam kurso laikui ir apima subunguminę hiperkeratozę, nagų lėkščių spalvą, onicholizę ir onichografiją.

Stebėkite kitus sisteminius reaktyviojo artrito simptomus. Karščiavimas yra vienas iš būdingų šios ligos pasireiškimų. Kartais tai yra džiovos, primenantys septinių procesą. Gali atsirasti anoreksija, kaimo svorio sumažėjimas, padidėjęs nuovargis. Širdies dalyvavimas įvyksta maždaug 6-10% pacientų, jis vyksta su prasta klinikinių simptomų, ir nustatyti ją kaip taisyklė, su instrumentinių metodų tyrimo pagalba. EKG yra pažeidimas atrioventrikulinė laidumo iki visiško atrioventrikulinė bloko ST segmento nuokrypis vystymosi. Galbūt iš Aorta, kardito, valvulita plėtros su aortos nepakankamumu formavimas. Retai susitikti viršūninio plaučių fibrozė, lipnioji pleuritas, glomerulonefrito su proteinurija ir mikroskopinė hematurija, inkstų amiloidoze, tromboflebitas apatinių galūnių, periferinis neuritas, ir šių pokyčių dažnai aptinkamų pacientams, sergantiems lėtiniu.

Akių sutrikimas yra daugelyje pacientų. Konjunktyvitas nustatomas 70-75% pacientų. Jis laikomas vienu iš seniausių reaktyvaus artrito požymių ir apima kartu su šlapimo takų ir sąnarių sindromu klasikinėje šios ligos triadoje. Konjunktyvitas yra vienpusis ir dvipusis, jį gali lydėti skausmas ir deginimas akyse, skleros indų injekcija. Konjunktyvitas, kaip antai uretritas, gali pasireikšti su ištrinta klinikine išvaizda ir trunka ne ilgiau kaip 1-2 dienas.

Tačiau dažnai tai ilga ir trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Ūminis priekinis uveitas, tipiškas spondiloartropatijų pasireiškimas, taip pat patenkinamas reaguojančiu artritu, dažniau nei Bechterevo liga. Paprastai, ūminis priekinis uveitas yra vienpusis, jis yra susijęs su HLA-B27 nešikliu ir laikomas pasikartojančio ar lėtinio ligos eigos atspindžiu, todėl labai sumažėja regėjimo aštrumas. Galbūt keratitas, ragenos opos ir užpakalinis uveitas.

Klasifikacija

Yra dvi pagrindinės reaktyviojo artrito įmonės: urogenitalinė ir po enterokolitinio. Už urogenitalinę ligos formą būdingi atsitiktiniai ligos atvejai. Tuo pačiu metu, po kelių etikečių reaktyvusis artritas nustato keli žmonės uždarose grupėse, jaunimo stovyklose; tai yra susijusi su prasta sanitarija. Šių formų klinikinių pasireiškimų reikšmingų skirtumų nėra.

[6], [7], [8], [9], [10]

Kaip atpažinti reaktyvų artritą?

Siekiant diagnozuoti ligą, naudojami IV tarptautinio reaginio artrito diagnozės seminaro metu nustatyti klasifikavimo kriterijai. Yra du dideli kriterijai.

1. sąnario asimetrija, 1-4 sąnarių įtraukimas ir patologinio proceso lokalizavimas sąnariuose apatinėms galūroms (reikalingi du iš trijų tokių ženklų);
2. kliniškai pasireiškianti žarnyno ir genito šlapimo takų infekcija (enteritas ar uretritas 1-3 dienas - 6 savaites iki ligos vystymosi).

Maži kriterijai:

1. urogenitalinės ar žarnyno infekcijos laboratorinis patvirtinimas (Chlamydia trachomatis nustatymas, išbrėžęs iš šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo arba nustatant enterobakterijas išmatose);
2. infekcinio agento aptikimas sinovijos membranoje arba CSF, naudojant polimerazės grandininę reakciją.

"Specifinis" reaktyvusis artritas diagnozuojamas, jei yra du dideli kriterijai ir atitinkami mažieji, ir "galimas" reaktyvusis artritas - jei yra du dideli kriterijai be atitinkamo mažo arba vieno didelio ir vienas iš nedidelių kriterijų.

Reaktyviojo artrito laboratorinė diagnostika

Siekiant nustatyti chlamidinę infekciją, naudojama tiesioginė imunofluorescencijos reakcija, kuri laikoma atrankos būdu. Šio metodo jautrumas yra 50-90%, priklausomai nuo gydytojo patirties ir elementarių kūnų skaičiaus imtyje. Be to, naudojama polimerazės grandininė reakcija, serologinis tyrimas su rūšiu specifiniais imunoglobulinų klasių antiserumi, taip pat kultūrinis metodas, kuris laikomas labiausiai specifine. Jei kultūros metodo rezultatas yra teigiamas, nenaudojami kiti tyrimai, rodantys organizmo užkrėtimą. Jei nėra kultūrinio metodo, bet kokiomis dviem reakcijomis būtina gauti teigiamą rezultatą.

Kiti laboratoriniai tyrimai turi nedidelę diagnostinę reikšmę, nors jie apibūdina uždegiminio proceso veiklą. CRP yra tinkamesnė nei ESR, tai atspindi uždegiminio proceso aktyvumą. Gali pasireikšti leukocitozė ir trombocitozė, vidutinio sunkumo anemija. Diagnozė ir prognozinė vertė turi HLA-B27 vežimą. Šis genas skatina ne tik lokalizuoti uždegiminį procesą ašiniame skelete, bet ir yra susijęs su daugeliu reaktyviojo artrito sisteminių pasireiškimų. HLA-B27 tyrimas yra naudingas diagnozuojant ankstyvą ligos stadiją ir asmenims su nepakankamu Reiterio sindromu.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Formuojant reaktyvusis artritas diagnozę kiekvienu atveju turėtų būti skiriama formą (šlapimo ir lyties organų, postenterokoliticheskaya) procesą gamtoje (pradinio, grąžinimo); srauto parinkties (ūmus, pailginto, lėtinis); klinikinių-morfologinės būdingi žaizdų, virškinimo trakto organai (uretritas, epididimito, prostatitas, balanoposthitis, cervicitas, endometritas, salpingitas), organų regėjimo (konjunktyvito, ūmaus priekinė uveito), kaulų ir raumenų sistemos (mono-, disacharidų, oligo-, poliartritas, sacroiliitis, spondilito, enthesopathies); radiologiniai charakteristikos (pagal Shteynbrokeru) sacroiliitis (arba pagal Dale Kellgrenu) spondilito (sindesmofity, paraspinal sukaulėdavo, ankilozės tarpslankstelinio šarnyrus), veiklos ir funkcinio pajėgumo iš judėjimo aparato lygį.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Reaktyvaus artrito gydymas

Reaktyvusis artritas gydymas apima sanitarijos dėmesys infekcijos urogenitalinės sistemos ar žarnyne, slopinimas uždegimui, sąnarių ir kitų organų, reabilitacijos priemonių. Racionaliai antibakterinį gydymą apima optimalius dozių narkotikų ir jų ilgalaikių (apie 4 savaites) taikymo, kad paaiškinti persistirovapiem sukelti viduląstelinius mikroorganizmų ir atsparių atmainų buvimą naudojimą. Laiku gydymas antibiotikais urinogenous forma sąnarių ligos sutrumpintas trukmė priepuolis ir gali užkirsti kelią ligos pasikartojimų ūmaus uretritui mažiau antibiotikų atveju įtakos urinogenous metu lėtinis uždegimas sąnarių. Ji bus dėkingi, kad ne Gonokokinė uretritas pacientus reaktyvusis artritas gydymas ir neleidžia pasikartojimo artritu. Kai postenterokoliticheskom įgyvendinimo variantas, antiobiotikai trukmės ir prognozei ligos, kaip visuma, kuri yra tikriausiai poveikį dėl to, kad greitai panaikinti patogeno. Teigiamas poveikis kai kurių antibiotikų, ypač doksiciklino, susijęs su dėl matricos metaloproteinazių ir collagenolytic savybių išraiška poveikio.

Chlamidinei reaktyvusis artritas terapija apima administravimo makrolidų, tetraciklinų ir, mažesniu mastu, fluorochinolonus, kurios turi santykinai žemą aktyvumą prieš Chlamidia trachomatis.

Optimali paros dozė

• Makrolidai: azitromicinas 0,5-1,0 g, rochitromicinas 0,1 g, skaidrumas 0,5 g,
• Tetraciklinai: doksiciklinas 0,3 g.
• Fgorinolonija: 1,5 g ciprofloksacijos, 0,6 mg ofloksacino, 0,8 g lomefloksacino, 0,8 g pefloksacino.

Pacientams, sergantiems urogenitaliniu (chlamidiniu) reaktyviu artritu, seksualiniai partneriai taip pat turėtų atlikti dviejų savaičių antibiotikų terapijos kursą, net jei jie turi neigiamų chlamidijos patikrinimo rezultatų. Reaktyvaus artrito gydymas turi būti atliekamas mikrobiologiniu būdu. Jei pirmasis gydymo kursas yra neveiksmingas, antras kursas turi būti atliekamas su antibakteriniu vaistu kitoje grupėje.

Norėdami slopinti uždegiminį procesą sąnariuose, entheses ir stuburą, paskirkite NVNU, kurie laikomi pirmosios gydymo terapijos vaistiniais preparatais. Kai liga išlieka ir neveiksminga NVNU, skiriami gliukokortikosteroidai (prednizolonas per os ne daugiau kaip 10 mg per parą). Pasireiškiantis didesnis terapinis poveikis intraartikuliariniam ir periartikuliniam HA vartojimui. Galimas HA įvedimas krūtinės vėžio šakose, kontroliuojant CT. Be užsitęsusio ir lėtinio ligos eigai ir racionaliu paskirties DMARD pirmiausia sulfasalazinas 2,0 g / dieną, kuri suteikia teigiamą rezultatą 62% atvejų su pusiau trukme tokio gydymo. Jei sulfasalazinas yra neveiksmingas, rekomenduojama skirti metotreksatą, pradedant gydymą pradedant 7,5 mg per savaitę, ir laipsniškai didinti dozę iki 15-20 mg per savaitę.

Neseniai, pasireiškiantys reaktyviu artritu atspariu terapijos variantui, naudokite TNF-α infliksimabo apvalkalus. Biologiniai veiksniai padeda spręsti ne tik reaktyvų periferinių sąnarių artritą ir spondilitą, bet ir entesitą, daktilitą ir ūminį priekinį uveitą.

Kokia prognozė turi reaktyvų artritą?

Reaktyvusis artritas su daugybe pacientų skaityklų. 35% atvejų jo trukmė neviršija 6 mėnesių, vėliau ligos atsinaujinimas nepastebėtas. Kitas 35% pacientų turi pasikartojančią progresą, o ligos atsinaujinimas gali pasireikšti tik sąnariniu sindromu, enthesitu arba retai - sisteminėmis apraiškomis. Maždaug 25% pacientų, sergančių reaktyviu artritu, dažniausiai lėtinė ligos progresavimo eiga.

Kitais atvejais, yra sunkus ligos eiga daugelį metų su destruktyvių procesų plėtros sąnarių ar ankilozinio spondilito, sunku atskirti nuo idiopatinės AS. Rizikos veiksniai prastos prognozės ir galimi lėtinės ligos laikomas mažos veiksmingumas NVNU, kad, klubo sąnarių uždegimas, apriboti judumą stuburo, intestiniform defiguratsiyu pirštai, oligoarthritis, prasidėjęs prieš 16 metų, aukštas laboratorijų veikla tris mėnesius N daugiau, taip pat vyriškosios lyties, papildomų sąnarių apraiškų buvimas, HLA-B27, urogeninės ligos forma. Stebėjimo mikroorganizmų savybės, matyt, atlieka lemiamą vaidmenį ligos eigoje. Rečiausiai recidyvuojanti kursą pastebėtas ligų, tokių kaip Yersinia (5%), labiausiai (25%) salmonellozny ir dažniau (68%), reaktyvusis artritas sukeltas chlamidijų infekcija.