Sisteminiai kepenų ligų sutrikimai: apžvalga

Kepenys yra medžiagų apykaitos „centrinė stotis“: jos gamina krešėjimo baltymus, reguliuoja angliavandenių ir riebalų apykaitą, detoksikuoja toksinus ir hormonus. Todėl lėtinės kepenų ligos retai apsiriboja pačiomis kepenimis: beveik visada pažeidžiama širdis ir kraujagyslės, plaučiai, inkstai, raumenys ir kaulai, nervų sistema, imuninė sistema ir hemostazės sistema. Kuo sunkesnis kepenų nepakankamumas ir portalinė hipertenzija, tuo platesnės ir pavojingesnės ekstrahepatinės apraiškos. [1]

Klasikinis dekompensuotos cirozės „portretas“ apima ascitą, encefalopatiją, kraujavimą iš varikozinių venų, infekcijas, hiponatremiją ir ūminius sindromus (hepatorenalinę, hepatopulmoninę ir portopulmoninę hipertenziją). Kartu išsivysto sarkopenija (raumenų masės ir jėgos praradimas), mitybos nepakankamumas, osteoporozė ir kraujo krešėjimo disbalansas (tuo pačiu metu polinkis į trombozę ir kraujavimą). Šie sisteminiai sutrikimai lemia gyvenimo kokybę ir prognozę ne mažiau nei pati „kepenų liga“. [2]

Pastaraisiais metais atsirado naujų įrodymų ir net nauji tarptautiniai šių komplikacijų klasifikavimo kodai. Pavyzdžiui, TLK-10 dabar turi atskirus hepatopulmoninio sindromo ir hepatinės encefalopatijos kodus, o TLK-11 turi kompaktiškas „specialiųjų kepenų ligų“ grupes su tolesniu koordinavimu. Tai padeda standartizuoti diagnostiką, tvarkyti registrus ir planuoti priežiūrą (įskaitant transplantaciją). [3]

Praktiškai dirbant su „sistemine kepenų liga“ reikia anksti atlikti komplikacijų patikrą ir stebėti, laiku nukreipti pacientus pas kitas procedūras (endoskopiją, transjugulinį portosisteminį šuntą), taikyti modernią farmakoterapiją (pavyzdžiui, terlipresiną hepatorenaliniam sindromui gydyti) ir taikyti stiprią mitybos bei fizinės terapijos programą nuo sarkopenijos. Kuo anksčiau šios priemonės pradedamos, tuo trumpesnė hospitalizacijos trukmė ir didesnis išgyvenamumas [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10-CM turi atskirus įrašus sisteminėms komplikacijoms: K76.7 hepatorenalinis sindromas, K76.81 hepatopulmoninis sindromas, K76.82 hepatinė encefalopatija ir „kitos patikslintos kepenų ligos“ (K76.89). Portinei hipertenzijai ir varikozei naudojami I81–I86 ir I85–I86 skyrių kodai. Toks detalumo lygis palengvina apskaitą ir maršrutizavimą (pavyzdžiui, transplantacijos indikacijos esant hepatopulmoniniam sindromui arba portopulmoninei hipertenzijai). [5]

TLK-11 sisteminės komplikacijos renkamos DB99 bloke „Tam tikros nurodytos kepenų ligos“: DB99.2 hepatorenalinis sindromas, DB99.3 portopulmoninė hipertenzija, DB99.4 hepatopulmoninis sindromas, DB99.5 hepatinė encefalopatija, DB99.7–DB99.8 kepenų nepakankamumas. Sistema leidžia atlikti postkoordinaciją – pridėti duomenis apie priežastį, sunkumą ir susijusias būkles. [6]

1 lentelė. TLK kodai pagrindinėms sisteminėms komplikacijoms

Komplikacija	TLK-10-CM	TLK-11
Hepatorenalinis sindromas	K76.7	DB99.2
Hepatopulmoninis sindromas	K76.81	DB99.4
Portopulmoninė hipertenzija	(TLK-10 koduojamas pagal plaučių hipertenziją / foną; dažnai I27.2 + kepenų ligos kodas)	DB99.3
Kepenų encefalopatija	K76.82	DB99.5
Kepenų nepakankamumas (nepatikslintas)	K72.9 (pagal K72* skyrių)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologija

Lėtinė kepenų liga yra didelė pasaulinė problema, kasmet sukelianti maždaug 2 milijonus mirčių (maždaug 4 % visų mirčių), dauguma šių mirčių kyla dėl cirozės ir pirminio kepenų vėžio komplikacijų. Bendras naujų cirozės atvejų skaičius 2019 m. viršijo 2,0 milijonus, o mirčių skaičius – 1,47 milijono. [7]

Hepatopulmoninis sindromas nustatomas 5–30 % pacientų, kuriems atliekami kepenų transplantacijos tyrimai (skirtinguose registruose – nuo 4 iki 47 %), ir žymiai padidina mirtingumą be transplantacijos. Jis dažniau nustatomas esant dekompensuotai cirozei ir dažnai lemia prioritetą laukiančiųjų sąraše. [8]

Portopulmoninė hipertenzija pasireiškia maždaug 5–10 % kepenų transplantacijos kandidatų ir sudaro 5–15 % visų plaučių arterinės hipertenzijos atvejų; jei ji nediagnozuojama laiku, ji pablogina transplantacijos prognozę. Visiems kandidatams privaloma atlikti echokardiografiją. [9]

Sarkopenija sergant ciroze yra viena iš dažniausių „sisteminių“ problemų: metaanalizės rodo vidutinį 33–44 % paplitimą (didesnį vyrams ir sergantiems Child-Pugh C klase) ir nuoseklų ryšį su išgyvenamumu. Tai paaiškina griežtas mitybos rekomendacijas dabartinėse gairėse. [10]

2 lentelė. Pagrindinių komplikacijų paplitimas

Valstija	Paplitimo vertinimas	Šaltiniai
Hepatopulmoninis sindromas	5–32 % transplantacijos kandidatų (literatūroje nurodoma, kad svyruoja nuo 4 iki 47 %)	[11]
Portopulmoninė hipertenzija	5–10 % transplantacijos kandidatų	[12]
Sarkopenija sergant ciroze	33–44 % (sunkiais atvejais – didesnis)	[13]
Mirtingumas nuo cirozės (visame pasaulyje, 2019 m.)	~1,47 mln. mirčių	[14]

Priežastys

Sisteminiai sutrikimai yra tiesioginė trijų „veiklių“ pasekmė: portalinė hipertenzija, kepenų nepakankamumas ir uždegiminiai-metaboliniai pokyčiai. Portalinė hipertenzija sukelia kraujo šuntavimą, blužnies padidėjimą, hiperdinaminę kraujotaką, bakterijų translokaciją ir skysčių kaupimąsi. Kepenų nepakankamumas sumažina baltymų (albumino, krešėjimo faktorių) sintezę ir sutrikdo amoniako bei hormonų detoksikaciją. [15]

Atskiri sindromai turi savo sukėlėjus. Hepatorenalinis sindromas yra paskutinė cirozinės vazodilatacijos stadija, kai sumažėja efektyvus arterinis tūris ir inkstų perfuzija; svarbų vaidmenį atlieka endotoksinai ir uždegimas. Hepatopulmoninis sindromas išsivysto dėl patologinio plaučių kraujagyslių ir šuntų išsiplėtimo kepenų ligos fone. Kita vertus, portopulmoninė hipertenzija yra padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir arterijų remodeliacija. [16]

Sarkopeniją ir osteodistrofiją skatina baltymų ir energijos trūkumas, hipogonadizmas, vitamino D trūkumas, lėtinis uždegimas ir šakotosios grandinės aminorūgščių metabolizmo sutrikimai. Alkoholis ir cholestazė dar labiau pagreitina kaulų ir raumenų nykimą. [17]

Galiausiai, pacientams, sergantiems ciroze, išsivysto hemostazės „disbalansas“: sumažėja tiek pro-, tiek antikoaguliantų faktorių, padidėja von Willebrando faktoriaus kiekis ir sumažėja jautrumas trombomodulinui. Todėl vartų venos trombozė ir kraujavimas yra „tos pačios monetos dvi pusės“, ir vien pasikliauti tarptautiniu normalizuotu santykiu (INR) nebėra veiksminga. [18]

Rizikos veiksniai

Sisteminių komplikacijų riziką padidina dekompensuota cirozė (Child-Pugh BC klasė), dažnos dekompensacijos (ascitas, kraujavimas), hiponatremija, infekcijos (įskaitant savaiminį bakterinį peritonitą) ir piktnaudžiavimas alkoholiu. Šie žymenys yra ypač susiję su hepatorenaliniu sindromu ir bloga baigtimi be transplantacijos. [19]

Hepatopulmoniniams ir portopulmoniniams sindromams būdinga užsitęsusi portalinė hipertenzija, kraujo šuntavimas ir uždegiminiai stimulai. Portopulmoninė hipertenzija dažniau pasireiškia moterims ir sergantiems autoimuninėmis kepenų ligomis, o jos buvimas padidina chirurginės operacijos riziką. [20]

Sarkopeniją skatina nepakankamas baltymų ir energijos šaltinis maistas, dažni badavimo laikotarpiai, naktinė hipoglikemija, hipogonadizmas, hipotestosteronemija, vitamino D trūkumas ir fizinis neveiklumas. Alkoholio sukelta cirozė paspartina sarkopenijos vystymąsi. [21]

Kaulų sutrikimai (kepenų osteodistrofija) dažniau pasitaiko sergant cholestazinėmis kepenų ligomis ir alkoholizmu; lūžių be traumos rizika skirtingose kohortose siekia 7–35 %, todėl reikia aktyviai tikrintis [22].

Patogenezė

Portalinė hipertenzija sukelia hiperdinaminę kraujotaką: periferinę vazodilataciją, didelį širdies išstūmimą ir mažą sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą. Tai sumažina efektyvų arterinį tūrį ir suaktyvina vazokonstrikcines sistemas (renino-angiotenzino, simpatinę), o tai inkstuose sukelia vazokonstrikciją ir sumažina filtraciją – tai yra hepatorenalinio sindromo „dirvą“. [23]

Plaučiuose išsivysto dvi priešingos trajektorijos. Esant hepatopulmoniniam sindromui, pasireiškia difuzinis kapiliarų išsiplėtimas ir šuntai, kurie sutrikdo aprūpinimą deguonimi (padidėjusi hipoksemija vertikalioje padėtyje – ortodeoksija). Esant portopulmoninei hipertenzijai, vyksta arterijų remodeliacija ir padidėja pasipriešinimas, būdingas plaučių arterinei hipertenzijai. Abi būklės padidina mirtingumą ir turi įtakos transplantacijos strategijai. [24]

Hemostazės disbalansas yra pagrindinė kraujavimo / trombozės paradoksų priežastis: II, V ir VII faktorių sumažėjimą kartu su baltymų C ir S trūkumu kompensuoja von Willebrando faktoriaus padidėjimas ir ADAMTS13 sumažėjimas; dėl to susidaro trapi pusiausvyra, kurią prastai atspindi tarptautinis normalizuotas santykis. Tam reikia naujų kraujavimo prevencijos ir korekcijos metodų. [25]

Lėtinis uždegimas, atsparumas insulinui ir šakotosios grandinės aminorūgščių trūkumas sukelia sarkopeniją; cholestazė ir vitamino D trūkumas – osteodistrofiją. Šie procesai yra iš dalies grįžtami ir geriausiai reaguoja į kombinuotas mitybos ir mankštos programas. [26]

Simptomai

Sisteminės apraiškos sudaro „dekompensacijos sindromą“: nuovargis, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas, edema, ascitas, kojų mėšlungis, jautrumas infekcijoms, niežulys, naktinio miego inversija ir kognityviniai sutrikimai (hepatinė encefalopatija). Apžiūros metu stebimos voratinklinės venos, delnų eritema, raumenų atrofija ir svorio kritimas. [27]

Plaučių komplikacijų požymiai yra dusulys, pablogėjęs stovint (ortodeoksija), rodantis hepatopulmoninį sindromą; progresuojantis fizinio krūvio netoleravimas, sinkopė – galbūt portopulmoninė hipertenzija. Šiuos simptomus dažnai maskuoja ascitas ir anemija, todėl būtina atlikti tikslinį patikrinimą [28].

Hepatorenalinį sindromą rodo staigus diurezės sumažėjimas, kreatinino padidėjimas esant ascitui ir hiponatremija nesant šoko, nefrotoksinų ir struktūrinių inkstų pažeidimų. Svarbu greitai atpažinti ligą, nes be etiotropinės intervencijos ir transplantacijos prognozė smarkiai pablogėja. [29]

Sarkopenija pasireiškia silpnumu, sunkumais lipant laiptais, kritimais ir lėtu atsigavimu po hospitalizacijos. KT/MRT tyrimas rodo mažą raumenų masės indeksą trečiojo juosmens slankstelio lygyje. Nugaros skausmas ir trapumas dėl lūžių rodo osteodistrofiją. [30]

Klasifikacija, formos ir etapai

Kliniškai patogu sistemines komplikacijas suskirstyti pagal organus taikinius: inkstų (hepatorenalinis sindromas), plaučių (hepatopulmoninis sindromas, portopulmoninė hipertenzija), neurologinių (encefalopatija), kraujagyslių-hemostazės (hemostazės disbalansas), raumenų ir kaulų sistemos (sarkopenija, osteodistrofija). Vienam pacientui dažnai būna kelios sritys. [31]

Cirozės dekompensacija skirstoma į kompensuotą (be ascito ir kraujavimo) ir dekompensuotą (ascitas, kraujavimas, encefalopatija, gelta). Pats hepatopulmoninio arba portopulmoninio sindromo buvimas padidina transplantacijos prioritetą ir reikalauja atskiro įvertinimo proceso. [32]

Hepatopulmoninis sindromas klasifikuojamas pagal PaO₂: lengvas (≥80 mmHg), vidutinio sunkumo (60–79), sunkus (50–59), labai sunkus (≤50). Portopulmoninė hipertenzija klasifikuojama pagal dešiniosios širdies kateterizacijos hemodinamiką ir funkcinę klasę. [33]

Sarkopenija apibrėžiama kaip raumenų masės ir jėgos praradimas: L3 raumenų ploto indeksas KT ir rankenos/kėdės pakėlimo testas yra patvirtinti kriterijai; kuo mažesni balai, tuo didesnė komplikacijų ir mirties rizika. [34]

3 lentelė. Sisteminių sutrikimų organų sritys sergant kepenų ligomis

Domenas	Valstybių pavyzdžiai	Pagrindinis patikrinimas
Inkstai	Hepatorenalinis sindromas	Kreatinino, natrio, šlapimo analizė, nefrotoksinų pašalinimas
Plaučiai/kraujagyslės	Hepatopulmoninis sindromas, portopulmoninė hipertenzija	Pulso oksimetrija gulint/stovint, echokardiografija, kraujo dujų analizė
Nervų sistema	Kepenų encefalopatija	Klinika, psichometrija (minimaliai)
Hemostazė	„Subalansavimas“, portalinė trombozė	Hemostazės lentelė, viskoelastiniai testai pagal indikacijas
Raumenys/kaulai	Sarkopenija, osteodistrofija	Masė/stipris, CT-L3, densitometrija, vitaminas D

Komplikacijos ir pasekmės

Be aktyvaus gydymo, sisteminės komplikacijos sukelia pakartotinę hospitalizaciją, infekcijas, kraujavimą, kritimus ir lūžius, taip pat smarkiai padidina mirties riziką. Hepatopulmoniniai ir portopulmoniniai sindromai pablogina išgyvenamumą ir gali apriboti transplantacijos prieinamumą be išankstinės korekcijos. [35]

Hepatorenalinis sindromas yra viena iš mirtiniausių dekompensacijos komplikacijų; be transplantacijos kepenų ir inkstų ašies sutrikimas dažnai progresuoja iki dializės ir daugelio organų nepakankamumo. Terlipresino patvirtinimas pakeitė priežiūros standartą, tačiau ankstyva diagnozė ir pacientų atranka yra labai svarbios. [36]

Sarkopenija sumažina procedūrų (įskaitant transplantaciją) toleravimą, padidina infekcijų dažnį ir atidėlioja reabilitaciją. Osteodistrofija padidina mažos energijos lūžių riziką (7–35 % kohortose), o tai tiesiogiai veikia gyvenimo kokybę. [37]

Koagulopatijos vertinimo klaidos (remiantis vien tarptautiniu normalizuotu santykiu ir trombocitais) gali lemti arba per didelę korekciją kraujo produktais ir trombozę, arba nepakankamai įvertintą kraujavimo riziką endoskopijos / punkcijos metu. Reikalingi modernūs metodai ir selektyvus viskoelastinių testų naudojimas [38].

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsiant – jei didėja dusulys (ypač sustiprėja stovint), atsiranda sinkopė, juodos išmatos / vėmimas „kavos tirščio“ pavidalo, smarkiai sumažėja šlapimo išsiskyrimas, atsiranda sumišimas, stiprus silpnumas arba karščiavimas. Tai gali rodyti hepatopulmoninį sindromą, kraujavimą iš varikozės venų, hepatorenalinį sindromą, encefalopatiją arba infekciją. [39]

Artimiausiomis dienomis – atsiradus naujam ascitui / greitam pilvo augimui, didėjant edemai, atspariam gydymui niežuliui, kojų mėšlungiui, kritimams, svorio kritimui ar raumenų nykimui – būtina peržiūrėti mitybą, treniruotes ir terapiją, kartais – siuntimą transjuguliniam portosisteminiam šuntui [40].

Ruošiantis transplantacijai, būtina pranešti apie bet kokius dusulio, sumažėjusio deguonies įsotinimo, alpimo ir fizinio krūvio netoleravimo epizodus: tai lemia papildomų tyrimų (echokardiografijos, kraujo dujų analizės, dešiniosios širdies kateterizacijos) apimtį. [41]

Svarbu, kad pacientai ir jų šeimos žinotų, jog ankstyvas gydymas, kai pasikeičia simptomai, sumažina sunkių komplikacijų riziką ir išsaugo transplantacijos galimybes. [42]

Diagnostika (tyrimai, instrumentinė diagnostika, žingsnis po žingsnio)

1 veiksmas. Pagrindinis „dekompensacijos paketas“. Pilnas kraujo tyrimas ir biochemija (įskaitant bilirubiną, albuminą, kreatininą, natrį), krešėjimo profilis, C reaktyvusis baltymas; portalinio srauto Doplerio ultragarsas; diagnostinė paracentezė bet kokiems naujiems/blogėjantiems ascitams nustatyti. Tikslas – patvirtinti dekompensaciją ir atmesti infekcijas bei trombozes. [43]

2 veiksmas. Plaučių sindromų patikra. Pulso oksimetrija gulint/stovint (saturacijos sumažėjimas vertikalizacijos metu yra hepatopulmoninio sindromo požymis), arterinio kraujo dujų sudėties nustatymas; echokardiografija visiems transplantacijos kandidatams portopulmoninei hipertenzijai nustatyti; įtarus, dešiniojo širdies skilvelio kateterizacija. [44]

3 veiksmas. Inkstų įvertinimas. Atmeskite šoką, hipovolemiją, nefrotoksinus ir struktūrinius pažeidimus; įtarus hepatorenalinį sindromą, atlikite ankstyvą albumino tyrimą ir skirkite vazokonstrikcinį gydymą pagal protokolą, tuo pačiu metu aptardami transplantacijos / tilto strategiją. [45]

4 veiksmas. Raumenys ir kaulai. Sarkopenijos patikra (masė ir jėga: rankų sugniaužimas, išmatų tyrimas, KT-L3, jei yra), densitometrija cholestazei / ilgalaikei cirozei nustatyti, vitamino D ir kalcio kiekio nustatymas. Kartu atliekamas mitybos įvertinimas (būtinas kartu su baltymų skaičiavimu). [46]

4 lentelė. Mini algoritmai dviem „nesunkiai aptinkamiems“ sindromams

Sindromas	Diagnostinis kelias	Pagrindinis kriterijus
Hepatopulmoninis	Saturacija gulint/stovint → kraujo dujų sudėtis → kontrastinė echoskopija intrapulmoniniams šuntams	PaO₂ ↓ ir intrapulmoniniai šuntai sergant kepenų ligomis
Portopulmoninė hipertenzija	Visiems kandidatams atliekama echoskopija → įtarus, atliekama dešinės širdies kateterizacija	Padidėjęs plaučių kraujagyslių pasipriešinimas esant portinei hipertenzijai

Diferencinė diagnostika (populiarus mokslas)

Dusulys pacientui, sergančiam ciroze, ne visada atsiranda dėl „ascito ir anemijos“. Hepatopulmoninis sindromas pablogėja stovint vertikaliai, portopulmoninė hipertenzija sukelia dusulį fizinio krūvio metu ir dešiniojo skilvelio nepakankamumą, o plaučių embolija ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga atmetamos KT angiografijos/spirometrijos būdu [47].

Ūminis inkstų funkcijos sutrikimas ne visada yra hepatorenalinis sindromas: svarbu atmesti hipovolemiją (viduriavimą, diuretikų vartojimą), intrarenalines priežastis (ūminę kanalėlių nekrozę) ir obstrukciją. Užuominos apima šlapimo tyrimą, inkstų ultragarsą ir albumino atsaką. [48]

Kraujavimas sergant ciroze ne visada atsiranda dėl „mažo trombocitų skaičiaus“: dažnai priežastis yra portalinė hipertenzija (varikozinės venos), o kartais trombozė – dėl „disbalanso“. Todėl svarbu atlikti endoskopiją ir Doplerio ultragarsą, o ne aklai koreguoti tarptautinį normalizuotą santykį [49].

Silpnumas ir kritimai nėra vien „astenija“. Sarkopenija diagnozuojama objektyviai (svoris ir jėga) ir reikalauja aktyvių mitybos bei treniruočių strategijų; depresija ir geležies trūkumas yra dažni lydintys simptomai, kuriuos reikia gydyti. [50]

Gydymas

1) Pagrindiniai principai. Komplikacijų valdymas grindžiamas sukėlėjų (alkoholio, infekcijų, nefrotoksinų) pašalinimu, portalinės hipertenzijos kontrole ir „rezervų“ (baltymų, energijos, mikroelementų, fizinio aktyvumo) palaikymu. Ankstyvas susisiekimas su transplantacijos centru bet kokios dekompensacijos atveju yra strateginė priemonė. [51]

2) Ascitas ir pasikartojančios dekompensacijos. Maisto ribojimas natrio kiekiui kraujyje, spironolaktonas ± furozemidas, reguliari paracentezė įtempto ascito atveju su albuminu; jei gydymas neveiksmingas, apsvarstykite TIPS (transjugulinį portosisteminį šuntą) kaip tarpinę priemonę transplantacijai. [52]

3) Hepatorenalinis sindromas. Pradinis gydymas: albuminas + vazokonstriktorius. Nuo 2022 m. rugsėjo mėn. JAV patvirtintas terlipresinas (Terlivaz) – pirmasis vaistas, kuris, kaip įrodyta, padidina HRS-AKI grįžtamumo tikimybę; svarbu jo vengti pacientams, kuriems yra didelė kvėpavimo takų komplikacijų rizika, ir stebėti jo veiksmingumą. Kai terlipresino nėra, norepinefrinas turėtų būti skiriamas intensyviosios terapijos skyriuje. Lygiagrečiai palaikomas transplantacijos laukiančiųjų sąrašas. [53]

4) Hepatinė encefalopatija. Pirmos eilės gydymas yra laktulozė, titruojama iki 2–3 minkštų išmatų per dieną (venkite dehidratacijos). Antrinei profilaktikai po atkryčio pridedamas rifaksiminas; tai sumažina naujų epizodų riziką. Būtina nustatyti ir gydyti visus veiksnius, kurie sukelia šią ligą (infekciją, kraujavimą, vidurių užkietėjimą, elektrolitų disbalansą). [54]

5) Hepatopulmoninis sindromas. Simptomiškai hipoksemijai gydyti duodamas deguonis; radikali terapija – kepenų transplantacija, kuri gali visiškai panaikinti sindromą. Privalomas pasirinkimas, pagrįstas PaO₂ sunkumu ir rizika; esant labai sunkioms formoms, padidėja perioperacinių komplikacijų rizika, tačiau išgyvenamumo po transplantacijos duomenys yra daug žadantys. [55]

6) Portopulmoninė hipertenzija. Gydymas grindžiamas plaučių hipertenzijos gairėmis: hemodinamikos įvertinimas, specifinis vazodilatatorius (fosfodiesterazės-5 inhibitoriai, endotelio receptorių antagonistai, prostanoidai) pagal indikacijas, o po to, optimizavus plaučių arterijos slėgį, svarstomas transplantacijos klausimas. Visiems transplantacijos kandidatams privaloma reguliariai tikrintis. [56]

7) Hemostazės „atkūrimas“ ir invazinės intervencijos. Įprastinė profilaktinė tarptautinio normalizuoto santykio / trombocitų skaičiaus korekcija stabilios būklės pacientams nerekomenduojama; sprendimai priimami atsižvelgiant į klinikinę situaciją ir intervencijos riziką, atsižvelgiant į viskoelastinių metodų taikymą didelės rizikos atvejais. Tinkamai parinkus, antikoaguliantai vartų venos trombozei gali būti indikuotini ir saugūs. [57]

8) Sarkopenija: mityba ir mankšta. Rekomenduojama paros norma yra 1,2–1,5 g baltymų/kg kūno svorio (didesnė dekompensacijos atveju), pakankamas energijos kiekis, „naktinio alkio“ (vėlyvų baltyminių užkandžių) mažinimas ir pirmenybė teikiama augaliniams ir pieno baltymams. Pridedamos jėgos treniruotės 2–3 kartus per savaitę ir aerobiniai pratimai. Šakotos grandinės aminorūgščių papildai yra alternatyva: metaanalizės rodo naudą daugeliui rezultatų (įskaitant encefalopatijos riziką), nors „grynos“ raumenų jėgos rezultatai yra nevienodi. [58]

9) Osteodistrofija ir lūžių prevencija. Vitamino D trūkumo patikra ir densitometrija rizikos grupėse (cholestazė, ilgalaikė cirozė, steroidai). Pagrindas – vitaminas D ir kalcis, alkoholio vartojimo nutraukimas, fizinis aktyvumas su svoriais; jei nurodyta, bisfosfonatai (atsargiai esant dideliam žandikaulio osteonekroziniam pažeidžiamumui ir refliuksui). Tikslas – sumažinti lūžių riziką, kuri pacientams, sergantiems lėtinėmis kepenų ligomis, gali siekti 7–35 %. [59]

10) Kepenų transplantacija ir „tilteliai“. Hepatopulmoninio sindromo, pasikartojančio kraujavimo, refrakterinio ascito ir progresuojančio hepatorenalinio sindromo atveju transplantacija išlieka vieninteliu galutiniu gydymo metodu. „Tiltai“ apima TIPS, kraujagysles aktyvuojančius vaistus, mitybos ir fizinės terapijos programas bei aktyvų albumino vartojimą, kai yra tinkamų indikacijų. [60]

5 lentelė. Tikslinė terapija pagrindinėms komplikacijoms

Valstija	Pirmoji eilutė	Alternatyvos / papildymai
Ascitas (atsparus ugniai)	Paracentezė + albuminas, diuretikai	PATARIMAI, transplantacijos laukiančiųjų sąrašas
Hepatorenalinis sindromas	Albuminas + terlipresinas (arba norepinefrinas intensyviosios terapijos skyriuje)	Ankstyvas laukimo sąrašas, dializė kaip tiltas
Encefalopatija	Laktuliozė, trigerio korekcija	Rifaksiminas atkryčio prevencijai
Hepatopulmoninis sindromas	Deguonis	Kepenų transplantacija
Portopulmoninė hipertenzija	Specifinė PAH terapija, optimizavimas	Transplantacija po stabilizavimo

6 lentelė. Mityba ir mankšta sergant ciroze (trumpas kontrolinis sąrašas)

Komponentas	Rekomendacija
Baltymai	1,2–1,5 g/kg/dieną
Energija	Individualiai, dažnai 30–35 kcal/kg/dieną
Užkandžiai	Vėlyvas vakarinis užkandis su baltymais/angliavandeniais
Treniruotė	Jėgos treniruotės 2–3 kartus per savaitę + aerobikos treniruotės
Papildai	Šakotos grandinės aminorūgštys pagal indikacijas

Prevencija

Pagrindiniai dalykai yra pagrindinės priežasties (virusinio hepatito, alkoholio, medžiagų apykaitos sutrikimų) stebėjimas ir ankstyvas komplikacijų patikrinimas: endoskopija varikozinėms venoms nustatyti, Doplerinis ultragarsas, tyrimai, vakcinacija (nuo hepatito A/B, pneumokokų, gripo) ir mitybos palaikymas. Tai sumažina dekompensacijos ir hospitalizacijos dažnį. [61]

Pacientams, sergantiems dekompensacija, rekomenduojama „trigerių mažinimo“ programa: nevartoti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir nefrotoksinių vaistų, atsargiai vartoti raminamuosius vaistus, anksti gydyti infekcijas, kontroliuoti vidurių užkietėjimą ir atkurti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą [62].

Transplantacijos kandidatams privaloma atlikti portopulmoninės hipertenzijos (echoskopijos) ir hepatopulmoninio sindromo (saturacijos, kraujo dujų) patikrą, taip pat laikytis pasiruošimo protokolo (vakcinacijos, fizinės optimizacijos, mitybos). [63]

Sarkopenijos ir osteodistrofijos prevencija – ankstyvos treniruotės ir mityba (žr. lentelę), vitamino D kiekio korekcija, alkoholio vartojimo atsisakymas, saugus buvimas saulėje ir svorių kilnojimas. [64]

Prognozė

Pasauliniu mastu prognozė priklauso nuo sisteminių komplikacijų buvimo ir sunkumo. Hepatopulmoninių arba portopulmoninių sindromų buvimas be transplantacijos pablogina išgyvenamumą; sėkminga transplantacija gali visiškai panaikinti hipoksemiją sergant hepatopulmoniniu sindromu ir reikšmingai pagerinti portopulmoninės hipertenzijos eigą, kruopščiai parinkus priešoperacinį gydymą. [65]

Hepatorenalinio sindromo atveju terlipresino atsiradimas pagerino trumpalaikius rezultatus, tačiau ilgalaikis išgyvenamumas vis dar priklauso nuo transplantacijos. Svarbu anksti atpažinti sindromą ir nedelsiant pradėti gydymą. [66]

Sarkopenija ir mitybos nepakankamumas yra stiprūs nepriklausomi mirties ir komplikacijų prognozavimo veiksniai; laimei, juos galima koreguoti aktyvios mitybos ir mankštos programomis, ypač kai jos pradedamos prieš dideles intervencijas. [67]

Populiacijos lygmeniu, nepaisant absoliučių atvejų skaičiaus padidėjimo, standartizuoti mirtingumo nuo cirozės rodikliai mažėja – dėl vakcinacijos, antivirusinio gydymo, geresnės komplikacijų prevencijos ir transplantacijos plėtros. [68]

7 lentelė. Kas pagerina / pablogina prognozę

faktorius	Įtaka
Ankstyva patikra ir komplikacijų korekcija	Pagerina išgyvenamumą
HPS/PoPH buvimas be transplantacijos	Tai pablogina situaciją
Terlipressinas HRS + savalaikis gydymas	Pagerina trumpalaikius rezultatus
Sarkopenija/vainikavimas be intervencijos	Tai pablogina situaciją

DUK

1) Kodėl mano krešėjimo tyrimai yra „prasti“, bet gydytojas neperpila plazmos prieš endoskopiją?
Sergant ciroze, krešėjimas yra „išbalansuotas“: paprasti tyrimai dažnai pervertina kraujavimo riziką. Sprendimas dėl korekcijos priimamas individualiai, atsižvelgiant į procedūrą ir šiuolaikinius tyrimus. [69]

2) Ar dusulys atsiranda dėl ascito, ar dėl plaučių?
Jei dusulys pablogėja stovint, o pagerėja gulint, tai būdinga hepatopulmoniniam sindromui; sergant portopulmonine hipertenzija, dusulys stiprėja fizinio krūvio metu, galimas alpimas. Tyrimo metu nustatomas deguonies įsotinimas gulint/stovint, kraujo dujų kiekis ir atliekama echokardiografija. [70]

3) Ar įmanoma „pripumpuoti“ raumenis sergant ciroze?
Taip. Baltymų kiekis 1,2–1,5 g/kg per dieną, vėlyvas užkandis, jėgos treniruotės 2–3 kartus per savaitę ir, jei reikia, šakotos grandinės aminorūgštys pagerina raumenų masę / funkciją ir sumažina dekompensacijos riziką (nors poveikis grynajai jėgai skirtinguose tyrimuose skiriasi). [71]

4) Ką daryti, jei sumažėja šlapimo išsiskyrimas ir padidėja kreatinino kiekis?
Nedelskite: atmeskite dehidratacijos/nefrotoksinų galimybę, atlikite albumino tyrimą ir aptarkite vazoaktyviąją terapiją. Šalyse, kuriose galima gauti terlipresino, ankstyvas jo vartojimas padidina ligos grįžtamumo tikimybę. Tuo pačiu metu susisiekite su transplantacijos centru. [72]

5) Ar TIPS metodas „amžinai padės nuo ascito“?
TIPS dažnai kontroliuoja refrakterinį ascitą ir sumažina paracentezės dažnumą. Tačiau šiam metodui reikia atrankos (encefalopatijos rizika, kardiopulmoninės kontraindikacijos) ir jis laikomas tiltu į transplantaciją, o ne panacėja. [73]

8 lentelė. Mini patikra dėl sisteminių komplikacijų kiekvieno vizito metu

Ko paklausti / išmatuoti	Už ką
Įsotinimas ramybės būsenoje ir po 3 minučių pasivaikščiojimo	Ankstyva HPS/PoPH paieška
Kūno svorio, rankenos sukibimo, kėdės pakėlimo testas	Sarkopenija
Diurezė / troškulys / NVNU vaistai	HRS rizika
Vidurių užkietėjimas / miegas / sumišimas	Encefalopatija
Vakcinacijos statusas	Infekcijos prevencija