Skoliozė vaikams

Viena iš labiausiai paplitusių ortopedinių ligų yra vaikų skoliozė, arba stuburo šoninis iškrypimas kartu su jo sukimu (TLK-10 kodas M41). Įvairių autorių duomenimis, skoliotinių stuburo deformacijų dažnis svyruoja nuo 3 iki 7 %, o 90 % sudaro idiopatinė skoliozė. Vaikams skoliozė pasireiškia visų rasių ir tautybių žmonėms, dažniau – moterims – iki 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vaikų skoliozės epidemiologija

Bet kokios patologinės būklės paplitimą galima nustatyti tik atliekant dideles populiacijas. Tai yra asmenų, turinčių skoliozę bet kuriuo metu, skaičius populiacijoje. Buvo atlikti dviejų tipų tyrimai: krūtinės ląstos rentgenograma pagrįsta tuberkuliozės patikra ir mokyklų patikra. Patikrintų tiriamųjų skaičius svyravo nuo 10 000 iki 2 500 000, o stuburo deformacijų (didžioji dauguma jų buvo idiopatinė vaikų skoliozė) dažnis svyravo nuo 1,0 iki 1,7 %. Visuose tyrimuose buvo atsižvelgta tik į deformacijas, viršijančias 10° pagal Cobbą.

Ar skoliozės paplitimas visame pasaulyje yra vienodas? Ar yra rasinių, nacionalinių ar geografinių skirtumų? Japonijoje, Čiboje atlikus 2000 moksleivių tyrimą, struktūriniai deformacijos nustatyti 1,37 % atvejų, o Takemitzu, atlikus 6949 moksleivių tyrimą Hokaido saloje, skoliozę vaikams nustatė 1,9 % atvejų. Skoglandas ir Milleris, atlikę tyrimą šiaurės Norvegijoje, lappų vaikams skoliozę nustatė 0,5 % atvejų, o likusioje populiacijos dalyje – 1,3 % atvejų.

Pietų Afrikos Respublikoje Dommisse'as, apklausęs 50 000 baltaodžių vaikų Pretorijoje, nustatė skoliozę 1,7 % atvejų vaikams (90 % skoliozės atvejų yra idiopatinė). Johanesburge Segilas ištyrė baltaodžius ir juodaodžius (bantu) moksleivius ir nustatė 10° ar daugiau deformacijų 2,5 % baltaodžių ir tik 0,03 % juodaodžių. Spanas ir kt. Jeruzalėje ištyrė 10 000 10–16 metų amžiaus moksleivių. Deformacijos žydų moksleiviams nustatytos dvigubai dažniau nei arabams.

Pagal etiologinį veiksnį skoliozė klasifikuojama taip.

• Idiopatinė vaikų skoliozė, t. y. nežinomos priežasties sukelta skoliozė.
• Įgimta skoliozė vaikams atsiranda dėl įgimtų stuburo slankstelių defektų.
• Skoliozė vaikams, sergantiems sisteminėmis įgimtomis raumenų ir kaulų sistemos ligomis (Marfano sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas ir kt.).
• Paralyžinė skoliozė vaikams, atsiradusi dėl poliomielito arba po nugaros smegenų pažeidimo.
• Neurogeninė skoliozė vaikams, kurios priežastis yra degeneracinės-distrofinės stuburo ligos ar kitos neurologinės ligos.
• Vaikų randinė skoliozė yra sunkių nudegimų arba didelių chirurginių intervencijų krūtinės organuose rezultatas.

Skoliozės tipų klasifikacija pagal pagrindinio kreivumo lanko (viršūnės) lokalizaciją.

• Viršutinė krūtinės ląstos dalis (kreivės viršūnė: III-IV krūtinės slanksteliai).
• Krūtinės ląsta (kreivės viršūnė: VIII-IX krūtinės slanksteliai).
• Krūtinės ir juosmens slanksteliai (kreivės viršūnė: XI-XII krūtinės slanksteliai arba I juosmens slanksteliai).
• Juosmens (II-III juosmens slankstelio kreivumo viršūnė).
• Sujungtos (arba S formos) su tuo pačiu išlinkimu ir sukimu abiejuose lankuose, esančiuose skirtingose stuburo dalyse, dydžio skirtumas yra ne didesnis kaip 10°.

Priklausomai nuo kreivumo lanko išgaubtumo krypties, vaikams skiriama kairioji, dešinioji ir kombinuota skoliozė (sujungia du pagrindinius skirtingai nukreiptus kreivumo lankus).

Skoliozės sunkumui nustatyti naudojama V. D. Chaklino (1963 m.) klasifikacija, pagrįsta pagrindinio stuburo išlinkio lanko kampo matavimu rentgeno nuotraukoje, darytoje tiesioginėje projekcijoje pacientui stovint: I laipsnis – 1–10°, II laipsnis – 11–30°, III laipsnis – 31–60°, IV laipsnis – daugiau nei 60°.

Diagnozės formuluotės pavyzdys: „idiopatinė dešinės pusės krūtinės ląstos skoliozė vaikams, III laipsnis“.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skoliozės patogenezė

Pagrindiniai patogenetiniai ryšiai idiopatinės skoliozės vystymesi yra patologinis slankstelių sukimasis horizontalioje plokštumoje, poslinkis link branduolio pulposus, stuburo priekinis pakrypimas ir slankstelių sukimasis.

Skoliozės etiologinė klasifikacija

I. Idiopatinė skoliozė vaikams

• Kūdikių skoliozė (nuo gimimo iki 3 metų).
  • Savaime išsisprendžiantis.
  • Progresyvus.
• Jaunatvinė skoliozė vaikams (nuo 3 iki 10 metų).
• Paauglių skoliozė vaikams (vyresniems nei 10 metų).

II. Neuromuskulinė skoliozė

A. Vaikų neuropatinė skoliozė.

• 1. Vaikų skoliozė dėl viršutinio motorinio neurono pažeidimo:
  • cerebrinis paralyžius:
  • spinocerebelarinė degeneracija;
    • Friedreicho liga;
    • Charcot-Marie-Tooth liga;
    • Roussy-Levy liga;
  • siringomielija;
  • nugaros smegenų navikas;
  • nugaros smegenų pažeidimas;
  • kitų priežasčių.
• Remiantis apatinių motorinių neuronų pažeidimu:
  • poliomielitas;
  • kitas virusinis mielitas;
  • sužalojimas;
  • stuburo raumenų atrofija:
    • Verdnigo-Hofmano liga;
    • Kugelbergo-Velanderio liga;
    • mielomeningocelė (paralyžinė).
• Disautonomija (Riley Day sindromas).

B. Miopatinė skoliozė vaikams

• Artrogripozė
• Raumenų distrofija,
• Įgimta hipotenzija,
• Distrofinė miotonija.

III. Įgimta skoliozė vaikams

A. Formavimosi pažeidimas.

• Pleišto formos slankstelis.
• Puslankstelis.

B. Segmentacijos pažeidimas.

• Vienpusis skoliozė vaikams.
• Dvipusė skoliozė vaikams.

B. Mišrios anomalijos.

IV. Neurofibromatozė.

V. Mezenchiminė patologija.

• Marfano sindromas.
• Ehlerso-Danloso sindromas.

VI. Reumatoidinės ligos.

• Jaunatvinis reumatoidinis artritas.

VII. Trauminės deformacijos.

• Po lūžio.
• Po operacijos:
  1. Postlaminektomija.
  2. Potorakoplastika.

VIII. Vaikų skoliozė dėl ekstravertebralinės lokalizacijos kontraktūrų.

• Po empiemos.
• Po nudegimų.

IX. Osteochondrodistrofinė skoliozė vaikams.

• Distrofinis nykštukinis darinys.
• Mukopolisacharidozė (pvz., Morquio liga).
• Spondiloepifizinė displazija.
• Daugybinė epifizinė displazija.
• Achondroplazija.

X. Vaikų skoliozė dėl osteomielito.

XI. Medžiagų apykaitos sutrikimai.

• Rachitas.
• Netobuloji osteogenezė.
• Homocistinurija.

XII. Vaikų skoliozė dėl juosmens-kryžkaulio sąnario patologijos,

• Spondilolizė ir spondilolistezė.
• Įgimtos juosmens-kryžkaulio sąnario anomalijos.

XIII. Vaikų skoliozė dėl navikų.

• A. Slankstelis.
  • Osteoidinė osteoma.
  • Histiocitozė X.
  • Kita.
• B. Nugaros smegenys.

Terminas „idiopatinis“, vartojamas skoliozei kaip nozologiniam dariniui apibūdinti, reiškia, kad jos kilmė šiame medicinos mokslo raidos etape lieka nežinoma. Nuo tada, kai Hipokratas pirmą kartą pateikė klinikinį aprašymą, o Galenas pasiūlė keletą terminų stuburo deformacijoms apibrėžti (vaikų skoliozė, kifozė, lordozė, strofozė), praėjo tūkstančiai metų, tačiau nėra vieningo požiūrio į idiopatinės skoliozės priežastį. Pateikta daug pasiūlymų ir hipotezių, kai kurios iš jų yra beviltiškai pasenusios (mokyklinio amžiaus vaikų skoliozė, vaikų rachitinė skoliozė) ir nusipelno tik paminėjimo.

Slankstelių ir paravertebralinių struktūrų tyrimai atskleidė daugybę morfologinių ir cheminių audinių pokyčių. Tačiau jokiu būdu nebuvo pagrindo kategoriškai teigti, kad pastebėti nukrypimai nuo normos buvo skoliotinės deformacijos atsiradimo priežastis, o ne jos gėrimo pasekmė.

Skolioze sergančių pacientų hormoninė būklė buvo tirta pakartotinai – nustatyti hipofizės-antinksčių sistemos ir pačios antinksčių žievės funkcionavimo nukrypimai, nustatyti lytinių hormonų kiekio pokyčiai.

M. G. Dudinas tyrė tiesioginio veikimo osteotropinių hormonų (kalcitonino, parathormono, somatotropino ir kortizolio) kiekį pacientams, sergantiems skolioze. Pastebėta neprogresuojanti idiopatinės skoliozės eiga, esant didelėms kortizolio ir parathormono koncentracijoms. Vaikams skoliozė progresuoja priešingu santykiu: dideliu kalcitonino ir somatotropino kiekiu. Pasak M. G. Dudino, stuburo augimą veikia dvi sistemos – nervų ir endokrininė. Padidėjusi hormonų sintezė skatina stuburo augimą, o tai sukuria nepalankias sąlygas nugaros smegenims. Dėl stuburo ir nugaros smegenų kaulų struktūrų anatominių ryšių ypatumų susidaro situacija, kai priekinės stuburo dalys yra ilgesnės nei užpakalinės. Šios būklės, atsiradusios dėl nervų ir endokrininės sistemų veikimo disbalanso, kompensacija atsiranda dėl pailgėjusių priekinių stuburo dalių susisukimo aplink santykinai sutrumpėjusias užpakalines. Kliniškai ir radiologiškai tai pasireiškia slankstelių sukimu.

Nervų ir endokrininės sistemų disfunkcija tampa idiopatinės skoliozės vystymosi priežastimi ir pagal Sevastiko teoriją. Ji pagrįsta simpatinės nervų sistemos disfunkcija. Dėl to išsivysto kairiosios krūtinės pusės hiperemija, dėl kurios šios pusės šonkauliai pradeda sparčiai augti. Būtent asimetriškas šonkaulių augimas sukelia didelę krūtinės ląstos ir stuburo deformaciją. Sevastikas pabrėžia, kad pati vaikų skoliozė yra antrinė, palyginti su krūtinės ląstos šonkaulių deformacija.

Pastaraisiais metais vis daugėja pranešimų apie šeiminį idiopatinės skoliozės pobūdį. Įvairiuose tyrimuose buvo pasiūlyti idiopatinės skoliozės paveldėjimo modeliai: daugiafaktorinis, su lytimi susijęs paveldėjimas, autosominis dominantinis ligos paveldėjimas su nepilna genotipų penetrance. Buvo atlikta keletas bandymų nustatyti geną, atsakingą už idiopatinės skoliozės vystymąsi. Tarpląstelinės matricos komponentų struktūriniai genai: elastinas, kolagenas ir fibrilinas buvo laikomi kandidatais. Tačiau nė vienas iš genų neparodė su lytimi susijusio paveldėjimo, atsakingo už ligos vystymąsi. Taigi, idiopatinės skoliozės paveldėjimo mechanizmai dar nėra nustatyti.

Yra žinoma, kad šios ligos pasireiškimas skiriasi lytimi. Ji diagnozuojama mergaitėms daug dažniau nei berniukams.

Lyčių santykis tarp pacientų, sergančių idiopatine skolioze, svyruoja nuo 2:1 iki 18:1. Be to, polimorfizmas didėja didėjant ligos sunkumui. Dėl to idiopatinės skoliozės paveldėjimo analizė yra ypač sudėtinga.

Tyrimai parodė, kad visose giminaičių grupėse idiopatinės skoliozės grynumas yra žymiai didesnis nei populiacijos vidurkis. Tai patvirtina žinomus duomenis apie tiriamos patologijos šeimos agregaciją. Be to, paaiškėjo, kad skoliozės dažnis tarp tiriamųjų seserų yra didesnis nei tarp brolių. Tai taip pat gerai atitinka žinomus duomenis. Tuo pačiu metu reikšmingų idiopatinės skoliozės dažnio skirtumų tarp tiriamųjų tėvų ir motinų nerasta.

Segregacijos analizė parodė, kad sunkių (II–IV laipsnio) skoliozės formų paveldimumą galima apibūdinti autosominiu dominantiniu didžiojo geno dialleliniu modeliu, kai genotipų penetrantas yra nepilnas, priklausomai nuo lyties ir amžiaus. Tuo pačiu metu genotipų, turinčių mutantinį alelį, penetrantas mergaitėms yra maždaug dvigubai didesnis nei berniukams. Tai gerai atitinka žinomus duomenis apie idiopatinės skoliozės dažnį vaikams. Jei didžiojo geno egzistavimas gali būti įrodytas su dideliu patikimumu, galima tikėtis, kad tolesni tyrimai jį lokalizuos ir ras būdą paveikti didįjį geną, siekiant užkirsti kelią patologinio proceso vystymuisi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kaip vaikams atpažinti skoliozę?

Vaikų praktikoje ypač svarbu laiku diagnozuoti idiopatinę skoliozę. Tai sunki ortopedinė liga, pasireiškianti daugiaplane stuburo ir krūtinės ląstos deformacija. Pavadinimas „idiopatinis“ reiškia šiuolaikiniam mokslui nežinomą ligos priežastį. Tačiau svarbų vaidmenį polinkyje į šio tipo skoliozę vaidina įvairūs skeleto displazijos požymiai ir jų derinys: slankstelių hipoplazija, jų segmentacijos sutrikimas, juosmens-kryžkaulio stuburo kaulų displazija, 12-osios šonkaulių poros vystymosi neišsivystymas arba asimetrija, dantų ir sąkandžio vystymosi anomalijos, kaukolės vystymosi asimetrija ir nukrypimai, plokščiapėdystė ir kt. Atidus neurologinis tyrimas atskleidžia sausgyslių-raumenų refleksų nukrypimus, kurie gali rodyti mielodisplastinius procesus. Šių požymių nustatymas leidžia kalbėti apie idiopatinės skoliozės displazinį pobūdį.

Norint išsamiai diagnozuoti vaikų skoliozę, reikia nustatyti stuburo kreivumo etiologiją, lokalizaciją ir kryptį, taip pat skoliozės sunkumą.

Rentgeno tyrimas

Stuburo rentgenografija atliekama tiesiogine ir šonine projekcijomis. Stovint. Rentgenogramomis nustatoma kreivumo lanko lokalizacija, matuojamas jo dydis, patologinės rotacijos laipsnis (pagal slankstelių lankų pagrindų projekciją), slankstelių kūnų ir tarpslankstelinių diskų forma ir struktūra, nustatomi displaziniai kaulinio audinio vystymosi požymiai, įvertinamas osteoporozės laipsnis, kaulų amžius (pagal slankstelių kūnų apofizių kaulėjimo laipsnį), siekiant nustatyti tolesnės ligos eigos prognozę. Rentgeno funkcinis tyrimas atliekamas deformacijos stabilumui ar judrumui nustatyti. Tai taip pat svarbu žinoti norint nustatyti ligos prognozę ir tolesnio gydymo indikacijas.

Diferencinė diagnostika

Pradinę idiopatinę skoliozę vaikams pirmiausia reikėtų diferencijuoti nuo laikysenos sutrikimų kaktinėje plokštumoje. Pagrindinis skiriamasis bruožas yra patologinė slankstelių rotacija ir sukimasis esant skoliozei, o kliniškai – šonkaulių kuprelės ir raumenų keteros atsiradimas. Be to, idiopatinę skoliozę vaikams reikėtų diferencijuoti nuo stuburo deformacijų, kurias sukelia kitos ligos: įgimta vaikų skoliozė, neurogeninė skoliozė, randinė skoliozė po krūtinės operacijų ir nudegimų, skoliozė sisteminių paveldimų ligų fone.

Įgimta skoliozė išsivysto dėl slankstelių defektų, kurie nustatomi radiologiškai.

Dažniausia anomalija yra pleišto formos šoniniai slanksteliai ir puslankiai. Jie gali būti bet kurioje stuburo dalyje, bet dažniau pereinamosiose, ir gali būti pavieniai arba keli. Kartais ši anomalija derinama su kitais slankstelių ir nugaros smegenų defektais. Jei šoniniai puslankiai yra vienoje pusėje, išlinkimas greitai tampa ryškus, sparčiai progresuoja, ir yra indikacijų chirurginiam gydymui, nes tokia deformacija gali sukelti neurologinius judėjimo sutrikimus dėl nugaros smegenų suspaudimo.

Jei puslankiai išsidėstę priešingose pusėse arba puslankis susilieja su virš ir apačios normaliai išsivysčiusiu slanksteliu (t. y. susidaro kaulinis blokas), skoliozės eiga tokiais atvejais yra palankesnė.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaip gydyti skoliozę vaikams?

Konservatyvaus skoliozės gydymo tikslas – užkirsti kelią tolesniam stuburo deformacijos progresavimui. Gydymo principai: stuburo ašinis apkrovimas ir tvirto raumeninio korseto sukūrimas, taikant kineziterapijos metodus. Gydomoji gimnastika – specialus pratimų rinkinys, atitinkantis individualią diagnozę, iš pradžių atliekamas ambulatoriškai, prižiūrint kineziterapijos specialistui, o vėliau namuose 30–40 minučių. Nustatomas nugaros ir pilvo raumenų masažas (2–3 kursai per metus po 15 seansų). Rekomenduojamas reguliarus plaukimas „krūtine“. Kineziterapinis gydymas apima vaistų, skirtų nugaros smegenų, kaulų ir perislankstelinių minkštųjų audinių trofizmui gerinti pagrindinio kreivumo lanko srityje, elektroforezę, elektrinę miostimuliaciją išgaubtoje deformacijos pusėje. Stuburo apkrovimui, kai reikia, galima naudoti jau pagamintus ortopedinius korsetus. Progresuojančios skoliozės gydymui šiuo metu pasaulinėje praktikoje naudojami Cheneau tipo korsetai.

Visapusiškas konservatyvus gydymas atliekamas vietinėje klinikoje, specializuotuose darželiuose ar internatinėse mokyklose, sanatorijose vaikams, sergantiems raumenų ir kaulų sistemos sutrikimais ir ligomis.

Chirurginis skoliozės gydymas

Jo tikslas – maksimaliai įmanoma deformuoto stuburo korekcija ir jo stabilizavimas visą gyvenimą normalios kūno pusiausvyros sąlygomis. Chirurginiam gydymui naudojamos įvairios technologijos, priklausomai nuo kreivumo lokalizacijos ir sunkumo (įskaitant korekcinių metalinių konstrukcijų naudojimą ir stuburo osteoplastinę fiksaciją).

Optimalus amžius chirurginiam gydymui yra 15–16 metų, kai augimo potencialas sumažėja, o korekcijos praradimo rizika yra minimali.

Kaip išvengti skoliozės vaikams?

Kadangi skoliozės priežastis neaiški, specifinės prevencijos priemonės nėra. Tačiau jei vaikui nustatomas laikysenos sutrikimas, rekomenduojami gydomosios mankštos kursai, bendras stiprinamasis masažas ir reguliarus plaukiojimas. Ikimokyklinio ir mokyklinio ugdymo klasėse mokytojai turėtų stebėti, ar vaikas palaiko taisyklingą laikyseną.

Kokia yra skoliozės prognozė vaikams?

Skoliozės eigos prognozė priklauso nuo anamnezinių, klinikinių ir radiologinių požymių derinio. Kuo anksčiau vaikams pasireiškia ryški skoliozė, tuo progresyvesnė tampa jos eiga. Krūtinės ląstos skoliozė yra mažiau palanki nei juosmens skoliozė. Vaikų skoliozė labiausiai progresuoja brendimo metu, o pasibaigus stuburo augimui (visiškai sukaulėjus slankstelių apofizėms), išlinkis stabilizuojasi.

Idiopatinė skoliozė vaikams paveldima retais atvejais (6–8 %).

Tinkamai taikant konservatyvų gydymą, atliekamą tol, kol vaikas visiškai suauga, vaikų skoliozės prognozė yra palankesnė.