Sifilitinis keratitas

Įgimto sifilio parenchiminis keratitas laikomas vėlyvu bendrosios ligos pasireiškimu. Sifilinis keratitas paprastai išsivysto nuo 6 iki 20 metų amžiaus, tačiau yra žinomi tipinio parenchiminio keratito atvejai ankstyvoje vaikystėje ir suaugus. Ilgą laiką gilus strominis keratitas buvo laikomas tuberkuliozės pasireiškimu ir tik atsiradus serologiniams diagnostikos metodams buvo nustatyta, kad ligos priežastis buvo įgimtas sifilis. Beveik visiems pacientams, sergantiems parenchiminiu keratitu (80–100 %), pasireiškia teigiama Wassermano reakcija. Šiuo metu retai nustatoma visa įgimto sifilio simptomų triada (parenchiminis keratitas, priekinių dantų pokyčiai ir kurtumas), tačiau be akių ligų visada nustatomos ir kitos pagrindinės ligos apraiškos: kaukolės, nosies kaulų pokyčiai, veido odos suglebimas ir raukšlėjimasis, dantenų osteomielitas, kelio sąnarių uždegimas.

Sifilinio keratito patogenezė

Kalbant apie šios ligos patogenezę, ji taip pat gana sudėtinga. Yra žinoma, kad pagrindinė sifilinio uždegimo patogenezės grandis yra vaskulitas, o ragenoje nėra kraujagyslių. Šiuo metu tiksliai nustatyta, kad vaisiaus ir naujagimio parenchiminį keratitą sukelia spirochetos, kurios prasiskverbė į rageną intrauterininės raidos laikotarpiu, kai joje buvo kraujagyslių. Kita vėlyvojo įgimto strominio keratito patogenezė, išsivystanti nesant kraujagyslių, yra anafilaksinė ragenos reakcija.

Pasibaigus intrauterininiam vystymosi laikotarpiui, kai susitraukia kraujagyslės, ragenos audinys tampa jautrus spirochetų irimo produktams. Dėl to per pirmuosius du gyvenimo dešimtmečius, suaktyvėjus įgimtam sifiliui, padidėjus spirochetų irimo produktų koncentracijai kraujyje, bet koks provokuojantis veiksnys (trauma, peršalimas) sukelia anafilaksinę ragenos reakciją. Yra ir kitų įrodymų, rodančių, kad sifilinį keratitą sukelia speciali filtruojamų spirochetų forma.

Sifilinio keratito simptomai

Uždegiminis procesas prasideda vos pastebimų taškinių židinių atsiradimu ragenos periferinėje dalyje, dažniau viršutiniame sektoriuje. Subjektyvūs simptomai ir perirageninė kraujagyslių injekcija yra silpnai išreikšti. Infiltratų skaičius palaipsniui didėja, jie gali užimti visą rageną. Išorinio tyrimo metu ragena atrodo difuziškai drumsta, panaši į matinį stiklą. Biomikroskopija rodo, kad infiltratai yra gilūs, nelygios formos (taškai, dėmės, juostelės); išsidėstę skirtinguose sluoksniuose, jie persidengia, todėl susidaro difuzinio drumstumo įspūdis. Paviršiniai sluoksniai, kaip taisyklė, nepažeidžiami, epitelio defektai nesusidaro. Ragenos optinė dalis gali būti beveik 2 kartus sustorėjusi.

Yra 3 uždegiminio proceso etapai. Pradinis infiltracijos periodas trunka 3–4 savaites. Po jo seka neovaskuliarizacijos etapas ir patologinio proceso išplitimas per rageną. Prie pirmųjų infiltratų artėja giliosios kraujagyslės, palengvindamos drumsčių rezorbciją, o šalia jų atsiranda nauji uždegimo židiniai, prie kurių po 3–4 savaičių artėja ir giliųjų kraujagyslių šepetėliai. Taigi procesas lėtai plinta iš periferijos į centrą. Netoli limbus drumstys rezorbuojasi, tačiau daugėja kraujagyslių, einančių į naujus židinius centre. Šio laikotarpio pabaigoje visą rageną persmelkia tankus giliųjų kraujagyslių tinklas. Tokiu atveju gali pasireikšti ir paviršinė neovaskuliarizacija.

II ligos stadijoje dažniausiai pasireiškia iridociklito simptomai, padidėja kraujagyslių perikornealinė injekcija, rainelės raštas tampa neryškus, vyzdys susitraukia, atsiranda nuosėdų, kurias sunku pamatyti už ragenos infiltratų šešėlio.

Ligos progresavimas tęsiasi 2–3 mėnesius, tada ateina III etapas – regresijos laikotarpis, trunkantis 1–2 metus. Šiuo laikotarpiu, pradedant nuo periferijos, ragena tampa skaidri, ištuštėja, o dalis kraujagyslių išnyksta, tačiau regėjimo aštrumas ilgai neatsistato, nes centrinė dalis išvaloma paskutinė.

Po parenchiminio keratito ragenos stromoje visą gyvenimą išlieka apleistų ir atskirų pusiau apleistų kraujagyslių pėdsakai, rainelės ir gyslainės atrofijos židiniai. Daugumai pacientų regėjimo aštrumas atsistato iki 0,4–1,0, jie gali skaityti ir dirbti.

Jei vaikui nustatomas parenchiminis keratitas, venerologo konsultacija būtina ne tik vaikui, bet ir jo šeimos nariams.

Parenchiminis keratitas sergant įgytu sifiliu. Liga vystosi itin retai, yra vienpusė, su lengvais simptomais. Ragenos vaskuliarizacija ir iritas paprastai nebūna. Atsigavimo procesas gali nurimti nepaliekant pėdsakų. Diferencinė diagnostika atliekama su difuziniu tuberkulioziniu keratitu.

Guminis keratitas yra židininė uždegimo forma, retai stebima sergant įgytu sifiliu. Dantenos visada yra giliuose sluoksniuose. Procesą komplikuoja iridociklitas. Kai pažeidimas suyra, gali susidaryti ragenos opa. Šią keratito formą reikia diferencijuoti nuo gilaus židininio tuberkuliozinio keratito.

Sifilinio keratito gydymas

Gydymą kartu atlieka venerologas ir oftalmologas, nes pagrindinė keratito liga ir priežastis yra sifilis. Specifinis gydymas neužkerta kelio parenchiminiam keratitui antroje akyje, tačiau žymiai sumažina recidyvų dažnį. Pacientams skiriamas penicilinas, bicilinas, novarsenolis, miarsenolis, bijochinolis, osarsolis, jodo preparatai pagal esamas schemas, desensibilizuojantys ir vitaminų preparatai.

Vietinis sifilinio keratito gydymas skirtas ragenos infiltratų pašalinimui, iridociklito ir retkarčiais pasitaikančių ragenos erozijų prevencijai. Siekiant išvengti iridociklito išsivystymo, midriatikų lašai skiriami vieną kartą per dieną arba kas antrą dieną, kontroliuojant vyzdžio išsiplėtimą. Jei pasireiškia iritas, lašų skaičius padidinamas iki 4–6 kartų per dieną (1 % atropino sulfato tirpalu). Jei susidarė sąaugos ir vyzdys neišsiplečia, naudojama elektroforezė su atropinu, lašai ir turunda su adrenalinu (1:1000). Gerą gydomąjį poveikį duoda kortikosteroidai (deksazonas, deksametazonas) subkonjunktyvinių injekcijų ir lašų pavidalu. Kadangi gydymas atliekamas ilgą laiką (1–2 metus), būtina kaitalioti vaistus tos pačios vaistų grupės ribose ir periodiškai juos nutraukti. Midriatikų vartojimą taip pat reikia kelioms dienoms nutraukti. Jei vyzdys pats nesusitraukia, naudojami miotikai. Kai tik vyzdys susiaurėja, jis vėl išsiplečia. Ši procedūra vadinama rainelės gimnastika. Ji neleidžia imobilizuotam plačiam vyzdžiui prilipti prie lęšiuko.

Sifilinio keratito regresijos laikotarpiu skiriami lašai ir tepalai, siekiant pagerinti trofizmą ir išvengti ragenos erozijų susidarymo.