Smegenų nutukimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Stebimos šios smegenų nutukimo formos: Itsenko-Kušingo liga, adipozogenitalinė distrofija, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl sindromas, Morgagni-Steward-Morel, Prader-Willi, Kleine-Levin, Alstrom-Halgren, Edwards, Barraquer-Siemens lipodistrofija, Dercum liga, Madelung liga, mišri nutukimo forma.

Mišri smegenų nutukimo forma (viena iš labiausiai paplitusių klinikinių formų)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Smegenų nutukimo priežastys

Smegenų nutukimo priežastys gali būti:

1. hipotalamo patologija dėl naviko, uždegimo, potrauminio pažeidimo ir padidėjusio intrakranijinio slėgio;
2. hipotalaminės kontrolės sutrikimas hipofizės funkcijų metu, kaip pasireiškia „tuščios“ turkio sienelės sindrome;
3. konstitucinis biocheminis pagumburio ir jo jungčių defektas, dekompensuotas veikiant nepalankiems aplinkos veiksniams (netinkama mityba ir fizinis aktyvumas, hormoniniai pokyčiai, emocinis stresas).

Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko cerebrinis nutukimas, atsirandantis dėl konstituciškai nustatyto smegenų valgymo elgsenos ir energijos apykaitos reguliavimo defekto dekompensacijos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Smegenų nutukimo patogenezė

Smegenų sistemos, reguliuojančios valgymo elgseną ir endokrininius-medžiagų apykaitos procesus, disfunkcija, daugiausia hipotalamo-hipofizės reguliavimo jungties lygmenyje. Valgymo elgsenos patologijos atveju daroma prielaida apie serotonerginių mediatorių sistemų nepakankamumą.

Smegenų nutukimo simptomai

Pastebimas generalizuotas riebalų pasiskirstymas. Per didelis kūno svoris paprastai derinamas su kitomis neuroendokrininėmis-metabolinėmis apraiškomis: sumažėjusi lytinių liaukų funkcija (oligo- ir amenorėja, nevaisingumas, anovuliacinis menstruacinis ciklas, sumažėjusi makšties liaukų sekrecija), antriniu hiperkorticizmu (hirsutizmu, trofiniais odos pokyčiais – violetinėmis-melsvomis strijomis, spuogais, arterine hipertenzija), angliavandenių apykaitos sutrikimais (polinkiu į hiperglikemiją nevalgius, sutrikusiu gliukozės tolerancijos testu), vandens ir druskų apykaitos sutrikimais (skysčių susilaikymu organizme su akivaizdžia ar paslėpta pėdų ir blauzdų edema ar pastoziškumu). Motyvacijos sutrikimai pasireiškia padidėjusiu apetitu (gali būti ryški hiperfaginė reakcija į stresą, kuri pastebima 50% pacientų), padidėjusiu troškuliu, lengva dienos hipersomnija kartu su naktinio miego sutrikimais ir sumažėjusiu lytiniu potraukiu.

Esant smegenų nutukimui, vegetaciniai sutrikimai visada aiškiai pasireiškia. Polinkis į simpatoadrenalines reakcijas širdies ir kraujagyslių sistemoje (padidėjęs kraujospūdis, tachikardija), ypač atliekant fizinį krūvį, atsiranda dėl naujo vegetacinio aparato prisitaikymo prie per didelio kūno svorio lygio. Tačiau tai neapsiriboja nuolatiniais vegetaciniais sutrikimais, kurie taip pat pasireiškia padidėjusiu prakaitavimu, padidėjusiu odos riebumu, polinkiu į vidurių užkietėjimą ir periodine subfebriline būkle.

Be to, pacientams pasireiškia ryškus psichovegetacinis sindromas, pasireiškiantis per dideliu bet kokio tipo psichinės veiklos teikimu, taip pat – 30% atvejų – paroksizminėmis vegetacinėmis apraiškomis. Paroksizmai yra simpatoadrenaliniai arba mišrūs ir paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems nerimo-fobiniais sutrikimais. Sinkopinės būsenos yra gana retos ir stebimos pacientams, kurie linkę į jas nuo ankstyvos vaikystės. Psichopatologiniai sutrikimai yra labai polimorfiniai, dažniausiai pasireiškia nerimo-depresijos ir senestopatinės-hipochondrinės apraiškos. Galimos isterinio rato apraiškos.

Alginės apraiškos yra plačiai paplitusios, daugiausia lėtinė psichalgija, pasireiškianti įtampos galvos skausmais, kardialgija, nugaros ir kaklo skausmais. Nugaros ir kaklo skausmas gali būti vertebrogeninio pobūdžio arba susijęs su miofascialiniais skausmo sindromais. Paprastai ryškiausi psichovegetaciniai ir alginiai sutrikimai būdingi pacientams, sergantiems nerimo-depresijos ir hipochondriniais sutrikimais.

Reikėtų nepamiršti, kad persivalgymas pacientams, sergantiems cerebriniu nutukimu, gali būti ne tik padidėjusio apetito ir alkio atspindys, bet ir tarnauti kaip savotiškas gynybos mechanizmas nuo streso poveikio. Taigi, nutukę pacientai dažnai valgo, norėdami nusiraminti ir atsikratyti diskomforto būsenos nervinės įtampos, nuobodulio, vienatvės, prastos nuotaikos, prastos somatinės būklės metu. Maistas atitraukia dėmesį, ramina, mažina vidinę įtampą, suteikia pasitenkinimo ir džiaugsmo jausmą. Taigi, hiperfaginė reakcija į stresą atsiranda ne tik dėl padidėjusio apetito ir alkio, bet ir yra stereotipinės reakcijos į stresą forma. Šiais atvejais emocinės įtampos atpalaidavimas pasiekiamas padidinus maisto suvartojimą. Mūsų tyrimai parodė, kad tokio valgymo elgesio formavimąsi palengvina iš pradžių padidėjęs apetitas nuo gimimo ir netinkamas auklėjimas.

Daroma prielaida, kad emociškai stimuliuojančio valgymo elgesio kilmėje vaidmenį vaidina ne tik sąlyginio reflekso mechanizmas (neteisingas mokymasis), bet ir neurocheminio smegenų reguliacijos specifiškumas, kai serotonerginės sistemos yra nepakankamos. Tuo pačiu metu, vartojant daug anglies turintį, lengvai virškinamą maistą, sparčiai didėja angliavandenių kiekis kraujyje, o vėliau atsiranda hiperinsulinemija. Dėl hiperinsulinemijos kraujo ir smegenų barjero pralaidumas aminorūgštims kinta kartu su padidėjusiu triptofano pralaidumu. Dėl to padidėja triptofano kiekis centrinėje nervų sistemoje, o tai lemia serotonino sintezės padidėjimą. Taigi, angliavandenių turinčio maisto vartojimas pacientams yra savotiškas vaistas, reguliuojantis serotonino kiekį ir metabolizmą centrinėje nervų sistemoje. Būtent su serotonino kiekio padidėjimu centrinėje nervų sistemoje siejama sotumo būsena ir emocinis komfortas, atsirandantis pacientams po emociškai stimuliuojančio maisto.

Be emocinio valgymo elgesio, nutukusiems žmonėms būdingas vadinamasis išorinis valgymo elgesys. Jis pasireiškia padidėjusia ir vyraujančia reakcija ne į vidinius, o į išorinius valgymo stimulus (maisto rūšį, maisto reklamą, gerai padengtą stalą, valgančio žmogaus tipą). Nutukusių žmonių sotumo jausmas smarkiai sumažėja, jiems būdingas greitas maisto įsisavinimas, vakarinis persivalgymas, reti ir gausūs valgiai.

Daugeliui pacientų, sergančių smegenų nutukimu, persivalgymo fakto nustatyti neįmanoma. Hormoniniai tyrimai parodė, kad šiems pacientams sumažėjęs somatotropino kiekis, nepakankamai sumažėjęs emocinio streso metu, padidėjęs kortizolio kiekis, per didelis jo padidėjimas reaguojant į emocinį stresą, kurio nekompensuoja atitinkamas AKTH padidėjimas. Šie duomenys leido manyti, kad pacientams, kuriems pasireiškia hiperfaginė reakcija į stresą, vyrauja motyvacijos sutrikimai, o pacientams, kuriems tokios reakcijos nėra, vyrauja neurometaboliniai-endokrininiai sutrikimai.

Cerebrinis nutukimas gali būti derinamas su idiopatinės edemos, diabeto insipidus, persistuojančios laktacinės amenorėjos (PLA) sindromais.

Diferencinė diagnozė: pirmiausia būtina atmesti endokrinines nutukimo formas – hipotirozę, Itsenko-Kušingo sindromą, hipogenitalinį nutukimą, nutukimą su hiperinsulinizmu. Esant egzogeninei-konstitucinei nutukimo formai, paprastai nustatomos pagumburio-hipofizės apraiškos. Klausimas, ar šios apraiškos yra pirminės, ar antrinės, iki šiol neturi aiškaus atsakymo. Manome, kad esant egzogeninei-konstitucinei nutukimo formai, yra ir pirminė smegenų reguliacijos jungties disfunkcija. Matyt, šios dvi nutukimo formos skiriasi ne kokybiniais požymiais, o tik smegenų disfunkcijos laipsniu.

Smegenų nutukimo gydymas

Nutukimo gydymas turėtų būti nukreiptas į pagumburio-hipofizės disfunkcijos priežasties pašalinimą. Taikomi tradiciniai navikų, neuroinfekcinių ir potrauminių pažeidimų gydymo metodai. Esant konstituciniam pagumburio nepakankamumui, taikomi nespecifiniai gydymo būdai, iš kurių pagrindiniai yra įvairios mitybos priemonės, padidėjęs fizinis aktyvumas, neteisingos mitybos ir motorikos stereotipo keitimas. Ilgalaikis dozuotas badavimas gali būti rekomenduojamas visiems pacientams, kuriems nėra hiperfaginės reakcijos į stresą. Esant tokiai reakcijai, dozuoto badavimo skyrimas turėtų būti vertinamas skirtingai. Prieš skiriant gydymą dozuotu badavimu, patartina atlikti bandomąjį dienos badavimą ir, atsižvelgiant į paciento savijautą, rekomenduoti arba nerekomenduoti tolesnio gydymo kurso. Jei bandomojo dienos badavimo metu padidėja nerimo sutrikimai, tolesnis gydymas šiuo metodu nerekomenduojamas.

Naudojami įvairūs farmakoterapijos tipai. Gydymas amfetamino serijos anoreksijos vaistais (fepranonu, desopimonu) yra kontraindikuotinas. Nerekomenduojama vartoti adrenerginių anoreksantų, savo savybėmis panašių į amfetaminus (mazindolą, teronacą). Šie vaistai padidina pacientų jautrumą stresui, sustiprina nerimo sutrikimus, dekompensuoja psichovegetacines apraiškas ir psichopatologinius sutrikimus. Tuo pačiu metu maisto suvartojimas kartais ne sumažėja, o padidėja, nes pacientai, turintys emocinį valgymo elgesį, valgo ne dėl padidėjusio apetito, o „suvalgo“ nerimą, blogą nuotaiką ir kt.

Pastaraisiais metais sėkmingai naudojami naujos kartos anoreksiją skatinantys vaistai, susiję su serotonino agonistais – fenfluraminu (minifagu) arba deksfenfluraminu (izolipanu). Įprastos dozės yra 60 mg minifago arba 30 mg izolipano per parą tris–šešis mėnesius. Šie vaistai iš esmės skiriasi nuo ankstesnės kartos anoreksantų. Jie padeda padidinti sotumo jausmą, sumažinti emocinio valgymo elgesio apraiškas, stimuliuoja riebalų apykaitos procesus, normalizuoja hormonų būklę ir nesukelia priklausomybės. Kontraindikacijos gydymui serotonerginiais anoreksantais yra depresiniai sutrikimai, panikos priepuoliai (vegetatyviniai paroksizmai), sunki kepenų ir inkstų patologija. Skydliaukės hormonų vartojimas rekomenduojamas tik esant patvirtintam skydliaukės funkcijos sumažėjimui. Tokiais atvejais tiroidinas skiriamas mažomis dozėmis (0,05 g 2 kartus per dieną 20 dienų). Esant kartu pasireiškiančiam edematiniam sindromui, rekomenduojama vartoti verošpironą po 0,025 g 3 kartus per dieną 1–2 mėnesius. Kitų diuretikų vartojimas nerekomenduojamas. Plačiai naudojamos adipozino injekcijos į raumenis po 50 U 12 kartų per dieną, paprastai 20 dienų. Gydymas adipozinu taikomas laikantis mažai kalorijų turinčios dietos.

Rekomenduojami vaistai, veikiantys audinių metabolizmą: metioninas po 2 tabletes 3 kartus per dieną, B grupės vitaminai (pageidautina vitaminai B6 ir B15). Autonominės nervų sistemos sutrikimams koreguoti vartojami alfa ir beta adrenoblokatoriai – piroksanas ir anaprilinas. Būtina vartoti vaistus, gerinančius smegenų hemodinamiką: stugeroną (cinariziną), komplaminą (teonikolis, ksantino nikotinatas), kavintoną. Paprastai jie skiriami 2–3 mėnesiams, po 2 tabletes 3 kartus per dieną. Būtina vartoti vaistus, gerinančius smegenų medžiagų apykaitos procesus ir jų kraujotaką: nootropilį (piracetamą) po 0,4 g 6 kartus per dieną 2–3 mėnesius, vėliau kartojant kursus po 1–2 mėnesių, ir aminaloną po 0,25 g 3–4 kartus per dieną 2–3 mėnesius.

Nutukimo gydymas būtinai turi apimti psichotropinių vaistų vartojimą, kurie, veikdami neurocheminius procesus, ne tik padeda normalizuoti psichopatologinius sutrikimus, bet ir kai kuriais atvejais pagerina neuroendokrininius procesus. Psichotropinių vaistų vartojimas taip pat būtinas siekiant išvengti nepageidaujamų dietos terapijos pasekmių. Nereikėtų pamiršti, kad nesugebėjimas patenkinti dominuojančios maisto motyvacijos yra reikšmingas streso veiksnys nutukusiems pacientams laikantis dietos. Yra žinoma nemažai klinikinių stebėjimų, kai kartu su svorio kritimu atsiranda (arba sustiprėja) psichopatologiniai ir vegetatyviniai sutrikimai, o vėliau pacientai atsisako taikyti terapiją. Psichotropinė terapija yra ypač svarbi pacientams, sergantiems hiperfagine reakcija į stresą, kai sumažėjęs organizmo atsparumas stresui ir psichopatologinių apraiškų sumažėjimas lemia reikšmingą suvartojamo maisto kiekio sumažėjimą. Psichotropiniai vaistai skiriami griežtai individualiai, atsižvelgiant į emocinių ir asmeninių sutrikimų pobūdį; jie vartojami ilgą laiką, šešis mėnesius. Paprastai nedideli neuroleptikai, tokie kaip sonapaks, vartojami kartu su dienos raminamaisiais vaistais (mesapamu) arba antidepresantais. Pageidaujami naujos kartos antidepresantai, kurie yra selektyvūs serotonino agonistai, būtent serotonino reabsorbcijos inhibitoriai presinapsinėje membranoje: fluoksetinas (prozac), sertralinas (zoloft). Rekomenduojamos dozės: 20 mg prozac vieną kartą per parą 2-3 mėnesius; zoloft nuo 50 iki 10 mg per parą, dozė geriama trimis dozėmis, gydymo trukmė – iki 3 mėnesių. Šios serijos antidepresantai, be psichopatologinių, psichovegetatyvinių ir alginių apraiškų palengvinimo, padeda normalizuoti valgymo elgesį, pašalinti hiperfaginę reakciją į stresą, sukelti anoreksines reakcijas ir lemia svorio kritimą. Šių vaistų negalima skirti kartu su kitų grupių antidepresantais ir bet kokio poveikio anoreksiją sukeliančiais vaistais. Psichoterapija yra labai aktualus gydymo metodas.

Pagrindinis psichoterapijos tikslas – padidinti pacientų atsparumą stresui, sukurti naują maisto ir motorikos stereotipą, išmokyti diferencijuoti skirtingų modalumų (alkio ir afektinių būsenų) impulsus, didinti pacientų savigarbą ir ugdyti aukštesnius poreikius. Taikomi įvairūs psichoterapinės įtakos tipai. Išryškėja elgesio ir racionalioji psichoterapija, į kūną orientuoti metodai. Nutukimo gydymas visada turi būti kompleksinis ir apimti dietos terapiją, fizioterapinius įtakos metodus, mankštos terapiją, elgesio terapiją ir farmakoterapiją. Gydymas yra ilgalaikis. Pacientai turėtų būti gydytojo priežiūroje daugelį metų.