Moterų šlapimo nelaikymas

Gana dažnai lytinių organų prolapsą lydi stresinis šlapimo nelaikymas (SŠN) ir cistocelė. Pagrindinė cistocelės priežastis yra gaktos kaklo fascijos susilpnėjimas, kardininių raiščių išsišakojimasis ir paties detrusoriaus raumens defektas. Cistocelės susidarymą lydi priekinės makšties sienelės, šlaplės segmento prolapsas ir, atitinkamai, šlapinimosi sutrikimai.

Šlapimo nelaikymas yra patologinė būklė, kai prarandama savanoriška šlapinimosi kontrolė ir skundžiamasi bet kokiu nevalingu šlapimo nutekėjimu.

Epidemiologija

Moterų drovumas ir požiūris į problemą kaip į neatsiejamą senėjimo požymį lemia, kad šie skaičiai neatspindi ligos paplitimo, tačiau reikėtų pažymėti, kad 50 % 45–60 metų moterų kada nors yra pastebėjusios nevalingą šlapimo nelaikymą. JAV atlikto tyrimo duomenimis, iš 2000 vyresnių nei 65 metų moterų staigus noras šlapintis pasireiškė 36 % respondentų. Pasak D. Yu. Pushkar (1996), šlapimo nelaikymo paplitimas tarp moterų yra 36,8 %, o pagal I. Apolikhiną (2006) – 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys moterų šlapimo nelaikymas

Pagrindine šlapimo nelaikymo priežastimi laikomas gimdymas: streso sukeltas šlapimo nelaikymas stebimas 21 % moterų po savaiminio gimdymo ir 34 % – panaudojus patologines akušerines žnyples.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Dabar įrodyta, kad patologinis gimdymas vaidina svarbų vaidmenį šios ligos vystymesi. Nevalingas šlapimo nutekėjimas dažnai pasireiškia po sunkaus gimdymo, kuris užsitęsė arba buvo lydimas akušerinių operacijų. Nuolatinis patologinio gimdymo palydovas yra tarpvietės ir dubens dugno trauma. Tačiau šlapimo nelaikymo atsiradimas moterims, kurios negimdė ir net neturėjo lytinių santykių, privertė persvarstyti patogenezės klausimus. Daugybė tyrimų parodė, kad šlapimo nelaikymą lydi ryškus šlapimo pūslės kaklelio sąkandžio aparato sutrikimas, jo formos, judrumo ir „šlapimo pūslės-šlaplės“ ašies pokyčiai. S. Raz mano, kad šlapimo nelaikymą reikėtų suskirstyti į du pagrindinius tipus:

• liga, susijusi su nepakitusios šlaplės ir uretrovezikinio segmento raiščių aparato išnirimu ir susilpnėjimu, vadinama anatominiu šlapimo nelaikymu;
• liga, susijusi su pačios šlaplės ir sfinkterio aparato pokyčiais, dėl kurių sutrinka sfinkterio aparato funkcija.

Stresinis šlapimo nelaikymas kartu su lytinių organų prolapsu pasireiškia 82 % atvejų, mišrus šlapimo nelaikymas – 100 %.

Teigiamas šlaplės slėgio gradientas (slėgis šlaplėje viršija intravezikinį slėgį) laikomas šlapimo susilaikymo sąlyga. Esant šlapimo nelaikymui ir šlapinimosi sutrikimui, šis gradientas tampa neigiamas.

Liga progresuoja veikiant fiziniam aktyvumui ir hormoniniams sutrikimams (estrogenų koncentracijos sumažėjimas menopauzės metu, o reprodukcinio amžiaus moterims reikšmingą vaidmenį atlieka lytinių ir gliukokortikoidų hormonų santykio svyravimai ir jų netiesioginis poveikis α- ir β-adrenoreceptoriams). Svarbų vaidmenį atlieka jungiamojo audinio displazija.

Lyties organų prolapso ir šlapimo nelaikymo genezėje lemiamą vaidmenį atlieka ne tik bendras gimdymų skaičius, bet ir jų eigos ypatumai. Taigi, net ir po nesudėtingų gimdymų 20 % moterų sulėtėja distalinis laidumas pudendaliniuose nervuose (15 % atvejų – trumpalaikis). Tai leidžia manyti, kad gimdymo metu pažeidžiamas juosmens-kryžkaulio rezginys, dėl kurio paralyžiuojami obturatoriaus, šlaunikaulio ir sėdimojo nervo nervai, o dėl to – šlapimo ir išmatų nelaikymas. Be to, šlapimo ir išmatų nelaikymas po normalaus gimdymo aiškinamas raumenų tempimu arba tarpvietės audinių pažeidimu dėl dubens dugno sfinkterio raumenų inervacijos sutrikimo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formos

J. G. Stronglaivas ir E. J. McGuire'as 1988 m. sukūrė klasifikaciją, kuri nuo to laiko buvo daug kartų papildyta ir modifikuota. Šią klasifikaciją rekomenduoja naudoti Tarptautinė šlapimo nelaikymo draugija (ICS) ir ji yra visuotinai pripažinta.

Tarptautinė šlapimo nelaikymo klasifikacija

• 0 tipas. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės dugnas yra virš gaktos simfizės. Kosint stovint, nustatomas nedidelis šlaplės ir šlapimo pūslės dugno sukimasis ir išnirimas. Atidarius jos kaklelį, savaiminio šlapimo išsiskyrimo nepastebėta.
• 1 tipas. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės dugnas yra virš gaktos simfizės. Įtempiant šlapimo pūslės dugnas nusileidžia maždaug 1 cm, o atsidarius šlapimo pūslės kakleliui ir šlaplei, nevalingai prateka šlapimas. Cistocelė gali būti neaptinkama.
• 2a tipas. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės dugnas yra gaktos simfizės viršutinio krašto lygyje. Kosint, šlapimo pūslė ir šlaplė gerokai nusmuksta žemiau gaktos simfizės. Plačiai atsidarius šlaplei, stebimas savaiminis šlapimo išsiskyrimas. Nustatoma cistocelė.
• 26 tipas. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės dugnas yra žemiau gaktos simfizės. Kosint nustatomas reikšmingas šlapimo pūslės ir šlaplės prolapsas, lydimas ryškaus savaiminio šlapimo išsiskyrimo. Nustatoma cistouretrocelė.
• 3 tipas. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės dugnas yra šiek tiek žemiau gaktos simfizės viršutinio krašto. Ramybės būsenoje šlapimo pūslės kaklelis ir proksimalinė šlaplė yra atviri, nes nėra detrusoriaus susitraukimų. Dėl šiek tiek padidėjusio intravezikinio slėgio stebimas savaiminis šlapimo nutekėjimas. Šlapimo nelaikymas atsiranda praradus anatominę užpakalinio vezikoureterinio kampo konfigūraciją.

Kaip matyti iš pateiktos klasifikacijos, esant 0, 1 ir 2 tipų šlapimo nelaikymui, išnirsta normalus šlaplės segmentas ir proksimalinė šlaplės dalis, o tai dažnai lydi cistocelės išsivystymą arba yra jos pasekmė. Šie šlapimo nelaikymo tipai vadinami anatominiu šlapimo nelaikymu.

Esant 3 tipo šlapimo nelaikymui, šlaplė ir šlapimo pūslės kaklelis nebeatlieka sfinkterio funkcijos ir dažniau būna standus vamzdelis bei randiniu būdu pakitęs šlaplės segmentas.

Šios klasifikacijos naudojimas leidžia standartizuoti tokių pacientų gydymo metodus ir optimizuoti gydymo taktikos pasirinkimą. Pacientams, sergantiems 3 tipo šlapimo nelaikymu, reikia suformuoti papildomą šlaplės ir šlapimo pūslės kaklelio atramą, taip pat sukurti pasyvų šlapimo susilaikymą suspaudžiant šlaplę, nes šių pacientų sfinkterio funkcija yra visiškai prarasta.

Šlapimo nelaikymas skirstomas į tikrąjį ir netikrą.

• Netikras šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo išsiskyrimas be noro šlapintis, kuris gali būti susijęs su įgimtais arba įgytais šlapimtakio, šlaplės ir šlapimo pūslės defektais (šlapimo pūslės ekstrofija, jos priekinės sienelės nebuvimas, visiškos šlaplės epispadijos ir kt.).
• Tikrojo šlapimo nelaikymo klasifikacija pagal Tarptautinės šlapimo nelaikymo draugijos ICS (2002) apibrėžimą pateikiama toliau.
  • Stresinis šlapimo nelaikymas arba įtemptas šlapimo nelaikymas (SUI) yra skundas dėl nevalingo šlapimo nutekėjimo įsitempus, čiaudint ar kosint.
  • Skubus šlapimo nelaikymas yra nevalingas šlapimo nutekėjimas, atsirandantis iškart po staigaus, stipraus noro šlapintis.
  • Mišrus šlapimo nelaikymas yra streso ir skubos šlapimo nelaikymo derinys.
  • Enurezė yra bet koks nevalingas šlapimo nelaikymas.
  • Naktinė enurezė – skundai dėl šlapimo nelaikymo miego metu.
  • Perpildymo šlapimo nelaikymas (paradoksinė išchurija).
  • Ekstrauretrinis šlapimo nelaikymas yra šlapimo išsiskyrimas už šlaplės ribų (būdingas įvairioms urogenitalinėms fistulėms).

Hiperaktyvi šlapimo pūslė (ŠŠP) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingi keli simptomai: dažnas šlapinimasis (daugiau nei 8 kartus per dieną), imperatyvus noras šlapintis su (arba be) imperatyvaus šlapimo nelaikymo, nikturija. Skubus šlapimo nelaikymas laikomas hiperaktyvios šlapimo pūslės pasireiškimu.

Skubus šlapimo nelaikymas – tai nevalingas šlapimo nutekėjimas dėl staigaus, stipraus noro šlapintis, kurį sukelia nevalingas detruzoriaus susitraukimas šlapimo pūslės pildymosi fazės metu. Detruzoriaus hiperaktyvumas gali būti dėl neurogeninių priežasčių ir idiopatinių priežasčių, kai neurogeninė patologija nenustatyta, taip pat ir abiejų šių priežasčių derinys.

• Idiopatinės priežastys yra šios: su amžiumi susiję detrusoriaus pokyčiai, miogeniniai ir jutimo sutrikimai bei anatominiai šlaplės ir šlapimo pūslės padėties pokyčiai.
• Neurogeninės priežastys yra suprasakralinių ir supraspinalinių pažeidimų pasekmė: kraujotakos sutrikimų ir smegenų bei nugaros smegenų pažeidimų pasekmės, Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė ir kitos neurologinės ligos, dėl kurių sutrinka detrusoriaus inervacija.

Klasifikacijos, atsižvelgiant į skubos simptomus gydytojo ir paciento požiūriu, kurias 2003 m. pasiūlė A. Bowden ir R. Freeman.

Imperatyvių simptomų klinikinių apraiškų sunkumo vertinimo skalė:

• 0 – nėra skubos;
• 1 - lengvas;
• 2 - vidutinis laipsnis;
• 3 - sunkus laipsnis.

R. Freemano klasifikacija:

• Paprastai negaliu sulaikyti šlapimo;
• Sulaikau šlapimą, jei tuoj pat einu į tualetą;
• Galiu „baigti kalbėti“ ir nueiti į tualetą.

Ši skalė aktyviai naudojama detruzoriaus hiperaktyvumo simptomams įvertinti. Hiperaktyvios šlapimo pūslės ir staigaus šlapimo nelaikymo simptomus reikia atskirti nuo streso sukelto šlapimo nelaikymo, urolitiazės, šlapimo pūslės vėžio ir intersticinio cistito.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika moterų šlapimo nelaikymas

Diagnostinių priemonių tikslas – nustatyti šlapimo nelaikymo formą, nustatyti patologinio proceso sunkumą, įvertinti apatinių šlapimo takų funkcinę būklę, nustatyti galimas šlapimo nelaikymo priežastis ir parinkti korekcijos metodą. Būtina sutelkti dėmesį į galimą ryšį tarp šlapimo nelaikymo simptomų atsiradimo ir sustiprėjimo perimenopauzės laikotarpiu.

Pacientų, sergančių šlapimo nelaikymu, tyrimas atliekamas 3 etapais.

I etapas – klinikinis tyrimas

Dažniausiai NMPN nustatomas pacientams, sergantiems lytinių organų prolapsu, todėl ypač svarbu įvertinti ginekologinę būklę 1-ajame etape: pacientės apžiūra ginekologinėje kėdėje, kai galima nustatyti vidaus lytinių organų prolapsą ir iškritimą, įvertinti šlapimo pūslės kaklelio judrumą kosulio testo ar įtempimo metu (Valsalvos testas), tarpvietės odos ir makšties gleivinės būklę.

Renkant anamnezę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas rizikos veiksnių nustatymui: gimdymui, ypač patologiniam ar daugybiniam, sunkiam fiziniam darbui, nutukimui, venų varikozei, splanchnoptozei, somatinei patologijai, lydimai padidėjusio intraabdominalinio slėgio (lėtinis kosulys, vidurių užkietėjimas ir kt.), ankstesnei chirurginei intervencijai dubens organuose, neurologinei patologijai.

Klinikinis pacientų, sergančių šlapimo nelaikymu, tyrimas būtinai turi apimti laboratorinius tyrimo metodus (pirmiausia klinikinę šlapimo analizę ir šlapimo pasėlį florai nustatyti).

Pacientės reikėtų paprašyti 2 dienas pildyti šlapinimosi dienoraštį, kuriame būtų įrašomas per vieną šlapinimą išsiskiriančio šlapimo kiekis, šlapinimosi dažnumas per 24 valandas, visi šlapimo nelaikymo epizodai, panaudotų įklotų skaičius ir fizinis aktyvumas. Šlapinimosi dienoraštis leidžia įvertinti šlapinimąsi pacientei pažįstamoje aplinkoje, o pildant jį kelias dienas, galima objektyviau įvertinti.

Stresinio ir staigaus šlapimo nelaikymo diferencinei diagnostikai būtina naudoti specializuotą P. Abrams, AJ Wein (1998) klausimyną pacientams, turintiems šlapinimosi sutrikimų.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkciniai testai

Leidžia vizualiai patvirtinti šlapimo nelaikymą.

Kosulio testas: paciento, gulinčio ginekologinėje kėdėje su pilna šlapimo pūsle (150–200 ml), prašoma kosėti: tris kartus 3–4 kartus atsikosėti, tarp atsikosėjimo serijų pilnai įkvėpti. Testas teigiamas, jei kosint atsiranda šlapimo nelaikymas. Šis testas plačiau taikomas klinikinėje praktikoje. Įrodytas ryšys tarp teigiamo kosulio testo ir vidinio šlaplės sfinkterio nepakankamumo. Jei kosint šlapimas nepraeina, paciento nereikėtų versti kartoti testo, tačiau reikėtų atlikti kitus tyrimus.

Valsalvos arba įtempimo testas: ginekologinėje kėdėje gulinčios moters su pilna šlapimo pūsle prašoma giliai įkvėpti ir, neišleidžiant oro, įsitempti: esant šlapimo nelaikymui, šlapimas iš išorinės šlaplės angos pasirodo įtemptas. Šlapimo netekimo iš šlaplės pobūdis užfiksuojamas vizualiai ir atidžiai palyginamas su įtempimo jėga ir laiku. Pacientams, sergantiems lytinių organų prolapsu, kosulio testas ir Valsalvos testas atliekami su barjeru. Kaip barjeras naudojamas užpakalinis Simpso veidrodėlio šaukštelis.

Vienos valandos įkloto testas (60 minučių žingsnių testas): pirmiausia nustatomas pradinis įkloto svoris. Tada pacientas išgeria 500 ml vandens ir valandą kaitalioja skirtingą fizinį aktyvumą (vaikščiojimas, daiktų kėlimas nuo grindų, kosulys, lipimas laiptais aukštyn ir žemyn). Po 1 valandos įklotas pasveriamas ir duomenys interpretuojami:

• įkloto svorio padidėjimas mažiau nei 2 g – nėra šlapimo nelaikymo (I stadija);
• padidėjimas 2–10 g - šlapimo netekimas nuo silpno iki vidutinio (II stadija);
• padidėjimas 10–50 g - stiprus šlapimo netekimas (III stadija);
• svorio padidėjimas daugiau nei 50 g - labai didelis šlapimo netekimas (IV stadija).

Testas su tampono aplikatoriumi, įkištu į makštį šlapimo pūslės kaklelio srityje. Rezultatai vertinami nesant šlapimo nutekėjimo provokacinių testų su įkištu aplikatoriumi metu.

„Stabdymo testas“: pacientės prašoma nusišlapinti, šlapimo pūslę pripildžius 250–350 ml sterilaus 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Kai tik pasirodo „šlapimo“ srovė, po ne daugiau kaip 1–2 sekundžių, pacientės prašoma nustoti šlapintis. Matuojamas išsiskyrusio šlapimo tūris. Tada pacientės prašoma baigti šlapintis ir vėl matuojamas išsiskyrusio „šlapimo“ kiekis. Šioje „stabdymo testo“ modifikacijoje galima įvertinti: tikrąjį slopinamųjų mechanizmų efektyvumą – jei šlapimo pūslėje lieka daugiau nei 2/3 suleisto skysčio, vadinasi, jie veikia normaliai, jei mažiau nei 1/3 – 1/2, vadinasi, lėtai, jei šlapimo pūslėje lieka „šlapimo“ <1/3 suleisto tūrio, vadinasi, šlapinimosi aktą slopinantys mechanizmai praktiškai sutrinka. Visiškas slopinamųjų refleksų nebuvimas pasireiškia tuo, kad moteris negali sustabdyti prasidėjusio šlapinimosi akto. Gebėjimas spontaniškai nutraukti šlapinimosi aktą leidžia spręsti apie dubens dugno strijuotųjų raumenų, kurie dalyvauja formuojant šlapimo pūslės ir šlaplės sfinkterio sistemą (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus ir m. levator ani), susitraukimo pajėgumą, taip pat apie šlapimo pūslės sfinkterio aparato būklę. „Stop testas“ gali rodyti ne tik sfinkterio nesugebėjimą valingai susitraukti, bet ir pernelyg aktyvaus detruzoriaus nesugebėjimą išlaikyti tam tikrą šlapimo kiekį.

II etapas - ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinis tyrimas (US) atliekamas per tarpvietę arba makštį, leidžia gauti klinikinius duomenis atitinkančius duomenis ir daugeliu atvejų apriboti radiologinių tyrimų, ypač uretrocistografijos, naudojimą.

Transvaginalinės ultragarsinės diagnostikos galimybės yra gana didelės ir turi nepriklausomą vertę patikslinant šlaplės segmento išnirimą ir diagnozuojant sfinkterio nepakankamumą pacientams, sergantiems streso šlapimo nelaikymu. Tarpvietės skenavimo metu galima nustatyti šlapimo pūslės dugno lokalizaciją, jos santykį su viršutiniu gaktos kraštu, išmatuoti šlaplės ilgį ir skersmenį per visą jos ilgį, užpakalinį šlaplės kampą (β) ir kampą tarp šlaplės ir vertikalios kūno ašies (α), įvertinti šlapimo pūslės kaklelio konfigūraciją, šlaplę, šlapimo pūslės kaklelio padėtį simfizės atžvilgiu.

Atliekant trimatį ultragarsinio vaizdo rekonstrukciją, galima įvertinti gleivinės vidinio paviršiaus būklę, šlaplės skersmenį ir skerspjūvio plotą pjūviuose viršutiniame, viduriniame ir apatiniame šlaplės trečdaliuose, apžiūrėti šlapimo pūslės kaklelį „iš vidaus“, vizualizuoti vidinį šlapimo pūslės „sfinkterį“.

Dvimatėje skenavimo stadijoje streso sukeltas šlapimo nelaikymas pasireiškia ultragarso simptomų kompleksu: šlaplės segmento išnirimu ir patologiniu judrumu, kuris demonstratyviausiai pasireiškia šlaplės nuokrypio kampo nuo vertikalios ašies (α) - 200 ar daugiau ir užpakalinio šlaplės segmento kampo (β) sukimu įtempimo metu; šlaplės anatominio ilgio sumažėjimu, šlaplės išsiplėtimu proksimalinėje ir vidurinėje dalyse, atstumo nuo šlapimo pūslės kaklelio iki gaktos padidėjimu ramybės būsenoje ir Valsalvos testo metu.

Trimatėje rekonstrukcijoje būdingi sfinkterio nepakankamumo požymiai: šlaplės skerspjūvio skersmuo proksimalinėje dalyje yra didesnis nei 1 cm, raumeninio sfinkterio pločio sumažėjimas iki 0,49 cm ar mažiau, šlaplės sfinkterio deformacija, šlaplės skerspjūvio ploto ir sfinkterio pločio skaitinių verčių santykis yra didesnis nei 0,74 cm. Taip pat būdingas piltuvėlio formos šlaplės kanalo segmento deformacijos vaizdas su minimaliai išreikštu sfinkteriu, kai šlaplės skerspjūvio ploto ir sfinkterio pločio santykis yra maksimalus (iki 13, kai norma 0,4–0,7).

III etapas – urodinaminis tyrimas

Indikacijos išsamiam urodinaminiam tyrimui (CUDS): skubaus šlapimo nelaikymo simptomų buvimas, įtarimas dėl kombinuoto sutrikimo pobūdžio, gydymo poveikio nebuvimas, klinikinių simptomų ir tyrimų rezultatų neatitikimas, obstrukcinių simptomų buvimas, neurologinės patologijos buvimas, šlapinimosi sutrikimai, atsiradę moterims po dubens organų operacijų, šlapimo nelaikymo „atkryčiai“ po antistresinių operacijų, siūlomas chirurginis šlapimo nelaikymo gydymas.

KUDI laikomas alternatyviu šlaplės nestabilumo ir detruzoriaus hiperaktyvumo diagnostikos metodu, leidžiančiu parengti teisingą gydymo taktiką ir išvengti nereikalingų chirurginių intervencijų pacientams, sergantiems hiperaktyvia šlapimo pūsle.

Urodinaminis tyrimas apima uroflometriją, cistometriją ir profilometriją.

Uroflowmetrija – tai per laiko vienetą išskiriamo šlapimo tūrio matavimas, paprastai išreiškiamas ml/s. Tai nebrangus ir neinvazinis tyrimo metodas, vertingas atrankos testas diagnozuojant šlapinimosi sutrikimus. Uroflowmetrija turėtų būti atliekama kaip pirmo pasirinkimo tyrimas. Ją galima derinti su vienalaikiu šlapimo pūslės slėgio, detruzoriaus, pilvo spaudimo registravimu, sfinkterio elektromiografija ir cistouretrogramų registravimu.

Cistometrija – tai šlapimo pūslės tūrio ir slėgio joje prisipildymo metu santykio registravimas. Šis metodas suteikia informacijos apie šlapimo pūslės prisitaikymą prie padidėjusio tūrio, taip pat apie centrinės nervų sistemos šlapinimosi reflekso kontrolę.

Šlaplės slėgio profilis leidžia įvertinti šlaplės funkcijas. Šlapimo susilaikymo funkcija atsiranda dėl to, kad slėgis šlaplėje bet kuriuo momentu viršija slėgį šlapimo pūslėje. Šlaplės slėgio profilis yra grafinė slėgio šlaplės viduje išraiška iš eilės einančiuose taškuose išilgai jos ilgio.

Papildomi tyrimo metodai

Cistoskopija atliekama siekiant atmesti uždegiminius ir navikinius šlapimo pūslės pažeidimus.

Prieš pradinį tyrimo etapą visiems pacientams atliekamas bendras šlapimo ir kraujo tyrimas bei standartinis biocheminis kraujo serumo tyrimas. Jei nustatomi šlapimo takų infekcijos ar eritrociturijos požymiai, tyrimas papildomas bakteriologiniu šlapimo tyrimu ir nisturetroskopija, siekiant atmesti šlapimo pūslės navikus. Jei nustatomi šlapimo takų infekcijos požymiai, pirmasis etapas yra jos gydymas. Tinkamai atlikta paciento apklausa yra labai svarbi nustatant įvairias šlapimo nelaikymo formas.

Makšties tyrimas pacientams, sergantiems šlapimo nelaikymu, leidžia nustatyti:

• makšties dydis, gleivinės būklė ir išskyrų pobūdis (makroskopiniai kolpito požymiai arba atrofiniai gleivinės pokyčiai);
• makšties ir šlaplės randinės deformacijos buvimas (dėl ankstesnių operacijų ar spindulinės terapijos);
• priekinės makšties kaklelio dydis;
• šlaplės ir šlapimo pūslės kaklelio padėtis;
• cistocelės ir uretrocelės buvimas ir forma;
• gimdos kaklelio ir gimdos kūno padėtis;
• šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės hipermobilumo buvimas įtempimo metu (netiesioginiai sfinkterio nepakankamumo požymiai net ir nesant nevalingo šlapimo nutekėjimo kosint ar įtempiant);
• nevalingas šlapimo nutekėjimas kosint ar spaudžiant raumenis.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas moterų šlapimo nelaikymas

Yra daugybė streso sukelto šlapimo nelaikymo gydymo metodų, kuriuos šiuo metu galima suskirstyti į dvi dideles grupes: konservatyvų ir chirurginį.

Vieno ar kito gydymo metodo pasirinkimą lemia ligos priežastis, atsiradę anatominiai sutrikimai ir šlapimo nelaikymo laipsnis.

Konservatyvūs metodai:

• pratimai dubens dugno raumenims stiprinti;
• estrogenų terapija;
• alfa simpatomimetikai;
• pesarai;
• nuimami šlaplės obturatoriai,

Chirurginiai metodai:

• suprapubinis požiūris:
• Maršalo–Marčeti–Krantzo operacija;
• Operacija „Bažnyčia“;
• makšties prieiga:
• Figurnovo operacija;
• Raz šlapimo pūslės kaklelio pakaba;
• adatos suspensija pagal Stamey;
• Gunes adatos pakaba;
• adatos suspensija pagal Peery;
• priekinės makšties sienelės diržas;
• TVT (įtempimo neturinčio makšties pleistro) operacija;
• Laparoskopinė suspensija.

Pacientams, sergantiems 2 tipo šlapimo nelaikymu, pagrindinis chirurginio gydymo tikslas yra atkurti normalią organų anatominę padėtį, perkeliant ir fiksuojant uretrovezikinį segmentą normalioje topografinėje-anatominėje padėtyje.

Pacientams, sergantiems 3 tipo šlapimo nelaikymu, reikalinga papildoma šlaplės ir šlapimo pūslės kaklelio atrama, taip pat pasyvus šlapimo susilaikymas suspaudžiant šlaplę, nes šių pacientų sfinkterio funkcija yra visiškai prarasta.

Šlapimo pūslės sfinkterio aparato nepakankamumo atveju šiuo metu naudojami šie chirurginių intervencijų tipai:

• stropų operacijos su atvartais iš priekinės makšties sienelės;
• fasciniai stropai (auto- arba dirbtiniai);
• medžiagos injekcija (kolagenas, autofatas, teflonas);
• dirbtiniai sfinkteriai.

Visų slingų intervencijų esmė – sukurti patikimą „uždarymo mechanizmą“, kuris neapima pažeisto sfinkterio aparato atkūrimo, bet veda prie vadinamojo pasyvaus šlapimo susilaikymo suspaudžiant šlaplę. Slingo (kilpos) suformavimas aplink šlapimo pūslės kaklą ir proksimalinę šlaplę taip pat atkuria jų normalią anatominę padėtį. Šių operacijų metu pailginama šlaplė, koreguojamas užpakalinis vezikoureterinis kampas, sumažinamas šlaplės polinkio į gaktos simfizę kampas, tuo pačiu metu pakeliant šlapimo pūslės kaklą.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymas

Gydymo tikslas – sumažinti šlapinimosi dažnį, padidinti intervalus tarp šlapinimosi, padidinti šlapimo pūslės talpą ir pagerinti gyvenimo kokybę.

Pagrindiniu hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymo metodu laikomas gydymas anticholinerginiais vaistais, mišraus poveikio vaistais, α adrenerginių receptorių antagonistais, antidepresantais (tricikliniais arba serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriais). Žinomiausi vaistai yra: oksibutininas, tolterodinas, trospiumo chloridas.

Anticholinerginiai vaistai blokuoja detruzoriaus muskarininius cholinerginius receptorius, užkirsdami kelią acetilcholino poveikiui detruzoriui ir žymiai sumažindami jo poveikį. Šis mechanizmas sumažina detruzoriaus susitraukimų dažnį jo hiperaktyvumo metu. Šiuo metu žinomi penki muskarininių receptorių tipai (M1–M5), iš kurių du yra lokalizuoti detruzoriuje: M2 ir M3.

Tolterodinas yra konkurencinis muskarininių receptorių antagonistas, pasižymintis dideliu selektyvumu šlapimo pūslės receptoriams, palyginti su seilių liaukų receptoriais. Geras vaisto toleravimas leidžia jį ilgai vartoti visų amžiaus grupių moterims. Detrusitolis skiriamas po 2 mg du kartus per parą.

Trospium chloridas yra anticholinerginis vaistas, kuris yra ketvirtinė amonio bazė, atpalaiduojantis šlapimo pūslės detruzoriaus lygiuosius raumenis tiek dėl anticholinerginio poveikio, tiek dėl tiesioginio spazmolitinio poveikio, kurį sukelia šlapimo pūslės lygiųjų raumenų tonuso sumažėjimas. Šio vaisto veikimo mechanizmas yra konkurencinis acetilcholino slopinimas lygiųjų raumenų postsinapsinių membranų receptoriuose. Vaistas pasižymi ganglijų blokuojančiu aktyvumu. Veiklioji vaisto medžiaga – trospium chloridas (ketvirtinė amonio bazė) – yra hidrofiliškesnė nei tretiniai junginiai. Todėl vaistas praktiškai neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą, o tai prisideda prie geresnio jo toleravimo ir šalutinio poveikio nebuvimo. Vaistas skiriamas po 5–15 mg 2–3 kartus per dieną.

Oksibutininas yra vaistas, turintis kombinuotą veikimo mechanizmą, nes kartu su anticholinerginiu aktyvumu jis turi antispazminį ir vietinį anestetinį poveikį. Vaistas pasižymi ryškiu veiksmingumu prieš visus hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomus ir skiriamas po 2,5–5 mg 2–3 kartus per dieną. Kaip ir kiti anticholinerginiai vaistai, oksibutininas gali sukelti šalutinį poveikį, susijusį su M-cholinerginių receptorių blokada įvairiuose organuose; dažniausiai tai yra burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, tachikardija. Pastarojo šalutinį poveikį galima pašalinti arba sumažinti individualiai parinkus dozę.

Alfa blokatoriai skirti infravezikinei obstrukcijai ir šlaplės nestabilumui gydyti:

• tamsulozino 0,4 mg vieną kartą per parą ryte;
• terazosinas 1–10 mg doze 1–2 kartus per dieną (didžiausia dozė – 10 mg per parą);
• prazosinas 0,5–1 mg 1–2 kartus per dieną;
• Alfuzosinas 5 mg vieną kartą per dieną po valgio.

Tricikliai antidepresantai: imipraminas 25 mg 1–2 kartus per dieną.

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai:

• citalopramas 20 mg doze vieną kartą per naktį;
• 20 mg fluoksetino ryte arba dviem dozėmis: ryte ir vakare. Šlapimo nelaikymo ir skubaus šlapimo nelaikymo gydymo trukmė priklauso nuo simptomų intensyvumo ir paprastai trunka mažiausiai 3–6 mėnesius. Nutraukus vaistų vartojimą, simptomai atsinaujina 70 % pacientų, todėl reikia pakartoti kursų arba nuolatinio gydymo.

Gydymo veiksmingumas vertinamas remiantis šlapinimosi dienoraščio duomenimis, pacientės subjektyviu savo būklės vertinimu. Urodinaminiai tyrimai atliekami pagal indikacijas: pacientėms, kurioms gydymo fone yra neigiama dinamika, moterims, sergančioms neurologine patologija. Visoms pacientėms po menopauzės vienu metu skiriama pakaitinė hormonų terapija estriolio žvakučių pavidalu, jei nėra kontraindikacijų.

Stresinio šlapimo nelaikymo gydymas

Nechirurginiai gydymo metodai skirti pacientams, sergantiems lengvu šlapimo nelaikymu. Veiksmingiausias streso šlapimo nelaikymo gydymo metodas yra chirurginė intervencija. Šiuo metu pirmenybė teikiama minimaliai invazinėms diržo operacijoms, naudojant sintetinius protezus – uretropeksijai su laisva sintetine kilpa (TVT, TVT-O).

Esant stresiniam šlapimo nelaikymui kartu su cistocele, daline ar visiška gimdos ir makšties sienelių prolapsu, pagrindinis chirurginio gydymo principas laikomas normalios dubens organų ir diafragmos anatominės padėties atkūrimu pilvo, makšties arba kombinuotais metodais (gimdos pašalinimas kolpopeksija naudojant nuosavus audinius arba sintetinę medžiagą). Antrasis etapas – kolpoperinolevatoroplastika ir, jei reikia, uretropeksija su laisva sintetine kilpa (TVT, TVT-O).

Mišraus šlapimo nelaikymo gydymas

Sudėtingos šlapimo nelaikymo formos apima streso šlapimo nelaikymą kartu su lytinių organų prolapsu ir detruzoriaus hiperaktyvumu, taip pat pasikartojančias ligos formas. Vis dar nėra aiškaus požiūrio, kaip gydyti pacientus, sergančius mišriu šlapimo nelaikymu ir lytinių organų prolapsu, kurie sudaro sunkiausią pacientų grupę.

Chirurginės intervencijos būtinybė tokiems pacientams yra prieštaringas klausimas. Daugelis tyrėjų mano, kad būtinas ilgas vaistų vartojimo kursas anticholinerginiais vaistais, kiti pasisako už kombinuoto gydymo poreikį: chirurginę streso komponento korekciją ir vėlesnį gydymą vaistais. Iki šiol šlapimo nelaikymo simptomų korekcijos veiksmingumas tokiems pacientams neviršijo 30–60 %.

Etiologiškai šlaplės sfinkterio nepakankamumas turi daug bendro su moters lytinių organų prolapsu; jie beveik visada yra kombinuoti. Pasak šalies akušerių ginekologų, lytinių organų prolapsas diagnozuojamas 80 % pacienčių, sergančių streso sukeltu šlapimo nelaikymu, ir 100 % atvejų pacienčių, sergančių mišriu šlapimo nelaikymu. Todėl gydymo principai turėtų apimti šlaplės sfinkterio mechanizmų atkūrimą, sutrikusios mažojo dubens anatomijos taisymą ir dubens dugno rekonstrukciją.

Sprendimas dėl chirurginio gydymo poreikio pacientams, sergantiems mišriu šlapimo nelaikymu, priimamas po 2–3 mėnesių konservatyvaus gydymo. Šio laikotarpio pakanka įvertinti gydymo metu vykstančius pokyčius.

Operacijos apimtis priklauso nuo gretutinių ginekologinių ligų, lytinių organų prolapso laipsnio, moters amžiaus ir socialinio aktyvumo. Labiausiai pageidaujamas stresinio šlapimo nelaikymo korekcijos metodas yra uretropeksija su laisva sintetine kilpa (TVT-O). Svarbus veiksnys, siekiant gerų funkcinių rezultatų pacientams, sergantiems sudėtingomis ir mišriomis šlapimo nelaikymo formomis, yra ne tik laiku diagnozuotas nerealizuotas sfinkterio nepakankamumas, bet ir ginekologinės chirurgijos, kuri koreguoja patį lytinių organų prolapsą, pasirinkimas. Pasak daugelio tyrėjų, imperatyvaus šlapimo nelaikymo klinikinių apraiškų išnykimo tikimybė po chirurginės prolapso korekcijos yra beveik 70 %.

Chirurginio gydymo veiksmingumas pacientams, sergantiems mišriomis ir sudėtingomis šlapimo nelaikymo formomis, buvo vertinamas pagal šiuos parametrus: skubos simptomų pašalinimą, normalaus šlapinimosi atkūrimą ir sutrikusių dubens organų bei dubens dugno anatominių ryšių atkūrimą. Teigiamo operacijos įvertinimo kriterijai taip pat apima paciento pasitenkinimą gydymo rezultatais.

Nesant ryškaus lytinių organų prolapso, mišraus šlapimo nelaikymo gydymas pradedamas vartojant antimuskarininius vaistus. Visoms pacientėms po menopauzės rekomenduojama vienu metu vartoti hormonų terapiją vietinio vartojimo žvakučių arba kremo, kurio sudėtyje yra natūralaus estrogeno estriolio (Estriol), forma.

Po konservatyvaus gydymo apie 20 % pacientų praneša apie reikšmingą savo būklės pagerėjimą. Karram MM, stronghatia A. (2003) padarė išvadą, kad streso sukelto šlapimo nelaikymo ir detruzoriaus nestabilumo derinys iš pradžių turėtų būti gydomas vaistais, o tai gali sumažinti chirurginės intervencijos poreikį.

Preliminarus gydymas M-anticholinerginiais ir nootropiniais vaistais (piracetamu, nikotinoilo gama-aminosviesto rūgštimi) sukuria prielaidas atkurti normalų šlapinimosi mechanizmą, pagerindamas detrusoriaus susitraukimo gebėjimą, atkurdamas kraujotaką šlapimo pūslėje ir šlaplėje.

Esant ryškiam vidaus lytinių organų (VGO) prolapsui ir iškritimui, obstrukciniam šlapinimuisi ir nerealizuotam sfinkterio nepakankamumui, patartina iš pradžių atlikti lytinių organų prolapso korekciją ir antistresinę operaciją, po kurios turėtų būti sprendžiamas medikamentinio gydymo poreikio klausimas. Optimalus gydymo taktikos pasirinkimas ir atitinkamai geriausių rezultatų gavimas priklauso nuo priešoperacinės diagnostikos kokybės ir kombinuotos patologijos pirminio poveikio ryšio išaiškinimo.

Išanalizavus veiksnius, provokuojančius šlapimo nelaikymą, nustatyta, kad nebuvo nė vienos negimdžiusios pacientės, sergančios kompleksiniu ir mišriu šlapimo nelaikymu, visos pacientės anamnezėje turėjo nuo 1 iki 5 gimdymų. Tarpvietės plyšimų dažnis gimdymo metu yra 33,4 %. Tarp gimdymo eigos ypatybių pastebėtina, kad kas ketvirta pacientė pagimdo vaiką, sveriantį daugiau nei 4000 g.

Pagrindinės ligos eigą apsunkina įvairios ginekologinės ekstragenitalinės ligos, būdingos pacientams. Dažniausiai pacientams, sergantiems kompleksiniu ir mišriu šlapimo nelaikymu, pasireiškia širdies ir kraujagyslių ligos (58,1 %), lėtinės virškinimo trakto ligos (51,3 %) ir kvėpavimo takų ligos (17,1 %), endokrininė patologija (41,9 %). Įvairių stuburo dalių osteochondrozės dažnis yra 27,4 %, be to, 11,9 % atvejų nustatomos neurologinės ligos (buvo ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, smegenų aterosklerozė, Alzheimerio liga). Gana didelis varikozinių venų (20,5 %), įvairių lokalizacijų išvaržų (11,1 %) dažnis rodo sisteminį jungiamojo audinio nepakankamumą pacientams, sergantiems mišriu šlapimo nelaikymu.

Kombinuota lytinių organų patologija nustatoma 70,9 % pacienčių. Dažniausiai diagnozuojamos gimdos miomos (35,9 %), adenomiozės (16,2 %) ir kiaušidžių cistito (100 %) atvejai.

Organinės patologijos ir dubens organų išsidėstymo derinys lemia klinikinių apraiškų įvairovę. Dažniausi nusiskundimai yra svetimkūnio pojūtis makštyje, nevisiškas šlapimo pūslės ištuštinimas, imperatyvus noras šlapintis, šlapimo nelaikymas su imperatyviu noru, šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu, nikturija.

Ultragarsas (dvimatis skenavimas ir 3D) leidžia aptikti šlaplės sfinkterio nepakankamumo požymius (plačią ir trumpą šlaplę, minimalų šlapimo pūslės talpą, piltuvėlio formos šlaplės deformaciją), kuris laikomas „nerealizuotu“ sfinkterio nepakankamumu, kuris atsistato po lytinių organų prolapso korekcijos 15,4 % pacienčių, kurioms nustatytas visiškas/nepilnas gimdos prolapsas. Būtent ultragarsas su trimačiu vaizdo rekonstrukcijos vaizdu leidžia išvengti klaidingos chirurginės taktikos. Tais atvejais, kai lytinių organų prolapsas derinamas su ryškia cistocele ir sfinkterio nepakankamumu, makšties tyrimo metu nustatomas tik OiVVPO, pagal KUDI – obstrukcinis šlapinimosi tipas. Jei neatsižvelgsime į ultragarso ir 3D vaizdo rekonstrukcijos duomenis, tai paprastai chirurginės intervencijos apimtis apsiriboja lytinių organų prolapso korekcijos operacija, o pooperaciniu laikotarpiu, atkūrus normalius organų anatominius ryšius, šlaplės obstrukcijos mechanizmas išnyksta ir atsiranda galimybė kliniškai realizuoti sfinkterio nepakankamumo sukelto streso sukelto šlapimo nelaikymo simptomus. Šlapimo nelaikymo simptomų pasireiškimas šiuo atveju laikomas recidyvu ir nepakankamu chirurginio gydymo veiksmingumu.

Mišrios formos šlapimo nelaikymo chirurginio gydymo indikacijos yra reikšmingas lytinių organų prolapsas, ginekologinės ligos, reikalaujančios chirurginio gydymo, buvimas, nepakankamas vaistų gydymo veiksmingumas ir streso šlapimo nelaikymo simptomų dominavimas.

Lyties organų prolapso korekcija atliekama naudojant tiek pilvo, tiek makšties prieigą. Prireikus atliekama histerektomija kaip „pagrindinė“ operacija. Laparotomijos metu makšties kupolas fiksuojamas aponeurotiniu, sintetiniu atvartu arba gimdos raiščių aparato pagalba. Vaginopeksija neapsunkina operacijos, yra fiziologiškai pagrįsta, leidžia vienu metu perkelti šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną, atkurti arba pagerinti sutrikusias dubens organų funkcijas. Operacija nesukelia sunkių intra- ir pooperacinių komplikacijų ir žymiai sumažina recidyvų dažnį.

Kolpoperinolevatoroplastika yra privalomas antrasis lytinių organų prolapso korekcijos etapas; tuo pačiu metu atliekama antistresinė operacija (laisvos sintetinės kilpos uretropeksija: TVT arba TVT-O).

Makšties prieiga leidžia vienu metu pašalinti ir lytinių organų prolapsą, ir streso sukelto šlapimo nelaikymo simptomus.

Atliekant makšties histerektomiją, rekomenduojama naudoti sintetinius proleno protezus („Gynemesh soft“, „TVM-total“, „TVM-anterior“, „TVM-posterior“). Kartu atliekama uretropeksija su laisva sintetine kilpa (TVT arba TVT-O).

Maždaug 34 % pacientų po operacijos išlieka hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai.

Kombinuoto chirurginio gydymo, naudojant antistresinę technologiją su laisva sintetine kilpa, efektyvumas buvo 94,2%, stebėjimo laikotarpis – iki 5 metų.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Esant centrinės ir/ar periferinės nervų sistemos ligoms, indikuotina neurologo, endokrinologo, o kai kuriais atvejais – ir psichologo konsultacija.

Prognozė

Gyvenimo prognozė yra palanki.

[ 32 ], [ 33 ]