Sisteminiai kepenų ligų sutrikimai

Kepenų ligos dažnai pasireiškia bendrais simptomais ir sutrikimais.

Kraujotakos sutrikimai

Arterinė hipotenzija, pasireiškianti progresuojančiu kepenų nepakankamumu, gali prisidėti prie inkstų funkcijos sutrikimo. Hiperdinaminės kraujotakos (padidėjusio širdies išstūmimo ir širdies susitraukimų dažnio) ir arterinės hipotenzijos, išsivystančios progresuojančio kepenų nepakankamumo ar kepenų cirozės metu, patogenezė nėra iki galo suprantama. Tačiau šiuos sutrikimus gali sukelti periferinių arterijų vazodilatacija. Specifiniai kraujotakos sutrikimai kepenyse (pvz., Budd-Chiari sindromas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrininiai sutrikimai

Gliukozės netoleravimas, hiperinsulinizmas, atsparumas insulinui ir hipergliukagonemija yra dažni pacientams, sergantiems ciroze; padidėjęs insulino kiekis rodo sumažėjusį insulino skaidymo greitį kepenyse, o ne padidėjusią sekreciją, tuo tarpu hipergliukagonemijai būdingesnis priešingas vaizdas. Skydliaukės funkcijos parametrų pokyčiai atspindi skydliaukės hormonų metabolizmo kepenyse sutrikimus ir hormonų jungimosi prie plazmos baltymų sutrikimus, o ne pačios skydliaukės funkcijos sutrikimus.

Lėtinė kepenų liga dažnai sukelia menstruacijų ir vaisingumo sutrikimus. Vyrams, sergantiems ciroze, ypač tiems, kurie serga alkoholizmu, dažnai pasireiškia hipogonadizmas (įskaitant sėklidžių atrofiją, erekcijos disfunkciją, sumažėjusią spermatogenezę) ir feminizacija (ginekomastija, moteriškumas). Biocheminiai šių pokyčių mechanizmai nėra gerai suprantami. Hipotalamo-hipofizės gonadotropino rezervas dažnai sumažėja. Kraujyje cirkuliuojančio testosterono kiekis sumažėja daugiausia dėl sumažėjusios sintezės, bet ir dėl padidėjusio periferinio virsmo estrogenais. Kitų estrogenų, išskyrus estradiolį, kiekis paprastai padidėja, tačiau ryšys tarp estrogenemijos ir feminizacijos yra sudėtingas. Šie sutrikimai yra ryškesni sergant alkoholine kepenų liga nei kitų etiologijų ciroze. Manoma, kad šių pokyčių priežastis yra pats alkoholis, o ne kepenų liga. Nustatyta, kad pats alkoholis yra toksiškas sėklidėms.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologiniai sutrikimai

Anemija dažna pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Ją skatina kraujavimas, folatų trūkumas, hemolizė, alkoholio sukeltas kraujodaros slopinimas ir tiesioginis lėtinės kepenų ligos poveikis. Progresuojant portinei hipertenzijai, leukopenija ir trombocitopenija dažnai siejamos su splenomegalija.

Būdingi krešėjimo sutrikimai, jų atsiradimo mechanizmas sudėtingas. Hepatocelulinė disfunkcija ir sumažėjusi vitamino K absorbcija sutrikdo krešėjimo faktorių sintezę kepenyse. Priklausomai nuo PT arba INR verčių pokyčių ir hepatocelulinės disfunkcijos sunkumo, parenteraliniu būdu vartojant fitonadioną (vitaminas K 5–10 mg vieną kartą per parą 2–3 dienas), gali būti skirtinga reakcija. Trombocitopenija, diseminuota intravaskulinė koaguliacija ir fibrinogeno kiekis taip pat turi įtakos hemostazei daugumai pacientų.

Inkstų ir elektrolitų sutrikimai

Inkstų ir elektrolitų sutrikimai yra dažni, ypač pacientams, sergantiems ascitu.

Hipokalemija gali atsirasti dėl kalio netekimo su šlapimu dėl padidėjusio aldosterono kiekio kraujyje, amonio jonų susilaikymo inkstuose mainais į kalį, antrinės inkstų kanalėlių acidozės arba diuretikų vartojimo. Gydymas apima kalio chloridą ir kalį tausojančius diuretikus.

Hiponatremija dažna net ir tada, kai išsaugoma inkstų Na sulaikymo funkcija; hiponatremija dažniausiai pasireiškia esant pažengusiems kepenų ląstelių sutrikimams ir yra sunkiai koreguojama. Ji atsiranda dėl santykinio vandens pertekliaus, o ne dėl bendro natrio netekimo; kalio trūkumas taip pat svarbus. Skysčių ribojimas ir kalio papildai gali būti veiksmingi; diuretikų, kurie didina laisvojo vandens klirensą, vartojimas yra prieštaringas. Intraveninis fiziologinis tirpalas skiriamas tik tada, kai hiponatremija yra pakankamai sunki, kad sukeltų paroksizmus, arba įtariamas visiškas natrio trūkumas; jo reikėtų vengti pacientams, sergantiems ciroze ir skysčių susilaikymu, nes jis pablogina ascitą ir tik laikinai padidina natrio kiekį serume.

Progresuojantis kepenų nepakankamumas gali pakeisti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, dažniausiai sukeldamas metabolinę alkalozę. Šlapalo koncentracija kraujyje paprastai būna maža dėl sutrikusios kepenų sintezės; kraujavimas iš virškinimo trakto yra susijęs su padidėjusiu enteriniu krūviu, o ne su inkstų funkcijos pablogėjimu. Pastaruoju atveju normali kreatinino koncentracija patvirtina normalią inkstų funkciją.

Inkstų nepakankamumas, pasireiškiantis kepenų ligomis, gali atspindėti retus sutrikimus, kurie tiesiogiai veikia ir inkstus, ir kepenis (pvz., apsinuodijimas anglies tetrachloridu); kraujotakos nepakankamumą su sumažėjusia inkstų perfuzija, su matoma ūmine kanalėlių nekroze arba be jos; arba funkcinį inkstų nepakankamumą, dažnai vadinamą hepatorenaliniu sindromu. Hepatorenalinis sindromas susideda iš progresuojančios oligurijos ir azotemijos, nesant struktūrinių inkstų pažeidimų; jis paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems žaibišku hepatitu arba progresuojančia ciroze su ascitu. Mechanizmas tikriausiai apima žymią splanchninių arterijų kraujagyslių išsiplėtimą, dėl kurio sumažėja efektyvi arterinė kraujotaka. Sumažėja neurogeninė arba humoralinė renokortikalinės kraujotakos reguliacija, dėl kurios sumažėja glomerulų filtracija. Maža natrio koncentracija šlapime ir normalios šlapimo nuosėdos paprastai atskiria jį nuo kanalėlių nekrozės, tačiau šią būklę sunku atskirti nuo prerenalinės azotemijos; abejotinais atvejais galima įvertinti inkstų atsaką į skysčių prisotinimą. Inkstų nepakankamumas dėl hepatorenalinio sindromo paprastai yra greitai progresuojantis ir mirtinas (1 tipo hepatorenalinis sindromas), tačiau kai kurie atvejai yra palankesni, kai inkstų nepakankamumas stabilus (2 tipas). Kepenų transplantacija yra vienintelis gydymas pacientams, sergantiems 1 tipo hepatorenaliniu sindromu; transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS) ir vazokonstriktorius parodė daug žadančių rezultatų, tačiau reikia atidžiau stebėti.

Asimptominė eiga su pakitusiais laboratorinių tyrimų rezultatais

Kadangi aminotransferazės ir šarminės fosfatazės tyrimai yra įprasti laboratoriniai tyrimai, nukrypimai nuo normos dažnai pastebimi pacientams, neturintiems kepenų ligos požymių ar simptomų. Tokiais atvejais gydytojas turėtų gauti informacijos apie galimą toksinį poveikį kepenims, įskaitant alkoholio vartojimą; receptinių ir nereceptinių vaistų, vaistažolių produktų ir namų gynimo priemonių vartojimą; bei pramoninių ar kitų cheminių medžiagų poveikį. Vidutinis ALT arba AST padidėjimas (< 2 kartus didesnis už VNR) reikalauja tik pakartotinių tyrimų; jis pasireiškia maždaug trečdaliu atvejų. Jei atliekant kitus laboratorinius tyrimus pastebimi nukrypimai nuo normos ir jie yra reikšmingi arba išlieka pakartotinių tyrimų metu, būtinas tolesnis įvertinimas.

Jei aminotransferazių kiekis padidėjęs, reikia atmesti riebalinės kepenų ligos, kuri dažnai įtariama klinikinio tyrimo metu, galimybę. Jei riebalinės kepenų ligos diagnozė atmesta, reikia atlikti hepatito B ir C tyrimus. Vyresniems nei 40 metų pacientams reikia atlikti hemochromatozės tyrimus; jaunesniems nei 30 metų pacientams – Vilsono ligos tyrimus. Daugumai pacientų, ypač jaunų arba vidutinio amžiaus moterų, reikia atlikti autoimuninių ligų tyrimus. Tam tikroms pacientų grupėms (rizikos grupėms) reikėtų atlikti maliarijos ir šistosomozės tyrimus. Jei tokiais atvejais rezultatai neigiami, nurodomas alfa-antitripsino trūkumo tyrimas. Jei priežastis nenustatyta, rekomenduojama atlikti kepenų biopsiją.

Esant besimptomiam izoliuotam šarminės fosfatazės padidėjimui, būtina patvirtinti šio reiškinio kepenų kilmę (tai patvirtina padidėjęs 5'-nukleotidazės arba gama-glutamiltranspeptidazės kiekis). Jei patvirtinama kepenų patologija, nurodomas instrumentinis kepenų tyrimas, dažniausiai naudojant ultragarsą arba magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją. Jei nenustatoma jokių struktūrinių sutrikimų, galima įtarti intrahepatinę cholestazę ir daryti prielaidą apie vaistų ar hepatotoksinių nuodų toksinį poveikį. Reikia išsiaiškinti infiltracinius pokyčius ir metastazes kepenyse (pvz., storosios žarnos vėžį).

Moterims būtina nustatyti antimitochondrinius antikūnus. Nuolatinis nepaaiškinamas rodiklių padidėjimas arba įtarimas dėl intrahepatinės cholestazės yra kepenų biopsijos požymiai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]