Stabligė

Stabligė yra žaizdų infekcija, kurią sukelia anaerobinės sporas formuojančios bakterijos Clostridium tetani toksinas, kuriai būdingas nervų sistemos pažeidimas su toninių ir tetaninių traukulių priepuoliais. Stabligės simptomai yra protarpiniai valingų raumenų toniniai spazmai. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu ligos vaizdu. Stabligės gydymas susideda iš imunoglobulino skyrimo ir intensyvios paramos.

TLK-10 kodai

• AZZ. Naujagimių stabligė.
• A34. Akušerinė stabligė.
• A35. Kitos stabligės formos.

Nėra vienos stabligės klasifikacijos. Visuotinai priimta darbinė klasifikacija, apimanti kelias pozicijas.

1. Pagal įėjimo portalą, yra žaizdos, endometriumo (po abortų), infekcinės (kartu su pūlingais procesais), injekcijos (pereinant prie vienkartinių švirkštų, pastaraisiais metais nebuvo susidurta), bambos (naujagimių stabligės), nudegimo, trauminės ir kitos retos formos, pavyzdžiui, šlaplės, tiesiosios žarnos, makšties (su svetimkūnių gleivinės pažeidimu).
2. Pagal plitimo kelią stabligė skirstoma į: vietinę, kylančiąją, mažėjančiąją (generalizuotą) stabligę.
3. Atsižvelgiant į ligos sunkumą, išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo, sunkios ir labai sunkios formos.

Kas sukelia stabligę?

Stabligę sukelia stabligės lazdelė, kuri sudaro ilgai gyvenančias sporas ir gali būti randama purve bei gyvūnų išmatose, kur ji išlieka gyvybinga daugelį metų. Visame pasaulyje stabligė kasmet pražudo apie 500 000 žmonių, o didžiausias mirtingumas yra tarp naujagimių ir mažų vaikų, tačiau ne visi stabligės atvejai nustatomi, todėl šiuos įverčius galima laikyti apytiksliais. Jungtinėse Valstijose 2001 m. buvo užregistruoti tik 37 šios ligos atvejai. Ligos paplitimas yra tiesiogiai susijęs su gyventojų imunizacijos lygiu, o tai rodo prevencinių priemonių veiksmingumą. Jungtinėse Valstijose daugiau nei pusei vyresnio amžiaus pacientų antikūnų kiekis yra nepakankamas. Šioje amžiaus grupėje užregistruojama 33–50 % ligos atvejų. Likę ligos atvejai daugiausia registruojami 20–59 metų amžiaus žmonėms, kurių imunizacija buvo nepakankama. Ligos paplitimas tarp jaunesnių nei 20 metų žmonių yra mažesnis nei 10 %. Didžiausia tikimybė susirgti stablige yra pacientams, turintiems nudegimų, chirurginių žaizdų, ir tiems, kuriems anksčiau buvo užsikrėtusių injekcijų vietų (narkomanams). Stabligė gali atsirasti dėl nereikšmingų ar net nepastebėtų žaizdų. Infekcija taip pat gali išsivystyti po gimdymo. Ji gali pasireikšti gimdoje (motinos stabligė) arba naujagimio bamboje (naujagimio stabligė).

Susidarius anaerobinėms sąlygoms, sporos sudygsta, sudarydamos vegetatyvines formas, kurios išskiria specifinį tetanospazminą, veikiantį neuronus. Priklausomai nuo toksino kiekio, jis gali plisti per vietinius audinius, nervų kamienus, limfagysles arba su krauju. Klinikinių ligos apraiškų pobūdis priklauso nuo plitimo kelio.

Patekus labai mažam toksino kiekiui, jis plinta raumenimis, pažeisdamas jų nervų galūnes ir regioninius nervų kamienus. Procesas vystosi lokaliai, dažniausiai sukeldamas nekonvulsinį susitraukimą, virpėjimą. Patekus nedideliam toksino kiekiui, jis plinta raumenimis ir tarpvietės plote, įskaitant nervų galūnes, nervus iki sinapsių ir nugaros smegenų šaknų. Procesas pasižymi lengva kylančia forma, galūnių segmente išsivysto toniniai ir tetaniniai (kloniniai) traukuliai.

Vidutinio ir sunkaus kylančiosios stabligės formos, esant vidutiniam ir dideliam toksino kiekiui, išsivysto rečiau. Ji plinta peri- ir endoneuraliai, taip pat intraksoniškai, paveikdama priekinius ir užpakalinius nugaros smegenų ragus, sinapses ir neuronus, taip pat nugaros smegenų motorinius branduolius ir galvinius nervus. Tai lydi bendrų toninių traukulių, kurių fone atsiranda tetaniniai traukuliai, atsiradimas.

Patekęs į kraują ir limfą, toksinas plinta po visą kūną, paveikdamas visas raumenų grupes ir nervų kamienus bei intraaksialiai nuo neurono iki neurono, pasiekdamas įvairius motorinius centrus. Plitimo greitis priklauso nuo kiekvieno nervinio tako ilgio. Trumpiausias nervinis takas yra veido nervuose, todėl traukulių procesas pirmiausia išsivysto juose, paveikdamas veido raumenis ir kramtymo raumenis. Vėliau pažeidžiami kaklo ir nugaros raumenų centrai, o vėliau – galūnės. Paskutiniai šiame procese dalyvauja krūtinės ląstos ir diafragmos kvėpavimo raumenys.

Kartu tai lemia mažėjančios (apibendrintintos) stabligės formos vystymąsi.

Smegenys nepažeidžiamos stabligės toksino, todėl pacientai išlieka sąmoningi net ir sunkiausiais atvejais. Yra vadinamosios cefalinės stabligės sąvoka, kai smegenis tiesiogiai pažeidžia Clostridium tetani su prasiskverbiančiomis galvos žaizdomis, išsivysto bendri traukuliai, tačiau jie neturi nieko bendra su stabligei būdingais traukuliais.

Kokie yra stabligės simptomai?

Stabligės inkubacinis periodas vidutiniškai trunka 6–14 dienų, svyruoja nuo 1 valandos iki mėnesio, retai – ilgiau. Kuo trumpesnis inkubacinis periodas, tuo sunkesnis procesas. Ligos sunkumą lemia konvulsinio sindromo sunkumas, traukulių atsiradimo dažnis ir greitis nuo ligos pradžios, jų trukmė, organizmo temperatūros reakcija, širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, kvėpavimas, komplikacijų buvimas ir sunkumas.

Stabligė paprastai prasideda ūmiai, rečiau trumpu (iki paros) prodromu, kurį lydi bendras negalavimas, graužiantis skausmas žaizdoje ar jau susidariusiame rande, aplinkinių raumenų fibrilinis trūkčiojimas, padidėjusi paciento reakcija į išorinius dirgiklius, ypač garsą ir šviesą, net lengvas prisilietimas prie žaizdos ar aplinkinių raumenų sukelia staigų jų tonuso padidėjimą ir skausmo padidėjimą. Vėliau šis procesas plinta į visus raumenis, kuriuos inervuoja pažeistas nervas. Raumenų skausmas yra labai stiprus dėl nuolatinės jų toninės įtampos ir tampa tiesiogine prasme nepakeliamas tetaninių susitraukimų metu – ir tai yra būdingiausias stabligės pažeidimo požymis.

Klinikiniai požymiai yra gana būdingi, tačiau stabligė yra reta ir gydytojai, nors ir prisimena apie ją, dažnai nemano, kad su ja susidūrė, o daugeliu atvejų mano, kad tai netipiška kokios nors įprastos ligos forma.

Praktiškai dažniausiai pasitaiko vidutinio sunkumo nusileidžiančioji (generalizuota) stabligė (68 %). Prodrominis periodas trumpas (6–8 dienos). Ją lydi kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 laipsnių, gausus, dažnai gausus prakaitavimas. Skausmas gerklėje, kakle, veide. Pirmoji gydytojo mintis – ar tai krūtinės angina? Diferencinei diagnozei nustatyti pakanka apžiūrėti ryklę. Tačiau atidžiai įsižiūrėjus į paciento veidą, aiškiai išryškėja patognomoniniai simptomai. Trismusas, kurį sukelia toninis kramtomųjų raumenų susitraukimas, dėl kurio pacientas negali atverti burnos.

Sarkastiška (pašaipi, piktavališka) šypsena, kurią sukelia veido raumenų spazmai (kakta raukšlėta, akių plyšiai susiaurėję, lūpos ištemptos, o burnos kampučiai nuleisti). Disfagija, kurią sukelia rijimo metu dalyvaujančių raumenų spazmai. Antrą dieną prisijungia pakaušio ir ilgųjų nugaros raumenų spazmai, dėl kurių galva atmetama atgal, nugara juosmens srityje išlenkta taip, kad ranką būtų galima padėti po apatine nugaros dalimi. Antros dienos pabaigoje procese dalyvauja galūnių raumenys. Tuo pačiu metu prie toninių spazmų prisijungia tetaniniai spazmai. Jie gali atsirasti savaime nuo kelių per dieną iki kas valandą ir juos lydi aštrūs raumenų spazmai. Šiuo atveju išsivysto tipiškas opistotonuso vaizdas. Dėl staigaus raumenų susitraukimo pacientas lenkiasi lanku, remdamasis į pakaušį, kulnus ir alkūnes. Skirtingai nuo isterijos ir katalepsijos, raumenų spazmas sustiprėja veikiant garsui (užtenka suploti rankomis) arba šviesai (įjungti šviesą). Be to, sergant stablige, procese dalyvauja tik stambūs raumenys, rankos ir kojos išlieka judrios, ko niekada nebūna sergant isterija ir katalepsija, priešingai, rankos sugniaužtos į kumštį, pėdos ištiestos. Esant tetaniniam veido ir kaklo susitraukimui, liežuvis pasislenka į priekį, o pacientas dažniausiai jį įkanda, ko nebūna sergant epilepsija, meningitu ir kaukolės ir smegenų traumomis, kurioms būdingas liežuvio įdubimas. Nuo 3–4 dienos pilvo ir krūtinės raumenyse prisijungia konvulsinis sindromas, kuris įgauna „uolėtą“ konsistenciją. Diafragmos raumenys procese dalyvauja paskutiniai. Pacientas nuolat sąmoningas, rėkia iš skausmo. Dėl dubens dugno raumenų spazmo sutrinka šlapinimasis ir tuštinimasis.

Būdingi vidaus organų pokyčiai. Pirmąją savaitę būdinga tachikardija, hipertenzija, garsūs širdies tonai. Kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir dažnas, dėl slopinamo kosulio sustiprėja staziniai pokyčiai plaučiuose. Nuo 7–8 dienos formuojasi dekompensacijos požymiai: duslūs širdies tonai, hipotenzija, aritmija; plaučiuose susidaro uždegiminiai ir sunkūs staziniai pokyčiai. Sustiprėja kvėpavimo ir širdies nepakankamumas, acidozė, hipoksija, dėl kurios gali atsirasti širdies ar kvėpavimo paralyžius. Komplikacijos, žinoma, išsivysto, tačiau vidutinio sunkumo atvejais jos nėra mirtinos.

Sunkiai ligos formai prodrominis periodas trunka 24–48 valandas, po kurio greitai išsivysto visas aukščiau aprašytas simptomų kompleksas. Tetaniniai traukuliai yra ryškūs, jų trukmė pailgėja iki 1–5 minučių, jie pasireiškia kas valandą ir net 3–5 kartus per valandą. Plaučių ir širdies komplikacijos vystosi greitai ir yra sunkesnės nei esant vidutinio sunkumo formai. Mirtingumas padidėja dėl asfiksijos, atelektazės išsivystymo, širdies ir kvėpavimo paralyžiaus.

Labai sunkios formos prodrominis periodas trunka nuo kelių valandų iki paros, kartais stabligė išsivysto žaibiškai, be prodromo. Širdies ir plaučių nepakankamumas išsivysto per 24 valandas. Tetaniniai traukuliai yra beveik nuolatiniai, labai stiprūs, todėl dažnai lūžta kaulai ir plyšta raumenys. Mirtingumas siekia beveik 100 %.

Kylančiosios stabligės klinikiniam vaizdui būdingas pradinis galūnių periferinių raumenų pažeidimas, palaipsniui plečiantis jaudrumo ir traukulių zonai, kol ji pasiekia nugaros smegenų šaknis ir motorinius centrus. Po to susidaro tipinės nusileidžiančios formos klinikinis vaizdas. Pažymėtina, kad prodrominis periodas yra ilgesnis, iki 2–4 savaičių, vyksta palankiau, traukulių sindromas nėra toks ryškus, jie reti, trumpalaikiai, beveik nėra opistotonuso ir kvėpavimo raumenų pažeidimo.

Lengva (lokali) stabligė pasitaiko retai, prodrominis periodas ilgas, žaizda spėja užgyti. Tačiau buvusios žaizdos srityje staiga atsiranda konvulsinis trūkčiojimas (virpėjimas), o vėliau – toniniai traukuliai su plyštančiais skausmais, tetaninių traukulių nepastebima. Procesas dažniausiai pažeidžia vieną galūnės segmentą. Simptomai primena miozitą, tačiau, skirtingai nei jis, sergant stablige, traukuliai ir skausmas sustiprėja, kai neliečiama pažeista vieta, veikiant išoriniams dirgikliams (šviesai, garsui), ko nebūna sergant miozitu. Neurologinėje praktikoje galima susidurti su Rose veido paralyžine stablige. Kartu su trismu pažeistoje pusėje išsivysto veido raumenų, kartais ir akies obuolio, paralyžius, o priešingoje pusėje – veido raumenų įsitempimas ir akies plyšio susiaurėjimas. Iš tiesų, susidaro vienpusė sarkastiška šypsena. Šiek tiek primena veido nervo neurito apraiškas, tačiau trismusas ir raumenų įsitempimas priešingoje pusėje jai nebūdingi.

Proceso atsigavimas ir atvirkštinė raida vyksta lėtai, paprastai per 2–4 savaites. Nuo 10–14 dienos tetaninių traukulių dažnis ir intensyvumas susilpnėja, o 17–18 dieną jie visiškai sustoja. Nuo šio momento prasideda sveikimo laikotarpis ir išryškėja stabligės komplikacijų apraiškos. Toniniai traukuliai trunka iki 22–27 dienos, daugiausia pilvo raumenyse, blauzdos raumenyse ir nugaroje. Trizmus paprastai trunka iki 30 dienos ir gali būti ilgesnis. Širdies veikla atsistato tik antrojo mėnesio nuo ligos pradžios pabaigoje, tachikardija ir hipotenzija išlieka visą sveikimo laikotarpį. Stabligės komplikacijos

Specifinių komplikacijų, būdingų tik stabligei, nėra. Visas jas lemia konvulsinio sindromo intensyvumas ir trukmė bei kvėpavimo raumenų pažeidimas. Sutrikusi kvėpavimo funkcija ir kosulio refleksas pirmiausia lemia paciento plaučių komplikacijų atsiradimą: bronchopneumoniją, stazinį pneumonitą, plaučių edemą ir atelektazę su kvėpavimo takų obstrukcija. Atsižvelgiant į tai, gali išsivystyti ir pūlingos komplikacijos, iki infekcijos generalizavimo sepsio forma, kuris yra viena iš mirties priežasčių. Ventiliacijos ir dujų mainų sutrikimai sudaro hipoksijos, pirmiausia kvėpavimo takų, o vėliau metabolinės acidozės, vystymąsi, sutrikdant medžiagų apykaitos procesus visuose organuose ir audiniuose, pirmiausia smegenyse, širdyje, kepenyse ir inkstuose. Hipoksinė encefalopatija susidaro sutrikus centriniam vidaus organų funkcijos reguliavimui. Hepatorenalinio sindromo vystymąsi sukelia ne tik medžiagų apykaitos sutrikimai, bet ir sunkus šlapinimasis dėl dubens dugno spazmų. Visa tai sukelia širdies veiklos sutrikimą. Pati širdies laidumo sistema nenukenčia, tačiau susidaro hipoksinis karditas ir stazinis širdies nepakankamumas.

Dėl sunkių tetaninių traukulių gali plyšti raumenys, dažniausiai klubakaulio ir pilvo sienos raumenų, atsirasti išnirimų, retai – kaulų lūžių. Opistotonusas gali sukelti krūtinės ląstos stuburo suspaudimo deformaciją (tetanokifozę), ypač vaikams. Slankstelių struktūra atsistato per 1–2 metus arba susidaro įvairios osteochondropatijos formos (vaikams dažniau pasireiškia Scheuermann-Mau ir Kohler ligos). Po pasveikimo dažnai susidaro raumenų hipotrofija, raumenų ir sąnarių kontraktūros, III, VI ir VII galvinių nervų porų paralyžius, o tai labai apsunkina paciento reabilitaciją.

Naujagimių stabligė

Naujagimių stabligės infekcija dažniausiai pasireiškia gimdant ne medicinos įstaigoje, kai juos pagimdo asmenys, neturintys medicininio išsilavinimo, antisanitarinėmis sąlygomis, o virkštelė perrišama nesteriliais daiktais (perkerpama nešvariomis žirklėmis, peiliu ir perrišama įprastais neapdorotais siūlais).

Inkubacinis periodas trumpas, 3–8 dienos, visais atvejais išsivysto generalizuota sunki arba labai sunki forma. Prodrominis periodas labai trumpas, iki 24 valandų. Vaikas atsisako žįsti dėl trismo ir disfagijos, verkia. Netrukus prisijungia galingi toniniai ir tetaniniai traukuliai, kuriuos lydi ausį veriantis verksmas, nevalingas šlapinimasis ir išmatos, apatinės lūpos, smakro, liežuvio drebulys. Trismas gali būti neryškus dėl raumenų silpnumo, tačiau privalomas simptomas yra blefarospazmas (sandariai užmerktos akys). Traukulių metu dažnai pastebimas laringospazmas su asfiksija, kuris dažniausiai sukelia mirtį.

Vaiko išvaizda būdinga: jis cianotiškas, visi kūno raumenys įsitempę, galva atlošta, veidas sustingęs, raukšlėta kakta ir sučiauptomis akimis, burna užčiaupta, lūpos ištemptos, jų kampučiai nuleisti, nosies ir lūpų raukšlės ryškiai apibrėžtos. Rankos sulenktos per alkūnes ir prispaustos prie kūno, delnai sugniaužti į kumščius, kojos sulenktos per kelių sąnarius, sukryžiuotos. Kūno temperatūra dažnai pakyla, tačiau gali pasireikšti ir hipotermija.

Mirtingumas yra labai didelis – nuo 80 iki 100 %, tik laiku pradėtas ir kokybiškas gydymas gali sumažinti vaikų mirtingumą iki 50 %. Rigidiškumas trunka 2–4 savaites, o vėlesnis sveikimas – 1–2 mėnesius. Greitas raumenų rigidiškumo sumažėjimas yra labai nepalankus prognostinis požymis ir rodo didėjančią hipoksiją.

Smegenų tetanusas, smegenų ir galvinių nervų stabligės infekcija yra lokalizuotos stabligės forma. Pastaroji dažniausiai pasireiškia vaikams ir gali pasireikšti kaip lėtinis vidurinės ausies uždegimas. Ši liga dažniausiai nustatoma Afrikoje ir Indijoje. Patologiniame procese gali būti įtraukti visi galviniai nervai, ypač 7-oji pora. Smegenų tetanusas gali tapti generalizuotas.

Ūminis kvėpavimo nepakankamumas yra dažniausia mirties priežastis. Balso raukšlių spazmas, taip pat priekinės pilvo sienos, krūtinės ląstos ir diafragmos raumenų rigidiškumas ir spazmas sukelia asfiksiją. Hipoksemija taip pat gali sukelti širdies sustojimą, o ryklės spazmas sukelia burnos turinio aspiraciją, kuri vėliau sukelia plaučių uždegimą, prisidedantį prie hipokseminės mirties.

Kaip diagnozuojama stabligė?

Stabligė diagnozuojama kliniškai, remiantis būdingu klinikiniu vaizdu. Gydymo pradėti negalima, nes laboratorinių tyrimų rezultatai bus gauti mažiausiai po 2 savaičių. Tačiau diagnozė turi būti patvirtinta teisiškai. Medžiaga surenkama iš žaizdų, uždegimo vietų ir kraujo, laikantis visų anaerobinių taisyklių. Medžiaga dedama į maitinamąją terpę (Martin arba Legru-Ramon sultinį) po augalinio aliejaus sluoksniu. Atliekamas kultivavimas, o 2, 4, 6 ir 10 dienomis atliekama kultūrų mikroskopija. Gramteigiamų lazdelių su apvaliais galais sporomis aptikimas dar nepatvirtina jų priklausymo stabligei; būtina identifikuoti toksiną. Tam iš kultūros steriliomis sąlygomis paimama 1 dalis kultūros ir praskiedžiama 3 dalimis fiziologinio tirpalo, paliekama 1 valandai, kad nusodintų dideles daleles. 1-2 ml tūrio supernatantas įpilamas į 50 ml terpės, kurioje yra micerino sulfato ir polimiksino gramneigiamai mikroflorai slopinti. Tada jis suleidžiamas į raumenis pelėms (0,5 ml) arba jūrų kiaulytėms (3 ml). Stabligės požymių atsiradimas gyvūnams praėjus 5 dienoms po injekcijos rodo tetanospasmino buvimą.

Kaip gydoma stabligė?

Mirtingumas nuo stabligės visame pasaulyje yra 50 %. Suaugusiųjų – 15–60 %, o vaikų – 80–90 %, net ir gydant. Didžiausias mirtingumas pasireiškia esant itin ilgam amžiui ir tarp intraveninių narkotikų vartotojų. Prognozė blogesnė, kai inkubacinis laikotarpis trumpas, simptomai sparčiai progresuoja, taip pat kai gydymas pradedamas pavėluotai. Ligos eiga paprastai būna lengva tais atvejais, kai nėra akivaizdaus infekcijos židinio. Stabligės gydymui reikalingas tinkamas plaučių ventiliavimas. Papildomos gydymo priemonės apima žmogaus imunoglobulino skyrimą neprisijungusiam toksinui neutralizuoti, tolesnio toksino susidarymo prevenciją, sedaciją, raumenų spazmų ir hipertenzijos kontrolę, skysčių balanso ir tarpinių infekcijų gydymą bei ilgalaikę paramą.

Stabligės gydymas: pagrindiniai principai

Pacientas turėtų būti ramioje patalpoje. Visos terapinės intervencijos turėtų atitikti 3 pagrindinius principus:

• tolesnio toksino išsiskyrimo prevencija. Pastarasis pasiekiamas chirurginiu žaizdos valymu ir metronidazolo įvedimu po 500 mg į veną kas 6–8 valandas;
• neutralizuoti toksiną, esantį už centrinės nervų sistemos ribų. Šiuo tikslu skiriamas žmogaus stabligės imunoglobulinas ir stabligės toksoidas. Injekcijos turėtų būti atliekamos į skirtingas kūno dalis, kad būtų išvengta antitoksino neutralizavimo;
• sumažinti jau į centrinę nervų sistemą patekusio toksino poveikį.

Žaizdų gydymas

Kadangi užterštas ir negyvas audinys yra palankios sąlygos C. tetani dauginimuisi, būtinas kruopštus chirurginis nekrologų pašalinimas, ypač gilių durtinių žaizdų atveju. Antibiotikai nepakeičia kruopštaus nekrologų pašalinimo ir pasyvios imunizacijos.

Antitoksinas

Žmogaus antitoksino veiksmingumas priklauso nuo prie sinapsinių membranų jau prisijungusio toksino kiekio, nes neutralizuoti galima tik laisvą toksino dalį. Suaugusiesiems skirtas žmogaus imunoglobulinas skiriamas 3000 vienetų doze į raumenis vieną kartą. Didesnį tūrį galima padalyti ir suleisti į skirtingas kūno dalis. Imunoglobulino dozė gali svyruoti nuo 1500 iki 10 000 vienetų, priklausomai nuo žaizdos sunkumo. Gyvūninės kilmės antitoksinas yra daug mažiau pageidautinas. Pastarasis paaiškinamas tuo, kad sunku pasiekti tinkamą antitoksino koncentraciją paciento serume ir yra seruminės ligos išsivystymo rizika. Naudojant arklio serumą, antitoksino dozė turėtų būti 50 000 vienetų į raumenis arba į veną. Prireikus imunoglobulino galima suleisti į žaizdos vietą, tačiau ši injekcija nėra tokia veiksminga kaip tinkamas chirurginis žaizdos pašalinimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Raumenų spazmų gydymas

Riebumo ir spazmų kontrolei standartinis gydymas yra benzodiazepinai. Šie vaistai blokuoja endogeninio slopinamojo neurotransmiterio alfa aminosviesto rūgšties (AABA) pakartotinį įsisavinimą AABA receptoriuje. Diazepamas gali padėti kontroliuoti spazmus, sumažinti rigidiškumą ir sukelti norimą sedaciją. Diazepamo dozė yra kintama, todėl reikia atidžiai titruoti ir stebėti paciento reakciją. Ūmiausiais atvejais gali prireikti 10–20 mg dozės į veną kas 3 valandas (neviršyti 5 mg/kg). Traukulių profilaktikai mažiau ūmiais atvejais diazepamo dozė yra 5–10 mg per burną kas 2–4 valandas. Kūdikiams, vyresniems nei 30 dienų, dozė yra 1–2 mg į veną lėtai, prireikus, kartojant dozes po 3–4 valandų. Mažiems vaikams diazepinas skiriamas nuo 0,1–0,8 mg/kg per parą iki 0,1–0,3 mg/kg kas 4–8 valandas. Vaikams, vyresniems nei 5 metų, vaistas skiriamas 5–10 mg/kg kūno svorio doze į veną kas 3–4 valandas. Suaugusiesiems skiriama 5–10 mg per burną kas 4–6 valandas, o lašinant į veną – 40 mg per valandą. Nors diazepamas yra plačiausiai vartojamas, ilgalaikiam gydymui geriau rinktis vandenyje tirpų midazolamą (suaugusiesiems – 0,1–0,3 mg/kg/val. infuzijos; vaikams – 0,06–0,15 mg/kg/val. infuzijos). Midazolamo vartojimas pašalina propilenglikolio (tirpiklio, reikalingo diazepamui ir lorazepamui paruošti) sukeltos pieno rūgšties acidozės riziką. Be to, jį vartojant nesikaupia ilgai veikiantys metabolitai ir atitinkamai neištinka koma.

Benzodiazepinai gali nepašalinti refleksinių spazmų. Tokiu atveju efektyviam kvėpavimui gali prireikti neuromuskulinės blokados. Tai pasiekiama į veną leidžiant 0,1 mg/kg vekuronio bromidą ir kitus paralyžių sukeliančius vaistus bei taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Taip pat galima vartoti pankuronio bromidą, tačiau šis vaistas gali pabloginti autonominės nervų sistemos nestabilumą. Vecuronio bromidas neturi širdies ir kraujagyslių sistemos šalutinio poveikio, tačiau tai trumpai veikiantis vaistas. Taip pat vartojami ilgiau veikiantys vaistai (pvz., pipekuronis ir rokuronis), tačiau su šiais vaistais nebuvo atlikta jokių palyginamųjų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų.

Intratekalinis baklofenas (AABK receptorių agonistas) yra veiksmingas, tačiau nėra reikšmingai pranašesnis už benzodiazepinus. Jis skiriamas nuolatine infuzija. Efektyvi dozė svyruoja nuo 20 iki 2000 mg per parą. Pirmiausia skiriama 50 mg bandomoji dozė, o jei atsakas nepakankamas, po 24 valandų skiriama 75 mg, o jei atsako vis dar nėra, po dar 24 valandų skiriama 100 mg. Asmenims, kuriems 100 mg dozė nereaguoja, nuolatinė infuzija neskirta. Galimas vaisto šalutinis poveikis yra koma ir kvėpavimo slopinimas, dėl kurio reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija.

Dantrolenas (1–1,5 mg/kg įsotinimo dozė į veną, po to 0,5–1 mg/kg į veną infuzijos kas 4–6 valandas mažiausiai 25 dienas) malšina spazmiškumą. Geriamasis dantrolenas gali būti vartojamas kaip infuzijos pakaitalas 60 dienų. Jo vartojimą riboja hepatotoksinis poveikis ir didelė kaina.

Morfinas gali būti skiriamas kas 4–6 valandas autonominės nervų sistemos disfunkcijai, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcijai, kontroliuoti. Bendra paros dozė yra 20–180 mg. Beta blokada ilgai veikiančiais vaistais, tokiais kaip propranololis, nerekomenduojama. Staigi širdies mirtis yra stabligės požymis, o beta adrenoblokatoriai gali padidinti jos riziką. Tačiau sėkmingai buvo vartojamas esmololis, trumpai veikiantis blokatorius. Taip pat buvo vartojamos didelės atropino dozės; parasimpatinės nervų sistemos blokada žymiai sumažina prakaitavimą ir sekretų susidarymą. Vartojant klonidiną, palyginti su įprastiniais gydymo režimais, mirtingumas buvo mažesnis.

Magnio sulfato skyrimas dozėmis, kurios pasiekia 4–8 mEq/l serumo koncentraciją (pvz., 4 g smūginė dozė, po to 2–3 g/val.), turi stabilizuojantį poveikį ir pašalina katecholaminų stimuliacijos poveikį. Perdozavimui įvertinti naudojamas kelio trūkčiojimo refleksas. Gali būti pakitęs kvėpavimo tūris, todėl gydymas turėtų būti atliekamas palatose, kuriose yra dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas.

Piridoksinas (100 mg kartą per parą) sumažina kūdikių mirtingumą. Naujesni vaistai, kurie gali būti naudingi, yra natrio valproatas, kuris blokuoja AABK-transferazę ir taip slopina AABK katabolizmą; AKF inhibitoriai, kurie slopina angiotenzino II ir norepinefrino išsiskyrimą iš nervų galūnėlių; deksmedetomidinas, stiprus alfa-2 adrenerginių receptorių agonistas; ir adenozinas, kuris panaikina presinapsinį norepinefrino išsiskyrimą ir antagonizuoja katecholaminų inotropinį poveikį. Gliukokortikoidai neturi įrodytos naudos ir nerekomenduojami.

Stabligės gydymas: antibiotikai

Antibiotikų vaidmuo yra mažesnis, palyginti su chirurginiu negydomųjų audinių pašalinimu ir bendra parama. Įprasti antibiotikai yra benzilpenicilinas 6 milijonai vienetų į veną kas 6 valandas, doksiciklinas 100 mg per burną du kartus per parą ir metronidazolas 500 mg per burną kas 8 valandas.

Pagalba

Vidutinio sunkumo ar ūmaus ligos atveju pacientą reikia intubuoti. Mechaninė ventiliacija yra būtina, kai reikia neuromuskulinės blokados, siekiant kontroliuoti raumenų spazmus, trukdančius savaiminiam kvėpavimui. Intraveninis maitinimas pašalina aspiracijos komplikacijų, kurios gali atsirasti dėl maitinimo per zondą, riziką. Kadangi vidurių užkietėjimas yra dažnas sergant stablige, paciento išmatos turi būti skystos. Tiesinis zondas gali būti naudingas žarnyno išsiplėtimui kontroliuoti. Jei atsiranda ūminis šlapimo susilaikymas, reikia įdėti šlapimo kateterį. Siekiant išvengti plaučių uždegimo, būtina atlikti krūtinės ląstos kineziterapijos procedūras, dažną vartymą ir priverstinį kosulį. Dažnai prireikia narkotinės analgezijos.

Kaip išvengti stabligės?

Stabligės prevencijai skiriama 4 dozių pirminė imunizacijos serija, po kurios kas 10 metų skiriamos revakcinacijos dozės, naudojant adsorbuotą (pirminę) ir skystą (revakcinaciją) toksoidą, kuris yra geresnis prevencijos metodas nei antitoksinas, skiriamas traumos atveju. Stabligės toksoidą galima skirti vieną, kartu su difterijos toksoidu (tiek vaikams, tiek suaugusiesiems) arba kartu su difterijos ir kokliušo (DPT) vakcina. Suaugusiesiems imunitetui palaikyti reikalingos revakcinacijos dozės kas 10 metų. Stabligės vakcina neimunizuotai arba nepakankamai imunizuotai nėščiajai moteriai sukuria aktyvų ir pasyvų imunitetą vaisiui, todėl ją reikia skirti. Ji skiriama 5–6 nėštumo mėnesį, o revakcinacijos dozė – 8 nėštumo mėnesį. Pasyvus imunitetas išsivysto, kai motinai suleidžiamas toksoidas, kai nėštumo laikotarpis yra trumpesnis nei 6 mėnesiai.

Po traumos stabligės vakcinacija priklauso nuo traumos pobūdžio ir imunizacijos istorijos. Taip pat gali būti skiriamas stabligės imunoglobulinas. Pacientams, kurie anksčiau nebuvo skiepyti, skiriamos 2 arba 3 toksoido dozės kas 1 mėnesį.