Psoriazinis artritas

Psoriazinis artritas yra lėtinė uždegiminė sąnarių, stuburo ir entezių liga, susijusi su psoriaze. Liga priklauso seronegatyvių spondiloartropatijų grupei. Pacientų patikrą ankstyvos diagnostikos tikslais atlieka reumatologas ir (arba) dermatologas tarp pacientų, sergančių įvairiomis psoriazės formomis, aktyviai nustatydamas būdingus klinikinius ir radiologinius sąnarių ir (arba) stuburo ir (arba) entezių pažeidimo požymius. Nesant psoriazės, atsižvelgiant į pirmos ar antros eilės giminaičių buvimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Psoriazinis artritas laikomas antra pagal dažnumą uždegimine sąnarių liga po reumatoidinio artrito; jis diagnozuojamas 7–39 % psoriaze sergančių pacientų.

Dėl psoriazinio artrito klinikinio heterogeniškumo ir santykinai mažo diagnostinių kriterijų jautrumo gana sunku tiksliai įvertinti šios ligos paplitimą. Įvertinimą dažnai apsunkina vėlyvas tipinių psoriazės požymių atsiradimas pacientams, sergantiems uždegimine sąnarių liga.

Įvairių autorių duomenimis, psoriazinio artrito dažnis yra 3,6–6,0 iš 100 000 gyventojų, o paplitimas – 0,05–1 %.

Psoriazinis artritas išsivysto 25–55 metų amžiaus. Vyrai ir moterys serga vienodai dažnai, išskyrus psoriazinį spondilitą, kuris vyrams pasireiškia dvigubai dažniau. 75 % pacientų sąnarių pažeidimas atsiranda vidutiniškai po 10 metų (bet ne vėliau kaip po 20 metų) nuo pirmųjų psoriazinių odos pažeidimų požymių atsiradimo. 10–15 % atvejų psoriazinis artritas pasireiškia prieš psoriazę, o 11–15 % atvejų jis išsivysto kartu su odos pažeidimais. Reikėtų pažymėti, kad daugumai pacientų nėra koreliacijos tarp psoriazės sunkumo ir sąnarių uždegiminio proceso sunkumo, išskyrus atvejus, kai dvi ligos pasireiškia vienu metu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys psoriazinis artritas

Psoriazinio artrito priežastys nežinomos.

Aptariamas traumos, infekcijos ir neurofizinio perkrovos vaidmuo kaip aplinkos veiksniai. 24,6 % pacientų ligos pradžioje nurodė traumą.

[ 11 ]

Pathogenesis

Manoma, kad psoriazinis artritas atsiranda dėl sudėtingos vidinių veiksnių (genetinių, imunologinių) ir aplinkos veiksnių sąveikos.

Genetiniai veiksniai

Daugelis tyrimų rodo paveldimą polinkį sirgti tiek psoriaze, tiek psoriaziniu artritu: daugiau nei 40 % šia liga sergančių pacientų turi pirmos eilės giminaičių, sergančių psoriaze, o šių ligų atvejų skaičius didėja šeimose, kuriose yra identiškų arba broliškų dvynių.

Iki šiol nustatyti septyni už psoriazės vystymąsi atsakingi PSORS genai, kurie lokalizuojasi šiuose chromosomų lokusuose: 6p (genas PSORS1), 17q25 (genas PSORS2), 4q34 (genas PSORS3), lq (genas PSORS4), 3q21 (genas PSORS5), 19p13 (genas PSORS6), 1p (genas PSORS7).

Psoriaziniu artritu sergančių pacientų imunogenetinio fenotipavimo rezultatai yra prieštaringi. Populiacijos tyrimais nustatytas didesnis pagrindinio audinių suderinamumo komplekso HLA genų aptikimo dažnis: B13, B17, B27, B38, DR4 ir DR7. Pacientams, sergantiems psoriaziniu artritu ir turintiems radiologinių sakroiliito požymių, dažniau aptinkamas HLAB27. Esant poliartikulinei, erozinei ligos formai – HLADR4.

Taip pat verta paminėti su HLA nesusijusius genus, esančius pagrindinio audinių suderinamumo komplekso srityje, ypač geną, koduojantį TNF-α. Tiriant TNF-α geno polimorfizmą, nustatytas patikimas ryšys tarp TNF-α-308, TNF-b+252 alelių ir erozinio psoriazinio artrito. Ankstyvosios ligos atveju šis faktas turi prognostinę reikšmę sparčiai vystytis destruktyviems sąnarių pokyčiams, o TNF-α-238 nešiojimas kaukaziečių populiacijos atstovų tarpe laikomas ligos išsivystymo rizikos veiksniu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Imunologiniai veiksniai

Psoriazė ir psoriazinis artritas laikomos ligomis, kurias sukelia T ląstelių imuniteto sutrikimai. Pagrindinis vaidmuo tenka TNF-α – pagrindiniam uždegimą skatinančiam citokinui, reguliuojančiam uždegimo procesus įvairiais mechanizmais: genų raiška, migracija, diferenciacija, ląstelių proliferacija, apoptoze. Nustatyta, kad sergant psoriaze keratocitai gauna signalą apie padidėjusią proliferaciją, kai T limfocitai išskiria įvairius citokinus, įskaitant TNF-α,

Tuo pačiu metu pačiose psoriazės plokštelėse aptinkamas didelis TNF-α kiekis. Manoma, kad TNF-α skatina kitų uždegiminių citokinų, tokių kaip IL-1, IL-6, IL-8, taip pat granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus, gamybą.

Šie klinikiniai požymiai yra susiję su didele TNF-α koncentracija pacientų, sergančių psoriaziniu artritu, kraujyje:

• karščiavimas;
• entezopatijos;
• osteolizė;
• destruktyvių sąnarių pokyčių atsiradimas:
• išeminė nekrozė.

Ankstyvosios psoriazinio artrito stadijos metu IL-10, TNF-α ir matrikso metaloproteinazių koncentracijos smegenų skystyje aptinkamos padidėjusiomis koncentracijomis. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp TNF-α, 1 tipo matrikso metaloproteinazės kiekio ir kremzlės irimo žymenų. Pacientų sinovijos biopsijos mėginiuose nustatyta intensyvi T ir B limfocitų, ypač CD8+ T ląstelių, infiltracija. Jie taip pat aptinkami sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulo vietose ankstyvoje uždegimo stadijoje. CD4 T ląstelės gamina kitus citokinus: IL-2, interferoną y, limfotoksiną a, kurie aptinkami šia liga sergančių pacientų smegenų skystyje ir sinovijoje. Dažni sporadiniai psoriazės atvejai sergant ŽIV infekcija yra vienas iš įrodymų, kad CD8/CD4 ląstelės dalyvauja psoriazinio artrito patogenezėje.

Pastaruoju metu aptarinėjamas padidėjusio kaulinio audinio remodeliavimosi psoriazinio artrito atveju, pasireiškiančio pirštų galinių falangų rezorbcija, didelių ekscentrinių sąnarių erozijų susidarymu ir būdinga „pieštuko taurėje“ deformacija, priežasčių klausimas. Kaulinio audinio biopsijos metu rezorbcijos zonose rasta daug daugiabranduolių osteoklastų. Norint transformuoti osteoklastų pirmtakines ląsteles į osteoklastus, reikalingos dvi signalinės molekulės: pirmoji yra makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius, kuris stimuliuoja makrofagų kolonijų, kurios yra osteoklastų pirmtakai, susidarymą, o antroji – RANKL baltymas (NF-кВ ligando receptoriaus aktyvatorius), kuris sukelia jų diferenciacijos į osteoklastus procesą. Pastarasis turi natūralų antagonistą osteoprotegeriną, kuris blokuoja fiziologines RANKL reakcijas. Manoma, kad osteoklastogenezės mechanizmą kontroliuoja RANKL ir osteoprotegerino aktyvumo santykis. Normaliomis sąlygomis jie turėtų būti pusiausvyroje; Kai RANKL/osteoprotegerino santykis sutrinka RANKL naudai, vyksta nekontroliuojamas osteoklastų susidarymas. Psoriaziniu artritu sergančių pacientų sinovijos biopsijose nustatytas padidėjęs RANKL ir sumažėjęs osteoprotegerino kiekis, o kraujo serume – padidėjęs cirkuliuojančių CD14 monocitų, osteoklastų pirmtakų, kiekis.

Psoriazinio artrito periostito ir ankilozės mechanizmas dar nėra aiškus; manoma, kad dalyvauja transformuojantis augimo faktorius b, kraujagyslių endotelio augimo faktorius ir kaulų morfogeninis baltymas. Padidėjusi transformuojančio augimo faktoriaus b raiška nustatyta pacientų, sergančių psoriaziniu artritu, sinovijoje. Eksperimento su gyvūnais metu kaulų morfogeninis baltymas (ypač 4 tipo), veikdamas kartu su kraujagyslių endotelio augimo faktoriumi, skatino kaulinio audinio proliferaciją.

Simptomai psoriazinis artritas

Pagrindiniai psoriazinio artrito klinikiniai simptomai:

• odos ir (arba) nagų psoriazė;
• nugaros smegenų pažeidimas;
• kryžkaulio sąnario pažeidimas;
• entezitas.

Odos ir nagų psoriazė

Psoriaziniai odos pažeidimai gali būti riboti arba išplitę; kai kuriems pacientams pasireiškia psoriazinė eritroderma.

Pagrindinė psoriazinių plokštelių lokalizacija:

• galvos oda;
• alkūnės ir kelio sąnarių plotas;
• bambos sritis;
• pažastų sritys; o tarpsėdmenų raukšlė.

Vienas iš dažniausių psoriazės pasireiškimų, be bėrimų ant liemens ir galvos odos, yra nagų psoriazė, kuri kartais gali būti vienintelė ligos apraiška.

Nagų psoriazės klinikiniai požymiai yra įvairūs. Dažniausi yra šie:

• antpirščio psoriazė;
• onicholizė:
• subungualiniai kraujavimai, atsirandantys dėl spenelių papilomatozės su išsiplėtusiais galiniais indais (sinonimas subungualinė psoriazinė eritema, „aliejaus dėmės“);
• subungualinė hiperkeratozė.

Periferinis psoriazinis artritas

Ligos pradžia gali būti ūmi ir laipsniška. Daugumai pacientų liga nebūdinga rytiniu sąnarių sustingimu, ilgą laiką ji gali būti ribota ir lokalizuota viename ar keliuose sąnariuose, tokiuose kaip:

• tarpfalanginiai rankų ir kojų sąnariai, ypač distaliniai;
• metakarpofalangealinis;
• metatarsofalangealinis;
• smilkininis-apatinio žandikaulio;
• riešas;
• kulkšnis;
• alkūnė;
• kelio.

Rečiau psoriazinis artritas gali prasidėti pažeidus klubo sąnarius.

Dažnai nauji sąnariai pažeidžiami asimetriškai, rankų sąnariuose, atsitiktinai (chaotiškai). Būdingi periferinio sąnarių uždegimo požymiai:

• distalinių tarpfalanginių rankų ir kojų sąnarių pažeidimas, dėl kurio susidaro „ridikėlio formos“ deformacija; o daktilitas;
• Ašinis psoriazinis artritas su periartikuliniais reiškiniais (vienu metu pažeidžiami trys vieno piršto sąnariai: metakarpofalangaliniai arba metatarsofalangaliniai, proksimaliniai ir distaliniai tarpfalanginiai sąnariai, o oda virš pažeistų sąnarių tampa savotiška cianotiškai violetine spalva).

5 % pacientų stebima žalojanti (osteolitinė) forma – psoriazinio artrito „vizitinė kortelė“. Išoriškai tai pasireiškia pirštų ir kojų pirštų sutrumpėjimu dėl galinių falangų rezorbcijos. Šiuo atveju stebimos daugybinės daugiakryptės pirštų subluksacijos ir atsiranda piršto „laisvumo“ simptomas. Osteolizė taip pat pažeidžia riešo kaulus, rankų ir kojų tarpfalanginius sąnarius, alkūnkaulio stiloidines ataugas ir smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių galvas.

Daktilitas nustatomas 48 % psoriaziniu artritu sergančių pacientų, daugeliui iš jų (65 %) pažeisti kojų pirštai, dėl kurių atsiranda radiologinių sąnarinių paviršių pažeidimo požymių. Manoma, kad daktilitas išsivysto tiek dėl lenkiamųjų sausgyslių uždegimo, tiek dėl vieno piršto tarpfalanginių, metatarsofalangalinių arba metakarpofalangalinių/metatarsofalangalinių sąnarių uždegimo. Ūminio daktilito klinikiniai požymiai:

• stiprus skausmas;
• viso piršto patinimas, edema;
• skausmingas mobilumo apribojimas, daugiausia dėl lenkimo.

Kartu su periartikuliniais reiškiniais, ašinis uždegiminis procesas sąnariuose suformuoja „dešros formos“ pirštų deformaciją. Daktilitas taip pat gali būti ne tik ūminis, bet ir lėtinis. Šiuo atveju pastebimas piršto sustorėjimas be skausmo ir paraudimo. Nuolatinis daktilitas be tinkamo gydymo gali sukelti greitą pirštų lenkimo kontraktūrų susidarymą ir rankų bei kojų funkcinius apribojimus.

Spondilitas

Pasireiškia 40 % pacientų, sergančių psoriaziniu artritu. Dažnai spondilitas yra besimptomis, o pavieniai stuburo pažeidimai (be periferinio sąnarių uždegimo požymių) yra labai reti: jie pasireiškia tik 2–4 % pacientų. Pokyčiai lokalizuojasi kryžkaulio sąnariuose, stuburo raiščių aparate, susidaro sindesmofitai, paravertebralinės osifikacijos.

Klinikinės apraiškos panašios į Bechterevo ligos. Būdingas uždegiminio ritmo skausmas ir sustingimas, galintis pasireikšti bet kurioje stuburo dalyje (krūtinės, juosmens, kaklinės, kryžkaulio srityse). Daugumai pacientų stuburo pokyčiai nesukelia reikšmingų funkcinių sutrikimų. Tačiau 5 % pacientų išsivysto tipiško ankilozinio spondilito klinikinis ir radiologinis vaizdas, iki „bambuko lazdelės“ susidarymo.

Entezitas (entezopatija)

Eptezė yra raiščių, sausgyslių ir sąnario kapsulės prisitvirtinimo prie kaulo vieta, entezitas yra dažnas psoriazinio artrito klinikinis pasireiškimas, pasireiškiantis uždegimu raiščių ir sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulų vietose, po kurio vėlesnė subchondrinio kaulo rezorbcija.

Tipiškiausios entezito lokalizacijos:

• užpakalinis-viršutinis kulnakaulio paviršius tiesiai Achilo sausgyslės tvirtinimo vietoje;
• plantarinės aponeurozės pritvirtinimo vieta prie apatinio kulnakaulio gumburėlio krašto;
• blauzdikaulio gumburėlis;
• peties rotatorių manžetės raumenų tvirtinimo vieta (mažesniu mastu).

Taip pat gali būti įtrauktos kitų lokalizacijų entezės:

• 1-oji šostochondrinė artikuliacija dešinėje ir kairėje;
• 7-oji šostochondrinė artikuliacija dešinėje ir kairėje;
• Užpakaliniai viršutiniai ir priekiniai viršutiniai klubakaulių dygliai;
• Klubakaulio ketera;
• 5-ojo juosmens slankstelio keterinė ataugėlė.

Radiologiškai entezitas pasireiškia kaip periostitas, erozijos ir osteofitai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formos

Yra penki pagrindiniai psoriazinio artrito klinikiniai variantai.

1. Psoriazinis rankų ir kojų distalinių tarpfalanginių sąnarių artritas.
2. Asimetrinis mono/aligoartritas.
3. Žaizdančią psoriazinį artritą (sąnarinių paviršių osteolizę, dėl kurios sutrumpėja pirštai ir (arba) pėdos).
4. Simetrinis poliartritas („reumatoidinis“ variantas).
5. Psoriazinis spondilitas.

Paskirstymas į nurodytas klinikines grupes atliekamas remiantis šiomis charakteristikomis.

• Vyraujantis distalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimas: daugiau nei 50 % visų sąnarių sudaro distaliniai rankų ir kojų tarpfalanginiai sąnariai.
• Oligoartritas/poliartritas: mažiau nei 5 sąnarių pažeidimas apibrėžiamas kaip oligoartritas, 5 ar daugiau sąnarių – kaip poliartritas.
• Žalojantis psoriazinis artritas: osteolizės požymių (radiologinių ar klinikinių) nustatymas tyrimo metu.
• Psoriazinis spondiloartritas: uždegiminis stuburo skausmas ir lokalizacija bet kurioje iš trijų dalių – juosmens, krūtinės ar kaklo, sumažėjęs stuburo judrumas, radiologinių sakroiliito požymių, įskaitant izoliuotą sakroiliitą, nustatymas.
• Simetrinis poliartritas: daugiau nei 50% pažeistų sąnarių (suporuoti maži rankų ir kojų sąnariai).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika psoriazinis artritas

Diagnozė nustatoma remiantis odos ir/ar nagų psoriazės nustatymu pacientui arba jo artimiems giminaičiams (pagal pacientą), būdingais periferinių sąnarių pažeidimais, stuburo, kryžkaulio sąnarių pažeidimo požymiais ir entezopatijomis.

Apklausiant pacientą, būtina išsiaiškinti, kas buvo prieš ligą, ypač ar buvo nusiskundimų iš virškinamojo trakto ar urogenitalinės sistemos, akių (konjunktyvitas), o tai būtina diferencinei diagnozei su kitomis seronegatyvių spondiloartropatijų grupės ligomis, ypač su reaktyviu poenterokolitiniu ar urogeniniu sąnarių uždegimu, Reiterio liga (sąnarių pažeidimo seka, nusiskundimų iš stuburo, kryžkaulio sąnarių buvimas).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinikinė psoriazinio artrito diagnozė

Patikrinimo metu atkreipkite dėmesį į:

• odos psoriazės buvimas būdingoje vietoje:
• galvos oda, už ausų:
• bambos sritis:
• tarpvietės sritis:
• tarpsėdmeninė raukšlė;
• pažastys;
• ir (arba) lūpų psoriazės buvimas.

Nagrinėjant sąnarius, išryškėja būdingi psoriazinio artrito požymiai:

• daktilitas;
• Distalinių tarpfalanginių sąnarių uždegimas.

Palpuokite sausgyslių prisitvirtinimo vietas.

Klinikinių sakroiliito požymių buvimas ar nebuvimas nustatomas tiesioginiu arba šoniniu spaudimu ant klubakaulių sparnų ir nustatomas stuburo judrumas.

Vidaus organų būklė vertinama pagal bendrąsias terapines taisykles.

[ 31 ], [ 32 ]

Psoriazinio artrito laboratorinė diagnostika

Nėra specialių laboratorinių tyrimų, skirtų psoriaziniam artritui diagnozuoti.

Dažnai stebimas klinikinio aktyvumo ir laboratorinių parametrų skirtumas. RF paprastai nebūna. Tuo pačiu metu RF aptinkamas 12% pacientų, sergančių psoriaziniu artritu, o tai sukelia tam tikrų diagnozavimo sunkumų, tačiau nėra priežastis persvarstyti diagnozę.

Smegenų skysčio analizė nesuteikia konkrečių rezultatų, kai kuriais atvejais nustatoma didelė citozė.

Periferinio sąnarių uždegimo aktyvumas sergant psoriaziniu artritu vertinamas pagal skausmingų ir uždegimo apimtų sąnarių skaičių, C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekį, sąnarių skausmo stiprumą ir ligos aktyvumą.

Psoriazinio artrito instrumentinė diagnostika

Diagnozei labai padeda rankų, kojų, dubens ir stuburo rentgeno tyrimų duomenys, nes jie atskleidžia būdingus ligos požymius, tokius kaip:

• sąnarinių paviršių osteolizė, susidarant „pieštuko stiklinėje“ tipo pokyčiams;
• didelės ekscentrinės erozijos;
• pirštų galinių falangų rezorbcija;
• kaulų proliferacijos:
• Asimetrinis dvišalis sakroiliitas:
• paravertebraliniai osifikatai, sindesmofitai.

Įvairūs autoriai pasiūlė klasifikavimo kriterijų variantus, kuriuose atsižvelgiama į ryškiausias psoriazinio artrito apraiškas, tokias kaip:

• patvirtinta paciento ar jo giminaičių odos ar nagų psoriazė;
• asimetrinis periferinis psoriazinis artritas, kuriame vyrauja apatinių galūnių sąnarių pažeidimai:
  • klubas,
  • kelio.
  • kulkšnis,
  • metatarsofalangealinis
  • tarsaliniai sąnariai,
  • tarpfalanginiai pirštų sąnariai.
• distalinės tarpfalanginės sąnarių ligos,
• daktilito buvimas,
• uždegiminis stuburo skausmas,
• kryžkaulio sąnario liga,
• entezopatijos;
• Rentgenogramoje matomi osteolizės požymiai;
• kaulų proliferacijų buvimas;
• Rusijos Federacijos nebuvimas.

2006 m. Tarptautinė psoriazinio artrito tyrimų grupė pasiūlė CASPAR (psoriazinio artrito klasifikavimo kriterijus) kaip diagnostinius kriterijus. Diagnozė gali būti nustatyta esant uždegiminei sąnarių ligai (stuburo ar entezių pažeidimams) ir bent trims iš šių penkių požymių.

• Psoriazės buvimas, psoriazės istorija arba psoriazės šeimos istorija.
• Psoriazė apibrėžiama kaip dermatologo arba reumatologo patvirtintas odos arba galvos odos psoriazinis pažeidimas.
• Psoriazės istoriją gali gauti pacientas, šeimos gydytojas, dermatologas arba reumatologas. Psoriazės šeimos istorija apibrėžiama kaip psoriazės buvimas pirmos arba antros eilės giminaičiams (atsižvelgiant į pacientą).
• Tipiniai nagų plokštelių psoriazės pažeidimai: onicholizė, „antpirščio požymis“ arba hiperkeratozė – užfiksuojami fizinės apžiūros metu.
• Neigiamas RF testo rezultatas, gautas naudojant bet kurį kitą metodą nei latekso testą: pirmenybė teikiama kietosios fazės ELISA arba nefelometrijai.
• Apžiūros metu nustatytas daktilitas (apibrėžiamas kaip viso piršto patinimas) arba reumatologo užregistruota daktilito istorija.
• Rentgenogramose matyti kaulų proliferacijos (sąnarių kraštų kaulėjimo), išskyrus osteofitų formavimąsi, požymiai.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Psoriazinis artritas dažnai siejamas su tokiomis ligomis kaip:

• hipertenzija;
• išeminė širdies liga;
• cukrinis diabetas.

Jei atsiranda minėtų ligų požymių, pacientams reikia konsultuotis su atitinkamais specialistais: kardiologu, endokrinologu.

Atsiradus rankų sąnarių progresuojančios destrukcijos ir deformacijos požymiams, atraminių (klubo, kelio) sąnarių išeminei nekrozei, rekomenduojama pasikonsultuoti su ortopedu chirurgu, kad būtų nuspręsta dėl endoprotezavimo atlikimo.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

• Psoriazinis artritas, kelio sąnario monoartritas, vidutinio aktyvumo, II stadija, funkcinis nepakankamumas 2. Psoriazė, ribota forma.
• Psoriazinis artritas, lėtinis asimetrinis poliartritas, kuriame vyrauja pėdų sąnarių pažeidimai, didelis aktyvumas, III stadija, funkcinis nepakankamumas 2.
• Psoriazinis spondilitas, asimetriškas abipusis kryžkaulio-sąnarių sąnario uždegimas, 2 stadija dešinėje, 3 stadija kairėje. Paravertebralinė osifikacija Th10-11 lygyje. Psoriazė plačiai paplitusi, nagų psoriazė.

Aktyvumui, radiologinei stadijai ir funkciniam nepakankamumui nustatyti šiuo metu naudojami tie patys metodai kaip ir reumatoidiniam artritui.

Diferencialinė diagnostika

Skirtingai nuo reumatoidinio artrito, psoriaziniam artritui būdingas ryškaus rytinio sąnarių sustingimo nebuvimas, simetriškas sąnarių pažeidimas, dažnas distalinių tarpfalanginių rankų ir kojų sąnarių pažeidimas ir RF nebuvimas kraujyje.

Erozinė distalinių tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartrozė su reaktyviuoju sinovitu taip pat gali priminti psoriazinį artritą (distalinę formą). Tačiau paprastai osteoartrito nelydi uždegiminiai kraujo pokyčiai, stuburo pažeidimo požymiai (uždegiminis skausmas bet kurioje stuburo dalyje), odos ir nagų psoriazė. Skirtingai nuo Bechterevo ligos, psoriazinis spondiloartritas nelydi reikšmingų funkcinių sutrikimų, dažnai besimptomis, kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimas yra asimetriškas, dažnai lėtai progresuojantis, stuburo rentgeno nuotraukose aptinkami stambi paravertebraliniai osifikacijos.

Psoriazinis artritas turi tam tikrų diferenciacijos sunkumų, jei pastarasis pasireiškia kartu su delnų ir padų keratoderma, nagų pažeidimais. Šių ligų diferencijavimas turėtų būti pagrįstas odos pažeidimo pobūdžiu, taip pat chronologiniu ryšiu tarp sąnario uždegimo atsiradimo ir ūminės urogenitalinės bei žarnyno infekcijos. Sergant psoriaziniu artritu, bėrimas yra nuolatinis. Pacientams dažnai pasireiškia hiperurikemija, todėl reikia atmesti podagros galimybę. Diagnostinę pagalbą gali suteikti smegenų skysčio tyrimas, audinių biopsija (jei yra mazgelių) šlapimo rūgšties kristalams aptikti.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gydymas psoriazinis artritas

Terapijos tikslas – pakankamas poveikis pagrindinėms psoriazinio artrito klinikinėms apraiškoms:

• odos ir nagų psoriazė;
• spondilitas;
• daktilitas;
• entezitas.

Indikacijos hospitalizacijai

Indikacijos hospitalizacijai yra šios:

• sudėtingos diferencinės diagnostikos atvejai;
• poliartikuliniai arba oligoartikuliniai sąnarių pažeidimai;
• pasikartojantis kelio sąnarių psoriazinis artritas; injekcijų į apatinių galūnių sąnarius poreikis;
• DMARD terapijos pasirinkimas;
• terapijos su biologiniais preparatais atlikimas;
• anksčiau paskirto gydymo toleravimo įvertinimas.

Nemedikamentinis psoriazinio artrito gydymas

Terapinių pratimų komplekso naudojimas tiek ligoninėje, tiek namuose yra ypač svarbus pacientams, sergantiems psoriaziniu spondilitu, siekiant sumažinti skausmą, sustingimą ir padidinti bendrą judrumą.

Pacientams, kurių fizinis aktyvumas mažas, rekomenduojamas SPA gydymas naudojant vandenilio sulfido ir radono vonias.

Psoriazinio artrito gydymas vaistais

Standartinis psoriazinio artrito gydymas apima NVNU, DMARD ir intraartikuliarines GC injekcijas.

[ 38 ], [ 39 ]

NVNU

Diklofenakas ir indometacinas daugiausia vartojami vidutinėmis terapinėmis dozėmis. Pastaruoju metu selektyvūs NVNU plačiai naudojami praktinėje reumatologijoje, siekiant sumažinti nepageidaujamą poveikį iš virškinamojo trakto.

Sisteminiai gliukokortikosteroidai

Kontroliuojamų psoriazinio artrito tyrimų rezultatais pagrįstų įrodymų apie jų veiksmingumą nėra, išskyrus ekspertų nuomones ir individualių klinikinių stebėjimų aprašymus. Gliukokortikosteroidų vartoti nerekomenduojama dėl psoriazės paūmėjimo rizikos.

Gliukokortikosteroidų intrasąnarinis skyrimas naudojamas sergant psoriazinio artrito monooligoartikuline forma, taip pat siekiant sumažinti sakroiliito simptomų sunkumą, įvedant gliukokortikosteroidus į kryžmens ir klubo sąnarius.

Pagrindiniai priešuždegiminiai vaistai

Sulfasalazinas: veiksmingas nuo sąnarių uždegimo simptomų, bet neslopina radiologinių sąnarių destrukcijos požymių atsiradimo, pacientai paprastai gerai toleruoja, skiriamas 2 g/d. doze.

Metotreksatas: atlikti du placebu kontroliuojami tyrimai. Vienas parodė intraveninio pulsinio metotreksato veiksmingumą, kai dozė buvo 1-3 mg/kg kūno svorio, kitas - metotreksato veiksmingumą, kai dozė buvo 7,5-15 mg/savaitę per burną, o trečiasis - didesnį metotreksato veiksmingumą, kai dozė buvo 7,5-15 mg/savaitę, palyginti su ciklosporinu A, kai dozė buvo 3-5 mg/kg. Metotreksatas teigiamai paveikė pagrindines psoriazinio artrito ir psoriazės klinikines apraiškas, tačiau neslopino radiologinių sąnarių destrukcijos požymių atsiradimo.

Kai metotreksatas buvo vartojamas didelėmis dozėmis, vienas pacientas mirė nuo kaulų čiulpų aplazijos.

Ciklosporinas: Placebu kontroliuojamų tyrimų neatlikta. Kontroliuojami lyginamieji ciklosporino, vartojamo 3 mg/kg per parą doze, ir kitų DMARD tyrimai parodė teigiamą poveikį sąnarių uždegimo ir psoriazės klinikinėms apraiškoms, vertinant pagal bendrą psoriazinio artrito aktyvumo įvertinimą gydytojo ir paciento (vidutinis bendras poveikis). Po 2 metų stebėjimo laikotarpio pastebėta, kad radiologinių sąnarių pažeidimo požymių progresavimas sulėtėjo.

Leflunomidas: vaisto veiksmingumas buvo įrodytas tarptautiniame dvigubai aklame kontroliuojamame tyrime. Leflunomidas teigiamai paveikė psoriazinio artrito eigą, remiantis skausmingų ir patinusių sąnarių skaičiumi, bendru ligos aktyvumo įvertinimu gydytojo ir paciento. 59 % pacientų dėl gydymo pagerėjo būklė pagal terapijos veiksmingumo kriterijus PsARC (psoriazinio artrito atsako kriterijus), pagerėjo pagrindiniai gyvenimo kokybės rodikliai, sumažėjo psoriazės sunkumas (silpnas bendras poveikis). Tuo pačiu metu leflunomidas sulėtino destruktyvių sąnarių pokyčių vystymąsi.

Vaistas skiriamas per burną 100 mg per parą doze pirmąsias tris dienas, vėliau - 20 mg per parą.

Aukso druskos ir aminochinolino vaistai (hidroksichlorokvinas, chlorokvinas) yra neveiksmingi psoriaziniam artritui gydyti.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α inhibitoriai

TNF-α inhibitorių vartojimo indikacijos: DMARD terapijos, vartojamos kartu arba atskirai, poveikio nebuvimas, esant tinkamoms terapinėms dozėms:

• nuolatinis didelis ligos aktyvumas (skausmingų sąnarių skaičius yra daugiau nei trys, patinusių sąnarių skaičius yra daugiau nei trys, daktilitas skaičiuojamas kaip vienas sąnarys);
• ūminis daktilitas;
• generalizuota entezopatija;
• psoriazinis spondilitas.

Infliksimabo veiksmingumas gydant psoriazinį artritą buvo patvirtintas daugiacentriais, placebu kontroliuojamais, atsitiktinių imčių tyrimais IMPACT ir IMPACT-2 (Infliksimabo daugiataučiu psoriazinio artrito kontroliuojamu tyrimu), kuriuose dalyvavo daugiau nei 300 pacientų.

Infliksimabas skiriamas 3–5 mg/kg doze kartu su metotreksatu arba kaip monoterapija (jei netoleruojamas metotreksatas arba yra kontraindikacijų vartoti) pagal standartinį režimą.

Psoriazinio artrito gydymo algoritmas priklauso nuo klinikinių apraiškų. Pagrindinių vaistų grupių skyrimo seka.

• Periferinis psoriazinis artritas:
  • NVNU;
  • DMARD;
  • gliukokortikosteroidų intraartikuliarinis vartojimas;
  • TNF inhibitoriai ir (infliksimabas).
• Odos ir nagų psoriazė:
  • steroidiniai tepalai;
  • PUVA terapija;
  • sisteminis metotreksato vartojimas;
  • sisteminis ciklosporino vartojimas;
  • TNF-α inhibitoriai (infliksimabas).
• Psoriazinis spondilitas:
  • NVNU;
  • gliukokortikosteroidų injekcija į kryžkaulio sąnarius;
  • pulsinė terapija su gliukokortikosteroidais;
  • TNF-α inhibitoriai (infliksimabas).
• Daktilitas:
  • NVNU;
  • gliukokortikosteroidų intraartikulinis arba periartikulinis vartojimas;
  • TNF-α inhibitoriai (infliksimabas).
• Entezitas:
  • NVNU;
  • gliukokortikosteroidų periartikulinis vartojimas;
  • TNF-α inhibitoriai (infliksimabas).

Psoriazinio artrito chirurginis gydymas

Chirurginio gydymo metodai yra būtini esant destruktyviam didelių atraminių sąnarių (kelio ir klubo sąnarių, rankų ir pėdų sąnarių) pažeidimui su ryškiais funkciniais sutrikimais. Šiais atvejais atliekama klubo ir kelio sąnarių endoprotezavimas, rekonstrukcinės rankų ir kojų operacijos. Nuolatiniai kelio sąnarių uždegiminiai procesai yra chirurginės arba artroskopinės sinovektomijos indikacija.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Psoriazinio artrito negalios trukmė yra 16–20 dienų.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tolesnis valdymas

Išrašant iš ligoninės, pacientas turėtų būti gyvenamosios vietos reumatologo ir dermatologo priežiūroje, kad būtų galima stebėti gydymo toleravimą ir veiksmingumą, laiku gydyti sąnarių uždegiminių procesų paūmėjimus ir įvertinti biologinės terapijos poreikį.

Ką pacientas turėtų žinoti apie psoriazinį artritą?

Pastebėjus pirmuosius sąnarių uždegimo požymius, sergantis psoriaze pacientas turėtų kreiptis į reumatologą. Jei Jums diagnozuotas psoriazinis artritas, tačiau tinkamai ir laiku gydant, galite išlaikyti aktyvumą ir darbingumą daugelį metų. Terapijos programos pasirinkimas priklauso nuo klinikinės ligos formos, sąnarių ir stuburo uždegiminio proceso aktyvumo, gretutinių ligų buvimo. Gydymo metu stenkitės visapusiškai laikytis visų reumatologo ir dermatologo rekomendacijų, reguliariai lankykitės pas gydytoją, kad stebėtumėte visų paskirtų vaistų veiksmingumą ir toleravimą.

Prevencija

Specifinės psoriazinio artrito prevencijos nėra.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognozė

Jei psoriazinis artritas progresuoja sparčiai, kartu atsiranda erozinių pokyčių, kurie žymiai sutrikdo sąnarių funkciją, ypač esant žalojančiai ligos formai arba išsivysčius išeminei didelių (atraminių) sąnarių nekrozės formai, ligos prognozė bus rimta.

Bendras standartinis mirtingumas tarp pacientų yra vidutiniškai 60 % didesnis nei populiacijoje ir yra 1,62 (1,59 moterims ir 1,65 vyrams).

[ 50 ]