Soporas ir koma

Stuporas ir koma yra sąmonės sutrikimai, atsirandantys dėl abiejų smegenų pusrutulių arba kylančiosios tinklinės aktyvacinės sistemos disfunkcijos. Stuporas yra nereagavimo būsena, iš kurios pacientą galima pažadinti tik trumpam intensyviu pakartotiniu stimuliavimu. Koma yra nereagavimo būsena, iš kurios paciento negalima pažadinti stimuliavimu. Priežastys gali būti vietinės organinės ir funkcinės bendrosios smegenų (dažnai metabolinės). Diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis; norint nustatyti priežastį, reikalingi laboratoriniai tyrimai ir neurovaizdiniai tyrimai. Gydymas yra skubus būklės stabilizavimas ir tiksliniai veiksmai priežasčiai pašalinti. Užsitęsusio stuporo ar komos atveju palaikomoji terapija apima pasyvius judesių amplitudės judesius visuose sąnariuose, enterinį maitinimą ir pragulų prevenciją. Prognozė priklauso nuo priežasties.

Budrumo būsena reikalauja visiško smegenų pusrutulių funkcionavimo ir kylančiosios tinklinės aktyvuojančios sistemos (ARAS) mechanizmų – plataus branduolinių jungčių tinklo viršutinėje tilto dalyje, vidurinėse smegenyse ir užpakalinėse tarpinių smegenų dalyse.

[ 1 ]

Kas sukelia stuporą ir kam?

Stuporą arba komą sukelia įvairūs organiniai ir funkciniai centrinės nervų sistemos sutrikimai. Sąmonės depresija atsiranda dėl VARS arba abiejų smegenų pusrutulių disfunkcijos; vieno smegenų pusrutulio pažeidimas sukelia sunkų neurologinį deficitą, bet ne komą. Pažeidimui blogėjant, stuporas išsivysto į komą, o koma – į smegenų mirtį. Kitos sutrikusios sąmonės formos yra delyras (dažniausiai pasireiškiantis sujaudinimu, o ne slopinimu), alpimas ir traukuliai; pastaraisiais dviem atvejais sąmonės praradimas yra trumpalaikis.

Organiniai pažeidimai sukelia stuporą ar komą dėl tiesioginio mechaninio VARS pažeidimo arba netiesiogiai dėl masės efekto (suspaudimo, išnirimo) ir (arba) edemos. Vienpusis masinis židininis pusrutulio pažeidimas (pvz., smegenų infarktas kairiojo vidurinio smegenų arterijos baseine) sąmonės netrikdo, nebent priešingas pusrutulis jau yra pažeistas arba patinęs. Viršutinės smegenų kamieno dalies infarktai sukelia įvairaus laipsnio stuporą ar komą, priklausomai nuo pažeidimo masto.

Dažnos stuporo ir komos priežastys

Priežastys	Pavyzdžiai
Struktūriniai sutrikimai	Aneurizmos plyšimas ir subarachnoidinė kraujavimas Smegenų abscesas Smegenų auglys Trauminis smegenų sužalojimas (sumušimai, plyšimai, smegenų audinio sutraiškymas, epidurinė ar subdurinė hematoma) Hidrocefalija (ūminė) Infarktas arba kraujavimas viršutinėje smegenų kamieno dalyje
Difuziniai sutrikimai	Vaskulitas su CNS pažeidimu Vaistai ir toksinai (pvz., barbitūratai, anglies monoksidas, etilo ir metilo alkoholis, opioidai) Hipotermija Infekcijos (meningitas, encefalitas, sepsis) Metabolizmo sutrikimai (pvz., diabetinė ketoacidozė, kepenų koma, hipoglikemija, hiponatremija, hipoksija, uremija)

Soporos ir komos patogenezė dažnai apima hipoksiją ir smegenų išemiją. Psichikos sutrikimai (pvz., mutizmas) gali imituoti sąmonės sutrikimus, tačiau juos paprastai galima atskirti nuo tikrosios soporos ar komos atliekant fizinį ir neurologinį tyrimą.

Išvaržos sindromai: po kūdikystės kaukolė yra sustingusi, todėl intrakranijiniai ertmės užėmimai arba smegenų edema padidina intrakranijinį spaudimą, dėl kurio smegenų audinys gali išsikišti pro natūralias kaukolės kaulų arba kietojo smegenų dangalo angas.

Esant transtentorinei išvaržai (apimčiai parahipokampinio vingio unkusui), smilkininė skiltis išsikiša už tentorium smegenėlių (palapinės formos struktūros, ant kurios paprastai remiasi smilkininė skiltis) krašto. Unkusas, medialinis išsipūtusios skilties kraštas, spaudžia tarpines smegenyse ir viršutinę smegenų kamieno dalį, sukeldamas išemiją ir infarktą audiniuose, sudarančiuose smegenų audinį (HA). Abiejų smilkininių skilčių išvarža (centrinė išvarža) paprastai siejama su abipusiais erdvę užimančiais pažeidimais arba difuzine edema ir sukelia simetrišką vidurinių smegenų ir smegenų kamieno suspaudimą.

Smegenėlių tonzilių išvarža siejama su infra- arba supratentorialiais (rečiau) ertmę užimančiais pažeidimais. Kai smegenėlių tonzilės išvaržos į didžiąją angą, jos suspaudžia smegenų kamieną ir blokuoja smegenų skysčio tekėjimą, sukeldamos ūminę hidrocefaliją. Išvaržos tiek po tonziliu, tiek didžiojoje angoje kelia grėsmę paciento gyvybei.

Esant šoniniam išnirimui, cingulinis vingis įstrigęs po smegenėlių kaklu.

Komos ir stuporo simptomai

Pakartotiniai skausmo dirgikliai negali pažadinti komos ištiktų pacientų, o stuporo būsenoje esantys pacientai sąmonės atgauna tik trumpam laikui. Komos fone dirginimas sukelia tik primityvius refleksinius judesius (pavyzdžiui, decerebratines ir dekortikatines pozas).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komos ir stuporo diagnozė

Diagnostika ir būklės stabilizavimas turi būti atliekami vienu metu. Visų pirma, būtina užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, normalizuoti kvėpavimo funkciją ir kraujotaką. Intubacija nurodoma esant retiems kvėpavimo judesiams arba mažam O2 įsotinimui ₍ pagal pulsoksimetrijos arba arterinio kraujo dujų sudėties kriterijus). Būtina hipotenzijos korekcija. Nustatomas gliukozės kiekis periferiniame kraujyje. Jei gliukozės kiekis mažas, į raumenis suleidžiama 100 mg tiamino (siekiant išvengti Vernikės encefalopatijos išsivystymo) ir 50 ml 50 % gliukozės. Įtarus opiatų perdozavimą, į veną suleidžiama 2 mg naloksono. Esant traumos požymiams, kaklas stabilizuojamas standžiu ortopediniu apykakle, kol radiografu bus atmestas lūžis.

Medialinė smilkininės skilties dalis yra įsprausta per smegenėlių tentoriumą. Įprasta priežastis yra ipsilateralinis ertmę užimantis pažeidimas. Pirmiausia suspaudžiamas trečios poros ipsilateralinis nervas (vienpusis vyzdžio išsiplėtimas ir fiksacija, akies judinamųjų raumenų parezė), užpakalinė smegenų arterija (homoniminė hemianopsija) ir kontralateralinė smegenų kojytė (ipsilateralinė hemiparezė). Tuomet išsivysto vidurinių smegenų ir smegenų kamieno suspaudimo vaizdas, pasireiškiantis sąmonės sutrikimu, kvėpavimo sutrikimais, vyzdžių fiksacija centrinėje padėtyje, okulocefalinių ir okulovestibiulinių refleksų praradimu (akys nejuda sukant galvą ir atliekant kalorinį testą), simetriškos parezės su decerebratiniu rigidiškumu arba suglebusiu paralyžiumi išsivystymu ir Kušingo reflekso atsiradimu (arterinė hipertenzija, ypač sistolinė ir bradikardija). Abiejų smilkininių skilčių pasislinkimas (centrinė išvarža) dažniausiai susijęs su abipusiu erdvę užimančiu pažeidimu ir sukelia simetrišką vidurinių smegenų ir smegenų kamieno suspaudimą su jau aprašytais simptomais.

Smegenėlių tonzilių išvarža yra infra- arba supratentorialinių (rečiau) ertmę užimančių pažeidimų pasekmė. Įstrigusios į didžiąją angą, smegenėlių tonzilės suspaudžia smegenų kamieną ir blokuoja smegenų skysčio tekėjimą, dėl ko išsivysto ūminė hidrocefalija. Simptomai: letargija, mieguistumas, galvos skausmas, vėmimas, meningizmas, nekoordinuoti akių judesiai, staigus kvėpavimo ir širdies sustojimas.

Istorija. Medicininės identifikavimo apyrankės, rankinės ar piniginės turinys gali turėti naudingos informacijos (pvz., dokumentų, vaistų). Reikėtų apklausti giminaičius, greitosios medicinos pagalbos personalą ir policiją apie incidento aplinkybes (pvz., traukulius, galvos skausmą, vėmimą, galvos traumą, vaistų ar narkotikų vartojimą) ir aplinką, kurioje pacientas buvo rastas; maisto, alkoholio, vaistų, narkotikų ir nuodų talpyklas reikėtų apžiūrėti ir išsaugoti cheminei analizei ir kaip galimus įrodymus. Reikėtų apklausti giminaičius apie neseniai persirgtas paciento infekcijas, psichikos sveikatos problemas ir ligos istoriją. Patartina peržiūrėti medicininius įrašus.

Fizinė apžiūra. Fizinė apžiūra turi būti kryptinga ir efektyvi. Trauminės smegenų traumos požymiai yra periorbitalinės hematomos (meškėno akys, dar vadinamos „akinių ženklu“), ekchimozės už ausų (Batlio ženklas), hematompanas, viršutinio žandikaulio judrumas, nazo- ir (arba) otolikorėja. Galvos minkštųjų audinių sumušimai ir mažos kulkų įėjimo skylutės dažnai vos pastebimos. Akių dugnas turėtų būti apžiūrėtas dėl regos nervo disko edemos, kraujavimo ir eksudato. Pasyvus kaklo lenkimas (jei trauma neįrodyta!) gali atskleisti subarachnoidinės kraujavimo ar meningito sustingimą. Kaklo stuburas turėtų būti imobilizuotas, kol bus atmestas lūžis (remiantis anamneze, fizine apžiūra ir rentgeno nuotraukomis).

Karščiavimas ar petechinis bėrimas rodo CNS infekciją. Injekcijos žymės kelia klausimą apie vaistų perdozavimą (pvz., opioidų ar insulino). Įkandęs liežuvis rodo traukulį. Specifinis kvapas gali rodyti apsinuodijimą alkoholiu.

Neurologinis tyrimas. Neurologinio tyrimo metu nustatoma, ar pažeistas smegenų kamienas ir kurioje CNS vietoje yra pažeidimas. Sąmonės būsena, vyzdžiai, akių judesiai, kvėpavimas ir motorinė veikla padeda nustatyti CNS disfunkcijos lygį.

Pirmiausia bandoma pacientą pažadinti žodinėmis komandomis, po to švelniu stimuliavimu ir galiausiai skausmingais dirgikliais (pvz., paspaudus antakį, nago guolį ar krūtinkaulį). Pagal Glazgo komos skalę, reakcijos į dirgiklius vertinamos pagal tam tikrą balų skaičių. Akių atmerkimas, grimasos ir tikslingas galūnių atitraukimas reaguojant į skausmingą dirgiklį rodo santykinai lengvą sąmonės sutrikimo laipsnį. Asimetriškas motorinis aktyvumas reaguojant į skausmingą dirginimą rodo židininį smegenų pusrutulių pažeidimą.

Kai stuporas progresuoja į komą, skausmo dirgikliai sukelia tik stereotipinių refleksinių pozų formavimąsi. Dekortikacinė poza (rankų lenkimas ir pritraukimas, kojų tiesimas) rodo smegenų pusrutulių, įskaitant kortikospinalinius traktus, pažeidimą, kai smegenų kamienas nepažeistas. Decerebratinis rigidiškumas (kaklas, nugara, ištiestos galūnės, sugniaužti žandikauliai) rodo viršutinių smegenų kamieno dalių pažeidimą. Glebęs paralyžius be jokių judesių yra sunkus visos nervų ašies pažeidimas, tai yra sunkiausias motorikos sutrikimo tipas. Asteriksė (plazdantis tremoras) ir daugiažidininis mioklonusas lydi medžiagų apykaitos sutrikimus, tokius kaip uremija, kepenų nepakankamumas, hipoksija ir apsinuodijimas vaistais. Esant mutizmui, nėra motorinės reakcijos, tačiau raumenų tonusas ir refleksai išlieka.

Esant tentorialinei išvaržai, smilkininės skilties poslinkis pirmiausia suspaudžia trečios poros ipsilateralinį nervą (vienpusis vyzdžio išsiplėtimas ir fiksacija, akies judinamųjų raumenų parezė); užpakalinę smegenų arteriją (homoniminė hemianopsija) ir priešingą smegenų koją (ipsilateralinė hemiparezė). Tuomet išsivysto vidurinių smegenų ir smegenų kamieno suspaudimo vaizdas, pasireiškiantis sąmonės sutrikimu, patologiniu kvėpavimu, vyzdžių fiksacija centrinėje padėtyje, okulocefalinių ir okulovestibiulinių refleksų praradimu (akys nejuda sukant galvą ir atliekant kalorinį testą), abipuse parezė su decerebratiniu rigidiškumu arba suglebusiu paralyžiumi, atsiranda Kušingo refleksas (arterinė hipertenzija, ypač sistolinė, ir bradikardija). Vidurinių smegenų suspaudimo simptomai pasireiškia ir esant centrinei išvaržai.

Kai smegenėlių tonzilės yra pleištinės, simptomai yra letargija, galvos skausmas, vėmimas, meningizmas, atsieti akių judesiai ir staigus kvėpavimo bei širdies sustojimas.

Oftalmologinis tyrimas suteikia informacijos apie smegenų kamieno funkcionavimą. Tyrimo metu vertinami vyzdžių refleksai, akių judesių analizė, oftalmoskopija (regos nervo disko edemai ir kraujavimui nustatyti) ir kiti neurooftalmologiniai požymiai. Vyzdžių nejudrumas yra ankstyvas organinės žalos požymis, o metabolinės komos atveju vyzdžių refleksai išlieka ilgą laiką.

Jei akių judesių nėra, okulocefalinis refleksas tikrinamas naudojant „lėlės akies“ manevrą: stebimi akių judesiai, kai paciento galva pasyviai sukama iš vienos pusės į kitą. Paprastai sąmoningam žmogui akių judesiai seka galvos judesius. Traumos atveju šio manevro negalima atlikti, kol nebus atmesta kaklo stuburo lūžio galimybė. Jei sąmonė prislėgta ir smegenų kamienas nepažeistas, pasukus galvą, žvilgsnis atrodo tarsi įsmeigtas į lubas. Jei smegenų kamienas pažeistas, akys juda kartu su galva, tarsi būtų įsmeigtos į akiduobes.

Nesant okulocefalinio reflekso, tiriamas okulovestibiulinis refleksas (šaltojo kalorinio tyrimo). Patvirtinus ausies būgnelio vientisumą, jis 30 sekundžių plaunamas per išorinę klausos landą 10–40 ml lediniu vandeniu, naudojant švirkštą ir minkštą kateterį. Reaguodamas į tai, pacientas yra sąmoningas (pavyzdžiui, psichogeninės komos metu), akių obuoliai nukrypsta į ausį, į kurią buvo suleista vandens, o nistagmas plaka priešinga kryptimi. Komos metu, išsaugojus smegenų kamieno funkcijas, abi akys taip pat nukrypsta į dirginimo pusę, bet be nistagmo. Esant organiniam smegenų kamieno pažeidimui arba giliai metabolinei komai, reakcijos nėra arba ji yra nepastovi.

Kvėpavimo modelis. Abiejų pusrutulių arba tarpinių smegenų disfunkcija pasireiškia periodišku cikliniu kvėpavimu (Cheyne-Stokes arba Biot); vidurinių smegenų arba viršutinio tilto disfunkciją lydi centrinė neurogeninė hiperventiliacija, kai kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 40 per 1 min. Tilto arba pailgųjų smegenų pažeidimai paprastai sukelia ilgalaikį gilų įkvėpimą (apneustinį kvėpavimą), dažnai išsivystantį į kvėpavimo sustojimą.

Tyrimai. Pradedama pulsoksimetrija, periferinio kraujo gliukozės analizė ir širdies veiklos stebėjimas. Atliekamas klinikinis kraujo tyrimas, kurio metu nustatomas leukocitų ir trombocitų skaičius, biocheminiai tyrimai, elektrolitų, krešėjimo ir šlapalo azoto tyrimai. Nustatoma arterinio kraujo dujų sudėtis, o jei diagnozė lieka neaiški, patikrinamas karboksihemoglobino, sulfhemoglobino ir methemoglobino kiekis.

Kraujo ir šlapimo tepinėliai turi būti dažomi Gramo būdu, paimti pasėliai, atlikti standartiniai toksikologiniai tyrimai ir nustatyti alkoholio kiekį kraujyje. Dažnai vienu metu vartojamas daugiau nei vienas vaistas, todėl įtarus apsinuodijimą vaistais, paprastai vienu metu nustatomi keli (pvz., salicilatai, paracetamolis, tricikliai antidepresantai). Reikėtų atlikti 12 laidų EKG.

Kai priežastis neaiški, atliekama skubi smegenų kompiuterinė tomografija be kontrastinės medžiagos, siekiant atmesti erdvę užimantį pažeidimą, kraujavimą, edemą ir hidrocefaliją. Jei lieka klausimų, pridedama kontrastinės medžiagos, po kurios KT arba MRT gali atskleisti subduralinę hematomą izodensinėje fazėje, daugybines metastazes, sagitalinio sinuso trombozę, herpesinį encefalitą ir kitas galimas priežastis, kurių neaptinkama įprastiniu KT tyrimu. Taip pat atliekama krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka.

Įtarus infekcinę ligą, atliekama juosmeninė punkcija smegenų skysčio slėgiui įvertinti. Smegenų skystis analizuojamas ląstelių tipams ir kiekiui, baltymams, gliukozei nustatyti, kultivuojamas, dažomas Gramo būdu ir atliekami specialūs tyrimai, jei reikia (pvz., kriptokokiniam antigenui nustatyti, VDRL sifiliui nustatyti, PGR herpes simplex virusui nustatyti). Sąmoningiems pacientams prieš juosmeninę punkciją būtina atlikti KT, kad būtų atmesta tūrinė intrakranijinė formacija arba okliuzinė hidrocefalija, nes tokiais atvejais staigus smegenų skysčio slėgio sumažėjimas juosmeninės punkcijos metu yra didelis pleišto susidarymo ir mirtinos baigties pavojus.

Jei diagnozė lieka neaiški, gali būti naudinga EEG: retais atvejais aštrios bangos arba lėtų ir piko bangų kompleksai rodo, kad pacientui yra epilepsinė būsena, nors akivaizdžių priepuolių nėra. Tačiau daugeliu atvejų EEG komos metu matomos nespecifinės lėtos, mažos amplitudės bangos, būdingos metabolinei encefalopatijai.

[ 5 ]

Komos ir stuporo prognozė ir gydymas

Stuporo ar komos prognozė priklauso nuo sąmonės slopinimo priežasties, trukmės ir laipsnio. Glazgo komos skalės 3–5 balai po traumos rodo mirtiną smegenų pažeidimą, ypač jei vyzdžiai yra fiksuoti arba nėra okulovestibiulinių refleksų. Jei per 3 dienas po širdies sustojimo nėra vyzdžio reakcijos ar motorinės reakcijos į skausmo dirgiklius, pacientas praktiškai neturi jokių šansų palankiai neurologinei prognozei. Kai koma yra susijusi su barbitūratų perdozavimu arba grįžtamuoju medžiagų apykaitos sutrikimu, net ir tais atvejais, kai visi smegenų kamieno refleksai išnykę ir nėra motorinių reakcijų, visiško pasveikimo galimybė išlieka.

Lygiagrečiai diagnostikos procesui būtina skubiai stabilizuoti būklę ir palaikyti gyvybines funkcijas. Daugeliu stuporo ir komos atvejų būtina hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje, kad būtų užtikrinta dirbtinė plaučių ventiliacija ir stebima neurologinė būklė. Specifinis gydymas priklauso nuo būklės priežasties.

Išvaržos atveju nurodoma į veną leisti 25–100 gramų manitolio, atlikti endotrachėjinę intubaciją ir dirbtinę plaučių ventiliaciją, užtikrinant 25–30 mm Hg arterinį _PCO2. Su smegenų augliu susijusio išvaržos atveju reikalingi gliukokortikoidai (pvz., 16 mg deksametazono į veną, po to 4 mg per burną arba į veną kas 6 valandas). Chirurginė erdvę užimančių pažeidimų dekompresija turėtų būti atliekama kuo greičiau.

Pacientams, esantiems stuporo ir komos būsenoje, reikalinga kruopšti ir ilgalaikė priežiūra. Reikėtų vengti stimuliatorių ir opiatų vartojimo. Maitinimas pradedamas priemonėmis nuo galimo aspiracijos (pavyzdžiui, lovos galvūgalio pakėlimas); prireikus atliekama jejunostomija. Siekiant išvengti pragulų, nuo pat pradžių reikia atkreipti dėmesį į odos vientisumą padidėjusio spaudimo odos vietose. Konjunktyvos išsausėjimui išvengti naudojami vietiniai vaistai. Siekiant išvengti galūnių kontraktūrų, atliekami pasyvūs judesiai, neviršijant sąnarių galimybių.