Kardialinės achalazijos diagnostika

Kardijos achalazija įtariama, kai pacientams pasireiškia tipiški skundai dėl rijimo sunkumo, skausmo už krūtinkaulio po valgio, atpylimo, dažnų žagsėjimo priepuolių, raugėjimo ir svorio kritimo.

Tyrimas turėtų apimti stemplės rentgeno tyrimą su bario sulfato suspensija, fibroezofagogastroduodenoskopiją (FEGDS), stemplės manometriją ir elektrokardiografiją (EKG). Būtent šis diagnostinių metodų derinys leidžia nustatyti stemplės achalazijos buvimą ir atmesti ligas, turinčias panašų klinikinį vaizdą.

Ypač svarbu išsamiai apklausti pacientą, kad būtų nustatyti kardijos achalazijai būdingi simptomai.

• Ar rijimo sunkumų atsiradimas priklauso nuo maisto konsistencijos (kietas, skystas)? Sunkumas nuryti tik kietą maistą dažniausiai susijęs su stemplės struktūriniais pokyčiais (pepsinė striktūra, vėžys ir kt.), o disfagijos atsiradimas ryjant ir kietą, ir skystą maistą labiau būdingas kardijos achalazijai.
• Ar rijimo sunkumas padidėja geriant šaltus arba gazuotus gėrimus?
• Kokius metodus pacientas naudoja, kad būtų lengviau ryti, pavyzdžiui, valgo stovėdamas.
• Ar krūtinės skausmai yra susiję su valgymu ar fiziniu krūviu (būtina atskirti stemplės ir vainikinių arterijų skausmą).
• Ar pacientas atryja maistą, kuris neturi rūgštaus skonio (nes maistas sergant achalazija išlieka stemplėje šarminėje aplinkoje).
• Ar pacientas pabunda nuo kosulio, susijusio su regurgitacija, ir ar ryte ant pagalvės yra maisto pėdsakų („šlapios pagalvės“ simptomas?).
• Kaip greitai krenta svoris? Kokio stiprumo yra paciento žagsėjimas ir raugėjimas?

Egzamino metu ypač svarbūs šie punktai:

• Svorio kritimo nustatymas.
• Stridorinio kvėpavimo nustatymas dėl stemplės kilmės svetimkūnio viršutiniuose kvėpavimo takuose.
• Aspiracinės pneumonijos požymių nustatymas.
• Kaklo, supraklavikuliarinių ir periumbilikalinių limfmazgių tyrimas, siekiant laiku nustatyti galimus stemplės vėžio metastazinius židinius, kurie taip pat pasireiškia disfagija.
• Kruopšti kepenų palpacija – taip pat metastazėms aptikti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Pasireiškia, kai sunku atlikti diferencinę diagnozę. Rekomenduojamos konsultacijos su šiais specialistais:

• kardiologas – jei įtariama išeminė širdies liga (IŠL):
• onkologas – jei nustatoma organinė disfagijos priežastis; psichiatras – jei įtariama neurogeninė disfagijos priežastis (anoreksija).

Kardijos achalazijos laboratorinė diagnostika

Rekomenduojami tyrimo metodai:

• bendras kraujo tyrimas su retikulocitų kiekio nustatymu;
• koagulograma;
• serumo kreatinino lygis;
• serumo albumino lygis;
• bendroji šlapimo analizė.

Instrumentinė širdies achalazijos diagnostika

Privalomi egzamino metodai:

• Kontrastinis stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas su bario sulfato suspensija – pacientams, sergantiems disfagija ir įtariama kardijos achalazija.

Achalazijos kardijos požymiai:

• Išsiplėtęs stemplės spindis.
• Dujų burbulo nebuvimas skrandyje.
• Uždelstas kontrastinės medžiagos išsiskyrimas iš stemplės.
• Galinės stemplės susiaurėjimas („žvakės liepsna“).
• Normalių stemplės sienelės peristaltinių susitraukimų nebuvimas.
• Tyrimo metu būtina įsitikinti, kad nėra diafragmos stemplės angos išvaržos, fiksuotų stemplės striktūrų ir naviko darinių.

Kardijos achalazijos nustatymo metodo jautrumas yra 58–95 %, specifiškumas – 95 %.

FEGDS, siekiant atmesti pseudoachalaziją (stemplės susiaurėjimą, kurį sukelia įvairios priežastys, pvz., stemplės širdies dalies adenokarcinoma) ir patologinius pokyčius viršutinės virškinamojo trakto gleivinėje.

Endoskopiniai achalazijos požymiai:

• Išsiplėtęs stemplės spindis.
• Maisto masių buvimas stemplėje.
• Stemplės širdies angos susiaurėjimas ir jos minimalus atsivėrimas, kai į stemplę pumpuojamas oras, tačiau, kai endoskopo galiukas įkišamas pro šią angą, suvokiamas pasipriešinimas yra mažas (jei suvokiamas pasipriešinimas yra gana didelis, tada yra didelė naviko kilmės susiaurėjimo tikimybė).
• Hiatal išvaržos ir Barretto stemplės nebuvimas.

FEGDS jautrumas achalazijai nustatyti yra mažesnis nei rentgenokontrastinio tyrimo – 29–70 %, specifiškumas toks pat – 95 %. Norint nustatyti organinės kilmės stemplės stenozę, FEGDS jautrumas turėtų būti 76–100 %.

Rekomenduojami tyrimai:

Stemplės motorinės funkcijos tyrimas - stemplės manometrija.

Būdingi kardialinės achalazijos požymiai:

• progresuojančio slėgio stemplėje padidėjimo nebuvimas pagal stemplės peristaltinius susitraukimus;
• apatinio stemplės sfinkterio nebuvimas arba nepilnas atsipalaidavimas rijimo metu;
• padidėjęs slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje;
• padidėjęs intrastemplės slėgis tarp rijimo judesių.

Stemplės manometrijos jautrumas achalazijai nustatyti yra 80–95 %, specifiškumas – 95 %.

EKG (pageidautina krūtinės skausmo priepuolio metu), kad būtų atmesta galima išeminė širdies liga.

Vėliau atliekamas krūtinės ląstos, stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas, dinamiškai tiriama stemplės motorinė funkcija (stemplės manometrija).

Papildomi instrumentiniai tyrimo metodai naudojami gretimų organų patologijai nustatyti arba kai būtina atlikti diferencinę diagnozę:

• ultragarsinis pilvo organų tyrimas;
• stemplės scintigrafija;
• krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija.

Kardijos achalazijos diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su šiomis ligomis.

Stemplės stenozė dėl apatinio stemplės sfinkterio naviko pažeidimo: klinikiniai požymiai panašūs į tikrosios achalazijos, tačiau atidžiai ištyrus galima nustatyti limfadenopatiją, hepatomegaliją ir apčiuopiamą masę pilvo ertmėje. FEGDS ypač reikalingas diferencinei diagnozei nustatyti.

Gastroezofaginio refliukso liga. Pagrindiniai simptomai yra rėmuo (deginimas už krūtinkaulio) ir rūgštaus skrandžio turinio atpylimas. Disfagija yra retesnis simptomas, kurį sukelia komplikacijos, tokios kaip peptinė striktūra arba stemplės peristaltikos sutrikimai. Rijimo sutrikimas būdingesnis, kai nuryjamas kietas maistas / skystas maistas gerai praeina. Stemplės spindis nėra išsiplėtęs. Vertikalioje padėtyje kontrastas stemplėje neišsaugomas, kitaip nei esant kardijos achalazijai. FGDS gali atskleisti Bareto stemplei būdingas erozijas ar pokyčius.

IŠL. Pagal klinikinius požymius skausmas nesiskiria nuo kardijos achalazijos skausmo (ypač tais atvejais, kai anginos skausmą išprovokuoja maistas), tačiau disfagija anginai nėra būdinga. Diferencijavimą apsunkina ir tai, kad achalazijos skausmą galima numalšinti ir nitroglicerinu. Būtina atlikti EKG ir, jei kyla abejonių dėl diagnozės, išsamų miokardo išemijos tyrimą.

Įgimtos stemplės membranos, susiaurėjimai, įskaitant navikų sukeltus: būdinga disfagija, pirmiausia valgant kietą maistą; kai kuriais atvejais pasireiškia vėmimas ir susilaikiusio stemplės turinio atpylimas.

Neurogeninė anoreksija. Galima neurogeninė disfagija paprastai lydima vėmimo (skrandžio turinio) ir svorio kritimo.

Kitos ligos: stemplės spazmas, stemplės pažeidimai sergant sklerodermija, nėštumas, Čagoso liga, amiloidozė, Dauno sindromas, Parkinsono liga, Algrovo sindromas.

[ 8 ]