Skiepijimas nuo žmogaus papilomos viruso (ŽPV)

Iš daugiau nei 120 žmogaus papilomos viruso tipų daugiau nei 30 tipų užkrečia lytinius takus. Moterų užsikrėtimas ŽPV yra svarbiausias gimdos kaklelio vėžio vystymosi veiksnys, ŽPV buvo aptiktas 99,7 % biopsijų, atliktų tiriant tiek plokščialąstelinę karcinomą, tiek adenokarcinomą. Vakcinacija nuo žmogaus papilomos viruso (ŽPV) žymiai sumažino gimdos kaklelio vėžio atvejų skaičių.

Gimdos kaklelio vėžio, kurį sukelia ŽPV infekcija, išsivystymas vyksta per keletą histologinių pirmtakų – 2 ir 3 laipsnio gleivinės intraepitelinę neoplaziją (CIN 2/3) ir adenokarcinomą in situ (AIS). ŽPV gali sukelti vulvos (VIN 2/3) ir makšties (VaIN 2/3) intraepitelinę neoplaziją ir sudaro 35–50 % visų šios lokalizacijos vėžio atvejų. ŽPV taip pat sukelia varpos, išangės ir burnos ertmės vėžį.

ŽPV infekcija atsiranda prasidėjus lytiniam aktyvumui, jos intensyvumas didėja kartu su lytinių partnerių skaičiumi. Danijoje ŽPV infekcija buvo nustatyta 60 % tirtųjų 15–17 metų amžiaus, o ŽPV infekcijos atvejų mažėja su amžiumi. Dauguma infekcijos atvejų yra subklinikiniai, tačiau gana dažnai užkrėstų gleivinių pokyčiai progresuoja iki papilomų ar vėžio išsivystymo.

Visi ŽPV skirstomi į dvi grupes: didelės ir mažos onkogeninės rizikos. Didelės rizikos grupei priklauso 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 virusų tipai. Europoje dažniausiai pasitaikantys onkogeniniai virusų tipai yra 16 ir 18 tipai, kurie buvo aptikti 85 % gimdos kaklelio vėžio atvejų. Rečiau pasitaiko onkogeniniai 31, 33, 45, 52 tipai.

Mažos onkogeninės rizikos grupei priklauso 6 ir 11 ŽPV tipai, kurie sukelia 90 % lytinių organų kondilomatozių atvejų (visame pasaulyje kasmet užregistruojama apie 30 milijonų naujų kondilomatozių atvejų); jie gali sukelti tik žemo laipsnio gimdos kaklelio intraepitelinę neoplaziją (CIN 1). Tie patys ŽPV tipai sukelia pasikartojančią kvėpavimo takų papilomatozę (RRP) vaikams ir suaugusiesiems, taip pat didelę dalį odos karpų.

Gimdos kaklelio vėžys yra antras pagal dažnumą piktybinis reprodukcinių organų navikas moterims, nusileidžiantis tik krūties vėžiui. Kasmet visame pasaulyje diagnozuojama apie 470 000 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų, tai sudaro 14,2 % visų piktybinių navikų moterims.

Gimdos kaklelio vėžys yra didelė Rusijos sveikatos priežiūros problema; 2004 m. jis buvo užregistruotas 12 700 moterų – apie 5% visų piktybinių navikų ir 31% piktybinių moterų lytinių organų navikų (12 iš 100 000 moterų) – 5 vieta onkologinių ligų struktūroje.

Žmogaus papilomos viruso vakcinos imunitetas ir veiksmingumas

Kadangi gimdos kaklelio vėžys gali išsivystyti po 15–20 metų nuo užsikrėtimo momento, vakcinų veiksmingumas vertinamas pagal imuninį atsaką ir ikivėžinių gleivinės pokyčių (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3) dažnio sumažėjimą. Abi vakcinos sukelia neutralizuojančių antikūnų susidarymą titrais, kurie yra daug didesni nei natūralios infekcijos metu. ŽPV vakcina „Gardasil“ sukelia specifinių antikūnų prieš 4 ŽPV tipus susidarymą apsauginiu titru daugiau nei 99 % paskiepytų asmenų (kurių vakcinacijos metu serologiniai ir vakcinos virusų DNR buvo neigiami) mažiausiai 5 metus. Abiejų lyčių paauglių geometriniai vidutiniai titrai (pagal cLIA) buvo 2 kartus didesni nei 15–26 metų moterų.

Cervarix vakcina sukelia specifinių antikūnų prieš ŽPV 16 ir 18 tipus susidarymą visose seronegatyviai vakcinuotose 15–25 metų moteryse, kurių titras yra apsauginis, o didžiausias titras nustatytas 7-tą mėnesį, o apsauginio titro antikūnai išlieka mažiausiai 6,4 metų (76 mėnesius) po vakcinacijos. 10–14 metų paaugliams antikūnų titrai po vakcinacijos buvo dvigubai didesni.

Asmenims, neužsikrėtusiems vakcinos ŽPV padermėmis, abi vakcinos yra 96–100 % veiksmingos užkertant kelią infekcijai vakcinos ŽPV tipais ir jų persistavimui, ir 100 % veiksmingos prieš jų sukeltus gleivinės pokyčius. Vakcinuotose grupėse praktiškai nebuvo užregistruota ikivėžinių gimdos kaklelio pokyčių ar lytinių organų kondilomatozių atvejų. Tai dar kartą pabrėžia, kaip svarbu pradėti skiepytis prieš lytinį gyvenimą.

O veiksmingumo tyrime, kuriame dalyvavo didelės (daugiau nei 18 000) moterų, turinčių vidutiniškai 2 lytinius partnerius, grupės, Gardasil (anksčiau neinfekuotoms moterims) parodė 100 % veiksmingumą prieš CIN1 ŽPV 16 ir 95 % ŽPV 18, o prieš CIN 2/3 – 95 % abiem serotipams. Cervarix vakcinos atveju šie skaičiai buvo 94 ir 100 % CIN1 ir 100 % CIN 2/3. Moterų, serologiškai teigiamų (bet DNR neigiamų) ŽPV 16 ir 18 atžvilgiu ir gavusių placebą, grupėje buvo pastebėtas ir kondilomų, ir ikivėžinių gimdos kaklelio gleivinės pokyčių (pakartotinės infekcijos požymių) išsivystymas, o tarp paskiepytų (tiek Gardasil, tiek Cervarix) CIN 2 atvejų nenustatyta. Tai rodo, kad natūralus imuninis atsakas ne visada yra pakankamas, kad būtų išvengta patologinių pokyčių, ir kad vakcinacija gali jį sustiprinti iki apsauginio lygio.

Vakcinų veiksmingumą taip pat padidina kryžminis poveikis nevakcinuotiems ŽPV. Gardasil yra veiksmingas (iki 75 %) prieš onkogeninio 31 tipo ŽPV sukeltus CIN 2/3 ir AIS pokyčius ir vidutinio stiprumo (30–40 %) prieš 33, 39, 58, 59 ŽPV tipus.

Cervarix vakcinos AS04 adjuvanto naudojimas padidino antikūnų titrą bent dvigubai viso tyrimo metu ir užtikrino didelį veiksmingumą taip pat ir prieš patologiją, kurią sukėlė ne vakcinoje esantys virusai. Vakcina užtikrino 42 % sumažėjusį užsikrėtimo ŽPV 31 dažnį anksčiau neinfekuotiems asmenims, 83 % sumažėjusį užsikrėtimo ŽPV 45 atveju ir 41 % sumažėjusį užsikrėtimo ŽPV 31/33/45/52/58 atveju. Kryžminė apsauga visoje vakcinuotų asmenų grupėje (kurių ŽPV statusas prieš vakcinaciją nebuvo nustatytas) nuo užsikrėtimo ŽPV 31 buvo 54 %, o nuo užsikrėtimo ŽPV 45 – 86 %.

Literatūroje aprašyti aukšti veiksmingumo rodikliai taikomi asmenims, kurie vakcinacijos metu nesirgo vakcinos tipo ŽPV infekcija ir buvo gavę 3 vakcinos dozes. Praktiškai vakciną taikant moterų, kurių ŽPV statusas nežinomas, grupei, iš kurių kai kurios galėjo būti užsikrėtusios ŽPV arba kurioms vakcinacijos pradžioje buvo gleivinės pokyčių, veiksmingumas priklausys nuo vakcinuojamųjų amžiaus, jų seksualinės patirties, taip pat nuo suleistų vakcinos dozių skaičiaus ir laiko, praėjusio nuo vakcinacijos. Atsižvelgiant į 16–26 metų moteris, kurios gavo bent 1 vakcinos dozę ir bent kartą atvyko apžiūrai (ITT – ketinimo gydyti), abiejų vakcinų veiksmingumo rodiklis nuo CIN 2/3 ir AIS, kuriuos sukėlė ŽPV 16 ir 18, buvo 44 %, o nuo bet kokio tipo viruso sukeltų pokyčių – 17 %.

Toks vidutinis reprodukcinio amžiaus moterų vakcinacijos rezultatas paaiškinamas ŽPV infekcijos buvimu prieš vakcinaciją, taip pat trumpu stebėjimo laikotarpiu (tik 15 mėnesių po pirmosios dozės), o tai dar kartą pabrėžia poreikį vakcinuoti paauglius, neturinčius seksualinės patirties.

Žmogaus papilomos viruso vakcina

Gimdos kaklelio vėžio ryšys su ŽPV infekcija jį priskyrė prie ligų, kontroliuojamų imunoprofilaktiniais metodais. Vakcinoms kurti naudojami imunogeniškiausi virusiniai baltymai (susilieję baltymai L1 ir L2), gauti genų inžinerijos būdu; jie savaiminio susirinkimo būdu paverčiami į virusą panašiomis dalelėmis (VLP), kuriose nėra DNR, t. y. nesukelia infekcijos. Vakcinos nėra gydomosios ir neturi įtakos esamai infekcijai.

Rusijoje registruotos dvi ŽPV vakcinos, kurios skiriasi savo tipine sudėtimi ir adjuvantais. Abi vakcinos apsaugo nuo pokyčių, susijusių su 16 ir 18 ŽPV tipų poveikiu – Europos gyventojų atveju tai yra daugiau nei 80 % gimdos kaklelio vėžio atvejų prevencija; prie to reikėtų pridėti vėžio atvejus, kuriuos sukelia kiti – kryžmiškai reaguojantys onkogeniniai serotipai. Gardasil vakcina apsaugo nuo mažiausiai 90 % kondilomatozių atvejų.

Papilomos viruso vakcinos

Vakcina	Sudėtinis	Dozavimas
Keturvalentis „Gardasil“, „Merck, Sharp and Dome“, JAV	1 dozėje (0,5 ml) yra 6 ir 18 tipų baltymo L1 (po 20 mcg), 11 ir 16 (po 40 mcg), sorbento – amorfinio aliuminio hidroksifosfato sulfato.	Jis skiriamas 9–17 metų paaugliams ir 18–45 metų moterims į raumenis po 0,5 ml pagal schemą 0–2–6 mėnesius, įskaitant kartu su hepatito B vakcina.
Cervarix – dvivalentis, GlaxoSmith Kpain, Belgija	1 dozėje (0,5 ml) yra 16 ir 18 tipų L1 baltymo (po 20 mcg kiekvieno), taip pat adjuvanto AS04 (50 mcg 3-0-desacil14-monofosforillipido A, 0,5 mg aliuminio, 0,624 mg divandenilio fosfato dihidrato).	Jis skiriamas mergaitėms nuo 10 metų ir moterims į raumenis po 0,5 ml pagal schemą 0-1-6 mėnesius.

ŽPV vakcinos tiekiamos buteliukuose ir vienkartiniuose švirkštuose po 0,5 ml (1 dozė), laikomos 2–8 °C temperatūroje, apsaugotoje nuo šviesos vietoje; negalima užšaldyti.

ŽPV vakcinos yra įtrauktos į pirmaujančių ekonomiškai išsivysčiusių šalių imunoprofilaktikos kalendorius. Kadangi maksimalus bet kokios vakcinacijos poveikis pasiekiamas prieš kontaktą su infekcija, vakcinacijos tikslingumas prieš lytinio akto pradžią yra neabejotinas, juolab kad serologinis atsakas paaugliams yra didesnis nei moterims. Kanadoje, Austrijoje ir Belgijoje vakcinacija pradedama nuo 9–10 metų amžiaus, JAV, Australijoje ir 11 Europos šalių – nuo 11–12 metų amžiaus. Be to, 5 šalys rekomenduoja skiepyti moteris iki 18–20 metų amžiaus, o 3 šalys – iki 25 metų amžiaus. Duomenys apie gana aukšto ŽPV perdavimo lygio palaikymą 25–45 metų amžiaus rodo, kad moterys yra pagrįstos skiepyti šiame amžiuje.

Atsižvelgiant į tai, kad vyrų infekcija vaidina svarbų vaidmenį ŽPV plitime, svarstomas ir pasiūlymas skiepyti berniukus paauglius, nors matematinis modeliavimas rodo nedidelį veiksmingumo padidėjimą, jei pasiekiamas aukštas moterų skiepijimo aprėpties lygis.

Prieš įtraukiant į kalendorių, vakcinacija turėtų būti atliekama savanoriškai imunoprofilaktikos centruose ir paauglių medicinos centruose, taip pat regioniniu lygmeniu, pirmiausia regionuose, kuriuose yra didelis gimdos kaklelio vėžio rodiklis.

Kontraindikacijos skiepijimui nuo žmogaus papilomos viruso

Padidėjęs jautrumas ŽPV vakcinos komponentams, padidėjusio jautrumo reakcijos į ankstesnę vakcinos dozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Žmogaus papilomos viruso vakcinos šalutinis poveikis

Dažniausiai registruojamas skausmas injekcijos vietoje ir galvos skausmas, trumpalaikis temperatūros padidėjimas, pykinimas, vėmimas, mialgija, artralgija. Kai kuriais atvejais gali pasireikšti galvos svaigimas, bėrimas, niežulys, dubens organų uždegimas, kurio dažnis neviršija 0,1%. Vakcinuotųjų ir kontrolinėse grupėse pastojimų, savaiminių abortų, gyvų gimimų, sveikų naujagimių ir įgimtų anomalijų skaičius nesiskyrė. Autoimuninių ligų, periferinių neuropatijų, įskaitant Guillain-Barré sindromą, demielinizacinių procesų atvejų skaičius vakcinuotiems asmenims nesiskyrė nuo visos populiacijos atvejų skaičiaus.

Įrodyta galimybė skirti ŽPV vakciną kartu su hepatito B vakcina; ji tiriama kartu su Menactra, Boostrix ir kitomis vakcinomis.